جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
نه RCT را وارد کردیم که ۱۵,۱۸۷ زن مبتلا به سرطان تهاجمی پستان یا کارسینوم مجرای درجا (ductal carcinoma in‐situ) (۶,۳%) را با تومورهای تک‐کانونی T۱‐۲N۰‐۱M۰ درجه I یا II (کمتر از ۲ سانتی‌متر یا ۳ سانتی‌متر یا کمتر) و تحت درمان با درمان حفظ پستان با حاشیه‌های منفی، وارد کردیم. این دومین به‌روزرسانی مرور است و شامل دو مطالعه جدید و ۴۴۳۲ شرکت‌کننده بیشتر است.
بقای بیمار بدون عود موضعی با استفاده از PBI/APBI در مقایسه با WBRT (نسبت خطر (HR): ۱,۲۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۳ تا ۱.۴۲؛ ۸ مطالعه، ۱۳,۱۶۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا اندکی کاهش می‌یابد (تا ۳/۱۰۰۰ مورد، ۹۵% CI؛ ۶ مورد کمتر تا ۰ مورد کمتر).
زیبایی (گزارش‌شده توسط پزشک/پرستار) با استفاده از PBI/APBI (نسبت شانس (OR): ۱,۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۱ تا ۱.۸۷؛ ۶ مطالعه، ۳۶۵۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) احتمالا بدتر است (تا ۶۳/۱۰۰۰ مورد، ۹۵% CI؛ ۳۵ مورد بیشتر تا ۹۲ مورد بیشتر).
بقای کلی با PBI/APBI و WBRT (HR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۱۲؛ ۸ مطالعه، ۱۳,۱۷۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) مشابه است (۰/۱۰۰۰ مورد کمتر؛ ۹۵% CI؛ ۶ مورد کمتر تا ۶ مورد بیشتر).
سمیّت دیررس رادیاسیون (فیبروز زیر‐جلدی) احتمالا با PBI/APBI (OR: ۵,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۳.۸۱ تا ۶.۷۴؛ ۲ مطالعه، ۳۰۱۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) افزایش می‌یابد (تا ۱۴/۱۰۰۰ مورد بیشتر؛ ۹۵% CI؛ ۱۰۲ مورد بیشتر تا ۱۸۸ مورد بیشتر).
استفاده از PBI/APBI احتمالا تفاوت کمی را برای بقای خاص علت (HR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۳۶؛ ۷ مطالعه، ۹۸۶۵ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند (۱/۱۰۰۰ مورد کمتر؛ ۹۵% CI؛ ۶ مورد کمتر تا ۳ مورد بیشتر).
ما دریافتیم که استفاده از PBI/APBI در مقایسه با WBRT احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت (۱/۱۰۰۰ مورد کمتر؛ ۹۵% CI؛ ۴ مورد کمتر تا ۶ مورد بیشتر) را برای بقای بدون متاستاز از راه دور (HR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۱۳؛ ۷ مطالعه، ۱۱,۰۳۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند.
استفاده از PBI/APBI در مقایسه با WBRT تفاوتی اندک یا عدم تفاوت (۲/۱۰۰۰ مورد کمتر؛ ۹۵% CI؛ ۲۰ مورد کمتر تا ۲۰ مورد بیشتر) را در میزان ماستکتومی (OR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۲۳؛ ۳ مطالعه، ۳۷۴۰ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا) بر جای می‌گذارد.
پرتودرمانی قسمتی از پستان در مدیریت بالینی سرطان پستان اولیه
موضوع چیست؟
سرطان پستان شایع‌ترین سرطانی است که زنان را درگیر می‌کند.
زنان مبتلا به سرطان اولیه پستان که روش جراحی حفظ پستان را انتخاب می‌کنند نیاز به پرتودرمانی (radiotherapy; RT) و همچنین عمل جراحی برای برداشتن توده دارند تا این اطمینان حاصل شود که امکان رشد مجدد آن نیست. RT درمانی است با انرژی بالای اشعه ایکس. انجام RT برای سرطان پستان معمولا به معنی ۱۵ تا ۳۰ جلسه درمانی در بخش RT، پنج بار در هفته، است.
اگر سرطان پستان در همان پستان عود کند (که به نام عود موضعی (local recurrence) شناخته می‌شود)، منجر به بازگشت آن در همان منطقه‌ای می‌شود که از آن برداشته شده است. زنان همچنین می‌توانند مبتلا به سرطان جدیدی («در جای دیگر اولیه» جدید) در قسمت دیگری از همان پستان مبتلا شوند. ما مطمئن نیستیم که RT داده شده برای جلوگیری از رشد مجدد سرطان در جایی که اولین سرطان بوده، رشد سرطان را «در جاهای دیگر اولیه» متوقف کند.
چرا این موضوع مهم است؟
ما همیشه می‌خواهیم درمان RT در کوچک‌ترین منطقه ممکن انجام شود، به این دلیل که اثرات جانبی کمتر است. درمان فقط بخشی از پستان به این معنی است که RT می‌تواند در صورت نیاز مجددا در قسمت دیگری از همان پستان استفاده شود. شیوه‌های جدید تجویز RT به معنی این است که درمان قسمتی از پستان را می‌توان با درمان‌های کمتری انجام داد. این روش به احتمال زیاد برای بیماران آسان‌تر و هزینه آن هم کمتر است.
چه موضوعی را مقایسه کردیم؟
ما پرسیدیم که تجویز RT برای قسمتی از پستان (به نام پرتودرمانی قسمتی از پستان (PBI)) به اندازه RT کل پستان موثر است یا خیر. PBI را می‌توان با یک دوره درمان کوتاه‌شده (به نام پرتودرمانی تسریع‌شده قسمتی از پستان (accelerated partial breast irradiation; APBI)) تجویز کرد.
برای اینکه این درمان قابل قبول باشد، نیاز به کنترل سرطان و همچنین تجویز RT برای کل پستان است. همچنین مهم است که بدانیم PBI همان عوارض جانبی و ظاهر پستان را دارد که با درمان کل پستان عارض می‌شود یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نه مطالعه را پیدا کردیم که شامل ۱۵,۱۸۷ زن بودند. شواهد تا ۲۷ آگوست ۲۰۲۰ به‌روز است. عود موضعی احتمالا با APBI/PBI (شواهد با کیفیت متوسط) کمی شایع‌تر بوده و ظاهر پستان (که توسط پزشکان و پرستاران نمره‌گذاری شد) احتمالا با APBI/PBI بدتر است (شواهد با کیفیت متوسط). احتمالا تفاوت کمی در بقای بیمار ایجاد می‌شود (شواهد با کیفیت بالا). فیبروز دیررس ناشی از پرتودرمانی (تغییر در ظاهر و احساس پستان) احتمالا با APBI/PBI افزایش می‌یابد. ممکن است تفاوت‌های کمی در مرگ‌ومیرهای مرتبط با سرطان پستان و گسترش سرطان پستان در بدن با استفاده از APBI/PBI به وجود آید. به دلیل عوارض جانبی دیرهنگام غیر‐قابل قبول یا عود موضعی ناشی از استفاده از APBI/PBI، تفاوت چندانی در تعداد زنانی که به ماستکتومی (برداشتن کل پستان) نیاز پیدا خواهند کرد، ایجاد نمی‌شود.
این یافته‌ها به چه معنی هستند؟
این بدان معناست که در حال حاضر، PBI همان کنترل را در سرطان پستان به اندازه درمان کل پستان نمی‌دهد، اما تفاوت اندک است. PBI ممکن است عوارض جانبی بدتری ایجاد کند. هفت مطالعه بزرگ در حال انجام هستند که برای پاسخ به این سوال مهم خواهند بود. ما امیدواریم در به‌روزرسانی بعدی این مطالعه مروری به یک پاسخ روشن‌تر برسیم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
اندازه فراکشن در درمان رادیاسیون برای حفظ پستان در مراحل اولیه سرطان پستان
سوال مطالعه مروری
ما پرسیدیم تجویز درمان‌های رادیاسیون کمتر (با استفاده از دوز رادیاسیون بالاتر در هر بار مراجعه) به اندازه درمان رایج ۲۵ تا ۳۰ جلسه درمان رادیاسیون در زنان مبتلا به مراحل اولیه سرطان پستان که تحت درمان حفظ پستان (نگه داشتن پستان) قرار داشتند، موثر بود.
پیشینه
سرطان پستان شایع‌ترین سرطانی است که در زنان تشخیص داده می‌شود؛ یک نفر از هر هشت زن در ایالات متحده و استرالیا، و یک نفر در هر نه زن در انگلستان تا ۸۵ سالگی با این تشخیص روبه‌رو می‌شود. ثابت شده درمان حفظ پستان (برداشتن تومور اما نگه داشتن پستان سالم) به اندازه ماستکتومی (mastectomy) (برداشتن بافت پستان) در بقای زنان مبتلا به سرطان محدود شده به پستان (یا گره‌های لنفاوی منطقه‌ای، یا هر دو)، تا زمانی که یک دوره پنج تا شش هفته‌ای را از درمان رادیاسیون دریافت کنند، موثر است. این کار شامل ۲۵ تا ۳۰ بازدید از بخش رادیاسیون اونکولوژی است. بدون انجام درمان رادیاسیون پس از جراحی محافظه‌کارانه پستان خطر قابل توجه بازگشت سرطان پستان (عود موضعی) وجود دارد. علاوه بر این، برای هر مورد عود موضعی که رادیاسیون مانع آن شود، از یک مورد مرگ‌ومیر در ۱۵ سال بعدی اجتناب می‌شود. بسیاری از زنان حفظ پستان را درخواست دارند که باعث افزایش تقاضا برای خدمات رادیاسیون می‌شود. تعداد کمتر درمان‌های رادیاسیون روزانه (فراکشن‌ها) اگر همان تاثیر را در کنترل تومور و بقا و پیامد زیبایی داشته باشد، برای زنان مفید است. برای کاهش تعداد دفعات درمان دوز رادیاسیون در هر فراکشن افزایش یافته است. این ممکن است تقاضا برای منابع رادیاسیون را کاهش دهد و برای زنان راحت‌تر باشد.
ویژگی‌های مطالعه
نه مطالعه، شامل ۸۲۲۸ زن، در این مرور گنجانده شدند. اغلب زنان در این مطالعات (۹۱%) تومورهایی به اندازه ۳ سانتی‌متر یا کمتر داشتند، که در مورد همگی تومور در پاتولوژی برداشته شده بود و در ۶۸% موارد هیچ شواهدی از سرطان در غدد لنفاوی نداشتند. در مواردی که اندازه پستان شناخته شده بود، ۸۳% پستان‌ها کوچک یا متوسط بودند.
نتایج کلیدی
شواهد تا می ۲۰۱۵ به‌روز است. عود منطقه‌ای در زنانی که تعداد درمان کمتر داشتند، متفاوت نبود (چهار عود منطقه‌ای کمتر در هر ۱۰۰۰ مورد (که در آن مقدار واقعی ممکن است بین ۱۶ مورد کمتر تا ۱۰ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ مورد باشد)). ظاهر پستان برای زنان تحت تعداد درمان کمتر (۳۱ مورد ظاهر خوب/ظاهر نامناسب کمتر، در هر ۱۰۰۰ مورد (که در آن مقدار واقعی ممکن است بین ۵۹ مورد کمتر تا ۳ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ مورد با ظاهر خوب/ظاهر نامناسب باشد)) متفاوت نبود. بقا با استفاده از درمان‌های کمتر (۱۳ مورد مرگ‌ومیر کمتر در هر ۱۰۰۰ نفر (که در آن مقدار واقعی می‌تواند بین ۳۱ مورد کمتر تا ۵ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ نفر بیشتر باشد)) تغییر نکرد و تفاوت معنی‌داری در سمیّت دیررس پوست (۴ اپیزود بیشتر از سمیّت در ۱۰۰۰، که در آن تعداد واقعی ممکن است بین ۱۴ مورد کمتر تا ۳۶ مورد بیشتر سمیّت در ۱۰۰۰ باشد) یا سمیّت رادیاسیون دیده نشد. سمیّت حاد پوستی با تعداد درمان کمتر کاهش یافت (۳۲۶ مورد کمتر در هر ۱۰۰۰ (که در آن مقدار واقعی ممکن است بین ۲۶۴ مورد کمتر تا ۳۷۴ مورد سمیّت حاد پوستی کمتر در هر ۱۰۰۰ نفر باشد)). این مرور نشان می‌دهد برای زنانی که مناسب معیارها باشند، استفاده از تعداد جلسات کمتر درمان رادیاسیون بعد از برداشتن تومور همان میزان کنترل سرطان، با واکنش پوستی کمتر و به احتمال زیاد همان تاثیرات جانبی طولانی‐مدت را ایجاد می‌کند.
کیفیت شواهد
شواهدی را با کیفیت بالا برای پیامدهای زیر یافتیم: بقای عاری از عود موضعی، ظاهر پستان، سمیّت، بقای کلی و بقای خاص سرطان پستان. شواهد با کیفیت متوسط برای بقای عاری از عود یافتیم، و شواهدی برای نرخ ماستکتومی (ماستکتومی ممکن است به دلیل عود موضعی یا عوارض سمیّت وابسته به درمان غیر‐قابل قبول مورد نیاز باشد) یا هزینه‌ها نیافتیم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
در فرآیند جست‌وجو و انتخاب، هفت مطالعه واجد شرایط با مجموع ۱۹۲۴ شرکت‌کننده مسن و ۷۴۰ فرد دیگر شناسایی شد. چهار گروه از هفت گروه مداخلات فوق، مطالعات وارد شده را که در طراحی مطالعه متفاوت بودند، مورد بررسی قرار دادند. مطالعات واجد شرایط در مورد برنامه‌های توانبخشی، سیاست خاصی را برای سوءاستفاده از سالمندان و وضع قانون برای سوءاستفاده از سالمندان، یافت نکردند. همه مطالعات وارد شده، شامل یک گروه کنترل و پنج مورد از هفت مطالعه، روش تخصیص تصادفی‌سازی شده را توصیف کردند. از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین و معیارهای ارزیابی EPOC برای ارزیابی خطر سوگیری استفاده کردیم. نتایج نشان می‌دهد که خطر سوگیری در سراسر موارد وارد شده پژوهش، بالا بود، حداقل ۴۰% از مطالعات وارد شده در معرض خطر سوگیری تشخیص داده شدند. فقط یک مطالعه، فاقد خطر سوگیری، در هیچ زمینه‌ای تشخیص داده شد، دو مطالعه، دو دامنه را از ۱۱ دامنه خطر بالای سوگیری داشت. یک مطالعه در همه هشت مورد از ۱۱ دامنه، در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفته شد.
همه مطالعات وارد شده که در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند، بر اساس طبقه‌بندی اقتصادی بانک جهانی تعیین شدند (چهار مطالعه در آمریکا، یک مطالعه در تایوان، دو مطالعه در انگلستان). هیچ یک از مطالعات، اطلاعات یا تجزیه‌و‌تحلیل‌های ویژه را درباره ملاحظات برابری، در نظر گرفته شده به وسیله نقطه ضعف اجتماعی اقتصادی ارائه نکرد، با این حال، یک مطالعه به عنوان قرار دادن این مساله در یک پروژه خانه شرح داده شد. یک مطالعه برخی از تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را بر اساس هزینه‐اثربخشی در اجرای برنامه‌های مداخله خود انجام داد، اگر چه جزئیات اندکی درباره مولفه‌ها و تجزیه‌و‌تحلیل‌های مربوط به هزینه وجود داشت.
ما مطمئن نیستیم که این مداخلات، وقوع یا عود سوءاستفاده را از سالمندان با توجه به تنوع در تنظیمات، معیارها و تاثیرات گزارش شده در مطالعات وارد شده، کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا برخی از آنها بسیار کوچک و در معرض خطر بالای سوگیری بودند (شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین). دو مطالعه، وقوع سوءاستفاده از سالمندان را اندازه‌گیری کردند. خطر بالای سوگیری مطالعه، تفاوتی در نمرات پس از تست را نشان داد (P value مساوی ۰,۰۴۸ و ۰.۱۸). در مطالعه‌ای با خطر پائین سوگیری، تفاوتی یافت نشد (نسبت شانس (OR) تعدیل شده: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۱.۲۷) (۲۱۴ = n). برای مداخلات اندازه‌گیری کننده عود سوءاستفاده، یک مطالعه کوچک (۱۶ = n) هیچ تفاوتی در میانگین پس از تست گزارش نکرد، در حالی که مطالعه دیگری سطوح بالاتری از سوءاستفاده را در بازوهای مداخله گزارش کرد (رگرسیون کاکس (Cox regression)، نسبت خطر (HR) مداخله ترکیب شده: ۱.۷۸؛ سطح آلفا: ۰.۰۱).
اینکه مداخلات آموزشی هدفمند، دانش مرتبط با متخصصین و مراقبین سلامت را بهبود می‌بخشد، نامطمئن است (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اگر چه ممکن است تشخیص سوءاستفاده ساکن به ساکن (resident‐to‐resident) را بهبود بخشد. مفهوم بهبود اندازه‌گیری در تشخیص یا گزارشی که مغایر با اندازه‌گیری وقوع یا عود سوءاستفاده باشد، پیچیده است. یک مداخله آموزش عمومی و خدمات حمایتی هدفمند، تعداد قربانیانی را که ممکن است بهبود یابند گزارش کرد، با این حال اینکه این موضوع در نتیجه افزایش عود سوءاستفاده یا گزارش بهتر درباره سوءاستفاده می‌باشد، نامشخص است. اثربخشی مداخلات خدماتی برنامه‌ریزی به علت بهبود ارزیابی و اسناد و مدارک مرتبط با دامنه‌ها، نامطمئن است. پیامدهای ناخواسته در مطالعات گزارش نشده بود.
مداخلات برای پیشگیری از سوءاستفاده از افراد مسن
سوال مطالعه مروری
هدف ما شناسایی این نکته است که برنامه‌ها یا استراتژی‌های ویژه، جهت پیشگیری یا کاهش سوءاستفاده از افراد مسن (۶۰ سال و بالاتر) ، مفید هستند یا خیر. مطالعات وارد شده را که تاثیر این برنامه‌ها یا استراتژی‌ها را چه در خود افراد مسن چه در افرادی که با آنها تعامل دارند (مانند مراقبان یا کارکنان خانه سالمندان) توصیف کردند، جست‌وجو کردیم.
پیشینه
آزار سالمندان ‐ فیزیکی، روانی، سوءاستفاده جنسی، غفلت و/یا بهره‌برداری مالی ‐ شایع است اما اغلب کمتر گزارش شده است. آزار سالمندان می‌تواند یک بار باشد یا تکرار شود یا ممکن است اقدام مناسبی انجام نشود. این کار درون رابطه‌ای رخ می‌دهد که در آن انتظار اعتماد وجود دارد، اما متاسفانه ضرر یا نگرانی برای فرد مسن‌تر وجود دارد. سوءاستفاده اغلب می‌تواند از کسی که به خوبی می‌شناسند یا با وی ارتباط دارند مانند همسر، شریک، اعضای خانواده، یا یک دوست، اعمال شود. همچنین می‌تواند توسط ارائه دهندگان خدمات در موسسات و مراکز مراقبت سلامت اعمال شود. این کار به احتمال زیاد زمانی رخ می‌دهد که کارکنان، آموزش و نظارت نامناسب یا فقدان منابع کافی برای انجام مسئولیت‌های خود داشته باشند. این یک مشکل جهانی است که میلیون‌ها نفر از افراد مسن را از نظر هزینه‌های بزرگ اقتصادی هم در افراد و هم در سیستم مراقبت سلامت تحت تاثیر قرار می‌دهد. سوءاستفاده می‌تواند منجر به سلامتی ضعیف‌تر، جراحات و حتی مرگ‌ومیر زودرس شود.
تاریخ جست‌وجو
همه بانک‌های اطلاعاتی تا آگوست ۲۰۱۵ جست‌وجو شدند. جست‌وجوهای اضافی در بانک‌های اطلاعاتی اصلی بین ۳۰ آگوست ۲۰۱۵ و ۱۶ مارچ ۲۰۱۶ انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه
ما از جست‌وجوی خود در ۱۹ بانک اطلاعاتی، هفت مطالعه را به دست آوردیم. همه مطالعات، ۱۹۲۴ شرکت‌کننده مسن و ۷۴۰ فردی که با آنها در تعامل هستند (مانند سرپرستان یا کارکنان خانه سالمندان) را انتخاب کردند. این مطالعات، روش‌های پیشگیری یا کاهش سوءاستفاده از سالمندان را توصیف کردند. مطالعات، برنامه‌ها و استراتژی‌هایی را که در مجموعه‌های مختلفی (خانه، جامعه، نهادها)، اگر چه فقط در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفته باشد، انتخاب کردند. برنامه‌ها و استراتژی‌های شناسایی شده، روش‌های افزایش تشخیص را در اقدام بالینی و مجموعه‌های اجتماعی، حمایت از قربانیان، افزایش آگاهی درباره آزار سالمندان و ارائه برنامه‌های آموزشی برای ایجاد مهارت‌ها در ارائه دهندگان مراقبت انتخاب کردند. اغلب مطالعات، تغییرات را در دانش و نگرش با استفاده از تعداد کم اندازه‌گیری وقوع یا تکرار سوءاستفاده توصیف کردند. مدت زمان مطالعه در بازه زمانی شش تا ۲۴ ماه بود.
نتایج کلیدی
مطالعات وارد شده نشان می‌دهد، اینکه مداخلات آموزشی هدف، دانش متخصصین و مراقبان سلامت را درباره آزار سالمندان بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است. هنوز مشخص نیست که دانش بهبود یافته در واقع منجر به تغییر روش رفتار آنها پس از آن، می‌شود یا خیر و اینکه این کار باعث می‌شود سالمندان، کمتر مورد آزار قرار بگیرند یا خیر، نیز نامشخص است. به طور مشابهی، به نظر می‌رسد حمایت و آموزش قربانیان سالمند سوءاستفاده، منجر به گزارش بیشتری درباره سوءاستفاده شود، با این حال معلوم نیست که گزارش بیشتر به معنای این باشد که سوءاستفاده بیشتری رخ داده یا تمایل بیشتری برای گزارش سوءاستفاده، آنچنان که رخ داده، وجود دارد.
هیچ یک از مطالعات، پیامدهای ناخواسته این روش‌ها را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت بسیاری از شواهد پائین یا بسیار پائین بود (ما نمی‌توانیم فرض کنیم یافته‌های این مطالعات درست هستند) و درک ما درباره اینکه چه استراتژی یا برنامه‌ای برای کاهش یا پیشگیری از آزار سالمندان بهتر است، محدود هستند. بسیاری از مطالعات از نظر طراحی، اندازه بیش از حد کوچک یا عدم تشابه کافی در یافته‌های خود برای اطمینان کامل به یافته‌ها، واضح نبودند.
| صفحه ۱ از ۱ |
