درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا است، و برای بسیاری از جوانان این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد کودکان طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) به عنوان علت اصلی موربیدیتی در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic)) ناشی از بیماری‌های ژنتیکی، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی، و درد مزمن شکمی، و سایر دلایل ناشناخته به‌وجود بیاید.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) برای درمان درد، کاهش تب، و خواص ضدالتهابی آن‌ها استفاده می‌شدند. آن‌ها معمولا برای مدیریت درد کودکان استفاده می‌شوند. استفاده از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی در حال حاضر در کشورهای غربی مجاز هستند، اما برای نوزادانی که کمتر از سه ماه دارند، تائید نشده‌اند. عوارض جانبی اصلی شامل نارسایی کلیوی و مشکلات دستگاه گوارش است. عوارض جانبی شایع در کودکان شامل اسهال، سردرد، حالت تهوع، یبوست، راش، سرگیجه و درد شکمی است.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی NSAIDهایی که برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر محیطی استفاده می‌شوند.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE via Ovid، و Embase via Ovid را از آغاز تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی‌شده و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان، برای مقایسه هر نوع NSAID با دارونما (placebo) یا مقایسه‌کننده فعال.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما GRADE را ارزیابی کرده و سه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

ما هفت مطالعه را با مجموع ۱۰۷۴ شرکت‌کننده (۲ تا ۱۸ ساله) مبتلا به پلی‌آرتریت نوجوانی مزمن (chronic juvenile polyarthritis) یا آرتریت روماتوئید نوجوانی مزمن (chronic juvenile rheumatoid arthritis) وارد کردیم. هر هفت مطالعه، یک NSAID را با یک مقایسه‌کننده فعال مقایسه کردند. هیچکدام از این مطالعات، مربوط به کنترل دارونما نبودند. هیچ کدام از دو مطالعه، همان نوع از NSAID را با نوع دیگر مقایسه نکرد. ما قادر به انجام متاآنالیز (meta‐analysis) نبودیم.

خطر سوگیری (bias) متفاوت بود. از نظر تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، ۱ مطالعه در معرض خطر پایین و ۶ مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. از نظر کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، ۳ مطالعه در معرض خطر پایین و ۴ مطالعه در معرض خطر نامشخص تا بالای سوگیری قرار داشتند. از نظر کورسازی ارزیابان پیامد، تمام مطالعات در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. از نظر سوگیری فرسایشی (attrition bias)، ۴ مطالعه در معرض خطر پایین و ۳ مطالعه در معرض خطر نامشخص قرار داشتند. از نظر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، ۴ مطالعه در معرض خطر پایین، ۲ مطالعه در معرض خطر نامشخص ، ۱ مطالعه در معرض خطر بالا قرار داشتند. از نظر اندازه، ۳ مطالعه در معرض خطر نامشخص و ۴ مطالعه خط در معرض خطر بالا قرار داشتند. از نظر سایر منابع بالقوه سوگیری، ۷ مطالعه در معرض خطر پایین قرار داشتند.

پیامدهای اولیه

سه مطالعه تسکین درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده را به میزان ۳۰% یا بیشتر گزارش کردند که تفاوت آماری معنی‌داری را در نمرات درد بین ملوکسیکام (meloxicam) و ناپروکسن (naproxen)، سلکوکسیب (celecoxib) و ناپروکسن، یا رفکوکسیب (rofecoxib) و ناپروکسن نشان ندادند (۰,۰۵ < P) (شواهد با کیفیت پایین).

یک مطالعه که تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده را به میزان ۵۰% یا بیشتر گزارش کرد، تفاوت آماری معنی‌داری را در نمرات درد بین ملوکسیکام با دوز پایین (۰,۱۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) و ملوکسیکام با دوز بالا (۰.۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) در مقایسه با ناپروکسن ۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم (۰.۰۵ < P) نشان نداد (شواهد ‐کیفیت پایین).

یک مطالعه درک کلی بیمار را از تغییر (Patient Global Impression of Change) گزارش کرد، و «بهبود بسیار بالایی» را در ۸۵% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده ایبوپروفن و ۹۰% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آسپیرین نشان داد (شواهد با کیفیت پایین).

پیامد‌های ثانویه

شرکت‌کنندگان یک عارضه جانبی (یک یا بیشتر در هر فرد) مربوط به دارو را گزارش کردند که عبارت بود از: آسپرین (aspirin) ۸۵/۲۰۲؛ فنوپروفن (fenoprofen) ۲۸/۴۹؛ ایبوپروفن (ibuprofen) ۴۰/۴۵؛ ایندومتاسین (indomethacin) ۹/۳۰؛ کتوپروفن (ketoprofen) ۹/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۸/۴۷؛ ناپروکسن ۴۴/۲۰۲؛ روفکوکسیب (rofecoxib) ۴۷/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

شرکت‌کنندگان به علت یک عارضه جانبی ناشی از مصرف دارو از مطالعه خارج شدند: آسپرین ۱۶/۱۲۰؛ سلکوکسیب ۱۰/۱۵۹؛ فنوپروفن ۰/۴۹؛ ایبوپروفن ۰/۴۵؛ ایندومتاسین ۰/۳۰؛ کتوپروفن ۰/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۰/۱۴۷؛ ناپروکسن ۱۷/۲۸۵؛ و روفکوکسیب ۳/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

شرکت‌کنندگانی که دچار یک عارضه جانبی جدی ناشی از مصرف دارو شدند، عبارت بودند از: آسپرین ۱۳/۱۲۰؛ سلکوکسیب ۵/۱۵۹؛ فنوپروفن ۰/۷۹؛ کتوپروفن ۰/۳۰؛ ایبوپروفن ۴/۴۵؛ ایندومتاسین ۰/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۱/۱۴۷؛ ناپروکسن ۱۰/۲۸۵؛ و روفکوکسیب ۰/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

داده‌های بسیار کمی درباره پیامدهای ثانویه باقی‌مانده ما وجود داشت یا داده‌ای وجود نداشت: درک کلی مراقب از تغییر (Carer Global Impression of Change)؛ نیاز به ضددرد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ قابلیت پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی تعریف شده بر اساس مقیاس‌های معتبر؛ و کیفیت زندگی تعریف شده بر اساس مقیاس‌های معتبر.

کیفیت شواهد

ما پیامدهای با کیفیت پایین را دو بار به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه (خطر سوگیری) و عدم دقت کاهش دادیم. ما پیامدهای با کیفیت بسیار پایین را سه بار به دلیل داده‌های اندک، یا این واقعیت که تعداد عوارض بسیار کمتر از آن بود که بتوان آن را معنی‌دار در نظر گرفت، یا هر دو، کاهش دادیم.

ما فقط تعداد کمی از مطالعات را با داده‌های ناکافی برای تجزیه‌و‌تحلیل شناسایی کردیم.

از آنجایی که ما نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم، نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده ازNSAIDها برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم. به همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقی‌مانده خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر؛ نیاز به ضد درد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ و کیفیت زندگی.

ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده درباره بزرگسالان می‌دانیم که برخی ازNSAIDها، مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، و آسپرین می‌توانند در برخی از شرایط درد مزمن موثر باشند.

درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان است، که در بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کنند درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان‌نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول، به عنوان موارد اولویت‌دار) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد در کودکان و نوجوانان طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) به عنوان علت اصلی موربیدیتی در کودکان و نوجوانان در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف قرار گیرد: نوستیسپت (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic)، ایدیوپاتیک (idiopathic)، احشایی (visceral)، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی و درد مزمن شکمی، و دیگر علل ناشناخته.

پاراستامول (استامینوفن) یکی از رایج‌ترین داروهای ضددرد مورد استفاده هم در بزرگسالان و هم در کودکان است. دوز توصیه شده در انگلستان، اروپا، استرالیا و ایالات متحده آمریکا برای کودکان و نوجوانان به‌طور کلی ۱۰ تا ۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در هر ۴ تا ۶ ساعت است، که براساس سن خاص آن‌ها، از ۶۰ میلی‌گرم (۶ تا ۱۲ ماهه) تا ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی‌گرم (بیش از ۱۲ سال) متغیر است. پاراستامول تنها داروی ضددرد توصیه شده برای کودکان زیر ۳ ماه است. ثابت شده که پاراستامول در دوز مناسب و کنترل شده ایمن است، با این وجود در صورت دوز بیش از حد یا مصرف بیش از حد در کودکان، عوارض جانبی بالقوه پاراستامول شامل نارسایی کبد و کلیه است.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی پاراستامول (استامینوفن) مورد استفاده برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر شرایطی.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه کاکرین برای مطالعات آنلاین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid را از آغاز تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان که به مقایسه پاراستامول با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. در صورت وجود داده، ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما برای ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و ایجاد یک «جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها» برنامه‌ریزی کردیم.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود به این مرور مناسب نبود.

هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از پاراستامول برای کودکان مبتلا به درد مزمن غیرسرطانی وجود ندارد.

شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده برای حمایت یا رد استفاده از پاراستامول (استامینوفن) برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده از پاراستامول برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم.

ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده در بزرگسالان می‌دانیم که پاراستامول می‌تواند در دوزهای خاص، و در شرایط خاص درد (نه همیشه مزمن) موثر باشد.

درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا است، که در بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای درمان‌های دارویی درد پایدار کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود. در گذشته، وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان‌نشده باقی می‌ماند، و فرض بر این بود که کودکان تجربه‌های دردناک را به سرعت فراموش می‌کنند.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد کودکان طراحی کردیم.

سرطان دوران کودکی (و درد مرتبط با آن) به‌عنوان یکی از دلایل اصلی مورتالیتی و موربیدیتی کودکان و نوجوانان در دنیای امروز، یکی از نگرانی‌های اصلی سلامت به حساب می‌آید. در حال حاضر، داده‌های خاص مربوط به مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با کودکان شناسایی نشده‌اند. میزان تمام سرطان‌های دوران کودکی در حال افزایش است؛ برای مثال، در ایالات متحده آمریکا انتظار می‌رود حدود ۱۰۳۸۰ کودک زیر ۱۵ سال تا پایان سال ۲۰۱۶ مبتلا به سرطان تشخیص داده شوند. با این حال، با افزایش میزان بقا، انتظار می‌رود که بیش از ۸۰% از کودکان بیمار مبتلا به سرطان به مدت پنج سال یا بیشتر زنده بمانند، بنابراین شناسایی نیاز به رسیدگی به مدیریت درد در این جمعیت وجود دارد.

درد سرطان در نوزادان، کودکان، و نوجوانان عمدتا دردی ناخوشایند همراه با عوارض منفی طولانی‌مدت است. درد مرتبط با سرطان معمولا به‌طور مستقیم توسط خود تومور به‌وجود می‌آید مانند فشرده شدن عصب یا التهاب اندام‌ها. درد مرتبط با سرطان عموما در اثر پروسیجرهای عمل جراحی، آسیب به عصب ناشی از اشعه یا درمان‌های شیمی‌درمانی، یا موکوزیت اتفاق می‌افتد. با این حال، این مرور بر دردی که به‌طور مستقیم ناشی از خود تومور است، مانند نفوذ آن در عصب، فشرده شدن عصب از خارج، و سایر عوارض التهابی متمرکز است.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) برای درمان درد، کاهش تب، و خواص ضدالتهابی آن‌ها استفاده می‌شوند. آن‌ها معمولا برای مدیریت درد کودکان استفاده می‌شوند. NSAIDها در حال حاضر برای استفاده در کشورهای غربی مجوز دارند، اما برای نوزادان زیر سه ماه مورد تایید نیستند. عوارض جانبی اولیه شامل مشکلات مربوط به دستگاه گوارش و نارسایی احتمالی کلیه در استفاده طولانی‌مدت است. سایر عوارض جانبی در کودکان عبارتند از اسهال، سردرد، تهوع، یبوست، راش، سرگیجه، و درد شکمی.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) که برای درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر شرایطی استفاده می‌شوند.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) از طریق پایگاه ثبت آنلاین مطالعات کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid را از آغاز تا ۲۱ فوریه ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (randomised trials)، دو سو کور، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه اوپیوئیدها با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی برای محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما برای ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و ایجاد یک «جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها» برنامه‌ریزی کردیم.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود به این مرور مناسب نبود.

هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از NSAIDها برای درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان وجود ندارد.

شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای حمایت یا رد استفاده از NSAIDها برای درمان درد مزمن مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده از NSAIDها برای درمان درد مزمن مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم.

این نخستین به‌روزرسانی از نسخه اصلی مطالعه مروری کاکرین است که در سال ۲۰۱۳ منتشر شد. نتیجه‌گیری‌های این مرور از زمان انتشار آن در سال ۲۰۱۳ تغییر نکرده‌اند. افراد مبتلا به درد مزمن غیر‐سرطانی که برایشان اوپیوئید تجویز شده و در حال مصرف آنها هستند، ممکن است سابقه مصرف طولانی‌‐مدت و با دوز بالای اوپیوئید را بدون تسکین موثر درد داشته باشند. در این افراد که به تسکین موثر درد دست نمی‌یابند، کاهش دوز اوپیوئید تجویزی می‌تواند هدف مشترک و مطلوبی هم برای بیمار و هم برای پزشک باشد. کاهش ساده و بدون نظارت مصرف اوپیوئید از نظر بالینی چالش‌برانگیز، و دستیابی و حفظ آن بسیار دشوار است.

بررسی اثربخشی روش‌های مختلف طراحی‌ شده برای دستیابی به کاهش یا توقف استفاده از اوپیوئید تجویزی در مدیریت درد مزمن غیر‐سرطانی در بزرگسالان در مقایسه با گروه کنترل.

برای این به‌روزرسانی، CENTRAL؛ MEDLINE؛ و Embase را در ژانویه ۲۰۱۷، هم‌چنین کتاب‌شناسی‌‌ها و جست‌وجوهای استنادی مطالعات وارد شده را بررسی کردیم. از سوی دیگر، یک پایگاه ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.

مطالعات وارد شده باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده‌ای بودند که به مقایسه مصرف‌کنندگان اوپیوئید که مداخله‌ای را دریافت کردند، با گروه کنترل که درمان معمول، کنترل فعال، یا دارونما (placebo) را گرفتند، پرداخته باشند. هدف از مطالعه می‌بایست ورود هدف درمانی کاهش دوز یا قطع مصرف داروی اوپیوئیدی بوده باشد.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما به‌دنبال داده‌های مربوط به مصرف اوپیوئید تجویز شده، عوارض جانبی کاهش دوز اوپیوئید، درد، و عملکرد روانی و جسمانی بودیم. قصد داشتیم تا قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کنیم، با این ‌حال، به‌دلیل ناهمگونی موجود در مطالعات، نتوانستیم پیامدها را در یک متاآنالیز ترکیب کنیم و بنابراین شواهد را با GRADE ارزیابی نکردیم.

سه مطالعه برای این به‎‌روزرسانی جدید هستند، که در مجموع پنج مطالعه (۲۷۸ شرکت‌کننده) وارد شدند. شرکت‌کنندگان عمدتا زنان (میانگین سنی: ۴۹,۶۳ سال، SD = ۱۱.۷۴) مبتلا به بیماری‌های متفاوت درد مزمن بودند. برای اینکه داده‌ها در یک متاآنالیز تجمیع شوند، بیش از حد ناهمگون بودند، بنابراین نتایج حاصل از هر مطالعه را به صورت کیفی خلاصه کردیم. مطالعات مذکور مداخلات طب سوزنی، ذهن‐آگاهی (mindfulness)، و درمان شناختی‐رفتاری را با هدف کاهش مصرف اوپیوئید، سوءمصرف اوپیوئیدها، یا باقی ماندن روی درمان‌های مدیریت درد مزمن وارد کردند. از این مطالعات نتایج متفاوتی را به‌ دست آوردیم. سه مطالعه از پنج مطالعه مصرف اوپیوئید را در دوره پس از درمان و پیگیری گزارش کردند. دو مطالعه که «افزایش بازیابی ذهن‐آگاهی» (Mindfulness‐Oriented Recovery Enhancement) یا «پاسخ کلامی تعاملی درمانی» (Therapeutic Interactive Voice Response) را ارائه کردند، برای مصرف اوپیوئید بین گروه‌ها در دوره پس از درمان و پیگیری، به تفاوت معنی‌داری دست یافتند. مطالعه باقی‌مانده، کاهش مصرف اوپیوئید را هم در گروه‎‌های درمان و هم در گروه‌های کنترل نشان داد، و تفاوت‌های بین گروهی قابل توجه نبودند. سه مطالعه، عوارض جانبی مرتبط با مطالعه را گزارش کرده و دو مطالعه، عوارض جانبی مرتبط با مطالعه را نداشتند. هم‌چنین یافته‌های متفاوتی را برای شدت درد و عملکرد فیزیکی پیدا کردیم. مداخلات، تفاوت‌های بین گروهی را برای عملکرد روانی بیمار در تمام مطالعات نشان ندادند. به‌طور کلی، خطر سوگیری در تمام مطالعات متفاوت بود. همه مطالعات حجم نمونه کمتر از ۱۰۰ نفر را گزارش کردند، بنابراین همگی را در معرض خطر بالای سوگیری برای این زمینه قضاوت کردیم.

هیچ شواهدی برای ارزیابی اثربخشی یا بی‌خطری (safety) روش‌های کاهش مصرف اوپیوئید تجویزی در درد مزمن وجود ندارد. تعداد اندکی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده کاهش مصرف اوپیوئید را بررسی کرده‌اند، این موضوع بدان معنی است که نتیجه‌گیری‌های ما در مورد سودمندی مداخلات روان‌شناختی، دارویی، یا دیگر انواع مداخلات برای افراد مبتلا به درد مزمن که برای کاهش مصرف اوپیوئید خود تلاش می‌کنند، محدود هستند. این یافته‌ها تا به امروز مختلط هستند: مصرف اوپیوئید پس از مداخله کاهش یافت، و این کاهش در گروه‌های کنترل نیز اغلب دیده شد.

این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که اولین بار در سال ۲۰۰۳ منتشر و در سال ۲۰۱۲ به‌روز‌ شد.

کتامین (ketamine) اغلب به‌ عنوان یک عامل بی‌هوشی استفاده می‌شود، و هنگامی‌ که ثابت شود اوپیوئیدها به‌تنهایی یا در ترکیب با آنالژزیک‌های مناسب کمکی کارآیی لازم را در درمان درد مقاوم سرطانی ندارند، در دوزهای کمتر از بیهوش‌کنندگی نیز به‌ عنوان داروی کمکی اوپیوئیدها تجویز می‌شود. کتامین به داشتن عوارض جانبی روانی (ازجمله توهم‌زا بودن)، اورولوژیکی، و کبدی شناخته می‌شود.

تعیین اثربخشی و عوارض جانبی کتامین به‌ عنوان درمان کمکی در کنار اوپیوئیدها در مدیریت درد مقاوم ناشی از سرطان در بزرگسالان.

برای این به‌روزرسانی، MEDLINE (OVID) را تا دسامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. به جست‌وجو در CENTRAL (CRSO)؛ Embase (OVID)؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی تا ژانویه ۲۰۱۷ پرداختیم.

مداخله‌ای که در این مرور مورد بررسی قرار گرفت، افزودن کتامین، با هر روش تجویز و در هر دوزی، به درمان قبلی با اوپیوئید بود که با هر روش و در هر دوزی تجویز، و با دارونما (placebo) یا کنترل فعال مقایسه شد. مطالعاتی را با حجم نمونه حداقل ۱۰ شرکت‌کننده که کارآزمایی‌ها را به اتمام رساندند، وارد کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را ارزیابی کرده و به بررسی «خطر سوگیری (bias)» پرداختند. هدف ما استخراج داده‌ها در مورد شدت درد گزارش ‌شده توسط بیمار، کل اوپیوئید مصرف شده در طول دوره مطالعه، استفاده از داروهای نجات، عوارض جانبی، معیارهای رضایت/اولویت بیمار، عملکرد، و دیسترس بیمار بود. هم‌چنین خروج شرکت‌کنندگان را از کارآزمایی‌ ارزیابی کردیم. سطح کیفیت شواهد با استفاده از GRADE (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) ارزیابی شد.

در این به‌روزرسانی، یک مطالعه جدید (۱۸۵ شرکت‌کننده) شناسایی و وارد شد. در مجموع سه مطالعه را در این به‌روزرسانی وارد کردیم.

دو مطالعه کوچک، هر دو با طراحی متقاطع (cross‐over design)، به‌ترتیب با ۲۰ و ۱۰ شرکت‌کننده، واجد شرایط برای ورود در این مرور اصیل بودند. یک مطالعه با ۲۰ شرکت‌کننده، افزودن کتامین اینتراتکال (intrathecal) را به مورفین اینتراتکال مورد بررسی قرار داده، و با مورفین اینتراتکال به‌تنهایی مقایسه کرد. مطالعه دوم با ۱۰ شرکت‌کننده، اضافه‌ کردن بولوس (bolus) داخل وریدی کتامین را در دو دوز مختلف به مورفین‐درمانی در حال انجام، بررسی و با دارونما مقایسه کرد. هر دوی این مطالعات کاهش شدت درد و کاهش نیاز به تجویز مورفین را هنگام افزودن کتامین به اوپیوئید برای درد سرطانی مقاوم گزارش کردند. یک مطالعه جدید که در به‌روز کردن جست‌وجو شناسایی شد، دارای طراحی گروه موازی (parallel group design) و ۱۸۵ شرکت‌کننده بود. این مطالعه کنترل‌ شده با دارونما، تیتراسیون سریع کتامین زیر‐جلدی را با دوز بالا (۵۰۰ میلی‌گرم) در شرکت‌کنندگانی مورد بررسی قرار داد که از اوپیوئیدهای مختلف استفاده کردند. تفاوتی بین گروه‌ها از نظر شدت درد گزارش ‌شده توسط بیمار وجود نداشت.

به‌ دلیل ناهمگونی بالینی، تجمیع داده‌های سه کارآزمایی وارد شده امکان‌‌پذیر نبود.

این مطالعه که تجویز داروی اینتراتکال را بررسی کرد، به هیچ موردی از عوارض جانبی مرتبط با کتامین اشاره نکرد. در مطالعه‌ای که از تجویز بولوس داخل‌ وریدی کتامین استفاده کرد، دارو منجر به بروز توهم در چهار مورد از ۱۰ شرکت‌کننده شد. در مطالعه مربوط به کتامین زیر‐جلدی با افزایش سریع دوز/دوز بالا، احتمال بروز عوارض جانبی در گروه کتامین در مقایسه با گروه دارونما حدود دو برابر بود، که شایع‌ترین آنها عبارت بودند از التهاب محل تزریق و اختلالات شناختی. دو عارضه جانبی جدی (برادی‌آریتمی و ایست قلبی) که به‌نظر می‌رسید مربوط به کتامین باشند، در این کارآزمایی نیز گزارش شدند.

برای هر سه مطالعه، در کل خطر نامشخص سوگیری وجود داشت. با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را به دلیل وجود محدودیت‌ها و عدم‌ دقت ناشی از تعداد اندک شرکت‌کنندگان در تمام مقایسه‌ها، در سطح بسیار پائین قضاوت کردیم.

شواهد موجود برای ارزیابی منافع و مضرات کتامین به‌ عنوان درمان کمکی اپیوئیدها در تسکین درد مقاوم ناشی از سرطان ناکافی است. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود، به این معنی که شواهد اندیکاسیون قابل اطمینانی را درباره تاثیر احتمالی مداخله نشان نمی‌دهند، و احتمال این‌ که این تاثیر به‌طور قابل‌ ملاحظه‌ای متفاوت باشد، زیاد است. افزایش سریع دوز کتامین به دوز بالا (۵۰۰ میلی‌گرم) به‌نظر نمی‌رسد که منفعت بالینی داشته و ممکن است با عوارض جانبی جدی همراه باشد. در حال حاضر انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بیشتری برای بررسی رژیم‌های درمانی بالینی ویژه کتامین با دوز پائین مورد نیاز است.

این یک نسخه به‌روز‌شده از مرور اصلی کاکرین است که برای اولین بار در شماره ۱، سال ۲۰۰۳، منتشر شده و قبلا در سال ۲۰۰۹، ۲۰۱۲ و ۲۰۱۴ به‌روز‌رسانی شده‌ است. بروز درد مزمن، یعنی دردی عود‌ کننده یا ماندگار که بیش از سه ماه باقی‌ می‌ماند، در دوران کودکی شایع است. درد مزمن می‌تواند تقریبا بر هر جنبه‌ای از زندگی روزمره تاثیر بگذارد و با ناتوانی، نشانه‌های اضطراب و افسردگی همراه می‌شود.

هدف از این مرور، به‌روزرسانی شواهد منتشر‌ شده در مورد اثر‌بخشی درمان‌های روان‌شناختی برای درد‌های مزمن و عود‌ کننده در کودکان و نوجوانان بود.

هدف اولیه این مرور به‌روز‌شده، تعیین تأثیر درمان روان‌شناختی بر پیامد‌های بالینی شدت درد و ناتوانی در درد مزمن و عود‌ کننده در کودکان و نوجوانان در مقایسه با درمان فعال، لیست انتظار، یا درمان معمول بود.

هدف ثانویه، عبارت بود از بررسی تاثیر درمان‌های روان‌شناختی بر نشانه‌های افسردگی و اضطراب کودکان، و ارزیابی حوادث جانبی.

جست‌وجو‌ها در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE in Process؛ Embase، و PsycINFO انجام شد. برای یافتن RCTهای بیشتر، در منابع تمام مطالعات شناسایی شده، متا‌آنالیز‌ها و مرور‌ها و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در می ۲۰۱۸ انجام شد.

RCTهایی با حداقل ۱۰ شرکت‏‌کننده در هر بازوی پس از درمان، واجد شرایط ورود به مرور بودند که به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی با کنترل‌های درمان فعال، درمان معمول، یا لیست انتظار در کودکان یا نوجوانان مبتلا به درد عود‌کننده یا مزمن پرداختند. ما کارآزمایی‌هایی را که از راه دور از طریق اینترنت انجام شدند، خارج کردیم.

مطالعات وارد شده را تجزیه‌و‌تحلیل ‌کرده و کیفیت پیامدها را ارزیابی کردیم. ما تمام درمان‌ها را درون یک کلاس با نام «درمان‌های روان‌شناختی» ترکیب کردیم. کارآزمایی‌ها بر اساس تعداد شرکت‏‌کنندگان در هر بازو جدا شدند؛ کارآزمایی‌هایی با > ۲۰ شرکت‏‌کننده در هر بازو، در برابر< ۲۰ شرکت‌کننده در هر بازو. ما شرایط دردناک را به سردرد و شرایط درد مزمن مختلط تقسیم کردیم. تاثیر هر دوی این شرایط بر چهار پیامد ارزیابی شدند: درد، ناتوانی، افسردگی، و اضطراب. ما داده‌ها را در دو نقطه زمانی استخراج کردیم؛ پس از درمان (بلافاصله یا اولین زمانی که داده‌ها پس از پایان درمان در دسترس قرار گرفتند) و در پیگیری (بین سه و ۱۲ ماه بعد از درمان).

ما ۱۰ مطالعه جدید (با ۸۶۹ شرکت‏‌کننده اضافی) را در جست‌وجو برای به‌روزرسانی، شناسایی کردیم. این مرور، در مجموع شامل ۴۷ مطالعه، با ۲۸۸۴ کودک و نوجوان شد که درمان را تکمیل کردند (میانگین سنی ۱۲,۶۵ سال، SD؛ ۲.۲۱ سال). بیست‌وسه مطالعه به درمان سردرد (از جمله میگرن)؛ ۱۰ مطالعه به درمان درد شکمی پرداختند؛ دو مطالعه شرکت‏‌کنندگان را با تشخیص اولیه درد شکمی یا سندرم روده تحریک‌پذیر؛ دو مطالعه نوجوانان مبتلا به فیبرومیالژیا؛ دو مطالعه نوجوانان مبتلا به اختلالات تمپورومندیبولار (temporomandibular)؛ سه مطالعه درد همراه با بیماری سلول داسی‌شکل و دو مطالعه نوجوانان مبتلا به بیماری التهابی روده را درمان کردند. در‌نهایت، سه مطالعه دربرگیرنده نوجوانانی مبتلا به شرایط درد مختلط بودند. در کل، ما خطر سوگیری (bias) را در مطالعات، نامشخص یا در سطح بالا در نظر گرفتیم.

کودکان مبتلا به سردرد

ما دریافتیم که درمان‌های روان‌شناختی فراوانی درد را پس از درمان در کودکان و نوجوانان کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): ۲,۳۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۶۷ تا ۳.۳۰؛ P < ۰.۰۱؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB) = ۲.۸۶)، اما این اثرات در دوره پیگیری باقی نماندند. تاثیر مفیدی را برای درمان‌های روان‌شناختی در کاهش ناتوانی در افراد جوان پس از درمان پیدا نکردیم (SMD: ‐۰.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶‐ تا ۰.۰۳)، اما تاثیر مفیدی را در تعداد کمی از مطالعات در پیگیری پیدا کردیم (SMD: ‐۰.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴‐ تا ۰.۱۵‐). ما هیچ تاثیر مفیدی را از مداخلات روان‌شناختی، بر نشانه‌های افسردگی یا اضطراب نیافتیم.

کودکان مبتلا به شرایط درد مختلط

ما دریافتیم که درمان‌های روان‌شناختی باعث کاهش شدت درد پس از درمان در کودکان و نوجوانان مبتلا به شرایط درد مختلط می‌شوند (SMD: ‐۰,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷‐ تا ۰.۱۹‐؛ P < ۰.۰۱)، اما این اثرات در پیگیری باقی نماندند. ما اثرات مفیدی را برای درمان‌های روان‌شناختی در کاهش ناتوانی در افراد جوان با شرایط درد مختلط پس از درمان (SMD: ‐۰.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴‐ تا ۰.۱۵‐) و در پیگیری (SMD: ‐۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹‐ تا ۰.۰۶‐) پیدا نکردیم. ما هیچ تاثیر مفیدی را از مداخلات روان‌شناختی بر نشانه‌های افسردگی یا اضطراب نیافتیم. در مقابل، تاثیر مفیدی را بر اضطراب در دوره پس از درمان، در کودکان با شرایط درد مختلط (SMD: ‐۰.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹‐ تا ۰.۰۳‐) پیدا کردیم، که این تاثیر در پیگیری باقی نماند.

در طول تمام شرایط درد، متوجه شدیم که حوادث جانبی در هفت کارآزمایی گزارش شده، که دو مطالعه حوادث جانبی مربوط به مطالعه را گزارش کرده بودند.

کیفیت شواهد

ما کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها پائین یا بسیار پائین برآورد کردیم، که عمدتا به علت عدم تجانس غیر‌قابل توضیح، محدودیت‌ها در طراحی مطالعه، داده‌های مبهم و پراکنده، یا سوگیری انتشار، کاهش یافتند. این بدین معنا است که اطمینان ما به تخمین اثر محدود است: تاثیر واقعی ممکن است به‌طور قابل ملاحظه‌ای متفاوت از تخمین اثر ما باشد، یا اعتماد بسیار کمی به تخمین اثر داریم؛ یا تاثیر واقعی احتمالا بسیار متفاوت از تخمین اثر ما است.

درمان‌های روان‌شناختی که عمدتا به صورت چهره‐به‐چهره انجام می‌شوند، ممکن است برای کاهش پیامد‌های درد در کودکان و نوجوانان مبتلا به سردرد یا سایر شرایط درد مزمن پس از درمان، موثر باشند. با این حال، هیچ تاثیری در پیگیری وجود نداشت. درمان‌های روان‌شناختی همچنین در کاهش ناتوانی در کودکان مبتلا به شرایط مختلط درد مزمن، پس از درمان و پیگیری، و در کودکان مبتلا به سردرد در پیگیری مفید بودند. ما هیچ تاثیر مفیدی را برای بهبود افسردگی یا اضطراب پیدا نکردیم. نتیجه‌گیری‌های این به‌روزرسانی، نتایج نسخه‌های قبلی را تکرار می‌کند، که درمان‌های روان‌شناختی در کاهش فراوانی/شدت درد در کودکان مبتلا به سردرد و شرایط درد مزمن مختلط بعد از درمان موثر هستند.

این اولین به‌روز‌رسانی از یک مرور است که در سال ۲۰۱۵، شماره ۱ منتشر شد. درد مزمن در دوران کودکی و نوجوانی وضعیتی شایع است و با پیامدهای منفی، مانند افزایش شدت درد، کاهش عملکرد و خلق‌وخوی پایین مرتبط است. درمان‌های روان‌شناختی، که به‌طور سنتی به‌صورت چهره‌به‌چهره با یک درمانگر ارائه می‌شوند، در کاهش شدت درد و ناتوانی موثر هستند. به منظور رفع موانع دسترسی به درمان، از قبیل فاصله و هزینه درمان، از تکنولوژی برای ارائه این درمان‌های روان‌شناختی به صورت از راه دور استفاده می‌شود. درمان‌هایی که از راه دور، مثلا از طریق اینترنت، برنامه‌های کامپیوتری و برنامه‌های کاربردی تلفن‌های هوشمند ارائه می‌شوند، می‌توانند برای ارائه درمان به کودکان و نوجوانان مبتلا به درد مزمن مورد استفاده قرار گیرند.

تعیین اثربخشی ارائه درمان‌های روان‌شناختی از راه دور در مقایسه با لیست انتظار، درمان به‌ صورت معمول، یا درمان‌های کنترل فعال، برای مدیریت درد مزمن در کودکان و نوجوانان.

ما چهار پایگاه اطلاعاتی (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و PsycINFO) را از آغاز تاسیس تا می ۲۰۱۸ برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از مداخلات روان‌شناختی ارائه‌شده از راه دور برای کودکان و نوجوانان مبتلا به درد مزمن، جست‌وجو را انجام دادیم. ما به دنبال شرایط درد مزمن از جمله، سردرد، درد عودکننده شکمی، درد عضلانی‌اسکلتی و درد نوروپاتیک، که البته به این موارد محدود نبود، جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی‌ها، بخش‌های منابع و استنادات مطالعات واردشده را برای یافتن کارآزمایی‌های بالقوه جست‌وجو کردیم.

ما RCTهایی را وارد کردیم که اثربخشی یک درمان روان‌شناختی ارائه‌شده از راه دور را از طریق تکنولوژی با یک کنترل فعال، درمان معمول، یا کنترل لیست انتظار مقایسه کرده بودند. ما درمان‌هایی را ترکیبی در نظر گرفتیم که ترکیبی از تکنولوژی و تا ۳۰% تعامل چهره‌به‌چهره را مورد استفاده قرار دادند. مداخلات باید ابتدا از طریق تکنولوژی ارائه شده باشند تا وارد مرور شوند و ما مداخلات ارائه‌شده را از طریق تلفن حذف کردیم. ما مطالعاتی را وارد کردیم که مداخلات را به کودکان و نوجوانانی (تا ۱۸ سال سن) ارائه داده بودند که مبتلا به شرایط درد مزمن بوده یا اینکه درد مزمن نشانه اولیه وضعیت آن‌ها بود (به‌طورمثال آرتریت جوانان). ما مطالعاتی را وارد کردیم که ۱۰ شرکت‌کننده یا بیشتر را در هر یک از بازوی مقایسه‌کننده، در هر نقطه استخراج، گزارش کرده بودند.

ما همه درمان‌های روان‌شناختی را در تجزیه‌وتحلیل‌ها ترکیب کردیم. ما وضعیت‌های درد را به سردرد و درد ترکیبی (بدون سردرد) تقسیم کردیم و آن‌ها را به‌طور جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم. ما سختی/شدت درد، ناتوانی، افسردگی، اضطراب و عوارض جانبی را به‌عنوان پیامدهای اولیه، و رضایت از درمان را به‌عنوان پیامد ثانویه استخراج کردیم. ما پیامدها را در دو نقطه زمانی در نظر گرفتیم: ابتدا بلافاصله پس از پایان درمان (شناخته‌شده تحت عنوان «پس از درمان»)، و دوم، در هر نقطه زمانی از دوره پیگیری پس از درمان بین ۳ و ۱۲ ماه (شناخته‌شده تحت عنوان «پیگیری»). ما خطر سوگیری (bias) و تمامی پیامدها را برای کیفیت با استفاده از ارزیابی GRADE بررسی کردیم.

ما ۱۰ مطالعه را با ۶۹۷ شرکت‌کننده (۴ مطالعه اضافی با ۳۲۶ شرکت‌کننده از زمان مرور قبلی) پیدا کردیم که درمان را از راه دور ارائه دادند؛ چهار مطالعه کودکان مبتلا به وضعیت‌های سردرد را بررسی کردند، یک مطالعه مربوط به کودکان مبتلا به آرتریت ایدیوپاتیک جوانان بود، یک مطالعه کودکان مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل را وارد کرد، یک مطالعه کودکان مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر، و سه مطالعه کودکانی را با شرایط مختلف دردهای مزمن (به‌طور مثال سردرد، درد عودکننده شکمی، درد عضلانی‌اسکلتی) وارد کردند. میانگین سنی کودکان تحت درمان ۱۳ تا ۱۷ سال بود.

ما سوگیری‌های انتخاب، تشخیص و گزارش‌دهی را اغلب با خطر پایین قضاوت کردیم. با این ‌حال، ما سوگیری عملکرد و فرسایشی را اغلب نامشخص برآورد کردیم. از ۱۶ تجزیه‌وتحلیل برنامه‌ریزی‌شده، ما قادر به انجام ۱۳ متاآنالیز بودیم. ما کیفیت پیامدها را به دلیل عدم‌دقت، غیرمستقیم بودن شواهد، ناهمگونی نتایج، یا به‌ این دلیل که تجزیه‌وتحلیل فقط شامل یک مطالعه بود، کاهش دادیم.

وضعیت‌های سردرد

برای وضعیت‌های درد سردرد، ما دریافتیم ک که شدت سردرد پس از درمان کاهش یافت (خطر نسبی (RR): ۲,۰۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۳۵ تا ۳.۰۱)؛ P < ۰.۰۰۱؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای منفعت (NNTB) = ۵.۳۶؛ ۷ مطالعه؛ ۳۷۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). هیچ تاثیری در دوره پیگیری یافت نشد (شواهد با کیفیت بسیار پایین). تاثیراتی از درمان‌های روان‌شناختی که از راه دور ارائه شدند برای ناتوانی پس از درمان (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): ۰.۱۶‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶‐ تا ۰.۱۳؛ P = ۰.۲۸؛ ۵ مطالعه؛ ۴۴۰ شرکت‌کننده) یا در دوره پیگیری (شواهد با کیفیت بسیار پائین برای هر دو) دیده نشد. به‌طور مشابه، هیچ تاثیری برای پیامدهای افسردگی (SMD: ‐۰.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵‐ تا ۰.۲۳؛ P = ۰.۶۹؛ ۴ مطالعه؛ ۴۲۲ شرکت‌کننده ) یا اضطراب (SMD: ‐۰.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸‐ تا ۰.۱۲؛ P = ۰.۴۵؛ ۳ مطالعه؛ ۳۸۰ شرکت‌کننده) در دوره پس از درمان، یا در دوره پیگیری یافت نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین برای هر دو).

شرایط درد مزمن ترکیبی

ما هیچ اثر مفیدی را از درمان‌های روان‌شناختی برای کاهش شدت درد پس از درمان (SMD: ‐۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۵‐ تا ۰.۱۶؛ P = ۰.۱۰؛ ۵ مطالعه؛ ۵۰۱ شرکت‌کننده) یا در دوره پیگیری برای شرایط درد مزمن ترکیبی نیافتیم. هیچ اثر مفیدی از درمان‌های روان‌شناختی که از راه دور ارائه شدند برای ناتوانی پس از درمان (SMD: ‐۰.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴‐ تا ۰.۱۸؛ P = ۰.۲۴؛ ۳ مطالعه؛ ۳۶۳ شرکت‌کننده) وجود نداشت و فقدان داده‌های مربوط به دوره پیگیری بدان معنا بود که تجزیه‌وتحلیلی نمی‌توانست انجام شود. ما هیچ اثر مفیدی را برای پیامدهای افسردگی (SMD: ۰.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸‐ تا ۰.۲۶؛ P = ۰.۷۳؛ ۲ مطالعه؛ ۳۱۷ شرکت‌کننده) و اضطراب (SMD: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳‐ تا ۱.۶۸؛ P = ۰.۳۷؛ ۲ مطالعه؛ ۳۷۰ شرکت‌کننده) پس از درمان پیدا نکردیم، با این‌ حال، ما درمورد یافته‌های خود محتاط هستیم زیرا ما توانستیم فقط دو مطالعه را در این تجزیه‌وتحلیل‌ها وارد کنیم. ما نتوانستیم تجزیه‌وتحلیل‌ها را در دوره پیگیری انجام دهیم. ما شواهد را برای همه پیامدها با کیفیت بسیار پایین قضاوت کردیم.

همه شرایط

در طول همه شرایط درد مزمن، شش مطالعه، عوارض جانبی خفیفی را گزارش کردند که قابل انتساب به درمان‌های روان‌شناختی نبودند. رضایت از درمان به‌صورت کیفی توضیح داده می‌شود و به‌طور کلی مثبت بود. با‌ این‌ حال، ما هر دو این پیامدها را با کیفیت بسیار پایین قضاوت کردیم.

در حال حاضر تعداد کمی کارآزمایی‌ وجود دارد که در مورد درمان‌های روان‌شناختی ارائه‌شده از راه دور، در درجه اول از طریق اینترنت، به تحقیق می‌پردازند. ما در تفسیرهای خود از تجزیه‌و‌تحلیل‌ها محتاط هستیم. ما یک اثر مفید را از درمان‌ها برای کاهش شدت سردرد پس از درمان پیدا کردیم. برای پیامدهای باقی‌مانده، هیچ تاثیر مفیدی پس از درمان یا در دوره پیگیری وجود نداشت، یا فقدان شواهد برای تعیین یک اثر دیده می‌شد. به‌طور کلی، رضایت شرکت‌کنندگان از درمان مثبت بود. ما کیفیت شواهد را بسیار پایین قضاوت کردیم، به این معنی که ما در مورد این برآورد بسیار نامطمئن هستیم. انجام مطالعات بیشتر برای افزایش اعتماد ما در این زمینه بالقوه امیدبخش، مورد نیاز است.

درمان‌های روان‌شناختی برای والدین کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری‌های مزمن با هدف بهبود رفتار فرزندپروری و سلامت روان، عملکرد کودک (رفتار/ناتوانی، سلامت روان و علایم پزشکی) و عملکرد خانواده انجام می‌شوند.

این یک نسخه به‌روز‌شده از مرور اصلی کاکرین (۲۰۱۲) است که نخستین‌بار در سال ۲۰۱۵ به‌روز‌رسانی شد.

بررسی اثر‌بخشی و عوارض جانبی درمان‌های روان‌شناختی برای والدین کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری مزمن.

در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها به دنبال مطالعات منتشر شده تا جولای ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم.

مطالعات وارد شده به مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بودند که مداخلات روان‌شناختی را برای والدین کودکان و نوجوانان مبتلا به بیماری مزمن ارائه دادند. در این به‌روزرسانی، مطالعاتی را با بیش از ۲۰ شرکت‌کننده در هر بازو وارد کردیم. همچنین مداخلاتی را وارد کردیم که درمان‌های روان‌شناختی و دارویی را ترکیب کردند. گروه‌های مقایسه را که درمان غیر‐‌روان‌شناختی (به عنوان مثال آموزش روانی (psychoeducation))، درمان معمول (مثلا مراقبت‌های دارویی استاندارد بدون درمان روان‌شناختی اضافه شده)، یا لیست انتظار را دریافت کردند، وارد کردیم.

ویژگی‌های مطالعه و پیامد‌های پس از درمان و در اولین دوره پیگیری در دسترس را استخراج کردیم. پیامد‌های اولیه، رفتار فرزند‌پروری و سلامت روان والدین بودند. پیامد‌های ثانویه عبارت بودند از رفتار/ناتوانی کودک، سلامت روان کودک، نشانه‌های پزشکی کودک، و عملکرد خانواده. داده‌ها را با استفاده از تفاوت میانگین استاندارد (SMD) و مدل اثرات تصادفی تجمیع کرده، و پیامدها را براساس وضعیت پزشکی و نوع درمان ارزیابی کردیم. خطر سوگیری (bias) را با راهنمای کاکرین و کیفیت شواهد را با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما ۲۱ مطالعه جدید را اضافه کردیم. ۲۳ مطالعه را از به‌روزرسانی قبلی حذف کردیم چرا که دیگر معیار‌های ورود ما را برآورده نمی‌کردند. در حال حاضر ۴۴ RCT، با ۴۶۹۷ شرکت‏‌کننده پس از درمان، وجود دارد. مطالعات شامل کودکان مبتلا به آسم (۴)، سرطان (۷)، درد مزمن (۱۳)، دیابت (۱۵)، بیماری‌ التهابی روده (۲)، بیماری‌های پوستی (۱)، و آسیب تروماتیک مغزی (۳) بودند. انواع درمان شامل درمان شناختی‐‌رفتاری (cognitive‐behavioural therapy; CBT؛ ۲۱)، خانواده‐درمانی (۴)، مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing) (۳)، درمان مولتی‌سیستمیک (multisystemic therapy) (۴)، و درمان حل مساله (problem‐solving therapy) (۱۲) می‌شدند. خطر سوگیری را برای اکثر حوزه‌ها در سطح پائین یا نامشخص برآورد کردیم، به جز سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، که برای ۱۹ مطالعه با توجه به گزارش‌دهی ناقص پیامد، در سطح بالا در نظر گرفتیم. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد. کیفیت شواهد را به دلیل عدم تجانس بالا، عدم دقت، و سوگیری انتشار، کاهش دادیم.

بررسی پیامد‌های والدین براساس وضعیت پزشکی

درمان‌های روان‌شناختی ممکن است به بهبود رفتار فرزند‌پروری (به عنوان مثال رفتار‌های ناسازگار یا نگران کننده؛ نمرات پائین‌تر بهتر است) در کودکان مبتلا به سرطان پس از درمان و در دوره پیگیری (به ترتیب؛ SMD: ‐۰,۲۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۳‐ تا ۰.۱۳‐؛ ۶۶۴ شرکت‏‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ SMD ‐۰.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷‐ تا ۰.۰۵‐؛ ۶۲۵ شرکت‏‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، درد مزمن پس از درمان و در دوره پیگیری (به ترتیب؛ SMD: ‐۰,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷‐ تا ۰.۱۰‐؛ ۷۵۵ شرکت‏‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ SMD: ‐۰.۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰‐ تا ۰.۲۰‐؛ ۶۷۸ شرکت‏‌کننده؛ ۵ مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط)، پس از درمان دیابت (SMD: ‐۱.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۱‐ تا ۰.۳۸‐؛ ۳۳۸ شرکت‏‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و آسیب تروماتیک مغزی پس از درمان (SMD: ‐۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۵‐ تا ۰.۲۲‐؛ ۲۵۴ شرکت‏‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بی‌انجامد. برای آنالیزهای باقی‌ مانده، داده‌‌ها برای ارزیابی تاثیر درمان کافی نبودند.

درمان‌های روان‌شناختی ممکن است به بهبود سلامت روان والدین (به عنوان مثال افسردگی، اضطراب، نمرات پائین‌تر بهتر است) در کودکان مبتلا به سرطان پس از درمان و در دوره پیگیری ( به ترتیب؛ SMD: ‐۰,۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵‐ تا ۰.۰۸‐؛ ۸۳۶ شرکت‏‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا؛ SMD: ‐۰.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹‐ تا ۰.۰۸‐؛ ۶۶۷ شرکت‏‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و درد مزمن پس از درمان و در دوره پیگیری (به ترتیب؛ SMD: ‐۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲‐ تا ۰.۰۶‐؛ ۴۹۰ شرکت‏‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ SMD: ‐۰.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸‐ تا ۰.۰۲‐؛ ۴۸۲ شرکت‏‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) منجر شود. سلامت روان والدین پس از درمان در مطالعات کودکان مبتلا به دیابت بهبود نیافت (SMD: ‐۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰‐ تا ۰.۴۲؛ ۲۱۱ شرکت‏‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد بسیار با کیفیت پائین). برای آنالیزهای باقی‌ مانده، داده‌‌ها برای ارزیابی تاثیر درمان بر سلامت روان والدین کافی نبودند.

بررسی پیامدهای والدین براساس نوع درمان روان‌شناختی

CBT ممکن است منجر به بهبود رفتار فرزند‌پروری پس از درمان (SMD: ‐۰,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸‐ تا ۰.۲۱‐؛ ۱۰۴۰ شرکت‏‌کننده؛ ۹ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و در دوره پیگیری (SMD: ‐۰.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲‐ تا ۰.۱۱‐؛ ۷۴۳ شرکت‏‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) شود. شواهدی را دال بر مفید بودن CBT برای سلامت روان والدین پس از درمان یا در دوره پیگیری پیدا نکردیم (به ترتیب؛ SMD: ‐۰.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱‐ تا ۰.۰۳؛ ۸۱۱ شرکت‏‌کننده؛ ۸ مطالعه؛ SMD: ‐۰.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴‐ تا ۰.۲۰؛ ۵۹۲ شرکت‏‌کننده؛ ۵ مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). PST ممکن است به بهبود رفتار فرزند‌پروری پس از درمان و در دوره پیگیری (به ترتیب؛ SMD: ‐۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴‐ تا ۰.۱۳‐؛ ۹۴۷ شرکت‏‌کننده؛ ۷ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین؛ SMD: ‐۰.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴‐ تا ۰.۱۴‐؛ ۸۵۲ شرکت‏‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و سلامت روان والدین پس از درمان و در دوره پیگیری (به ترتیب؛ SMD: ‐۰.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵‐ تا ۰.۱۵‐؛ ۸۹۱ شرکت‏‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ SMD: ‐۰.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵‐ تا ۰.۰۷‐؛ ۸۰۰ شرکت‏‌کننده؛ ۵ مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط) منجر شود. برای آنالیزهای باقی‌ مانده، داده‌‌ها برای ارزیابی تاثیر درمان بر پیامدهای والدین کافی نبودند.

عوارض جانبی

ما نتوانستیم ایمنی درمان را ارزیابی کنیم چرا که بسیاری از مطالعات (۳۲) گزارش نکردند که حوادث جانبی در طول دوره مطالعه رخ داده یا خیر. در شش مطالعه، نویسندگان گزارش دادند که هیچ موردی از حادثه جانبی رخ نداده است. شش مطالعه باقی‌ مانده، حوادث جانبی را گزارش کردند اما هیچ کدام به درمان روان‌شناختی نسبت داده نشدند. کیفیت شواهد را برای حوادث جانبی در سطح متوسط در نظر گرفتیم.

درمان روان‌شناختی ممکن است باعث بهبود رفتار فرزند‌پروری میان والدین کودکان مبتلا به سرطان، درد‌های مزمن، دیابت، و آسیب تروماتیک مغزی شود. ما همچنین دریافتیم که درمان روان‌شناختی ممکن است اثرات مفیدی بر بهبود سلامت روان والدین کودکان مبتلا به سرطان و درد مزمن داشته باشد. CBT وPST می‌توانند رفتار فرزند‌پروری را بهبود بخشند. همچنین PST ممکن است به بهبود سلامت روان والدین منجر شود. با این حال، کیفیت شواهد به‌طور کلی پائین است و داده‌ها برای ارزیابی بیشتر پیامد‌ها کافی نیستند. یافته‌های ما ممکن است پس از انجام مطالعات جدید تغییر کنند.