جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
۱۰ گزارش منتشر شده را از نه RCT اصلی، از بیش از ۱۱۰۰ پزشک مراقبت‌های اولیه و حدود ۴۹۲,۰۰۰ بیمار شناسایی کردیم (یک گزارش مربوط به پیگیری طولانی‐مدت یک کارآزمایی اصلی بود).
خطر اصلی سوگیری در بیشتر مطالعات ناشی از شرکت‌کنندگانی بود که از دریافت یا عدم دریافت مداخلات آگاه بودند، به همین دلیل سطح کیفیت این شواهد را کاهش دادیم.
داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثرات‐تصادفی بر پیامدهای اولیه و پیامدهای کلیدی ثانویه متاآنالیز (meta‐analysis) کرده و به طور رسمی ناهمگونی را ارزیابی کردیم. پیامدهای باقیمانده نیز به صورت نقل قول (narrative) ارائه شده است.
شواهد با کیفیت متوسطی وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلاتی که به منظور تسهیل تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، در مقایسه با مراقبت معمول، موجب کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای ARIها در مراقبت‌های اولیه (بلافاصله بعد یا طی شش هفته مشاوره) از ۴۷% تا ۲۹% می‌شوند: خطر نسبی (RR): ۰,۶۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۵ تا ۰.۶۸. کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک بدون افزایش تکرار مشاوره (RR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۰۳؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا کاهش رضایت بیمار از مشورت (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۳۰؛ شواهد با کیفیت پائین) رخ داد. داده‌ها برای تشخیص تاثیرات مداخلات در کاهش مداوم تجویز آنتی‌بیوتیک، پیامدهای جانبی بالینی (مانند بستری شدن در بیمارستان، بروز پنومونی و مورتالیتی) یا معیارهایی از مشارکت بیمار و پرستار او در تصمیم‌گیری مشترک (مانند رضایت از مشاوره، مخالفت یا پشیمانی از تصمیم اخذ شده، یا پذیرفتن درمانی که تصمیم‌گیری مشترک به دنبال دارد)، کافی نبودند. هیچ مطالعه‌ای مقاومت آنتی‌بیوتیکی را در ارگانیسم‌های عفونی یا مهاجر ارزیابی نکرده است.
نقش مداخلاتی که تصمیمات مشترک بین پزشکان مراقبت‌های اولیه و بیماران را تسهیل می‌کنند در استفاده از آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی
سوال مطالعه مروری
به دنبال تشخیص بهتر یا بدتر بودن تصمیم‌گیری مشترک (shared decision making) نسبت به مراقبت معمول در کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی در مراقبت‌های اولیه بودیم.
پیشینه
تصمیم‌گیری مشترک باعث می‌شود تصمیمات سلامت به صورت مشترک توسط پزشک و بیمار اخذ شوند. تصمیم‌گیری پس از بررسی گزینه‌های مختلف انجام می‌شود و مزایا و ضررهای آن با توجه به ترجیحات و مقادیر اولویت‌های بیمار بحث می‌شوند.
عفونت‌های حاد تنفسی (acute respiratory infections) (مانند سرفه شدید، عفونت گوش میانی یا گلودرد) یکی از شایع‌ترین دلایل مراجعه به متخصصین سلامت هستند و آنتی‌بیوتیک‌ها نیز علی‌رغم وجود شواهد مبتنی بر اینکه در این گونه شرایط مزیت کمی دارند، معمولا تجویز می‌شوند. هر تصمیمی در جهت تجویز یک آنتی‌بیوتیک باید از نظر مزایا و ضررهای شایغ (مانند خارش و ناراحتی معده) و نقش آن در ایجاد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک ‐ که امروزه تهدید بزرگی برای سلامت انسان‌ها به شمار می‌رود ‐ بررسی شده و به حالت توازن برسد.
تصمیم‌گیری مشترک با انجام مشاوره درون مراقبت‌های اولیه فرصت ایده‌آلی را برای ملاحظات بیشتر در برقراری تعادل میان آسیب و مزیت آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌های حاد تنفسی ایجاد می‌کند. در نتیجه ممکن است تجویز آنتی‌بیوتیک کاهش یابد.
ویژگی‌های مطالعه
تا دسامبر ۲۰۱۴؛ ۱۰ مطالعه (نه کارآزمایی و یک مطالعه پیگیری) را شناسایی کردیم. در مجموع، مطالعات شامل بیش از ۱۱۰۰ پزشک مراقبت‌های اولیه و حدود ۴۹۲,۰۰۰ بیمار بودند. مداخله در هر مطالعه متفاوت بود. شش مطالعه شامل پزشکان در حال آموزش (عمدتا پزشکان مراقبت‌های اولیه) در مهارت‌های ارتباطی که برای تسهیل تصمیم‌گیری مشترک مورد نیاز هستند، بود. در سه مطالعه علاوه بر آموزش پزشکان در این مهارت‌ها، اطلاعات کتبی در مورد آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی نیز در اختیار بیماران قرار گرفته بود. برای تمامی کارآزمایی‌های وارد شده از منابع دولتی بودجه دریافت شده است. هیچ مطالعه‌ای در تضاد با منافع شناسایی نشد.
نتایج کلیدی
مداخلاتی که به منظور تسهیل در تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، تجویز آنتی‌بیوتیک را برای عفونت‌های حاد تنفسی در مراقبت‌های اولیه به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌دهند، در حالی که کاهشی را در میزان رضایت بیمار از مشاوره یا افزایشی در تکرار مشاوره برای همان بیماری به دنبال ندارند. برای تشخیص تاثیر تصمیم‌گیری مشترک بر دیگر پیامدهای ثانویه بالینی مختلف، معیارهای مشارکت پزشک و بیمار در تصمیم‌گیری مشترک یا ایجاد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک، اطلاعات کافی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
برای همه پیامدها کیفیت شواهد را متوسط یا پائین برآورد کردیم.
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
استروئیدها در درمان سرماخوردگی
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به استفاده از داروهای استروئیدی را برای بهبود بیمارانی که سرماخوردگی دارند، مرور کردیم.
پیشینه
سالانه بیش از نیم میلیارد بیمار به تنهایی در ایالات متحده دچار سرماخوردگی می‌شوند که منجر به تولید ازدست‌رفته قابل توجهی می‌شود. اگرچه داروهایی وجود دارند که برای کمک به بهبود نشانه‌های سرماخوردگی استفاده می‌شوند، شواهد خوبی حاکی از مزیت آنها نداریم. استروئیدها (کورتیکواستروئیدها) به تسکین دیگر نشانه‌های انواع عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی با کاهش التهاب پوشش داخلی بینی و گلو کمک می‌کنند، بدین معنا که آنها می‌توانند نشانه‌های سرماخوردگی را نیز بهبود دهند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد ما تا می ۲۰۱۵ به‌روز است. در کل سه کارآزمایی به دست آوردیم. دو کارآزمایی افراد را از جمعیت عمومی یا از میان کارکنان بیمارستانی در فنلاند وارد مطالعه کردند. این کارآزمایی‌ها ( ۲۵۳ بزرگسال در کل) اسپری‌های استروئیدی داخل بینی را مقایسه کردند که به استروئیدها اجازه می‌دهند به سمت سوراخ‌های بینی رفته تا محتوای دارونما (placebo) را ترشح کنند. ما سومین کارآزمایی را یافتیم که شامل ۱۰۰ مراجعه کننده به کلینیک‌های سرپایی یک بیمارستان کودکان در ایران بود. این کارآزمایی اسپری استروئید داخل بینی را با عدم استفاده از اسپری مقایسه و آنتی بیوتیک‌های خوراکی را برای همه افراد تجویز کرد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
هیچ یک از دو کارآزمایی که اسپری استروئید را با اسپری دارونما در بزرگسالان مقایسه می‌کردند، مزایای استروئیدها را بین معیارهای مختلف نشان نداد. کارآزمایی که اسپری استروئید را با عدم استفاده از اسپری در کودکان مقایسه می‌کرد، شواهدی از مزیت آن نشان داد اما ما کیفیت شواهد این کارآزمایی را بسیار ضعیف ارزیابی کردیم و نتایج آن نامشخص بودند. ما نتوانستیم نتایج کارآزمایی‌ها را برای ارزیابی سوالات بیشتر ترکیب کنیم. گزارش‌هایی از عوارض جانبی وجود نداشت.
نتیجه‌گیری
شواهد موجود پیشنهاد می‌دهد که ما نباید از استروئیدهای داخل بینی برای سرماخوردگی استفاده کنیم. اما، به این دلیل که ما تنها سه کارآزمایی کوچک را پیدا کردیم، بدون اجرای یک کارآزمایی بزرگ‌تر و با طراحی خوب نمی‌توانیم مطمئن باشیم که این دارو هیچ گونه تاثیری ندارد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
قلیایی کردن ادرار در درمان عفونت‌های بدون عارضه دستگاه ادراری
عفونت مجاری ادراری (UTI) شایع‌ترین نوع عفونت باکتریایی میان زنان بوده و می‌تواند باعث درد و تکرر ادرار شود.
قلیایی‌کننده‌های ادراری، داروهایی هستند که اسیدیته ادرار را کاهش می‌دهند؛ آنها معمولا بدون نیاز به نسخه خریداری شده، یا توسط پزشکان برای درمان نشانه‌های UTI تجویز می‌شوند.
هدف ما بررسی فواید و مضرات قلیایی‌کننده‌های ادراری برای درمان UTI بود. متون علمی را تا ۱۹ ژانویه ۲۰۱۶ جستوجو کردیم، اما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را نیافتیم که به بررسی این عوامل پرداخته و معیارهای ورود مطالعه را برآورده کرده باشند. قادر به قضاوت در مورد مزایا یا مضرات استفاده از قلیایی‌کننده‌های ادراری در زمینه UTI نبودیم.
مهم است که تحقیقات بیشتر در قالب RCT برای تعیین فواید یا مضرات قلیایی‌کننده‌های ادراری انجام شوند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews)، پایگاه اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO و Science Citation Index را تا جون ۲۰۱۶ جستوجو کردیم. همچنین به جستوجو در فهرست منابع تمام مرورهای وارد شده پرداختیم. جست‌وجوی پیش از انتشار را در می ۲۰۱۷ انجام داده و مطالعات بیشتر را در گروه «در انتظار طبقه‌بندی» قرار دادیم.
مرورهای کاکرین و غیر‐کاکرین را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وارد کردیم که به بررسی تاثیر هر گونه مداخله متمرکز بر پزشک بر رفتار تجویز آنتی‌بیوتیک در سیستم مراقبت اولیه پرداختند. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی مرورهای وارد شده را با استفاده از ابزار ROBIS ارزیابی کردند، اختلاف‌نظرها با توافق یا بحث با نویسنده سوم بررسی اجمالی حل شد. ما از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد در مرورهای وارد شده استفاده کردیم. نتایج به صورت یک بررسی اجمالی روایت‌گونه (narrative overview) ارائه می‌شوند.
در این بررسی اجمالی هشت مرور را وارد کردیم: پنج مرور کاکرین (شامل ۳۳ کارآزمایی) و سه مرور غیر‐کاکرین (شامل ۱۱ کارآزمایی). سه مرور (تمامی مرورهای کاکرین) دارای خطر پائین در تمامی حوزه‌های ROBIS در فاز ۲ و به‌طور کلی دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند. پنج مرور باقیمانده در حوزه ۴ از فاز ۲ در معرض خطر بالا قرار گرفتند زیرا ارزیابی «خطر سوگیری» به طور خاص بررسی نشده و در نتایج و نتیجه‌گیری‌های این مرور مورد بحث قرار نگرفتند. کارآزمایی‌هایی که در این مرورها وارد شدند، هم از نظر حجم نمونه و هم از نظر خطر سوگیری، متفاوت بودند. مداخلات با مراقبت معمول مقایسه شدند.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که تست‌های پروتئین واکنشی‐C یا CRP قابل انجام در بالین بیمار (point‐of‐care testing) (خطر نسبی (RR): ۰,۷۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۶ تا ۰.۹۲؛ ۳۲۸۴ شرکت‌کننده، ۶ کارآزمایی)، تصمیم‌گیری مشترک (نسبت شانس (OR): ۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۷۵؛ ۳۲۷۴ شرکت‌کننده، ۳ کارآزمایی؛ RR: ۰.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۸۴؛ ۴۶۲۳ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی؛ تفاوت خطر (risk difference): ۱۸.۴۴‐؛ ۹۵% CI؛ ۲۷.۲۴‐ تا ۹.۶۵‐، ۴۸۱,۸۰۷ شرکت‌کننده، ۴ کارآزمایی)، و مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین (procalcitonin) (OR تعدیل شده: ۰.۱۰، ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۱۴؛ ۱۰۰۸ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی) احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در طبابت بالینی کاهش می‌دهند. شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در بخش‌های اورژانس کاهش می‌دهد (OR تعدیل شده: ۰.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۴۳؛ ۲۶۰۵ شرکت‌کننده، ۷ کارآزمایی). تاثیر کلی این مداخلات کوچک بود (تعداد کمی از مداخلات به کاهش بیش از ۵۰% در تجویز آنتی‌بیوتیک دست یافتند، اکثرا حدود یک‐چهارم یا کمتر)، اما این میزان احتمالا از نظر بالینی مهم باشد.
تصمیم‌گیری مشترک در مقایسه با مراقبت معمول احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مشاوره مجدد برای همان بیماری ایجاد می‌کند (RR: ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۰۳، ۱۸۶۰ شرکت‌کننده، ۴ کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر رضایت بیمار بر جای بگذارد (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۳۰، ۱۱۱۰ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). به‌طور مشابه، تست CRP احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر رضایت بیمار (RR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۰۸؛ ۶۸۹ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط) یا بر مشاوره مجدد (RR: ۱.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۲۷؛ ۵۱۳۲ شرکت‌کننده، ۴ کارآزمایی،، شواهد با کیفیت متوسط) داشته باشد. مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین در مقایسه با مراقبت معمول، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان در طبابت بالینی می‌شود (OR تعدیل شده: ۰.۹۵، ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۲۴، ۱۰۰۸ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط)، با این حال در مقایسه با مراقبت معمول، احتمالا شکست درمان را در بخش اورژانس کاهش می‌دهد (OR تعدیل شده: ۰.۷۶؛، ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۹۵؛ ۲۶۰۵ شرکت‌کننده، ۷ کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط).
سطح کیفیت شواهد مربوط به مداخلات متمرکز بر موارد آموزش پزشک و حمایت از تصمیم‌گیری در مورد کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در طبابت بالینی، پائین یا بسیار پائین بود (هیچ نتیجه تجمعی گزارش نشد) و نتایج کارآزمایی بسیار ناهمگون بودند، بنابراین قادر به نتیجه‌گیری در مورد اثرات این مداخلات نبودیم. استفاده از تست تشخیص سریع ویروسی در بخش اورژانس ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر تجویز آنتی‌بیوتیک داشته باشد (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۲۲، ۸۹۱ شرکت‌کننده، ۳ کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) و می‌تواند منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مشاوره مجدد شود (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۲۵، ۲۰۰ شرکت‌کننده، ۱ کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین).
هیچ یک از کارآزمایی‌هایی که در این مرورها وارد شدند، مدیریت هزینه‌های درمان ARI یا هر گونه عوارض مرتبط را با نوع مداخله گزارش نکردند.
ما شواهدی را یافتیم که نشان دادند تست CRP، تصمیم‌گیری مشترک، و مدیریت هدایت شده با پروکلسی‌تونین، تجویز آنتی‌بیوتیک را در بیماران مبتلا به ARI در مراقبت‌های اولیه کاهش می‌دهد. بنابراین این مداخلات ممکن است سبب کاهش مصرف کلی آنتی‌بیوتیک و در نتیجه بروز مقاومت آنتی‌بیوتیکی شوند. به نظر نمی‌رسد که مداخلات مذکور اثرات منفی بر پیامدهای رضایت بیمار و مشاوره مجدد داشته باشند، اگرچه اندازه‌گیری‌های این پیامدها در این کارآزمایی‌ها محدود بود. این مشکل باید در کارآزمایی‌های آینده اصلاح شود.
ما نتوانستیم هیچ اطلاعاتی را در مورد هزینه‌های مدیریت درمانی گردآوری کنیم، و این موضوع همراه با کمبود اندازه‌گیری‌ها به این معنی بود که سنجیدن منافع و هزینه‌های اجرای این مداخلات در بالین بسیار دشوار بود.
بیشتر این تحقیقات در کشورهای با درآمد بالا صورت گرفتند، و ممکن است به سایر کشورها تعمیم داده نشوند. سطح کیفیت شواهد برای مداخلات مواد و ابزار آموزشی برای بیماران و پزشکان پائین یا بسیار پائین بود، که این موضوع مانع نتیجه‌گیری شد. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا برای بررسی بیشتر این مداخلات مورد نیاز هستند.
استراتژی‌هایی که به پزشکان کمک می‌کنند تا روش تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را برای بیماران مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی تغییر دهند
سوال مرور اجمالی
هدف این بررسی اجمالی (overview) خلاصه کردن همه شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک مربوط به استراتژی‌هایی است که پزشکان را به کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک برای بیماران مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی (عفونت‌های گوش، بینی، گلو یا قفسه سینه) سوق می‌دهند.
پیشینه
این موضوع مهم است که آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌هایی تجویز می‌شوند که در آن موارد می‌توانند نشانه‌ها و روند بهبودی بیمار را تغییر دهند و برای آن دسته از عفونت‌هایی در دسترس باشند که جدی بوده و به ناتوانی یا مرگ منجر می‌شوند. این دسته از داروها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را برای بیماران مبتلا به عفونت‌های گوش، بینی، گلو، یا قفسه سینه که توسط ویروس ایجاد می‌شوند (مانند سرماخوردگی، آنفلوآنزا، یا گلودرد) ایجاد کنند. پزشکان می‌توانند آنتی‌بیوتیک‌ها را به راحتی برای بیماران مبتلا به این نشانه‌ها تجویز کنند. استراتژی‌هایی برای تغییر عادت‌های تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان به منظور کاهش تعداد آنتی‌بیوتیک‌هایی که به بیماران مبتلا به این نشانه‌ها داده می‌شود، توسعه یافته‌اند. چندین نوع استراتژی وجود دارد، و مهم است که همه اطلاعات را در مورد نحوه عملکرد آنها گردآوری کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
پنج مرور کاکرین و سه مرور غیر‐کاکرین را شناسایی کردیم. این مرورها از لحاظ اینکه چند کارآزمایی را وارد خود کرده و از نظر تعداد شرکت‌کنندگان حاضر در آنها متفاوت بودند. کیفیت مرورها و کارآزمایی‌ها متنوع بودند.
نتایج کلیدی
شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که سه نوع استراتژی احتمالا به کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در سیستم مراقبت اولیه کمک می‌کنند. استراتژی‌هایی که استفاده از تصمیم‌گیری مشترک را بین پزشکان و بیماران آنها تشویق می‌کنند، تست‌های پروتئین واکنشی‐C، و مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین (procalcitonin) (هر دو تست مقدار پروتئین‌های خونی را اندازه‌گیری می‌کنند، که ممکن است به دلیل عفونت افزایش یابند)، همگی احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در طبابت بالینی کاهش می‌دهند. مدیریت هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین نیز احتمالا تجویز آنتی‌بیوتیک را در بخش اورژانس کاهش می‌دهد. به نظر می‌رسد این استراتژی‌ها تجویز آنتی‌بیوتیک را تغییر دهند، در حالی که بیماران را از مشاوره خود راضی نگه داشته و اطمینان می‌دهند که آنها نیازی به مراجعه مجدد به پزشک خود برای بیماری مشابه ندارند. هیچ اطلاعاتی در مورد هزینه این استراتژی‌ها وجود نداشت، به همین دلیل وزن‌دهی به منافع و هزینه‌های آنها دشوار بود.
سطح کیفیت شواهد برای استراتژی‌هایی که هدف آنها آموزش پزشکان در زمینه تجویز آنتی‌بیوتیک، به منظور کمک به تصمیم‌گیری پزشکان و کمک به آنها برای تغییر تجویز داروها، و برای استفاده از تشخیص‌های سریع ویروسی در بخش‌های اورژانس بود، پائین یا بسیار پائین گزارش شد، به این معنی که قادر به نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثرات این استراتژی‌ها نبودیم.
در نتیجه‌گیری، مشخص شد که هدف برخی از استراتژی‌ها کمک به پزشکان بود تا احتمالا بتوانند میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را در سیستم مراقبت اولیه کاهش دهند. با توجه به آنکه اطلاعات کمی در مورد تاثیر این رویه‌ها بر تغییر تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد، انجام مطالعات بیشتری درباره انواع دیگر استراتژی‌ها مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
برای این به‌روزرسانی ۲۰۱۷، یک کارآزمایی جدید را شامل ۴۰۵ شرکت‌کننده مبتلا به عفونت تنفسی حاد بدون عارضه اضافه کردیم. تعداد ۱۱ مطالعه (۳۵۵۵ شرکت‌کننده) وارد شدند. این ۱۱ مطالعه شامل عفونت‌های حاد تنفسی از جمله اوتیت مدیای حاد (سه مطالعه)، فارنژیت استرپتوکوکی (سه مطالعه)، سرفه (دو مطالعه)، گلودرد (یک مطالعه)، سرماخوردگی (یک مطالعه)، و انواع RTI (یک مطالعه) بودند. پنج مطالعه فقط کودکان، دو مطالعه فقط بزرگسالان، و چهار مطالعه هم بزرگسالان و هم کودکان را وارد کردند. شش مطالعه در مراکز مراقبت‌های اولیه، سه مطالعه در کلینیک‌های اطفال، و دو مورد در بخش‌های اورژانس انجام شدند.
مطالعات به خوبی گزارش شده، و به نظر می‌رسید قطعیت شواهد آنها در سطح متوسط قرار داشت. روش تصادفی‌سازی در دو کارآزمایی به اندازه کافی شرح داده نشد. چهار کارآزمایی ارزیابان پیامدها را کورسازی کرده، و سه مطالعه کورسازی شرکت‌کنندگان و پزشکان را انجام دادند. متاآنالیز را برای استفاده از آنتی‌بیوتیک و رضایت بیماران انجام دادیم.
هیچ تفاوتی را میان تجویز با تاخیر ، فوری ، و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیامدهای بالینی در سه مطالعه نیافتیم که شرکت‌کنندگان مبتلا به سرفه را وارد کردند. برای پیامد تب همراه با گلودرد، سه مورد از پنج مطالعه به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها گزارش دادند، و دو مطالعه هیچ تفاوتی را نیافتند. برای پیامد درد ناشی از گلودرد، نتایج دو مطالعه به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها بوده، و سه مطالعه هیچ تفاوتی را نشان ندادند. یک مطالعه تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها را با عدم تجویز آنها برای گلودرد مقایسه کرد، و هیچ تفاوتی را در پیامدهای بالینی نیافت.
سه مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اوتیت مدیای حاد بودند. از دو مطالعه با بازوی تجویز فوری آنتی‌بیوتیک، یک مطالعه هیچ تفاوتی را برای تب نیافت، و مطالعه دیگر به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای شدت درد و درد بدن (malaise) در روز ۳ بیماری رای داد. یک مطالعه که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اوتیت مدیای حاد بود، به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری با عدم تجویز آنها پرداخت و هیچ تفاوتی را برای درد و تب در روز ۳ بیماری پیدا نکرد.
دو مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به سرماخوردگی را وارد کردند. هیچ یک از آنها تفاوت‌هایی را برای پیامدهای بالینی بین گروه‌های تجویز تاخیری و فوری آنتی‌بیوتیک‌ها نشان ندادند. یک مطالعه در مقایسه میان تجویز تاخیری و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای درد، تب، و مدت زمان سرفه، به نفع آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری رای داد (شواهد با قطعیت متوسط برای تمام پیامدهای بالینی).
هیچ تفاوتی برای عوارض جانبی یا نتایج به نفع تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با تجویز فوری آنها (شواهد با قطعیت پائین)، بدون تفاوت قابل توجه در نرخ عوارض، دیده نشد.
تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با استراتژی تجویز فوری آنها، منجر به کاهش قابل توجهی در استفاده از آنتی‌بیوتیک شد (نسبت شانس (OR): ۰,۰۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۳ تا ۰.۰۵). با این حال، تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک در مقایسه با عدم تجویز آنها، بیشتر احتمال داشت که منجر به مصرف آنتی‌بیوتیک شود (OR: ۲,۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۹ تا ۴.۰۸؛ شواهد با قطعیت متوسط).
رضایت بیمار از تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک بیشتر از عدم تجویز آن بود (OR: ۱,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۲.۰۶). تفاوت قابل‌‌توجه و معنی‌داری در میزان رضایت بیمار میان تجویز تاخیری و فوری آنتی‌بیوتیک‌ها دیده نشد (OR: ۰,۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۱۰؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ یک از مطالعات وارد شده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.
برای بسیاری از پیامدهای بالینی، هیچ تفاوتی میان راهبردهای تجویز آنتی‌بیوتیک وجود نداشت. نشانه‌های اوتیت مدیای حاد و گلودرد با تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با تجویز تاخیری آنها، به میزان متوسطی بهبود یافت. هیچ تفاوتی در نرخ عوارض دیده نشد. به تاخیر انداختن تجویز آنتی‌بیوتیک در مقایسه با تجویز فوری آنها، منجر به ایجاد سطوح قابل‌‌توجه تفاوت در رضایت بیمار نشد (۸۶% در مقابل ۹۱%؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها نسبت به عدم تجویز آنها، برتری داشت (۸۷% در مقابل ۸۲%). تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با تجویز فوری آنها، به نرخ‌های پائین‌تری از مصرف آنتی‌بیوتیک دست یافت (۳۱% در برابر ۹۳%؛ شواهد با قطعیت متوسط). استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک، در مقایسه با به تاخیر انداختن تجویز آن، منجر به کاهش بیشتری در استفاده از آنتی‌بیوتیک شد (۱۴% در مقابل ۲۸%).
تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به عفونت حاد تنفسی در مقایسه با تجویز فوری آنها منجر به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک شد، اما تفاوتی را نسبت به عدم تجویز آنها از نظر کنترل نشانه‌ها و عوارض بیماری نشان نداد. اگر پزشکان احساس کنند عدم تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به عفونت‌های تنفسی بی‌خطر است، عدم تجویز آنها همراه با توصیه به بازگشت بیمار، در صورتی که نشانه‌ها برطرف نشده باشد، به احتمال زیاد منجر به استفاده حداقلی از آنتی‌بیوتیک می‌شود، در حالی که رضایت بیمار و پیامدهای بالینی، مشابه با استراتژی تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها است. در جایی که پزشکان به استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها اطمینان ندارند، استراتژی تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک به جای تجویز فوری آنها، ممکن است یک توافق قابل قبول برای کاهش قابل توجه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های غیر‐ضروری در درمان RTIها، و در نتیجه کاهش مقاومت آنتی‌بیوتیکی باشد، در حالی که ایمنی بیمار و سطوح رضایت بیمار نیز حفظ می‌شود.
یادداشت سردبیر: این مطالعه پیش از این یک مرور سیستماتیک پویا بود. جست‌وجوها از ماه می ۲۰۱۷ به صورت ماهانه اجرا و غربالگری شدند. نویسندگان مرور تصمیم گرفته‌اند که حفظ وضعیت این مطالعه را در حالت مرور سیستماتیک پویا متوقف کنند، زیرا در شواهد موجود به سطح معقولی از اطمینان رسیده است.
نقش تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک در مدیریت درمانی عفونت‌های دستگاه تنفسی
سوال مطالعه مروری
آیا تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک در مقایسه با تجویز فوری یا عدم تجویز آن منجر به کاهش تعداد آنتی‌بیوتیک‌های مصرف‌شده در افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infections; RTIs)، از جمله گلودرد، عفونت گوش میانی، سرفه (برونشیت)، و سرماخوردگی می‌شود یا خیر؟
پیشینه
تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها خطر عوارض جانبی را افزایش داده و منجر به افزایش هزینه‌های بخش مراقبت سلامت و افزایش مقاومت ضد‐باکتریایی می‌شود. یک استراتژی برای کاهش مصرف غیر‐ضروری آنتی‌بیوتیک، تجویز آن همراه با ارائه مشاوره برای به تاخیر انداختن تهیه و مصرف آن توسط بیمار است. پزشک معالج ارزیابی می‌کند که تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها نیاز فوری به مصرف ندارند، و انتظار دارند تا نشانه‌های بیماری بدون مصرف آنتی‌بیوتیک برطرف شوند.
تمام RTIها را، صرف‌نظر از اینکه اندیکاسیون تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را داشتند یا خیر، وارد کردیم. همچنین به بررسی استفاده از آنتی‌بیوتیک، رضایت بیمار، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، نرخ نیاز به مشاوره مجدد، و استفاده از درمان‌های مکمل پرداختیم. این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال ۲۰۰۷ منتشر شده و در سال‌های ۲۰۱۰؛ ۲۰۱۳، و ۲۰۱۷ به‌روز شد.
تاریخ جستوجو
شواهد تا ۲۵ام می ۲۰۱۷ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد ۱۲ کارآزمایی را با مجموع ۳۵۵۵ شرکت‌کننده وارد کردیم که به ارزیابی راهبردهای تجویز آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی پرداختند. ده مورد از این مطالعات استراتژی‌های تجویز تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقابل تجویز فوری آنها مقایسه کردند. چهار مطالعه، به مقایسه تاخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها با عدم تجویز آنها پرداختند. از ۱۱ مطالعه، پنج مورد شامل فقط کودکان (۱۱۷۳ شرکت‌کننده)، دو مورد شامل فقط بزرگسالان (۵۹۴ شرکت‌کننده)، و چهار مورد شامل کودکان و بزرگسالان (۱۷۶۱ شرکت‌کننده) بودند. این مطالعات، انواع مختلف عفونت‌های دستگاه تنفسی را ارزیابی کردند. یک مطالعه با ۴۰۵ شرکت‌کننده برای این به‌روزرسانی، جدید بود.
منابع تامین مالی مطالعه
دو مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند، دو مطالعه منابع مالی خود را توصیف نکردند، و هفت مطالعه باقیمانده توسط موسسات دولتی یا کالج‌های تخصصی تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
هیچ تفاوتی بین تجویز فوری ، تاخیری و عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای بسیاری از نشانه‌ها از جمله تب، درد، احساس ناخوشی، سرفه، و آبریزش از بینی وجود نداشت. تنها تفاوت‌های دیده شده، کوچک بوده و به نفع تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای برطرف کردن نشانه‌های درد، تب، و آبریزش از بینی برای گلودرد؛ و درد و احساس ناخوشی برای عفونت گوش میانی بودند. در مقایسه با عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، تاخیر در تجویز آنها منجر به کاهش اندکی در مدت زمان تداوم و پایداری درد، تب، و سرفه مداوم در افراد مبتلا به سرماخوردگی شد. تفاوتی اندک در عوارض جانبی ناشی از تجویز آنتی‌بیوتیک وجود داشت، و هیچ تفاوت معنی‌داری در عوارض دیده نشد.
رضایت بیماران برای افرادی که تجویز تاخیری (۸۶% رضایت) آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقایسه با تجویز فوری (۹۱% رضایت) آنها امتحان کردند، مشابه بود، اما بیشتر از عدم تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (۸۷% در مقابل ۸۲% رضایت) گزارش شد. میزان استفاده از آنتی‌بیوتیک در گروه تجویز فوری بیشترین مقدار (۹۳%) را داشت و به دنبال آن، استراتژی‌های آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری (۳۱%)، و عدم تجویز آنها (۱۴%) جای گرفتند.
در ماه اول پس از مشاوره اولیه، دو مطالعه نشان دادند که شرکت‌کنندگان در گروه‌های تجویز تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، به احتمال زیاد برای ملاقات با پزشک باز نمی‌گردند. با کنار گذاشتن اطلاعات ماه اول، یک مطالعه دریافت که ۱۲ ماه پس از تجویز تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، شرکت‌کنندگان برای ملاقات دوباره پزشک، به دلیل ابتلا به مورد دیگری از عفونت تنفسی به احتمال زیاد مراجعه نکردند، و مطالعه دیگر دریافت که اگر شرکت‌کنندگان استراتژی تجویز فوری را در مقایسه با تاخیری دنبال کنند، بیشتر احتمال دارد در ۱۲ ماه آینده برای ملاقات دوباره پزشک مراجعه کنند.
دو مطالعه شامل کودکان مبتلا به اوتیت مدیای حاد، استفاده از داروهای دیگر را در گروه‌های آنتی‌بیوتیک تاخیری و فوری گزارش کردند. در یک مطالعه، هیچ تفاوتی در استفاده از ایبوپروفن، پاراستامول، و قطره‌های گوش وجود نداشت. در مطالعه دیگر، قاشق‌های کمتری از پاراستامول در گروه تجویز فوری آنتی‌بیوتیک در مقایسه با گروه آنتی‌بیوتیک تاخیری در روز دوم و سوم پس از مراجعه اولیه کودک، مورد استفاده قرار گرفت. هیچ مطالعه وارد شده‌ای به بررسی داروهای گیاهی یا دیگر اشکال داروهای مکمل نپرداخت.
هیچ یک از مطالعات وارد شده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد با توجه به ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح متوسط قرار گرفت.
هنگامی که پزشکان احساس می‌کنند تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌ها الزامی نیست و خطری را متوجه بیمار نمی‌کند، توصیه به عدم مصرف آنها می‌کنند، اما به بیماران گفته می‌شود اگر نشانه‌ها برطرف نشدند، مجددا برای مشاوره بازگردند. این توصیه، به جای تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک، منجر به استفاده کمتر از آنتی‌بیوتیک خواهد شد. با این حال، زمانی که از استراتژی تجویز تاخیری پیروی شود، رضایت بیمار ممکن است بیشتر باشد. استفاده از استراتژی تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با استفاده فوری از آنها، همچنان منجر به کاهش قابل‌‌توجهی در استفاده از آنها می‌شود.
یادداشت سردبیر: این مطالعه پیش از این یک مرور سیستماتیک پویا بود. جست‌وجوها از ماه می ۲۰۱۷ به صورت ماهانه اجرا و غربالگری شدند. نویسندگان مرور تصمیم گرفته‌اند که حفظ وضعیت این مطالعه را در حالت مرور سیستماتیک پویا متوقف کنند، زیرا در شواهد موجود به سطح معقولی از اطمینان رسیده است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ارزیابی تاثیرات کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (خوراکی یا وریدی)، با یا بدون آنتی‌بیوتیک‌ها، برای AOM در کودکان.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین؛ (MEDLINE (Ovid؛ (Embase (Elsevier؛ (CINAHL (EBSCO؛ (Web of Science (Thomson Reuters؛ و (LILACS (BIREME بود، برای مطالعات منتشر نشده، و ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را برای مطالعات کامل و در حال انجام، تا ۲۰ فوریه ۲۰۱۸ جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات اصلی را کنترل کرده و مقالات را برای یافتن منابع بیشتر مرور کردیم و برای شناسایی مطالب منتشر نشده اضافی با نویسندگان در این زمینه تماس گرفتیم.
ما دو مطالعه را شامل ۲۵۲ کودک مبتلا به AOM سه ماهه تا شش ساله دریافت کننده مراقبت‌های سرپایی بیمارستان وارد کردیم که با سفتریاکسون (ceftriaxone) عضلانی تحت درمان قرار گرفتند، و سپس برای گروه کورتیکواستروئید (corticosteroid) (کورتیکواستروئید و کورتیکواستروئید به همراه آنتی‌هیستامین (antihistamine)) یا گروه دارونما (آنتی‌هیستامین و دارونمای دوبل) تصادفی‌سازی شدند. در یک مطالعه، کودکان همچنین آسپیراسیون سوزنی (needle aspiration) برای مایع گوش میانی داشتند. هر دو مطالعه از نظر پنهان‌سازی تخصیص در معرض خطر نامشخص سوگیری، و از نظر گزارش‌دهی واردی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
یک مطالعه (N = ۱۷۹) درد را به عنوان یک پیامد وارد کرد؛ اما قادر به استخراج نسبت کودکان مبتلا به درد مداوم در روز ۵ و روز ۱۴ نبودیم. کاهش نشانه‌های کلی یا خاص شامل بهبود نشانه‌های بالینی و رفع التهاب غشای پرده گوش بدون نیاز به درمان آنتی‌بیوتیکی اضافی بود: در روز ۵ (۹۴% از کودکان در گروه درمان (N = ۸۹) در برابر ۸۹% در گروه دارونما (۹۰ = N)؛ خطر نسبی (RR): ۱,۰۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۷ تا ۱.۱۶) و در روز ۱۴ (۹۱% در برابر ۸۷%؛ RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۱۷). شواهد با کیفیت پائین به این معنی است که ما در مورد اثربخشی کورتیکواستروئیدها برای این پیامد نامطمئن هستیم.
مطالعه دوم (۷۳ = N) کاهش نشانه‌های کلی یا خاص را بدون درمان آنتی‌بیوتیک اضافی طی دو هفته اول به عنوان یک پیامد مطلوب گزارش کرد. کودکان در گروه درمان پیامدهای مطلوب‌تری داشتند (نسبت شانس تعدیل شده: ۶۵,۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۸ تا ۱۰۰۰؛ ۰.۰۳۷ = P)، هرچند این تعداد اندک بود. ما قادر به تجمیع نتایج با مطالعه دیگر نبودیم؛ زیرا نسبت کودکان با این پیامد توسط گروه درمان گزارش نشد. فقط یک مطالعه عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها را گزارش کرد (به‌عنوان مثال خواب‌آلودگی، جوش بزرگ)، اما نرخ بروز را اندازه‌گیری نکرد، بنابراین نتوانستیم در مورد عوارض جانبی نتیجه‌گیری کنیم. هیچ مطالعه‌ای کاهش کلی یا ویژه طول مدت نشانه‌ها را گزارش نکرد.
کیفیت شواهد مربوط به تاثیر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بر AOM پائین تا بسیار پائین است، به این معنی که تاثیر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بر پیامدهای بالینی مهم در AOM نامطمئن باقی مانده است. برای پاسخ به این سوال، مطالعات بزرگ، با کیفیت بالا مورد نیاز هستند.
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای بهبود نشانه‌ها در کودکان مبتلا به عفونت حاد گوش میانی
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات کورتیکواستروئیدهای مصرف شده را از طریق دهان یا تزریقی در درمان عفونت حاد گوش میانی (اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM)) در کودکان مرور کردیم، به‌ویژه در بهبود نشانه‌هایی مانند درد گوش، تب، تحریک‌پذیری، کمبود خواب، و کمبود اشتها. عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها را نیز بررسی کردیم.
پیشینه
اوتیت میانی حاد در کودکان شایع است و باعث درد گوش و نشانه‌های غیر‐خاص مانند تب، تحریک‌پذیری و ناشنوایی می‌شود. اوتیت اغلب با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود، هر چند درد گوش عموما درون دو روز برطرف می‌شود، و آنتی‌بیوتیک‌ها فقط کمی به بهبود نشانه‌ها کمک می‌کنند. درمان‌های دیگر (مانند آنتی‌هیستامین‌ها و دکونژستان‌ها (decongestants) بدون نیاز به تجویز پزشک (over‐the‐counter)) کمک زیادی نمی‌کنند.
کورتیکواستروئیدها اغلب برای کاهش التهاب بیماری‌های دیگر در کودکان تجویز می‌شوند، و همچنین ممکن است به نشانه‌های AOM، که یک فرآیند التهابی است، کمک کنند. ما به دنبال بررسی این سوال بودیم که استفاده از کورتیکواستروئیدها در بهبود نشانه‌های مرتبط با AOM بهتر از عدم درمان بودند یا بدتر.
تاریخ جستجو
شواهد تا ۲۰ فوریه ۲۰۱۸ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
دو مطالعه را شامل ۲۵۲ کودک سه ماهه تا شش ساله مبتلا به AOM وارد کردیم که مراقبت‌های سرپایی بیمارستانی دریافت کردند. کودکان با تزریق آنتی‌بیوتیک و کورتیکواستروئید خوراکی یا دارونما (placebo) (درمان بدون تاثیر) درمان شدند. در یک مطالعه، مایع گوش میانی را با قرار دادن یک سوزن از طریق پرده صماخ برای اندازه‌گیری سطح التهاب جمع‌آوری کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
مؤسسه‌های ملی سلامت (NIH) و مرکز ملی منابع پژوهشی، NIH، خدمات بهداشت عمومی ایالات متحده، هر دو مطالعه را از نظر مالی تامین کردند. شرکت‌های دارویی این دارو را ارائه کردند؛ اما هیچ گونه حمایت علمی یا مالی دیگری انجام ندادند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
کورتیکواستروئیدها در بهبود نشانه‌ها و التهاب پرده گوش در روزهای ۵ و ۱۴ تفاوت قابل ملاحظه‌ای ایجاد نکردند؛ اما به دلیل تعداد کم کودکان در این مطالعات، ما از این تاثیر مطمئن نیستیم. تفاوت معنی‌داری از لحاظ برطرف کردن مایع گوش میانی کودکان (در ۱، ۲، و ۳ ماه) و تجربه اپیزودهای جدید از AOM (در ۱، ۲، و ۳ ماه، و ۴ و ۶ ماه) بین گروه‌های کورتیکواستروئید و دارونما وجود نداشت. هیچ یک از این مطالعات کاهش طول مدت نشانه‌های کلی یا خاص، پارگی پرده گوش، وقوع التهاب گوش میانی را در گوش دیگر بعد از عفونت گوش فعلی، یا عوارض جدی گزارش نکردند. فقط یک مطالعه کلیه عوارض جانبی شناسایی شده در طول کارآزمایی را (مانند خواب‌آلودگی، خشکی دهان، خارش در قسمت زیر پوشک، عصبی بودن) گزارش کرد.
ما نمی‌توانیم در مورد تاثیرات کورتیکواستروئیدها برای AOM در کودکان نتیجه‌گیری کنیم.
کیفیت شواهد وارد شده در این مرور، به دلیل تعداد کم کودکان وارد شده در دو مطالعه کوچک، پائین و بسیار پائین بود. در مورد اینکه کورتیکواستروئیدها در تسکین درد ناشی از AOM مفید هستند یا خیر، نامطمئن هستیم.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۱۸۳ مطالعه را با مجموع ۲۵۲,۸۸۶ شرکت‌کننده (بین ۴۰ تا ۱۹۰,۲۳۸) وارد کردیم. اندیکاسیون‌ها برای تجویز آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی به طور قابل ملاحظه‌ای متفاوت بودند، اغلب مطالعات از ماکرولیدها برای درمان یا پیشگیری از عفونت‌های حاد دستگاه تنفسی، بیماری‌های قلبی‌عروقی، بیماری‌های مزمن تنفسی، بیماری‌های دستگاه گوارش یا مشکلات اورولوژی استفاده کرده بودند. اکثر کارآزمایی‌ها در مراکز مراقبت‌های ثانویه انجام شده بود. آزیترومایسین و اریترومایسین بیشتر از کلاریترومایسین و روکسی‌ترومایسین مورد مطالعه قرار گرفتند.
اکثر مطالعات (۸۹%)، برخی از حوادث جانبی را گزارش کردند یا حداقل اعلام کردند که هیچ حادثه جانبی مشاهده نشده است.
حوادث جانبی مربوط به دستگاه گوارش شایع‌ترین نوع حادثه جانبی بود که گزارش شدند. در مقایسه با دارونما، ماکرولیدها باعث اسهال بیشتر (نسبت‌های شانس (OR): ۱,۷۰؛ %۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۱.۳۴ تا ۲.۱۶؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ درد شکمی بیشتر (OR: ۱.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۲ تا ۲.۲۶؛ شواهد با کیفیت پائین) و تهوع بیشتری (OR: ۱.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۱.۹۰؛ شواهد با کیفیت متوسط) شدند. استفراغ (OR: ۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۱.۵۶؛ شواهد با کیفیت متوسط) و اختلالات دستگاه گوارش که غیر از این موارد مشخص نشده‌اند (NOS) (OR: ۲.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۶ تا ۳.۰۰؛ شواهد با کیفیت متوسط) نیز بیشتر در شرکت‌کنندگانی گزارش شده که ماکرولیدها را در مقایسه با دارونما مصرف کردند.
تعداد افراد اضافی (تفاوت مطلق در خطر) که دچار حوادث جانبی ناشی از ماکرولیدها شده بودند، عبارت بودند از: اختلالات دستگاه گوارش NOS؛ ۸۵/۱۰۰۰؛ اسهال: ۷۲/۱۰۰۰؛ درد شکمی ۶۲/۱۰۰۰؛ تهوع ۴۷/۱۰۰۰؛ و استفراغ ۲۳/۱۰۰۰.
تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) از ۱۲ (۹۵% CI؛ ۸ تا ۲۳) برای اختلالات دستگاه گوارش NOS تا ۱۷ (۹ تا ۴۷) برای درد شکمی؛ ۱۹ (۱۲ تا ۳۳) برای اسهال؛ ۱۹ (۱۳ تا ۳۰) برای تهوع و ۴۵ (۲۲ تا ۲۹۵) برای استفراغ متغیر بود.
تفاوت شفاف هم‌سو و سازگار در حوادث جانبی دستگاه گوارشی بین انواع مختلف ماکرولیدها یا نحوه تجویز آنها وجود نداشت.
اختلالات چشایی در اغلب موارد توسط شرکت‌کنندگانی که آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید مصرف می‌کردند گزارش شده، هرچند فواصل اطمینان گسترده و ناهمگونی متوسطی وجود داشت (OR: ۴,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۴ تا ۱۴.۹۳؛ I² = ۴۶%؛ شواهد با کیفیت پائین).
در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که دارونما مصرف کردند، افرادی که ماکرولید مصرف کردند اغلب با کم‌شنوایی مواجه شدند، هر چند فقط چهار مطالعه این پیامد را گزارش کردند (OR: ۱,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۷۰؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد ماکرولیدها باعث اختلالات قلبی (OR: ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۴۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اختلالات هپاتوبیلیاری (OR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۴.۰۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا تغییرات در آنزیم‌های کبدی (OR: ۱.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۳.۳۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نسبت به دارونما شده باشند.
هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که در آنها بی‌اشتهایی، سرگیجه، سردرد، نشانه‌های تنفسی، عفونت‌های خونی، عفونت‌های بافت نرم و پوستی، خارش، یا راش بیشتر توسط شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با ماکرولیدها در مقایسه با دارونما قرار داشتند، گزارش شده باشد.
ماکرولیدها در مقایسه با دارونما منجر به سرفه کمتر (OR: ۰,۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۸۰؛ شواهد با کیفیت متوسط) و عفونت‌های کمتر دستگاه تنفسی (OR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۸۰؛ شواهد با کیفیت متوسط) شدند و این احتمالا به این دلیل است که این‌ها حوادث جانبی نیستند، بلکه ویژگی‌های اندیکاسیون‌ها برای آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. همچنین تب کمتری (OR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۰۰؛ شواهد با کیفیت متوسط) توسط شرکت‌کنندگانی که ماکرولیدها را در مقایسه با دارونما مصرف می‌کردند گزارش شده، اگرچه این یافته‌ها معنی‌دار نبودند.
هیچ افزایشی در مورتالیتی در شرکت‌کنندگانی که در مقایسه با دارونما، ماکرولید مصرف می‌کردند وجود نداشت (OR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۰۶؛ I² = ۱۱%؛ شواهد با کیفیت پائین).
فقط ۲۴ مطالعه (۱۳%) داده‌های مفیدی را درباره باکتری مقاوم به ماکرولید ارائه دادند. باکتری مقاوم به ماکرولید اغلب میان شرکت‌کنندگان بلافاصله پس از مواجهه با آنتی‌بیوتیک شناسایی شد. با این حال، تفاوت‌ها در مقاومت پس از آن متناقض بود.
شرکت‌های داروسازی، داروی مورد نیاز کارآزمایی یا بودجه، یا هر دو را برای ۹۱ کارآزمایی فراهم آوردند.
حوادث جانبی در افرادی که آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی مصرف می‌کنند
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم افرادی که با یک آنتی‌بیوتیک ماکرولیدی درمان شدند، دچار حوادث جانبی بیشتری نسبت به درمان با دارونما (placebo) شدند یا خیر.
پیشینه
آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی گروهی از آنتی‌بیوتیک‌ها هستند که معمولا برای درمان عفونت‌های حاد و مزمن استفاده می‌شوند. چهار ماکرولیدی که اغلب استفاده می‌شوند عبارتند از: آزیترومایسین (azithromycin)، کلاریترومایسین (clarithromycin)، اریترومایسین (erythromycin) و روکسی‌ترومایسین (roxithromycin). افرادی که آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی مصرف می‌کنند در معرض خطر حوادث جانبی مانند تهوع، اسهال، یا راش قرار می‌گیرند.
تاریخ جستوجو
منابع علمی را تا می ۲۰۱۸ جستوجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۱۸۳ مطالعه را با مجموع ۲۵۲,۸۸۶ شرکت‌کننده وارد کردیم. بیشتر مطالعات در محیط بیمارستانی انجام شدند. آزیترومایسین و اریترومایسین بیشتر از کلاریترومایسین و روکسی‌ترومایسین مورد مطالعه قرار گرفتند. اکثر مطالعات (۸۹%)، برخی از حوادث جانبی را گزارش کردند، یا حداقل اعلام کردند که هیچ حادثه جانبی مشاهده نشده است.
منابع تامین مالی مطالعه
شرکت‌های دارویی، تامین کننده داروهای کارآزمایی یا بودجه، یا هر دو، در ۹۱ مطالعه بودند. منابع مالی در ۵۹ مطالعه مشخص نشده است.
نتایج کلیدی
افرادی که با یک آنتی‌بیوتیک ماکرولیدی درمان شدند، بیشتر از کسانی که با دارونما درمان شدند، دچار حوادث جانبی گوارشی مانند تهوع، استفراغ، درد شکمی و اسهال شدند.
اختلالات چشایی اغلب در افرادی که ماکرولیدها را مصرف کردند، بیشتر از افرادی که دارونما مصرف کردند، گزارش شده است. با این حال، از آن‌جایی که مطالعات بسیار کمی درباره این حوادث جانبی گزارش شده، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
از دست دادن شنوایی بیشتر در افرادی که آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی مصرف می‌کنند گزارش شده، هر چند فقط چهار مطالعه این پیامد را گزارش کرده‌اند.
ماکرولیدها نسبت به دارونما باعث سرفه کمتر و عفونت دستگاه تنفسی کمتری شدند.
ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهند ماکرولیدها نسبت به دارونما بیشتر موجب اختلالات قلبی، اختلالات کبدی، عفونت‌های خونی، عفونت‌های پوستی و بافت نرم، تغییرات آنزیم‌های کبدی، کاهش اشتها، سرگیجه، سردرد، نشانه‌های تنفسی، خارش یا راش شده باشد.
در افرادی که با ماکرولیدها درمان شدند، نسبت به افرادی که با دارونما درمان شدند، مرگ‌ومیرهای بیشتری مشاهده نکردیم.
اطلاعات بسیار محدودی در دست بود برای تعیین اینکه افرادی که با آنتی‌بیوتیک ماکرولیدی درمان شدند، نسبت به کسانی که با دارونما درمان شدند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به باکتری مقاوم هستند یا خیر. هر چند، باکتری‌هایی که به آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی پاسخ ندادند، بلافاصله پس از درمان در افرادی که یک ماکرولید مصرف می‌کردند، نسبت به افرادی که دارونما مصرف می‌کردند شناسایی شدند، اما تفاوت‌ها در مقاومت پس از آن متناقض بودند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پائین (اختلالات قلبی، تغییر در آنزیم‌های کبدی، اختلالات کبدی) تا پائین (درد شکمی، مرگ‌ومیر، اسهال، سرگیجه، کم‌شنوایی، عفونت‌های پوستی و بافت نرم، اختلالات چشایی، خس‌خس سینه) تا متوسط (بی‌اشتهایی، عفونت خونی، سرفه، تب، سردرد، خارش، تهوع، راش، نشانه‌های تنفسی، عفونت‌های دستگاه تنفسی، استفراغ) متغیر بود.
| صفحه ۱ از ۱ |
