مفلوکوئین (mefloquine) یکی از چهار داروی ضد‐مالاریا است که مصرف آن اغلب برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا به مسافران مناطق اندمیک (بومی) مالاریا توصیه می‌شود. علی‌رغم اثربخشی زیاد آن، در مورد عوارض جانبی روان‌شناختی آن اختلاف نظر وجود دارد.

خلاصه کردن اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز مفلوکوئین مورد استفاده برای پروفیلاکسی از ابتلا به مالاریا در مسافران.

پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ منتشر شده در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ Embase (OVID)؛ TOXLINE (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/toxline.htm)؛ و LILACS را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ http://www.who.int/ictrp/en/)؛ و ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/ct۲/home) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال پیشرفت، با استفاده از کلمات جست‌وجوی «مفلوکوئین»، «لاریام» (Lariam)، و «مالاریا» بررسی کردیم. تاریخ جست‌وجو ۲۲ جون ۲۰۱۷ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (برای اثربخشی و بی‌خطری) و مطالعات کوهورت غیر‐تصادفی‌سازی‌شده (برای بی‌خطری) را وارد کردیم. تجویز پروفیلاکتیک مفلوکوئین را با دارونما (placebo)، عدم‐درمان یا یک عامل ضد‐مالاریای توصیه شده جایگزین مقایسه کردیم. جمعیت مطالعه، تمام بزرگسالان و کودکان، از جمله زنان باردار بود.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و داده‌ها را آنالیز کردند. پیامدهای دو‐حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) مقایسه کردیم. پیامدهای نامطلوب پیش‌بینی شده در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها»، با بهترین برآورد موجود از فراوانی مطلق هر پیامد در مسافران بین‌المللی کوتاه‌‐مدت، وارد شدند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

تعداد ۲۰ RCT (۱۱,۴۷۰ شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ ۳۵ مطالعه کوهورت (۱۹۸,۴۹۳ شرکت‌کننده)؛ و چهار آنالیز بزرگ گذشته‌نگر از پرونده‌های سلامت (۸۰۰,۶۵۲ شرکت‌کننده). نه RCT به صراحت شرکت‌کنندگانی را با تاریخچه روان‌پزشکی کنار گذاشتند، و ۲۵ مطالعه کوهورت، عوامل ضد‐مالاریا را بر اساس تاریخچه پزشکی و اولویت شخصی انتخاب کردند. اکثرRCTها و مطالعات کوهورت، به جای تشخیص‌های رسمی پزشکی، داده‌های مربوط به نشانه‌های ارزیابی شده را توسط پزشک یا آنچه را که توسط خود بیمار گزارش شد، گردآوری کردند.

اثربخشی مفلوکوئین

از ۱۲ کارآزمایی مربوط به مقایسه مفلوکوئین و دارونما، هیچ‌کدام در مسافران بین‌المللی کوتاه‌‐مدت انجام نشدند، و اکثریت جمعیت درجاتی را از ایمنی نسبت به مالاریا داشتند. درصد افراد مبتلا به یک اپیزود از مالاریا در بازوی کنترل از ۱% تا ۸۲% (میانه (median): ۲۲%) و در گروه مفلوکوئین از ۰% تا ۱۳% (میانه: ۱%) متغیر بودند.

در چهار RCT که مستقیما مفلوکوئین، آتوواکوئون‐پروگوانیل (atovaquone‐proguanil) و داکسی‌سیکلین را در مسافران بین‌المللی غیر‐ایمن و کوتاه‌‐مدت مقایسه کردند، فقط یک مورد بالینی مالاریا رخ داد (۴ کارآزمایی، ۱۸۲۲ شرکت‌کننده).

بی‌خطری (safety) مصرف مفلوکوئین در برابر آتوواکوئون‐پروگوانیل

شرکت‌کنندگان تحت درمان با مفلوکوئین نسبت به آتوواکوئون‐پروگوانیل، احتمال بیشتری داشت که مصرف داروهای خود را به علت بروز عوارض جانبی قطع کنند (RR: ۲,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۳ تا ۵.۳۱؛ ۳ RCT؛ ۱۴۳۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). عوارض جانبی جدی اندکی با مفلوکوئین گزارش شد (۱۵/۲۶۵۱ مسافر) که با آتوواکوئون‐پروگوانیل هیچ موردی دیده نشد (۹۴۰ مسافر).

یک RCT و شش مطالعه کوهورت، عوارض جانبی پیش‌بینی شده ما را گزارش کردند. در یک RCT با مشارکت مسافران کوتاه‌‐مدت، مصرف‌کنندگان مفلوکوئین بیشتر احتمال داشت که داشتن رویاهای غیر‐طبیعی (RR: ۲,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۰۴.۳؛ شواهد با قطعیت متوسط)، بی‌خوابی (RR: ۴,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۶ تا ۷.۶۴؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اضطراب (RR: ۶,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۲ تا ۲۰.۶۶؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و خلق‌وخوی افسرده را در طول مسافرت (RR: ۵,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۱ تا ۱۹.۶۱؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش کنند. یافته‌های مطالعات کوهورت با حضور مسافران طولانی‌‐مدت‌تر با این نتایج سازگار بودند، اما اکثر آن‌ها اندازه تاثیرگذاری بزرگ‌تری داشتند. مصرف‌کنندگان مفلوکوئین بیشتر احتمال داشت دچار تهوع (شواهد با قطعیت بالا) و سرگیجه (شواهد با قطعیت بالا) شوند.

براساس شواهد موجود، بهترین برآوردهای ما برای اندازه تاثیرگذاری مطلق مفلوکوئین در مقایسه با آتوواکوئون‐پروگوانیل، ۶% در مقابل ۲% برای قطع مصرف دارو، ۱۳% در مقابل ۳% برای بی‌خوابی، ۱۴% در مقابل ۷% برای رویاهای غیر‐طبیعی، ۶% در مقابل ۱% برای اضطراب، و ۶% در مقابل ۱% برای افسردگی بود.

بی‌خطری مصرف مفلوکوئین در مقابل داکسی‌سیکلین

تفاوتی در تعداد عوارض جانبی جدی با مفلوکوئین و داکسی‌سیکلین (شواهد با قطعیت پائین) یا در تعداد موارد قطع مصرف داروها به دلیل عوارض جانبی یافت نشد (RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۲.۸۷؛ ۴ RCT؛ ۷۶۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

شش مطالعه کوهورت با حضور مسافران شغلی طولانی‌‐مدت‌تر، عوارض جانبی پیش‌بینی شده ما را گزارش کردند؛ یک RCT در پرسنل نظامی و یک مطالعه کوهورت در مسافران کوتاه‌‐مدت، ابتلا به عوارض جانبی را گزارش کردند. مصرف‌کنندگان مفلوکوئین احتمال بیشتری داشت که داشتن رویاهای غیر‐طبیعی (RR: ۱۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۳.۷۹ تا ۲۹.۱۰؛ ۴ مطالعه کوهورت، ۲۵۸۸ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بی‌خوابی (RR: ۱۴,۴؛ ۹۵% CI؛ ۱۹.۱ تا ۱۴.۴۴؛ ۴ مطالعه کوهورت، ۳۲۱۲ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اضطراب (RR: ۱۸,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۹.۳۲ تا ۳۴.۹۳؛ ۳ مطالعه کوهورت، ۲۵۵۹ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و افسردگی (RR: ۱۱,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۲۱.۵ تا ۲۵.۰۷؛ ۲ مطالعه کوهورت، ۲۴۴۵ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) را گزارش کنند. یافته‌های یک مطالعه کوهورت تکی که عوارض جانبی را در مسافران بین‌المللی کوتاه‌‐مدت گزارش کرد، با این یافته سازگار بود، اما یک RCT تکی مربوط به پرسنل نظامی، تفاوتی را بین گروه‌ها در فراوانی رویاهای غیر‐طبیعی یا بی‌خوابی نشان نداد.

مصرف‌کنندگان مفلوکوئین کمتر احتمال داشت که ابتلا به دیس‌پپسی (dyspepsia) (RR: ۰,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۷۴؛ ۵ مطالعه کوهورت، ۵۱۰۴ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، حساسیت به نور (RR: ۰,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱۱.۰؛ ۲ مطالعه کوهورت؛ ۱۸۷۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، استفراغ (RR: ۱۸,۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۲۷؛ ۴ مطالعه کوهورت، ۵۰۷۱ شرکت‌کننده، شواهدبا قطعیت بسیار پائین)، و عفونت واژینال (RR: ۰,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۰.۱۶؛ ۱ مطالعه کوهورت؛ ۱۷۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهدبا قطعیت بسیار پائین) را گزارش کنند.

بر اساس شواهد موجود، بهترین پیش‌بینی ما در مورد تاثیر مطلق مفلوکوئین در مقایسه با داکسی‌سیکلین: ۲% در مقابل ۲% برای قطع مصرف دارو، ۱۲% در مقابل ۳% برای بی‌خوابی، ۳۱% در مقابل ۳% برای رویاهای غیر‐طبیعی، ۱۸% در مقابل ۱% برای اضطراب، ۱۱% در مقابل ۱% برای افسردگی، ۴% در مقابل ۱۴% برای دیس‌پپسی، ۲% در مقابل ۱۹% برای حساسیت به نور، ۱% در مقابل ۵% برای استفراغ، و ۲% در مقابل ۱۶% برای عفونت واژینال بود.

آنالیزهای بیشتر، از جمله مقایسه مفلوکوئین با کلروکین، هیچ اطلاعات جدیدی را اضافه نکرد. تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه بر اساس طراحی مطالعه، مدت زمان سفر، و شرکت‌کنندگان نظامی در مقابل غیر‐نظامی، هیچ یافته قطعی را ارائه نداد.

خطر مطلق ابتلا به مالاریا در طول سفر کوتاه‌‐مدت با توجه به هر سه عامل موثر ضد‐مالاریا (مفلوکوئین، داکسی‌سیکلین و آتوواکوئون‐پروگوانیل)، پائین به نظر می‌رسد.

انتخاب عامل ضد‐مالاریا بستگی به این دارد که مسافران به صورت مجزا، اهمیت عوارض جانبی خاص، بار (burden) مصرف قرص، و هزینه‌ها را چگونه ارزیابی کنند. برخی از مسافران، مصرف مفلوکوئین را به صورت رژیم یک‌بار در هفته ترجیح می‌دهند، اما با توجه به افزایش فراوانی رویاهای غیر‐طبیعی، اضطراب، بی‌خوابی، و خلق‌وخوی افسرده، باید در مصرف آن تعادل ایجاد شود.