بیماران با شمارش پائین پلاکت (ترومبوسیتوپنی) اغلب نیاز به جایگذاری لاین مرکزی (کاتترهای وریدی مرکزی (CVC)) پیدا می‌کنند. CVCها کاربردهای متعددی دارند؛ این موارد عبارتند از: تجویز شیمی‌درمانی؛ نظارت فشرده و درمان بیماران بسیار بدحال؛ ارائه تغذیه‌ کامل به صورت تزریقی؛ و دسترسی طولانی‌مدت متناوب وریدی برای بیمارانی که به درمان‌های مکرر نیاز دارند. روش فعلی مدیریت این وضعیت در بسیاری از کشورها اصلاح ترومبوسیتوپنی با ترانسفیوژن پلاکت پیش از جایگذاری CVC، به منظور کاهش خطر خونریزی جدی مرتبط با پروسیجر، است. با این حال، سطح توصیه شده شمارش پلاکت پیش از جایگذاری لاین مرکزی، از کشوری به کشور دیگر بسیار متفاوت است. این نشان از عدم قطعیت قابل‌توجه میان پزشکان در مورد نحوه مدیریت صحیح این بیماران دارد. اگر پزشک از اولتراسوند برای هدایت تکنیک استفاده کند، احتمال خونریزی پس از جایگذاری لاین مرکزی اندک است. بنابراین، ممکن است بیماران در معرض خطرات ناشی از ترانسفیوژن پلاکت قرار گیرند، بدون آنکه فواید بالینی آشکاری برای آنها داشته باشد.

مقایسه آستانه‌های مختلف ترانسفیوژن پلاکت پیش از جایگذاری لاین مرکزی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی (شمارش پائین پلاکت).

ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در CENTRAL (The Cochrane Library؛ ۲۰۱۵، شماره ۲)، MEDLINE (از ۱۹۴۶)، EMBASE (از ۱۹۷۴)، the Transfusion Evidence Library (از ۱۹۵۰)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام تا ۲۳ فوریه ۲۰۱۵ بودیم.

ما RCTهایی را وارد کردیم که شامل ترانسفیوژن‌هایی از کنسانتره‌های پلاکت، تهیه شده از واحدهای جداگانه خون کامل یا بوسیله افرزیس (apheresis)، بوده و برای پیشگیری از خونریزی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی در هر سنی، که نیاز به قرار دادن CVC داشتند، تجویز شدند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار بنیاد همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

یک RCT شناسایی شد که آستانه‌های مختلف ترانسفیوژن پلاکت را پیش از جایگذاری CVC در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی مقایسه کرد. این مطالعه هنوز در حال جذب شرکت‏‌کنندگان (تعداد افراد مورد انتظار: حداکثر ۱۶۵ شرکت‌کننده) است و قرار بود در دسامبر ۲۰۱۷ تکمیل شود. هیچ مطالعه کامل شده‌ای وجود ندارد. هیچ مطالعه‌ای انجام نشده که عدم انجام ترانسفیوژن پلاکت را با آستانه ترانسفیوژن پلاکت مقایسه کرده باشد.

هیچ شواهدی برآمده از RCTها برای تعیین اینکه ترانسفیوژن پلاکت پیش از جایگذاری لاین مرکزی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی لازم است یا خیر، و اینکه در صورت نیاز به ترانسفیوژن پلاکت، آستانه صحیح ترانسفیوژن پلاکت چیست، وجود ندارد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری با متدولوژی قوی برای ایجاد استراتژی بهینه ترانسفیوژن برای چنین بیمارانی لازم است. تنها RCT در حال انجام که افراد مبتلا به سیروز را وارد کرده، نمی‌تواند به سؤالات این مرور پاسخ دهد، زیرا یک مطالعه کوچک است که یک گروه از بیماران را ارزیابی می‌کند و به همه مقایسه‌های موجود در این مرور نمی‌پردازد. برای تشخیص افزایش در نسبت شرکت‏‌کنندگان مبتلا به خونریزی ماژور از ۱ مورد در هر ۱۰۰ بیمار به ۲ مورد در هر ۱۰۰ بیمار، نیاز به انجام یک مطالعه با حداقل ۴۶۳۴ شرکت‌کننده وجود دارد (۸۰% قدرت، ۵% اهمیت).

اختلالات نارسایی مغز استخوان شامل یک گروه ناهمگون از اختلالات است که از بین آنها سندرم میلودیسپلاستیک (myelodysplastic syndrome; MDS)، بزرگ‌ترین زیر‐گروه را تشکیل می‌دهد. MDS، عمدتا یک بیماری بین افراد مسن است، که در آن بسیاری از افراد مسن، برای درمان کم خونی، تحت ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خونی (red blood cell; RBC) آلوژنیک منظم (regular allogenic) قرار می‌گیرند. با این حال، ترانسفیوژن RBC چندان بی‌خطر نیست. علی‌رغم این که ترانسفیوژن‌های منظم، نقشی محوری در درمان این بیماران ایفا می‌کند، استراتژی ترانسفیوژن بهینه RBC (محدود (restrictive) در برابر آزاد (liberal))، در حال حاضر نامشخص است.

این مطالعه، برای ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری استراتژی ترانسفیوژن گلبول قرمز خون به صورت محدود در برابر آزاد در بیماران مبتلا به میلودیسپلازی، آنمی آپلاستیک و اختلالات نارسایی مغز استخوان به ارث رسیده یا مادرزادی، انجام گرفته است.

در این مطالعه، به منظور یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)) (شماره ۴، ۲۰۱۵)؛ Ovid MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)؛ OVID EMBASE (از سال ۱۹۷۴) و EBSCO CINAHL (از سال ۱۹۳۷)، کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از سال ۱۹۸۰) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام تا ۲۶ می ۲۰۱۵ را جست‌وجو کردیم.

RCTهای شامل بیماران مبتلا به اختلالات طولانی‐مدت نارسایی مغز استخوان که نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک دارند و بیماری آنها به طور فعال با استفاده از پیوند سلول‌های بنیادی خونساز یا شیمی‌درمانی فشرده، درمان نشده است.

از متدولوژی استاندارد مرور کاکرین استفاده کردیم. یک نویسنده در ابتدا تمام منابع را بررسی کرد و هرکدام را که به طور آشکار ارتباطی به موضوع نداشت یا تکراری بود، حذف کرد. سپس دو نویسنده به طور مستقل از هم، تمام چکیده‌های مقالات را که با استفاده از راهبرد جست‌وجوی مروری شناسایی شده بودند، برای مشخص کردن مرتبط بودن آنها بررسی کردند. دو نویسنده به طور مستقل از هم، متن کامل همه مقالات را که به طور بالقوه مرتبط با این مطالعه بودند، از نظر واجد شرایط بودن بررسی کرده، استخراج داده‌ها را تکمیل و مطالعات را از نظر داشتن خطر سوگیری (bias)، با استفاده از ابزار خطر سوگیری در مرکز همکاری‌های کاکرین ارزیابی کردند.

در این مطالعه، یک کارآزمایی (شامل ۱۳ شرکت‌کننده) انجام شده و سه کارآزمایی در حال انجام شناسایی شد که استراتژی‌های ترانسفیوژن RBC را در افراد مبتلا به MDS ارزیابی می‌کند.

کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف با توجه به متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بسیار پائین بود.

در یک مطالعه وارد شده، شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌های ترانسفیوژن محدود (پایه ترانسفیوژن هموگلوبین (haemoglobin; Hb) کمتر از ۷۲ گرم/لیتر، ۸ شرکت‌کننده) یا آزاد (پایه Hb کمتر از ۹۶ گرم/لیتر، ۵ شرکت‌کننده) تخصیص داده شدند. شواهد کافی برای تعیین تفاوت در مورتالیتی به هر علتی وجود نداشت (۱ RCT؛ ۱۳ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۳۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد کافی برای تعیین تفاوت در تعداد ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون وجود نداشت (۱ RCT؛ ۱۳ شرکت‌کننده؛ ۱.۸ واحد در هر بیمار در هر ماه در گروه آزاد؛ در مقایسه با ۰.۸ در گروه محدود؛ انحراف معیار (standard deviation; SD) گزارش نشده بود؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ عوارضی مربوط به کم خونی گزارش نشده (نارسایی قلبی) و هیچ گزارشی از تاثیر آن بر سطح فعالیت وجود ندارد (هیچ آماری وجود ندارد). این مطالعه هیچ گزارشی درباره مورتالیتی ناشی از خونریزی/عفونت/واکنش به ترانسفیوژن یا میزان اضافه‌بار آهن، کیفیت زندگی، کیفیت و طول بستری شدن در بیمارستان، عفونت‌های جدی (نیاز به پذیرش در بیمارستان)، یا خونریزی جدی (به عنوان مثال، درجه ۳ ( یا معادل آن) یا بالاتر با توجه به مقیاس WHO/CTCAE)، منتشر نکرده است.

این مرور نشان می‌دهد که در حال حاضر، برای توصیه درباره استراتژی خاص ترانسفیوژن برای بیماران تحت درمان حمایتی مبتلا به نارسایی مغز استخوان، شواهد کافی وجود ندارد. یک RCT که در این مرور گنجانده شده، تنها به صورت یک چکیده منتشر شده و تنها شامل ۱۳ شرکت‌کننده است. برای توسعه استراتژی بهینه ترانسفیوژن برای این بیماران، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری با متدولوژی قوی‌تر مورد نیاز است، به خصوص با توجه به این که بروز اختلالات نارسایی مغز استخوان، MDS در گروه‌ اصلی، با افزایش سن افراد افزایش می‌یابد.

امروزه در عمل بالینی نوین، از ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenic) به دلیل نارسایی مغز استخوان بسیار استفاده می‌شود. اگرچه پیشرفت‌های چشم‌گیری در ۴۰ سال گذشته در زمینه ترانسفیوژن پلاکت صورت گرفته، در برخی از زمینه‌ها مخصوصا در مورد استفاده از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت برای پیشگیری از خونریزی ترومبوسیتوپنیک، هم‌چنان جای بحث وجود دارد.

این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین‌بار در سال ۲۰۰۴ منتشر شد و در سال ۲۰۱۲ نیز به‌روز شد که چهار سوال را بررسی کرد: استراتژی ترانسفیوژن پلاکت به صورت پروفیلاکتیک در برابر فقط ترانسفیوژن درمانی؛ آستانه ترانسفیوژن پلاکت ترانسفیوژن؛ ترانسفیوژن پلاکت پروفیلاکتیک؛ و ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با درمان‌های جایگزین. این مرور حالا به چهار مرور کوچک‌تر در ارتباط با هر یک از سوال‌ها تقیسم شده است، این مرور، دوزهای مختلف ترانسفیوژن پلاکت را مقایسه می‌کند.

تعیین اینکه دوزهای مختلف ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت (ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی) اثربخشی و بی‌خطری آن را در پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی که تحت شیمی‌درمانی میلوساپرسیو با یا بدون پیوند سلول بنیادی خون‏ساز (haematopoietic stem cell transplantation; HSCT) می‌گیرند، تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ ۲۰۱۵، شماره ۶)؛ MEDLINE (از ۱۹۴۶)؛ Embase (از ۱۹۷۴)؛ CINAHL (از ۱۹۳۷)؛ Transfusion Evidence Library (از ۱۹۵۰)؛ و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام تا ۲۳ جولای ۲۰۱۵ پرداختیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که شامل ترانسفیوژن پلاکت باشد و این پلاکت‌ها یا از واحدهای تکی خون کامل یا به وسیله آفرزیس (apheresis) به دست آمده باشند و برای پیشگیری از خونریزی به افراد مبتلا به اختلالات بدخیم خونی یا کسانی که تحت HSCT قرار گرفتند، ترانسفیوژن شود و دوزهای مختلف محتوی پلاکت با هم مقایسه شوند (دوز پائین: %۲۵ ± ۱,۱ × ۱۰^۱۱/m^۲ ؛ دوز استاندارد: ۲۵% ± ۲,۲ × ۱۰^۱۱/m^۲ ؛ دوز بالا: ۲۵% ± ۴,۴ × ۱۰^۱۱/m^۲ ).

از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

در این مرور هفت کارآزمایی (با ۱۸۱۴ شرکت‌کننده) را وارد کردیم، شش کارآزمایی حین اولین دروه درمان (شیمی‌درمانی یا HSCT) انجام شد.

به طور کلی، کیفیت روش‌شناسی مطالعات بر اساس متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در پیامدهای مختلف، پائین تا متوسط بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده، خطر پائین سوگیری (bias) در هر زمینه‌ای نداشت و همه مطالعات وارد شده از نظر اعتبار خدشه‌دار بودند.

پنج مطالعه، تعداد شرکت‏‌کنندگانی را که حداقل یک بار طی ۳۰ روز ابتدایی آغاز مطالعه، یک اپیزود چشم‌گیر از نظر بالینی خونریزی داشتند، گزارش داد. میان تعداد شرکت‏‌کنندگانی که از نظر بالینی یک اپیزود خونریزی چشم‌گیر داشتند، بین گروه دوز پائین و دوز استاندارد (خطر نسبی (RR): ۱,۰۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۵ تا ۱.۱۳؛ چهار مطالعه؛ ۱۱۷۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، بین گروه‌های دوز پائین و دوز بالا (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۱۱؛ یک مطالعه؛ ۸۴۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا بین گروه‌های با دوز استاندارد و دوز بالا (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۱۱؛ دو مطالعه؛ ۹۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) هیچ تفاوتی مشاهده نشد.

سه مطالعه تعداد روزهای خونریزی شدید از نظر بالینی را به ازای هر فرد گزارش داد. هیچ تفاوتی بین تعداد روزهای خونریزی به ازای هر عضو بین گروه با دوز پائین و دوز استاندارد وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): ۰,۱۷‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱‐ تا ۰.۱۷؛ دو مطالعه؛ ۲۳۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه (با ۸۵۵ شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی در تعداد روزهای خونریزی به ازای هر شرکت‌کننده بین گروه‌های با دوز استاندارد و دوز بالا یا بین گروه‌های با دوز پائین و دوز بالا (۸۴۹ شرکت‌کننده) گزارش نکرد.

سه مطالعه تعداد افراد با خونریزی شدید یا تهدید کننده حیات را گزارش کردند. هیچ تفاوتی بین تعداد شرکت‌کنندگان با خونریزی شدید یا تهدید کننده حیات بین گروه با ترانسفیوژن دوز پائین و دوز استاندارد (RR: ۱,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۹۲؛ سه مطالعه؛ ۱۰۵۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، بین گروه‌های دوز پائین و دوز بالا (RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۷۷؛ یک مطالعه؛ ۸۴۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا بین گروه‌های دوز بالا و دوز استاندارد (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۶۸؛ یک مطالعه؛ ۸۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد.

دو مطالعه زمان اولین اپیزود خونریزی را گزارش دادند، اما نتوانستیم یک متاآنالیز انجام دهیم. هر دو مطالعه (با ۹۵۹ شرکت‌کننده) به طور جداگانه نشان دادند که زمان اولین اپیزود خونریزی در گروه با دوز پائین در مقایسه با دوز استاندارد، یکسان یا طولانی‌تر است. یک مطالعه (با ۸۵۵ شرکت‌کننده) نشان داد که زمان اولین اپیزود خونریزی در گروه با دوز بالا نسبت به گروه با دوز استاندارد یکسان است.

سه مطالعه مورتالیتی به هر علتی را طی ۳۰ روز نخست از آغاز مطالعه گزارش دادند. هیچ تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی بین گروه‌های درمانی وجود نداشت (دوز پائین در برابر دوز استاندارد: سه مطالعه؛ ۱۰۷۰ شرکت‌کننده؛RR: ۲,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۵.۹۳، شواهد با کیفیت پائین؛ دوز پائین در برابر دوز بالا: یک مطالعه؛ ۸۴۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۳.۵۴؛ شواهد با کیفیت پائین؛ دوز بالا در برابر دوز استاندارد: یک مطالعه؛ ۸۵۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۵.۸۱؛ شواهد با کیفیت پائین).

شش مطالعه تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت را گزارش داد ولی نتوانستیم متاآنالیزی انجام دهیم. دو مطالعه (با ۹۵۹ شرکت‌کننده) از سه مطالعه (با ۱۰۷۰ شرکت‌کننده) نشان دادند که در استراتژی ترانسفیوژن با دوز پائین، اپیزودهای ترانسفیوژن نسبت به دوز استاندارد بیشتر است. یک مطالعه (با ۸۴۹ شرکت‌کننده) نشان داد که در یک استراتژی ترانسفیوژن با دوز پائین، اپیزودهای ترانسفیوژن، نسبت به استراتژی دوز بالا بیشتر است. یک مطالعه (با ۸۵۵ شرکت‌کننده) از سه مطالعه (با ۱۰۰۷ شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی در دفعات ترانسفیوژن پلاکت بین گروه‌های دوز بالا و دوز استاندارد نشان نداد.

یک مطالعه، واکنش‌های ترانسفیوژن را گزارش داد. مولف این مطالعه، نشان داد که استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا می‌تواند نرخ عوارض جانبی مربوط به ترانسفیوژن را افزایش دهد.

هیچ یک از مطالعات گزارشی را درباره کیفیت زندگی ارائه ندادند.

در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های هماتولوژیک که به دلیل شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا HSCT، مبتلا به ترومبوسیتوپنی می‌شوند، هیچ شواهدی از اینکه استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز پائین نسبت به پلاکت با دوز استاندارد، خونریزی را افزایش می‌دهد یا ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا نسبت به دوز استاندارد خونریزی را کاهش می‌دهد، وجود نداشت.

استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز پائین نسبت به دوز استاندارد باعث افزایش اپیزودهای ترانسفیوژن شد. استراتژی ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا نسبت به دوز استاندارد تعداد اپیزودهای ترانسفیوژن را کاهش نداد و می‌تواند تعداد عوارض جانبی مربوط به ترانسفیوژن را افزایش دهد.

یافته‌های این مرور تغییراتی را در کار کنونی ما پیشنهاد می‌کند، یعنی ترانسفیوژن پلاکت با دوز پائین برای درمان افراد بستری به دلیل اختلالات خونی و استراتژی‌های ترانسفیوژن پلاکت با دوز بالا که معمولا استفاده نمی‌شود.

امروزه در عمل بالینی نوین، از ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری و درمان خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenic) به دلیل نارسایی مغز استخوان بسیار استفاده می‌شود. گرچه پیشرفت‌های چشم‌گیری در ۴۰ سال گذشته در زمینه درمان ترانسفیوژن پلاکت صورت گرفته، در برخی از زمینه‌ها مخصوصا در مورد استفاده از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت برای پیشگیری از خونریزی ترومبوسیتوپنیک، هم‌چنان جای بحث دارد.

این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین‌بار در سال ۲۰۰۴ منتشر شد و در سال ۲۰۱۲ نیز به‌روز شد که چهار سوال را بررسی کرد: استراتژی ترانسفیوژن پلاکت به صورت پروفیلاکتیک در برابر فقط ترانسفیوژن درمانی؛ آستانه ترانسفیوژن پلاکت پروفیلاکتیک؛ ترانسفیوژن پلاکت دوز پروفیلاکتیک؛ و ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با درمان‌های جایگزین. این مرور حالا به چهار مرور کوچک‌تر در ارتباط با هر یک از سوال‌ها، تقیسم شده است، مرور پیش رو آستانه‌های پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت را مقایسه می‌کند.

تعیین اینکه آستانه‌های مختلف ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت برای تجویز ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک پلاکت (ارائه ترانسفیوژن پلاکت برای پیشگیری از خونریزی) اثربخشی و بی‌خطری آن را در پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی که تحت شیمی‌درمانی میلوساپرسیو با یا بدون پیوند سلول بنیادی خون‏ساز (haematopoietic stem cell transplantation; HSCT) می‌گیرند، تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.

برای دست‌یابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین ۲۰۱۵، شماره ۶؛ ۲۳ جولای ۲۰۱۵)؛ MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)؛ Embase (از سال ۱۹۷۴)؛ CINAHL (از سال ۱۹۳۷)؛ کتابخانه شواهد مربوط به ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از سال ۱۹۵۰)، و بانک‌های اطلاعاتی مربوط به کارآزمایی در حال انجام تا ۲۳ جولای ۲۰۱۵.

RCTهایی را در این مطالعه گرد آورده‌ایم که شامل ترانسفیوژن پلاکتی است که از واحدهای تکی خون کامل یا به وسیله آفرزیس (apheresis) به دست آمده بود و برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی (که شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا HSCT انجام می‌دهند) داده می‌شد و آستانه‌های مختلف را برای تجویز ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت مقایسه می‌کرد (آستانه پائین (۵ × ۱۰^۹/لیتر)، آستانه استاندارد (۱۰ × ۱۰^۹/لیتر)، آستانه بالا (۲۰ × ۱۰^۹/لیتر؛ ۳۰ × ۱۰^۹/لیتر؛ ۵۰ × ۱۰^۹/لیتر)؛ یا یک آستانه پلاکتی جایگزین (مثل حجم توده پلاکتی)).

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.

سه کارآزمایی متناسب با معیارهای ورود ما بوده و برای آنالیز در این مرور انتخاب شدند (۴۹۹ شرکت‌کننده). تمامی سه کارآزمایی آستانه استاندارد (۱۰ × ۱۰^۹/لیتر) را در برابر آستانه بالا (۲۰ × ۱۰^۹/لیتر یا ۳۰ × ۱۰^۹/لیتر) مقایسه کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها آستانه پائین را در برابر آستانه استاندارد یا دیگر آستانه‌ها مقایسه نکردند. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۱۹۹۱ تا ۲۰۰۱ انجام شدند و شرکت‏‌کنندگان از جمعیت‌های بیمار قابل مقایسه بودند.

مرور اصیل چهار کارآزمایی را در برمی‌گرفت (۶۵۸ شرکت‌کننده)، در نسخه به‌روز قبلی این مرور یک کارآزمایی را حذف کردیم (با ۱۵۹ شرکت‌کننده)، به دلیل اینکه کمتر از ۸۰% شرکت‌کنندگان آن مبتلا به یک اختلال خونی بودند. کارآزمایی جدیدی را برای این نسخه به‌روز از مرور شناسایی نکردیم.

به طور کلی، کیفیت روش‌شناسی مطالعات در پیامدهای مختلف، بر اساس متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) پائین بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده، در هر حیطه‌ای، در خطر پائین سوگیری قرار نداشتند و تمامی این مطالعات جایی برای کاهش اعتبار داشتند.

سه مطالعه، تعداد شرکت‏‌کنندگانی را که حداقل دچار یک اپیزود خونریزی قابل توجه از نظر بالینی طی ۳۰ روز اول مطالعه شده بودند، گزارش دادند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان با یک اپیزود خونریزی بالینی معنی‌دار بین گروه‌های آستانه استاندارد و بالاتر وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۱,۳۵،؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۵ تا ۱.۹۰؛ سه مطالعه؛ ۴۹۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

یک مطالعه تعداد روزهایی را که در آنها خونریزی چشم‌گیر از لحاظ بالینی رخ داد، گزارش دادند (برای معیارهای تکراری تعدیل شد). هیچ شواهدی دال بر تفاوت در تعداد روزهای خونریزی به ازای هر عضو بین گروه با آستانه استاندارد و گروه با آستانه بالا پیدا نشد (سهم نسبی روزهای خونریزی با درجه ۲ سازمان جهانی بهداشت یا بیشتر (RR: ۱,۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۳.۴۸؛ ۰.۱۶۲ = P؛ یک مطالعه؛ ۲۵۵ شرکت‌کننده؛ نتایج خود نویسندگان، شواهد با کیفیت پائین).

دو مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به خونریزی شدید یا تهدید کننده حیات را گزارش دادند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان با خونریزی شدید یا تهدید کننده بین سطح آستانه‌ای استاندارد و بالا پیدا نشد (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۸۸؛ دو مطالعه؛ ۴۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

فقط یک مطالعه زمان تا نخستین اپیزود خونریزی را گزارش کرد. شواهدی مبنی بر تفاوت در زمان تا اولین اپیزود خونریزی بین سطح آستانه‌ای استاندارد و بالا دیده نشد (نسبت خطر (HR): ۱,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۹۱؛ یک مطالعه؛ ۲۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

تنها یک مطالعه، مورتالیتی به هر علتی را در ۳۰ روز نخست از شروع مطالعه گزارش داد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در مورتالیتی به هر علتی بین گروه با آستانه استاندارد و بالا یافت نشد (RR: ۱,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۳.۸۱؛ یک مطالعه؛ ۲۵۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

سه مطالعه تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت را به ازای هر شرکت‌کننده گزارش کردند. دو مطالعه میانگین تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت را به ازای هر شرکت‌کننده گزارش دادند. کاهش چشم‌گیری در تعداد دفعات ترانسفیوژن پلاکت به ازای هر شرکت‌کننده در گروه با آستانه متوسط وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): ۲,۰۹‐؛ ۹۵% CI؛ ۳.۲۰‐ تا ۰.۹۹‐؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).

یک مطالعه تعداد واکنش‌های ترانسفیوژن را گزارش داد. هیچ شواهدی برای اثبات تفاوت بین واکنش‌های ترانسفیوژن در گروه با آستانه استاندارد و بالا وجود نداشت (RR: ۰,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۱.۰۹؛ یک مطالعه؛ ۷۹ شرکت‌کننده).

هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

در افراد مبتلا به اختلالات خونی که به دلیل شیمی‌درمانی میلوساپرسیو و HSCT دچار ترومبوسیتوپنیک شده‌اند، شواهد با کیفیت پائینی یافتیم که نشان می‌داد سطح آستانه استاندارد (۱۰ × ۱۰^۹/لیتر) باعث هیچ افزایشی در خطر خونریزی در مقایسه با سطح آستانه‌ای بالاتر (۲۰ × ۱۰^۹/لیتر یا ۳۰ × ۱۰^۹/لیتر) نمی‌شود. شواهد با کیفیت پائینی دال بر اینکه سطح آستانه‌ای استاندارد با کاهشی در تعداد اپیزودهای ترانسفیوژن در مقایسه با سطح آستانه‌ای بالاتر همراه است، وجود داشت (۲۰ × ۱۰^۹/لیتر یا ۳۰ × ۱۰^۹/لیتر).

یافته‌های این مرور مبتنی بر سه مطالعه و ۴۹۹ شرکت‌کننده بود. بدون شواهد بیشتری، ادامه به استفاده از سطح آستانه‌ای استاندارد (۱۰× ۱۰^۹/لیتر) برای تجویز ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت کار معقولی است.

در عملکرد نوین بالینی، ترانسفیوژن‌های پلاکت برای پیشگیری و درمان خونریزی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی با نارسایی مغز استخوان مورد استفاده قرار می‌گیرند. اگرچه در ۴۰ سال گذشته پیشرفت‌های قابل‌ توجهی در درمان با ترانسفیوژن پلاکت ایجاد شده، برخی از موارد همچنان بحث‌برانگیز هستند، خصوصا استفاده پروفیلاکتیک از ترانسفیوژن پلاکت در پیشگیری از خونریزی ترومبوسیتوپنی.

این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای اولین‌بار در سال ۲۰۰۴ منتشر و در سال ۲۰۱۲ به‌روزرسانی شد و چهار پرسش جداگانه را در بر ‌گرفت: استراتژی صرفا درمانی ترانسفیوژن پلاکت در برابر سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت؛ حد آستانه ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت؛ دوز ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت؛ و ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با درمان‌های جایگزین. اکنون ما این مرور را به چهار مرور کوچک‌تر تقسیم کرده و به‌طور جداگانه به این پرسش‌ها می‌پردازیم؛ این مرور، اولین قسمت از مرور اصیل است.

تعیین این که سیاست صرفا‐درمانی ترانسفیوژن پلاکت (تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت هنگام خونریزی بیمار) در بیماران مبتلا به اختلالات خونی تحت درمان با شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا پیوند سلول بنیادی، به همان اندازه سیاست ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت (ترانسفیوژن‌های پلاکت برای پیشگیری از خونریزی، معمولا زمانی که شمارش پلاکت به زیر میزان تعیین شده افت می‌کند)، تاثیرگذار و ایمن است یا خیر.

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین، ۲۰۱۵، شماره ۶)، MEDLINE (از ۱۹۴۶)، EMBASE (از ۱۹۷۴)، CINAHL (از ۱۹۳۷)، Transfusion Evidence Library (از ۱۹۵۰) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام تا ۲۳ اپریل ۲۰۱۵ پرداختیم.

RCTهای مربوط به ترانسفیوژن‌های کنسانتره پلاکت، آماده شده از واحدهای جداگانه خون کامل یا از طریق آفرزیس (apheresis) و استفاده از آنها برای پیشگیری یا درمان خونریزی در بیماران مبتلا به اختلالات بدخیم خونی که تحت شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا تحت HSCT قرار می‌گیرند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار بنیاد همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

هفت مورد RCT را شناسایی کردیم که به مقایسه ترانسفیوژن‌های درمانی پلاکت با ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک پلاکت در بیماران خونی تحت شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا HSCT پرداختند. یک کارآزمایی هنوز ادامه دارد، و شش کارآزمایی واجد شرایط باقی می‌مانند با تعداد ۱۱۹۵ شرکت‌کننده. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۱۹۷۸ و ۲۰۱۳ انجام شدند و شرکت‏‌کنندگان از جمعیت‌های نسبتا قابل قیاس بیماران در آن ثبت‌نام شدند. ما توانستیم پنج مورد را از این مطالعات که شامل داده‌های جداگانه‌ای برای هر بازو بودند، منتقدانه ارزیابی کنیم، و در یک مطالعه که تعداد شرکت‌کنندگان را در هر بازوی درمانی گزارش نکرده بود، قادر به انجام تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) نبودیم.

به‌طور کلی، کیفیت شواهد برای هر پیامد، بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح پائین تا متوسط بود. هیچ‌یک از مطالعات وارد شده خطر پائین سوگیری در هر دامنه نداشتند، و تمام مطالعات شناسایی شده، با تهدیدهایی برای اعتبار خود روبه‌رو بودند. از نظر ما، فقط یک مطالعه در خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها به جز کورسازی قرار دارد.

دو RCT (۸۰۱ شرکت‌کننده) طی ۳۰ روز از شروع مطالعه، وقوع حداقل یک اپیزود خونریزی را گزارش کردند. به دلیل ناهمگونی آماری قابل توجه بین مطالعات، نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم. ناهمگونی آماری دیده شده ممکن است مربوط به روش‌های مختلف مورد استفاده در مطالعات برای ارزیابی و درجه‌بندی خونریزی باشد. به نظر می‌رسد گروه‌های تشخیصی و درمانی زمینه‌ای بیمار نیز تا حدودی بر خطر خونریزی تاثیرگذار است. این مطالعات به‌طور جداگانه تاثیرگذاری مشابهی را نشان دادند، که یک استراتژی صرفا‐درمانی ترانسفیوژن پلاکت، در مقایسه با یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت، با افزایش خطر خونریزی بالینی قابل‌ توجهی همراه است. تعداد روزهای سپری شده با وقوع یک حادثه خونریزی قابل توجه از نظر بالینی به ازای هر شرکت‌کننده در گروه صرفا‐درمانی نسبت به گروه پروفیلاکتیک بیشتر بود (یک RCT؛ ۶۰۰ شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): ۰,۵۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۰ تا ۰.۹۰؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای تعیین این که تفاوتی در تعداد شرکت‏‌کنندگان مبتلا به خونریزی شدید یا تهدید‌کننده زندگی بین یک سیاست صرفا‐درمانی ترانسفیوژن و یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت وجود دارد یا خیر، شواهد ناکافی بودند (دو RCT؛ ۸۰۱ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): ۴.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۲۸.۱۲؛ شواهد با کیفیت پائین). دو مورد RCT (۸۰۱ شرکت‌کننده)، زمان سپری شده تا رخداد اولین اپیزود خونریزی را گزارش کردند. به دلیل ناهمگونی قابل‌ توجه بین مطالعات، نتوانستیم متاآنالیزی را انجام دهیم. هر دو مطالعه به صورت جداگانه نشان دادند که زمان سپری شده تا وقوع اولین اپیزود خونریزی در گروه صرفا‐درمانی در مقایسه با گروه ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت، کوتاه‌تر بود.

شواهد برای تعیین تفاوت در مورتالیتی به هر علتی طی ۳۰ روز از شروع مطالعه با استفاده از یک سیاست صرفا‐درمانی ترانسفیوژن پلاکت در مقایسه با یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت، ناکافی بود (دو RCT؛ ۶۲۹ شرکت‌کننده). مورتالیتی یک اتفاق نادر بود، و بنابراین به انجام مطالعات بزرگ‌تری نیاز است تا تأثیر این استراتژی‌های جایگزین را مشخص کنیم. کاهش واضح در تعداد ترانسفیوژن‌های پلاکت به ازای هر شرکت‌کننده در بازوی صرفا‐درمانی وجود داشت (دو RCT؛ ۹۹۱ شرکت‌کننده؛ میانگین استاندارد شده کاهش: ۰,۵۰ ترانسفیوژن پلاکت به ازای هر شرکت‌کننده؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳‐ تا ۰.۳۷‐؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ‌ یک از مطالعات، اطلاعاتی را درباره کیفیت زندگی گزارش نکردند. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در فراوانی حوادث جانبی، از جمله واکنش‌های ترانسفیوژن، بین یک سیاست صرفا‐درمانی ترانسفیوژن پلاکت و سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت به دست نیامد (دو RCT؛ ۹۹۱ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۶۸)، هر چند که فاصله اطمینان گسترده بود.

ما شواهدی را با درجه پائین تا متوسط پیدا کردیم که یک سیاست صرفا‐درمانی ترانسفیوژن پلاکت در مقایسه با یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت در بیماران خونی که به دلیل شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا HSCT، ترومبوسیتوپنیک هستند، با افزایش خطر خونریزی مرتبط است. شواهد برای تعیین این که تفاوتی در میزان مورتالیتی وجود دارد یا خیر، ناکافی است و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان بروز حوادث جانبی بین یک سیاست صرف‐درمانی ترانسفیوژن پلاکت و یک سیاست پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاکت وجود ندارد. سیاست صرفا‐درمانی ترانسفیوژن پلاکت، با کاهش واضحی در تعداد اجزای تجویز شده پلاکت همراه است.

علیرغم آنتی‌میکروبیال‌های مدرن و درمان حمایتی، عفونت‌های باکتریال و قارچی هنوز از عوارض اصلی در افراد مبتلا به نوتروپنی (neutropenia) مرتبط با بیماری طولانی یا نوتروپنی مرتبط با درمان است. از اواخر دهه ۱۹۹۰، تقاضای رو به افزونی برای ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت اهدا شده، به منظور درمان یا پیشگیری از عفونت‌ها در افرادی که عملکرد گرانولوسیت‌هایشان با اختلال روبه‌رو است، دیده می‌شود. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال ۲۰۰۹ منتشر شد.

تعیین اثربخشی و بی‌خطری ترانسفیوژن پروفیلاکتیک گرانولوسیت در مقایسه با جمعیت کنترلی که این مداخله را دریافت نمی‌کنند، برای پیشگیری از مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی در اثر عفونت، و شواهد بروز عفونت در اثر عفونت یا به هر دلیل دیگری، در افرادی که مبتلا به نوتروپنی یا اختلالات عملکرد نوتروفیل هستند.

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTها به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)، شماره ۳، ۲۰۱۵)؛ MEDLINE (از ۱۹۴۶)؛ EMBASE (از ۱۹۷۴)؛ CINAHL (از ۱۹۳۷)، کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از ۱۹۸۰) و در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام تا ۲۰ اپریل ۲۰۱۵ پرداختیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTهایی که افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت را به منظور پیشگیری از پیشرفت عفونت، با گروه کنترل که این نوع مداخله را دریافت نمی‌کنند، مقایسه می‌کند. نوزادان، موضوع بحث در مرور دیگر کاکرین هستند و از این مرور حذف شدند. محدودیتی از نظر پیامدهای بررسی شده وجود نداشت، اما این مرور بر مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از عفونت و عوارض جانبی تمرکز داشت.

از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.

دوازده کارآزمایی معیارهای ورود به این مرور را داشتند. یک کارآزمایی هنوز در حال انجام است، بنابراین ۱۱ کارآزمایی واجد شرایط با ۶۵۳ شرکت‌کننده باقی ماند. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۱۹۷۸ و ۲۰۰۶ انجام شده و شرکت‌کنندگان را از جمعیت بیمار نسبتا قابل مقایسه انتخاب کردند. در هیچ یک از این مطالعات، افراد مبتلا به اختلال عملکرد نوتروفیل گنجانده نشده بود. ده مطالعه فقط روی بزرگسالان انجام شده و دو مطالعه کودکان و بزرگسالان را وارد کرده بود. ده مورد از این مطالعات حاوی داده‌های جداگانه برای هر بازو بود، بنابراین قادر به ارزیابی نقادانه بودند. یک مطالعه افراد را دوباره تصادفی‌سازی کرد و بنابراین، تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) در مورد آنها قابل انجام نبود.

به طور کلی، کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف بر اساس متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بسیار پائین تا پائین بود. این مساله به دلیل آن بود که بسیاری از مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) بالا بوده و بسیاری از تخمین‌های پیامدها غیر‐دقیق گزارش شده بودند.

مورتالیتی به هر علتی برای نه مطالعه (۶۰۹ شرکت‌کننده) گزارش شد. تفاوتی میان مورتالیتی به هر علتی در طول ۳۰ روز، میان افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت و گروه کنترل دیده نشد (هفت مطالعه؛ ۴۳۷ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۳۶؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مورتالیتی در اثر عفونت برای هفت مطالعه (۳۹۸ شرکت‌کننده) گزارش شد. تفاوتی میان مورتالیتی به دلیل عفونت در طول ۳۰ روز، میان افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت و گروه کنترل دیده نشد (شش مطالعه؛ ۲۸۶ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۱.۴۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

تعداد افراد مبتلا به عفونت‌های قارچی یا باکتریال لوکالیزه یا سیستمیک در نه مطالعه (۶۰۹ شرکت‌کننده) گزارش شد. میان زیر‐گروه‌های دوز گرانولوسیت تفاوتی دیده شد (تستی برای تفاوت‌های زیر‐گروه ۰,۰۱ = P). تفاوتی در تعداد افراد مبتلا به عفونت در طول ۳۰ روز میان افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت و گروه کنترل، در گروه با دوز کم گرانولوسیت دیده نشد (کمتر از ۱۰^۱۰ × ۱,۰ گرانولوسیت روزانه) (چهار مطالعه؛ ۲۰۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۲۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در تعداد افراد مبتلا به عفونت در طول ۳۰ روز در افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت در گروه گرانولوسیت با دوز متوسط (۱۰^۱۰× ۱,۰ تا ۱۰^۱۰ × ۴,۰ گرانولوسیت در روز) (۴ مطالعه؛ ۲۹۳ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۶۳؛ شواهد با کیفیت پائین) کاهش دیده شد.

تعداد افراد شرکت‌کننده مبتلا به باکتریمی و فونگمی (fungaemia) در بیماران دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت کاهش داشت (نه مطالعه؛ ۶۰۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۶۵؛ شواهد با کیفیت پائین).

تفاوتی در تعداد افراد شرکت‌کننده مبتلا به عفونت‌های باکتریال یا قارچی لوکالیزه در شرکت‏‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت وجود نداشت (شش مطالعه؛ ۲۹۶ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۱۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

عوارض جانبی جدی فقط برای شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت و اهدا کنندگان ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت گزارش شد.

در افراد مبتلا به نوتروپنی در اثر شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا پیوند سلول‌های بنیادی خونساز، شواهد با درجه پائینی وجود دارد که نشان داد ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت خطر باکتریمی یا فونگمی را کاهش می‌دهند. هم‌چنین شواهدی با درجه پائین دیده می‌شوند که تاثیر ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت ممکن است وابسته به دوز باشند، به طوری که دوزهایی که حداقل ۱۰^۱۰× ۱,۰ گرانولوسیت در روز باشند، در کاهش خطر عفونت اثربخش‌تر باشند. شواهد کافی برای تعیین هر گونه تفاوت در نرخ مورتالیتی در اثر عفونت، مورتالیتی به هر علتی یا عوارض جانبی جدی وجود ندارد.

پیوند سلولی، رویکرد درمانی بالقوه‌ای را برای بازسازی و تولید دوباره بافت قلبی و عروقی آسیب دیده بعد از انفارکتوس میوکارد حاد (acute myocardial infarction; AMI) به وجود می‌آورد. این کار در سراسر دنیا باعث انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شده است.

تعیین بی‌خطری (safety) و اثربخشی سلول‌های بنیادی اتولوگ (autologous) مغز استخوان بزرگسالان به عنوان درمانی برای انفارکتوس میوکارد حاد (AMI)، با تمرکز بر پیامدهای بالینی.

این مرور کاکرین، یک نسخه به‌روز از مرور قبلی است (در سال ۲۰۱۲ منتشر شده است). برای این مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۲؛ ۲۰۱۵)؛ MEDLINE (از ۱۹۵۰ تا مارچ ۲۰۱۵)؛ EMBASE (از ۱۹۷۴ تا مارچ ۲۰۱۵)؛ CINAHL (از ۱۹۸۲ تا مارچ ۲۰۱۵) و Transfusion Evidence Library (از ۱۹۸۰ تا مارچ ۲۰۱۵) را جست‌وجو کردیم. به علاوه، بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام و بین‌المللی را در تاریخ مارچ ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم و خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را تا ژانویه ۲۰۱۱ به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

RCTهایی واجد شرایط بودند که سلول‌های اتولوگ مشتق از مغز استخوان را با یا بدون سلول در بیماران مبتلا به AMI مقایسه کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه منابع را غربالگری، خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. با استفاده از مدل‌های اثرات‐تصادفی متاآنالیز (meta‐analysis) انجام دادیم. پیامدها را در پیگیری‌های کوتاه‐مدت (کمتر از ۱۲ ماه) و طولانی‐‌مدت (۱۲ ماه یا بیشتر) تجزیه‌وتحلیل کردیم. پیامدهای دو‐حالتی به صورت خطر نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) یا MD استاندارد شده گزارش می‌شوند. تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت را برای ارزیابی نتایج در زمینه خطر سوگیری انتخاب، عملکرد و ریزش نمونه (attrition bias) انجام دادیم. تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه اکتشافی، تاثیرات مداخله بر عملکرد قلبی در خط پایه (کسر جهشی بطن چپ، LVEF)، دوز، نوع و زمان‌بندی تزریق سلول و نیز استفاده از هپارین را در محلول سلولی نهایی بررسی کرد.

چهل‌ویک RCT با مجموع ۲۷۳۲ شرکت‌کننده (۱۵۶۴ درمان سلولی، ۱۱۶۸ کنترل) برای ورود واجد شرایط بودند. درمان سلولی، تغییراتی در خطر مورتالیتی به هر علتی (۳۴/۵۳۸ در برابر ۳۲/۴۵۸؛ RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۵۰؛ ۹۹۶ شرکت‌کننده؛ ۱۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط )، مورتالیتی قلبی‌عروقی (۲۳/۲۷۷ در برابر ۱۸/۲۵۰؛ RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۹۹؛ ۵۲۷ شرکت‌کننده؛ نه مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط )، یا معیار ترکیبی مورتالیتی، انفارکتوس مجدد و بستری دوباره در بیمارستان برای نارسایی قلبی (۲۴/۲۶۲ در برابر ۳۳/۲۳۵؛ RR: ۰,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۱۰؛ ۴۹۷ شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط ) در پیگیری طولانی‐مدت ایجاد نکرد. ناهمگونی آماری کم بود (I ^۲ =۰% تا ۱۲%) بود. عوارض جانبی جدی پروسیجرال بسیار پائین بود و اصولا به احتمال کمی به درمان سلولی ارتباط داشتند. علاوه بر این، سلول درمانی هیچ تاثیری بر موربیدیتی، کیفیت زندگی/عملکرد یا LVEF اندازه‌گیری شده با تصویربرداری رزونانس مغناطیسی نداشت. متاآنالیزهای LVEF که با اکوکاردیوگرافی، مقطع‌نگاری رایانه‌ای تک‌فوتونی (single photon emission computed tomography) و آنژیوگرافی بطن چپ اندازه‌گیری شدند، شواهدی از تفاوت در میانگین LVEF بین گروه‌های درمانی نشان داد، گرچه تفاوت‌های میانگین بین ۲% و ۵% بود که از لحاظ بالینی مرتبط نبود. نتایج برای خطر سوگیری انتخاب، عملکرد و ریزش نمونه (attrition bias) از مطالعات مجزا قوی بودند.

نتایج این مرور نشان داد که شواهد کافی برای نشان دادن تاثیر سودمند درمان سلولی برای بیماران مبتلا به AMI وجود ندارد. اما، اکثر شواهد، حاصل کارآزمایی‌های کوچک است که تفاوتی در پیامدهای بالینی مرتبط نشان نمی‌دهد. کارآزمایی‌های بیشتر با قدرت کافی مورد نیاز است و تا آن زمان اثربخشی این مداخله اثبات نشده باقی می‌ماند.

با وجود درمان‌های ضد‐میکروبی و حمایتی جدید، عفونت‌های باکتریایی و قارچی هنوز هم از مهم‌ترین عوارض ایجاد شده در افراد مبتلا به نوتروپنی (neutropenia) حاصل از بیماری یا نوتروپنی حاصل از درمان هستند. مدت‌هاست که از ترانسفیوژن گرانولوسیت (granulocyte) برای حمایت و درمان موارد شدید عفونت در گروه‌های پُر‐خطر از بیماران مبتلا به نوتروپنی یا اختلال عملکرد نوتروفیل (neutrophil dysfunction) در عمل بالینی استفاده می‌شود. با این وجود، هم‌اکنون در استفاده درمانی از ترانسفیوژن گرانولوسیت اختلاف‌نظر زیادی وجود دارد و هنوز در ارتباط با تاثیر مثبت این مداخله، به عنوان درمان کمکی، در کاهش مورتالیتی حاصل از موارد درمان با آنتی‌بیوتیک عدم‐قطعیت وجود دارد. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال ۲۰۰۵ منتشر شد.

هدف از این مرور تعیین اثربخشی و بی‌خطری استفاده از ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت در برابر عدم استفاده از آن، به عنوان درمان کمکی، در درمان آنتی‌بیوتیکی افراد مبتلا به نوتروپنی یا اختلال عملکرد نوتروفیل است، پیامد هدف، مورتالیتی در بیماران ذکر شده در بالا و هم‌چنین سایر عوارض جانبی احتمالی حاصل از عفونت در این بیماران است.

جست‌وجوی خود را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در منابع زیر انجام دادیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین شماره ۲، ۲۰۱۶). MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)؛ Embase (از سال ۱۹۷۴)؛ CINAHL (از سال ۱۹۳۷)؛ Transfusion Evidence Library (از سال ۱۹۸۰) و بانک‌های اطلاعاتی مربوط به کارآزمایی در حال انجام تا ۱۱ فوریه ۲۰۱۶.

RCTهایی انتخاب شدند که در آنها مقایسه بین افراد مبتلا به نوتروپنی یا اختلال عملکرد نوتروفیل، که برای درمان عفونت دریافت ترانسفیوژن گرانولوسیت داشتند، و گروه کنترل که از چنین ترانسفیوژنی بهره نمی‌بردند، انجام شده بود. با توجه به آن که بررسی نوزادان، موضوع مرور کاکرین دیگری است، مطالعات مرتبط با این شرکت‌کنندگان از این مرور کنار گذاشته شد. هیچ گونه محدودیت زبانی یا انتشاراتی یا در رابطه با پیامدهای مورد بررسی، اعمال نشد.

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم.

۱۰ کارآزمایی را با مجموع ۵۸۷ شرکت‌کننده شناسایی کردیم که معیارهای ورود به این مرور را داشتند. هم‌چنین یک کارآزمایی در حال انجام نیز شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها در سال‌های ۱۹۷۵ تا ۲۰۱۵ اجرا شده بودند. افراد مبتلا به اختلال کارکرد نوتروفیل، در هیچ یک از مطالعات شرکت نداشتند. این مطالعات از نظر نوع عفونت تعریف شده در آنها متفاوت بودند. شش مطالعه، هم روی کودکان و هم بزرگسالان انجام شده بود، اما نتایج آنها به صورت تفکیک شده ارائه نشده بود. در دو مورد از جدیدترین مطالعات، تزریق فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت (granulocyte colony stimulating factor; G‐CSF) برای اهدا کنندگان انجام گرفته بود، اما هر دو به دلیل استقبال ناکافی شرکت‌کنندگان، در میانه راه متوقف شده بودند. در سه مطالعه، شرکت‌کنندگان دوباره تصادفی‌سازی شده بودند، در نتیجه امکان تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) داده‌های آنها وجود نداشت.

به طور کلی، کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف بر اساس متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بسیار پائین تا پائین بود. این موضوع به آن علت بود که خطر سوگیری (bias) در بسیاری این مطالعات بالا و هم‌چنین بررسی بسیاری از پیامدها غیر‐دقیق بود.

احتمالا در نرخ مورتالیتی به هر علتی در دوره ۳۰ روزه، تفاوتی بین شرکت‌کنندگانی که برای درمان، ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت دریافت کردند و شرکت‌کنندگان گروه کنترل، تفاوتی وجود نداشته باشد (شش مطالعه؛ ۳۲۱ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۰۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بین زیر‐گروه‌های مربوط با روزهای مختلف گرانولوسیت هم تفاوتی وجود نداشت (مقادیر کمتر از ۱۰^۱۰ × ۱ در روز در برابر مقادیر بیشتر یا مساوی ۱۰^۱۰ × ۱ در روز) (تست مربوط به تفاوت‌های زیر‐گروه، ۰,۳۹ = P). بین مطالعات بر اساس سن مطالعه (منتشر شده پیش از سال ۲۰۰۰ در برابر سال ۲۰۰۰ یا بعد از آن) تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی وجود داشت (تست تفاوت‌های زیر‐گروه ۰.۰۳ = P). در جدیدترین مطالعه، بین گروهی که ترانسفیوژن گرانولوسیت دریافت می‌کردند، در برابر گروهی که دریافت نمی‌کردند، در نرخ مورتالیتی به هر علتی، تفاوتی نشان داده نشد (یک مطالعه؛ ۱۱۱ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۷۳؛ شواهد با کیفیت پائین ). در مطالعات منتشر شده پیش از سال ۲۰۰۰، بین شرکت‌کنندگانی که ترانسفیوژن گرانولوسیت دریافت می‌کردند، در برابر گروهی که دریافت نمی‌کردند، مورتالیتی به هر علتی کاهش یافته بود (پنج مطالعه ؛ ۲۱۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۰.۸۵؛ شواهد با کیفیت پائین).

احتمالا تفاوت معناداری از نظر بهبود بالینی علائم عفونت بین شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت و شرکت‌کنندگان گروه کنترل وجود ندارد (پنج مطالعه؛ ۲۸۶ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۱۹؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهد کافی برای تعیین تفاوت احتمالی در رابطه با عوارض جانبی جدی ریوی حاصل از مداخله، بین دو گروه مداخله و کنترل از شرکت‌کنندگان، وجود نداشت (۱ مطالعه؛ ۲۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱.۸۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

در هیچ یک از مطالعات، گزارشی از تعداد روزهای دریافت آنتی‌بیوتیک، تعداد موارد عدم تداوم درمان به دلیل وقوع عوارض جانبی یا کیفیت زندگی وجود نداشت.

در شش مطالعه به حامی مالی پژوهش اشاره شده بود، که همگی از طرف دولت یا موسسات خیریه تامین شده بودند.

در افرادی که به سبب دریافت شیمی‌درمانی سرکوب کننده مغز استخوان (myelosuppressive) یا پیوند سلول بنیادی خون‏ساز، دچار نوتروپنی شده‌اند، شواهد کافی برای تعیین تاثیر دریافت ترانسفیوژن گرانولوسیت روی نرخ مورتالیتی به هر علتی وجود ندارد. برای آن که بتوان کاهش مورتالیتی به هر علتی را از ۳۵% به ۳۰% در اثر مداخله تعیین کرد، مطالعه باید ۲۷۴۸ شرکت‌کننده داشته باشد (قدرت: ۸۰%، سطح معناداری ۵%). با توجه به شواهد با درجه پائین، درمان با دریافت ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت، احتمالا در افزایش تعداد شرکت‌کنندگانی که علائم بالینی عفونت آنها بهبود پیدا کند، اثری ندارد.

بیماران مبتلا به اختلالات خونی به دلیل ترومبوسیتوپنی (کاهش تعداد پلاکت)، مکررا در معرض خطر خونریزی شدید و تهدید کننده زندگی قرار دارند. این علیرغم استفاده معمول از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت برای پیشگیری از بروز خونریزی در زمانی است که تعداد پلاکت‌ها به زیر یک حد آستانه (threshold) معین کاهش یابند. ترانسفیوژن پلاکت بدون خطر نیست و عوارض جانبی آن ممکن است تهدید کننده حیات باشند. یک درمان کمکی احتمالی برای ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت، استفاده از آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها، به ویژه آنالوگ‌های لیزین (lysine analogue)، مانند ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA) و اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید (epsilon aminocaproic acid; EACA)، است. این مطالعه، به‌روزرسانی یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.

تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (آنالوگ‌های لیزین) در پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به اختلالات خونی.

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) ؛ شماره ۳؛ ۲۰۱۶)، MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)، Embase (از سال ۱۹۷۴)، CINAHL (از سال ۱۹۳۷)، Transfusion Evidence Library (از سال ۱۹۵۰) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام تا ۰۷ مارچ ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.

RCTهایی را شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلالات خونی وارد کردیم، که به‌طور معمول برای پیشگیری از وقوع خونریزی نیاز به ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت داشتند. فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که از آنالوگ‌های لیزین مثل TXA و EACA استفاده کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، همه استنادات و چکیده‌های مقالات مشتق شده از راه الکترونیکی را که با استراتژی جست‌وجوی مرور شناسایی شدند، از نظر مرتبط بودن غربالگری کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم متن کامل همه کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کرده، استخراج داده‌ها را تکمیل کرده و مطالعات را از نظر خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» سازمان همکاری کاکرین ارزیابی کردند. از یک نویسنده درخواست داده‌های ازدست‌رفته را کردیم اما اطلاعاتی وجود نداشت. نتایج به صورت نقل قول (narrative) گزارش می‌شوند: به دلیل ناهمگونی در داده‌های موجود، هیچ متاآنالیزی را انجام ندادیم.

در به‌روزرسانی این مطالعه مروری، سه مطالعه جدید را یافتیم. در مجموع، هفت مطالعه برای ورود مناسب بودند، سه RCT در حال انجام بوده و چهار مورد، مطالعه کامل شده بودند. چهار مطالعه تکمیل شده در مرور اولیه و سه مطالعه در حال انجام در این به‌روزرسانی گنجانده شدند. هیچ RCTای را شناسایی نکردیم که TXA را با EACA مقایسه کرده باشد.

از چهار مطالعه کامل شده، یک مطالعه متقاطع (cross‐over) روی TXA (هشت شرکت‌کننده)، به دلیل داشتن روش‌شناسی (methodology) بسیار ضعیف، از آنالیز پیامد کنار گذاشته شد. اطلاعات حاصل از سه مطالعه دیگر، به دلیل عدم گزارش از روش‌شناسی مطالعه، در معرض خطر سوگیری نامشخص بودند.

سه مطالعه (دو مطالعه TXA؛ ۱۲ تا ۵۶ شرکت‌کننده) و یک مطالعه EACA (۱۸ شرکت‌کننده) که در چهار مقاله گزارش شدند (از ۱۹۸۳ تا ۱۹۹۵)، در مطالعه مروری نقل قولی یا توصیفی وارد شدند. هر سه مطالعه دارو را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. هر سه مطالعه شامل بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد تحت شیمی‌درمانی بودند. فقط یک مطالعه (۱۲ شرکت‌کننده) شرکت‌کنندگان مبتلا به لوکمی حاد پرومیلوسیتیک (acute promyelocytic leukaemia) را در برگرفت. هیچ‌یک از مطالعات، کودکان را بررسی نکردند. یکی از سه مطالعه، منابع مالی خود را گزارش کرد که آن هم یک موسسه خیریه بود.

ما مطمئن نیستیم که آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها خطر خونریزی را کاهش می‌دهند یا خیر (سه مطالعه؛ ۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک مطالعه تعداد موارد خونریزی را به ازای هر شرکت‌کننده گزارش کرد و هیچ تفاوتی در تعداد موارد خونریزی حین دریافت شیمی‌درمانی القایی یا تثبیتی (induction یا consolidation) میان TXA و دارونما دیده نشد (القایی: ۳۸ شرکت‌کننده؛ موارد خونریزی با تفاوت میانگین (MD): ۱,۷۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۷‐ تا ۳.۷۷؛ تثبیت: ۱۸ شرکت‌کننده؛ MD؛ ۱.۵۰‐ موارد خونریزی؛ ۹۵% CI؛ ۳.۲۵‐ تا ۰.۲۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه دیگر نشان دادند که خونریزی در بازوی مطالعه آنتی‌فیبرینولیتیک کاهش یافت، اما این افزایش فقط در یکی از این دو مطالعه، به لحاظ آماری حائز اهمیت بود.

دو مطالعه بروز ترومبوآمبولی را گزارش کردند و هیچ حادثه‌ دیگری ذکر نشد (۶۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هر سه مطالعه، کاهش را در استفاده از ترانسفیوژن پلاکت نشان دادند (سه مطالعه؛ ۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، ولی به دلیل اینکه هر کدام به روشی مختلف نتایج را گزارش کردند، انجام متاآنالیز ممکن نبود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها تعداد موارد ترانسفیوژن پلاکت را به ازای هر شرکت‌کننده گزارش نکردند. فقط یک مطالعه، تعداد اجزای پلاکت را به ازای هر شرکت‌کننده گزارش کرد و نشان داد که با شیمی‌درمانی تثبیتی، اجزای پلاکت به ازای هر شرکت‌کننده کاهش یافت ولی با شیمی‌درمانی القایی چنین چیزی مشاهده نشد (تثبیت: ۱۸ شرکت‌کننده؛ واحدهای پلاکت با MD؛ ۵,۶۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۹.۰۲‐ تا ۲.۱۸‐؛ القا: ۳۸ شرکت‌کننده؛ واحدهای پلاکت با MD؛ ۱.۰۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۹.۱۱‐ تا ۷.۱۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

فقط یک مطالعه عوارض جانبی TXA را به عنوان یک معیار پیامد گزارش کرد و هیچ یک رخ ندادند. یک مطالعه نشان داد که عوارض جانبی EACA خفیف بودند اما اطلاعات بیشتری را در اختیار نگذاشت (دو مطالعه؛ ۷۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ یک از مطالعات، پیامدهای از پیش مشخص شده زیر را گزارش نکردند: مورتالیتی کلی، عوارض جانبی ترانسفیوژن، انعقاد داخل عروقی منتشر (disseminated intravascular coagulation; DIC) و کیفیت زندگی (QoL).

نتایج ما نشان می‌دهند که شواهد در دسترس در مورد استفاده از آنتی‌فیبرینولیتیک در بیماران مبتلا به اختلالات خونی بسیار محدود است. این کارآزمایی‌ها برای بررسی اینکه آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها می‌توانند خونریزی را کاهش دهند یا خیر، بسیار کوچک بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها تعداد موارد ترانسفیوژن پلاکت را به ازای هر شرکت‌کننده گزارش نکردند. به دلیل کوچک بودن کارآزمایی‌ها، آنها نتوانستند ثابت کنند آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها خطر بروز حوادث ترومبوآمبولی یا دیگر عوارض جانبی را افزایش دادند یا خیر. سه RCT در حال انجام (با ۱۲۷۶ شرکت‌کننده) وجود دارد که قرار است در سال ۲۰۱۷ و ۲۰۲۰ کامل شوند.

تعیین حد آستانه مطلوب هموگلوبین برای استفاده در ترانسفیوژن گلبول قرمز خون (red blood cell; RBC) در بیماران مبتلا به آنمی، یک زمینه تحقیقاتی فعال است. خون یک منبع کمیاب است، و انجام ترانسفیوژن در برخی کشورها، به دلیل عدم انجام تست‌های مربوط به پاتوژن‌های ویروسی، نسبت به سایر کشورها بی‌خطری کمتری دارد. اگر تبعیت از یک سیاست آزادانه ترانسفیوژن پیامدهای بالینی را بهبود نبخشد، یا اگر معادل آن باشد، اتخاذ یک رویکرد محدود کننده می‌تواند به عنوان استاندارد مراقبت شناخته شود.

هدف این مطالعه مروری به‌روز شده، مقایسه مورتالیتی ۳۰ ‌روز و دیگر پیامدهای بالینی در شرکت‌کنندگانی بود که به صورت تصادفی جهت دریافت ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون با حد آستانه‌ محدود شده (restrictive) در مقابل حد آستانه آزادانه (liberal) برای تمامی بیماری‌های بالینی، تقسیم شدند. انجام ترانسفیوژن با حد آستانه محدود شده، از سطوح پائین‌تر غلظت هموگلوبین (معمولا ۷,۰ گرم/دسی‌لیتر تا ۸.۰ گرم/دسی‌لیتر) برای شروع ترانسفیوژن استفاده کرده، و ترانسفیوژن با حد آستانه آزادانه از سطوح بالاتر غلظت هموگلوبین (عموما ۹.۰ تا ۱۰.۰ گرم/دسی‌لیتر) برای آغاز ترانسفیوژن بهره می‌برد.

کارآزمایی‌ها را از طریق جست‌وجوهای به‌روز شده شناسایی کردیم: CENTRAL (۲۰۲۰، شماره ۱۱)، MEDLINE (۱۹۴۶ تا نوامبر ۲۰۲۰)، Embase (۱۹۷۴ تا نوامبر ۲۰۲۰)، Transfusion Evidence Library (۱۹۵۰ تا نوامبر ۲۰۲۰)، Web of Science Conference Proceedings Citation Index (۱۹۹۰ تا نوامبر ۲۰۲۰)، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (نوامبر ۲۰۲۰). برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر، فهرست منابع دیگر مرورهای منتشر شده و مقالات مرتبط را بررسی کردیم. در جست‌وجوی قبلی یک کارآزمایی را شناسایی کرده بودیم که در مرحله انتشار بود (در فوریه ۲۰۲۱)، و توانستیم پیش از نهایی شدن این مرور، آن را وارد کنیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را با حضور شرکت‌کنندگان بخش جراحی یا طبی وارد کردیم که بزرگسالان یا کودکان، یا هر دو، را به کار گرفتند. مطالعاتی را که روی نوزادان متمرکز بودند، حذف کردیم.

کارآزمایی‌های واجد شرایط، گروه‌های مداخله را بر اساس برنامه‌ها یا حد آستانه‌ها یا «محرک‌های» متفاوت ترانسفیوژن، تعیین کردند. این حد آستانه‌ها بر اساس سطح غلظت هموگلوبین (Hb) یا هماتوکریت (Hct) پائین‎‌تر از آن عددی تعریف شدند که باید ترانسفیوژن RBC انجام شود؛ غلظت هموگلوبین رایج‌ترین نشانگر مورد استفاده برای بررسی نیاز به ترانسفیوژن RBC در عملکرد بالینی باقی می‌ماند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها محققین شرکت‌کنندگان را به حد آستانه‌های بالاتر یا استراتژی‌های آزادانه‌تر ترانسفیوژن در مقایسه با موارد محدود کننده، که ممکن است شامل عدم انجام ترانسفیوژن باشد، اختصاص دادند. همانطور که در نسخه‌های قبلی این مرور ذکر شد، کارآزمایی‌های ثبت نشده منتشر شده را پس از سال ۲۰۱۰ (طبق خط مشی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین، ۲۰۱۵) حذف نکردیم، با این حال، آنالیزهایی را انجام دادیم تا تاثیر افتراقی نتایج کارآزمایی‌هایی را در نظر بگیریم که در آن ثبت آینده‌نگر نمی‌توانست تائید شود.

کارآزمایی‌هایی را برای ورود شناسایی کرده و داده‌ها را با استفاده از روش‌های کاکرین استخراج کردیم. با استفاده از مدل اثرات تصادفی نسبت به تجمیع خطر نسبی (risk ratio) پیامدهای بالینی در تمامی کارآزمایی‌ها اقدام کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. با استفاده از زیر گروه‌های بالینی به انجام آنالیزهای از پیش تعریف شده پرداختیم. شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی بین دو گروه انجام ترانسفیوژن با حد آستانه پائین‌تر تحت عنوان «ترانسفیوژن محدود شده (restrictive transfusion)» و انجام ترانسفیوژن در حد آستانه بالاتر تحت عنوان «ترانسفیوژن آزادانه (liberal transfusion)»، تقسیم شدند.

در مجموع ۴۸ کارآزمایی، شامل داده‌های ۲۱,۴۳۳ شرکت‌کننده (در ابتدا)، در طیف وسیعی از زمینه‌های بالینی (مانند جراحی ارتوپدی، قلبی، یا عروقی؛ مراقبت‌های ویژه؛ از دست دادن حاد خون (از جمله خونریزی گوارشی)؛ سندرم حاد کرونری؛ سرطان؛ لوکمی؛ بدخیمی‌های خونی)، معیارهای واجد شرایط را داشتند. سطح غلظت هموگلوبین مورد استفاده برای تعریف گروه ترانسفیوژن محدود شده در اکثر کارآزمایی‌ها (۳۶) بین ۷,۰ گرم/دسی‌لیتر و ۸.۰ گرم/دسی‌لیتر متغیر بود. بیشتر کارآزمایی‌ها شامل فقط بزرگسالان بودند؛ سه کارآزمایی با مشارکت کودکان انجام شدند.

مطالعات وارد شده عموما در معرض خطر پائین سوگیری برای حوزه‌های کلیدی از جمله پنهان‌سازی تخصیص و داده‌های ناقص پیامد قرار داشتند.

راهبرد‌های ترانسفیوژن محدود شده، خطر دریافت حداقل یک ترانسفیوژن RBC را تا ۴۱% میان طیف گسترده‌ای از زمینه‌های بالینی کاهش داد (خطر نسبی (RR): ۰,۵۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۳ تا ۰.۶۶؛ ۴۲ مطالعه؛ ۲۰,۰۵۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، ناهمگونی قابل‌توجهی میان کارآزمایی‌ها وجود داشت (I² = ۹۶%).

در مجموع، راهبردهای ترانسفیوژن محدود شده در مقایسه با راهبردهای ترانسفیوژن آزاد، خطر مرگ‌و‌میر ۳۰ روزه (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۱۵؛ ۳۱ مطالعه؛ ۱۶,۷۲۹ شرکت‌کننده؛ I² = ۳۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا دیگر پیامدهای مورد ارزیابی (یعنی حوادث قلبی (شواهد با کیفیت پائین)، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، ترومبوآمبولی (شواهد با کیفیت بالا)) را افزایش یا کاهش ندادند. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که حد آستانه ترانسفیوژن آزادانه بر خطر عفونت (ذات‌الریه، عفونت زخم، یا باکتریمی) تاثیری ندارد. وقوع واکنش‌های اختصاصی ترانسفیوژن غیر معمول بوده و در کارآزمایی‌ها به‌طور متناقضی گزارش شدند.

عدم قطعیت کمتری را در قدرت شواهد برای حمایت از بی‌خطری (safety) حد آستانه‌های محدود کننده ترانسفیوژن برای زیر گروه‌های بالینی از پیش تعریف شده زیر یافتیم: انفارکتوس میوکارد، جراحی عروق، بدخیمی‌های خونی، و اختلالات مزمن مغز استخوان.

ترانسفیوژن در یک غلظت محدود شده از هموگلوبین، نسبتی را از شرکت‌کنندگان تحت ترانسفیوژن RBC تا ۴۱% در طیف وسیعی از زمینه‌های بالینی کاهش داد. در طول همه کارآزمایی‌ها، هیچ شواهدی مبنی بر اثرگذاری راهبرد ترانسفیوژن محدود شده در مقایسه با راهبرد ترانسفیوژن آزادانه بر نرخ مورتالیتی، مورتالیتی در هر نقطه زمانی دیگر، یا موربیدیتی (یعنی حوادث قلبی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، پنومونی، ترومبوآمبولی، عفونت) طی ۳۰ روز وجود نداشت.

علیرغم حضور ۱۷ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (و ۸۸۴۶ شرکت‌کننده) بیشتر، داده‌ها برای آگاهی از بی‌خطری سیاست‌های ترانسفیوژن در زمینه‌های بالینی مهم و انتخاب شده، مانند انفارکتوس میوکارد، بیماری قلبی‌عروقی مزمن، آسیب عصبی یا آسیب تروماتیک مغزی، سکته مغزی، ترومبوسیتوپنی، و سرطان یا بدخیمی‌های خونی، از جمله نارسایی مزمن مغز استخوان، کافی نبودند.

برای ارتقای سطح دانش ما از پیامدهایی به غیر از مورتالیتی، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. اکثر کارآزمایی‌ها فقط دو حد آستانه مجزا را برای غلظت هموگلوبین مقایسه کردند، که ممکن است حد آستانه مطلوب واقعی را برای ترانسفیوژن در یک بیمار خاص مشخص نکند. غلظت هموگلوبین ممکن است بهترین نشانگر نیاز به دریافت ترانسفیوژن در بیماران مجزا با درجات مختلف سازگاری فیزیولوژیکی با کم خونی نباشد. با وجود این مسائل، یافته‌های کلی شواهد خوبی را ارائه می‌دهند که می‌توان از ترانسفیوژن با RBCهای آلوژنیک در اکثر بیماران با حد آستانه هموگلوبین بین ۷,۰ گرم/دسی‌لیتر و ۸.۰ گرم/دسی‌لیتر اجتناب کرد. برخی از زیر گروه‌های بیمار ممکن است برای حفظ غلظت‌های بالاتر هموگلوبین از دریافت RBCها بهره‌مند شوند؛ تلاش‌های پژوهشی باید بر این زمینه‌های بالینی متمرکز شوند.

افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از نارسایی مغز استخوان در معرض خطر خونریزی قرار دارند. ترانسفیوژن‌های پلاکت در این شرایط اثربخشی محدودی دارند و نیاز به عوامل دیگری که بتوانند جایگزین آنها شوند، یا باعث کاهش ترانسفیوژن پلاکت شده، و در کاهش خونریزی موثر باشند، وجود دارد.

مقایسه اثربخشی نسبی مداخلات مختلف برای بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از نارسایی مزمن مغز استخوان و استخراج سلسله مراتب از روش‌های درمانی جایگزین بالقوه برای ترانسفیوژن پلاکت.

ما برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (RCTs) به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین، ۲۰۱۶، شماره ۳)، MEDLINE (از ۱۹۴۶)، EMBASE (از ۱۹۷۴)، CINAHL (از ۱۹۳۷)، the Transfusion Evidence Library (از ۱۹۸۰) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی تا ۲۷ اپریل ۲۰۱۶ پرداختیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حضور افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از نارسایی مزمن مغز استخوان وارد کردیم که به گروه جایگزین برای ترانسفیوژن پلاکت (جایگزینی با پلاکت مصنوعی، پلاسمای فاقد پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب (rFVIIa)، دسموپرسین (DDAVP)، فاکتور XIII نوترکیب (rFXIII)، اینترلوکین (rIL) ۶ یا ۱۱ (rIL۱۱) نوترکیب یا تقلید کننده‌های ترومبوپویتین (TPO)) یا یک مقایسه کننده (دارونما (placebo)، استاندارد مراقبت یا ترانسفیوژن پلاکت) اختصاص یافتند. ما افرادی را که تحت شیمی‌درمانی شدید یا پیوند سلول‌های بنیادی قرار داشتند، از مطالعه خارج کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری، داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. ما خلاصه خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو حالتی تخمین زدیم. برای پیامدهای پیوسته برنامه‌ریزی کردیم که از تفاوت میانگین (MD) استفاده کنیم. کلیه خلاصه معیارها با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) ارائه شد.

ما نتوانستیم متاآنالیز شبکه‌ای را انجام دهیم زیرا مطالعات وارد شده تفاوت‌های مهمی در شدت پایه بیماری شرکت‌کنندگان و در تعداد شرکت‌کنندگان تحت شیمی‌درمانی داشتند. این مساله نگرانی‌های مهمی را راجع به امکان‌پذیر بودن فرضیه انتقال در مجموعه داده‌های نهایی ایجاد کرد و به دلیل تعداد اندک کارآزمایی‌ها در هر مقایسه، نتوانستیم از نظر آماری میزان انتقال را ارزیابی کنیم. بنابراین، ما فقط توانستیم متاآنالیزهای جفتی مستقیم را از مداخلات وارد شده انجام دهیم.

ما از مدل اثرات تصادفی برای متاآنالیزها استفاده کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I^۲ و ۹۵% CI آن ارزیابی کردیم. خطر سوگیری (bias) هر مطالعه وارد شده با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی شد. کیفیت شواهد با استفاده از روش‌های GRADE بررسی شد.

ما هفت کارآزمایی تکمیل شده (۴۷۲ شرکت‌کننده) و چهار کارآزمایی در حال انجام (در حال ورود ۸۳۷ شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که قرار است تا دسامبر ۲۰۲۰ به اتمام برسند. از هفت کارآزمایی تکمیل شده، پنج کارآزمایی (۴۵۶ شرکت‌کننده) یک تقلید کننده TPO را در مقابل دارونما (چهار کارآزمایی romiplostim، و یک کارآزمایی eltrombopag)، یک کارآزمایی (هشت شرکت‌کننده) DDAVP را با دارونما و یک کارآزمایی (هشت ‌شرکت‌کننده) ترانکسامیک اسید را با دارونما مقایسه کردند. در کارآزمایی DDAVP، تنها پیامد گزارش شده زمان خونریزی بود. در کارآزمایی ترانکسامیک اسید، نواقص روش‌شناسی وجود داشت و تعاریف خونریزی تحت سوگیری قابل توجهی قرار داشتند. در نتیجه، این کارآزمایی‌ها نتوانستند در سنتز کمّی (quantitative synthesis) ترکیب شوند. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌ای در رابطه با بررسی جایگزینی با پلاکت مصنوعی، پلاسمای فاقد پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، rFVIIa؛ rFXIII؛ rIL۶ یا rIL۱۱، شناسایی نشد.

ما پنج کارآزمایی تقلید کننده‌های TPO را که در این مرور وارد شدند، با خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم، زیرا کارآزمایی‌ها توسط تولید کنندگان آنها حمایت مالی شده و نویسندگان دارای سهام مالی در کمپانی‌های حمایت کننده بودند.

کیفیت GRADE شواهد در طول پیامدهای متفاوت، بسیار پائین تا متوسط بود.

شواهد کافی برای تشخیص تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به حداقل یک اپیزود خونریزی، بین تقلید کننده‌های TPO و دارونما وجود نداشت (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۳۱، چهار کارآزمایی، ۲۰۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).

شواهد کافی برای یافتن تفاوت در خطر خونریزی تهدید کننده زندگی بین افراد تحت درمان با یک تقلید کننده TPO و دارونما دیده نشد (RR: ۰,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۲.۲۶، یک کارآزمایی، ۳۹ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).

شواهد کافی برای تشخیص تفاوت در خطر مورتالیتی به هر علتی بین افراد تحت درمان با یک تقلید کننده TPO و دارونما وجود نداشت (RR: ۰,۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۰۵، پنج کارآزمایی، ۴۵۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).

کاهش معنی‌داری در تعداد شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن پلاکت بین افراد تحت درمان با تقلید کننده‌های TPO و دارونما به دست آمد (RR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۹۵، چهار کارآزمایی، ۲۰۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).

هیچ شواهدی از تفاوت در بروز واکنش‌های ترانسفیوژن بین افراد تحت درمان با تقلید کننده‌های TPO و دارونما مشاهده نشد (pOR: ۰,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۳.۴۴، یک کارآزمایی، ۹۸ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ شواهدی از تفاوت در حوادث ترومبوآمبولی بین تقلید کننده‌های TPO و دارونما وجود نداشت (RR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۵.۰۱، پنج کارآزمایی، ۴۵۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ شواهدی از تفاوت در واکنش‌های دارویی بین تقلید کننده‌های TPO و دارونما به دست نیامد (RR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۵۱، پنج کارآزمایی، ۴۵۵ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).

هیچ کارآزمایی‌ای تعداد روزهای خونریزی به ازای هر شرکت‌کننده، اپیزودهای ترانسفیوژن پلاکت، میانگین ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون به ازای هر شرکت‌کننده، اپیزودهای ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون، عفونت‌های منتقل شده از ترانسفیوژن، تشکیل آنتی‌بادی‌های ضد‐پلاکت یا مقاومت پلاکتی را گزارش نکرد.

برای نشان دادن کاهش در وقایع خونریزی از ۲۶ مورد در هر ۱۰۰ نفر به ۱۶ مورد در هر ۱۰۰ شرکت‌کننده، یک مطالعه نیاز به جذب ۵۱۴ شرکت‌کننده (قدرت ۸۰%، اهمیت ۵%) دارد.

در حال حاضر شواهد کافی برای تقلید کننده‌های ترومبوپویتین (TPO) به منظور پیشگیری از خونریزی در مبتلایان به ترومبوسیتوپنی ناشی از نارسایی مزمن مغز استخوان وجود ندارد. هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای جایگزینی با پلاکت مصنوعی، پلاسمای فاقد پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، rFVIIa؛ rFXIII یا rIL۶ یا rIL۱۱، آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها یا DDAVP در این شرایط وجود ندارد.

کارگذاری کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) ممکن است با خونریزی قبل و پس از پروسیجر در ارتباط باشد. افرادی که به کارگذاری یک خط مرکزی (central line) نیاز دارند، اغلب به دلیل بیماری زمینه‌ای، بیماری‌های همراه یا اثرات درمان، دچار اختلالات انعقادی هستند. عملکرد بالینی در برخی از موسسات، کاهش خطر خونریزی در این بیماران با استفاده از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاسمای منجمد‌ تازه (fresh frozen plasma; FFP)، به منظور تصحیح کمبود فاکتورهای انعقادی پیش از کارگذاری خط مرکزی است. با این حال، ترانسفیوژن FFP بدون خطر نیست، و مشخص نیست این مداخله با کاهش نرخ خونریزی یا دیگر پیامدهای بالینی معنادار در ارتباط است یا خیر.

بررسی تاثیر رژیم‌های مختلف ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاسما پیش از کارگذاری خط مرکزی در افراد مبتلا به اختلالات انعقادی.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین ۲۰۱۶، شماره ۳)، PubMed (فقط مقالات الکترونیکی)، Ovid MEDLINE (از ۱۹۴۶)، Ovid Embase (از ۱۹۷۴)، Transfusion Evidence Library (از ۱۹۵۰) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام را تا ۱ مارچ ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.

RCTهایی را شامل ترانسفیوژن پلاسما برای پیشگیری از وقوع خونریزی در افراد (از همه سنین) مبتلا به اختلالات انعقادی وارد کردیم که نیاز به قرار دادن کاتتر ورید مرکزی داشته، و به زبان انگلیسی منتشر شدند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

چهار کارآزمایی واجد شرایط را برای ورود شناسایی کردیم، که سه مورد در حال انجام هستند. هیچ کدام از مطالعات را به دلیل عدم انتشار به زبان انگلیسی حذف نکردیم.

مطالعه وارد شده، ۸۱ بزرگسال بستری را در بخش مراقبت‌های ویژه با INR (نسبت عادی شده بین‌المللی؛ International Normalised Ratio) بیشتر یا مساوی ۱,۵، به گروه‌های عدم دریافت FFP یا دریافت یک دوز واحد از FFP به میزان ۱۲ میلی‌لیتر/کیلوگرم پیش از انجام کاتتریزاسیون ورید مرکزی (۵۸ شرکت‌کننده) یا دیگر پروسیجرهای تهاجمی (۲۳ شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی کرد. یک زیر‐گروه شامل ۵۸ بزرگسال وارد این مرور شد که تحت جاگذاری CVC قرار گرفتند، نویسندگان مطالعه داده‌های منتشر نشده‌ای را برای پیامدهای این مرور ارائه کردند.

سطح کیفیت شواهد بر اساس روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در پیامدهای مختلف، پائین یا بسیار پائین بود. به دلیل عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل و عدم تعادل در تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کبدی بین بازوهای مطالعه، مطالعه وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت.

شواهد کافی برای تعیین تفاوت در وقوع خونریزی شدید مرتبط با پروسیجر طی ۲۴ ساعت وجود نداشت (یک RCT؛ ۵۸ شرکت‌کننده؛ بدون عوارض در هر دو بازوی مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما اصلا مطمئن نیستیم که FFP وقوع خونریزی خفیف مرتبط با پروسیجر را ظرف ۲۴ ساعت پس از انجام مطالعه کاهش می‌دهد یا خیر (یک RCT؛ ۵۸ شرکت‌کننده، RR: ۰,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۳.۷۰، شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ مطالعه‌ای پیدا نشد که موارد زیر را بررسی کند: مورتالیتی به هر علتی؛ نسبتی از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پلاسما یا گلبول‌های قرمز؛ عوارض جانبی جدی (عوارض مرتبط با ترانسفیوژن یا لاین)؛ تعداد روزهای بستری در بیمارستان؛ تغییر در INR؛ یا کیفیت زندگی.

سه مطالعه در حال انجام هم‌چنان در حال وارد کردن شرکت‌کنندگان هستند (تعداد شرکت‌کننده مورد انتظار: در کل تا ۳۵۵ شرکت‌کننده) و قرار است تا فوریه ۲۰۱۸ تکمیل شوند.

برای تصمیم‌گیری درباره اینکه در افراد مبتلا به اختلالات انعقادی پیش از انجام کاتتریزاسیون ورید مرکزی از پلاسمای پروفیلاکتیک استفاده شود یا خیر، شواهد بسیار محدودی بر اساس فقط یک RCT وجود دارد. براساس شواهد RCT موجود، نمی‌توان توصیه کرد که ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاسما در این شرایط مفید است یا مضر. سه RCT در حال انجام، قادر به پاسخ‌گویی به سوالات این مطالعه مروری نخواهند بود، چرا که مطالعات کوچکی بوده و به همه مقایسه‌های انتخاب‌شده در این مطالعه (در مجموع ۳۵۵ شرکت‌کننده) نمی‌پردازند. برای تشخیص افزایش در نسبتی از شرکت‌کنندگان مبتلا به خونریزی شدید از ۱ در ۱۰۰ به ۲ در ۱۰۰، انجام یک مطالعه شامل حداقل ۴۶۳۴ شرکت‌کننده (۸۰% توان، ۵% معنی‌داری) مورد نیاز خواهد بود.

در عملکرد بالینی مدرن برای پیشگیری و درمان خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) از ترانسفیوژن پلاکت استفاده می‌شود. اگرچه از اواسط دهه ۱۹۷۰ پیشرفت‌های قابل‌توجهی در درمان ترانسفیوژن‐درمانی پلاکت انجام شده، برخی از زمینه‌ها همچنان بحث‌هایی را به‌ ویژه در مورد استفاده از ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاکت در پیشگیری از خونریزی ترومبوسیتوپنی برمی‌انگیزد.

تعیین اینکه عواملی که می‌توانند به عنوان جایگزین‌ها یا مکمل‌های ترانسفیوژن پلاکت برای افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی تحت شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول‌های بنیادی استفاده شوند، بی‌خطر و اثربخش در پیشگیری از خونریزی هستند یا خیر.

ما ۱۱ بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی و چهار بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را از جمله پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۴؛ ۲۰۱۶)؛ MEDLINE (OvidSP؛ ۱۹۴۶ تا ۱۹ می ۲۰۱۶)؛ Embase (OvidSP؛ ۱۹۷۴ تا ۱۹ می ۲۰۱۶)؛ PubMed (فقط نشریات الکترونیکی: جست‌وجو شده در ۱۹ می ۲۰۱۶)؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ISRCTN Register (جست‌وجو شده در ۱۹ می ۲۰۱۶) جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را در افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی تحت شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول‌های بنیادی وارد کردیم که به گروه‌های جایگزین ترانسفیوژن پلاکت (جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی، کنسانتره فیبرینوژن (fibrinogen concentrate)، فاکتور VII فعال شده نوترکیب، دسموپرسین (DDAVP)، یا مقلدهای ترومبوپویتین (TPO))، یا یک مقایسه‌‌کننده (دارونما (placebo)، مراقبت استاندارد یا ترانسفیوژن پلاکت) اختصاص یافتند. مطالعات مربوط به داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک را کنار گذاشتیم، زیرا تمرکز یک مطالعه مروری دیگر بودند.

دو نویسنده تمام استنادهای بازیابی شده را به روش الکترونیکی و چکیده‌های مقالات شناسایی شده را توسط استراتژی جست‌وجوی مطالعه مروری، غربالگری کردند. دو نویسنده خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کرده و داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردند.

ما ۱۶ کارآزمایی واجد شرایط را شناسایی کردیم. چهار کارآزمایی در حال انجام بوده و دو مورد کامل شده‌اند اما نتایج آنها هنوز منتشر نشده است (تاریخ تکمیل کارآزمایی: اپریل ۲۰۱۲ تا فوریه ۲۰۱۷). بنابراین، این مطالعه مروری ۱۰ کارآزمایی را در هشت منبع با ۵۵۴ شرکت‌کننده انتخاب کرد. شش کارآزمایی (۳۳۶ شرکت‌کننده) فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به لوکمی میلوئید حاد تحت شیمی‌درمانی فشرده، دو کارآزمایی (۳۸ شرکت‌کننده) شرکت‌کنندگان مبتلا به لنفوم تحت شیمی‌درمانی فشرده، و دو کارآزمایی (۱۸۰ شرکت‌کننده) شرکت‌کنندگان تحت پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک را وارد کردند. مردان و زنان به یک اندازه در کارآزمایی‌ها حضور داشتند. محدوده سنی شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها ۱۶ تا ۸۱ سال بود. تمام کارآزمایی‌ها در کشورهایی با درآمد بالا انجام گرفتند. تولید‌کنندگان داروها، هشت کارآزمایی را که تحت بررسی بودند از نظر مالی حمایت کردند، و دو کارآزمایی منبع مالی خود را گزارش نکردند.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها، جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب یا دسموپرسین را ارزیابی نکردند.

نه کارآزمایی مقلدهای TPO را با دارونما یا مراقبت استاندارد مقایسه کردند؛ هفت مورد از آنها از فاکتور نوترکیب انسانی رشد و تمایز مگا‐کاریوسیت (megakaryocyte) پگیله شده (PEG‐rHuMGDF) و دو مورد از ترومبوپویتین نوترکیب انسانی (rhTPO) استفاده کردند.

یک کارآزمایی، پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی را با ترانسفیوژن پلاکت مقایسه کرد.

همه کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور در معرض خطر بالای سوگیری بودند و به دلیل مشکلاتی در نحوه گزارش داده‌ها، انجام متاآنالیز در هفت کارآزمایی امکان‌پذیر نبود.

ما اصلا مطمئن نیستیم که مقلدهای TPO تعداد شرکت‌کنندگان را با هر اپیزود خونریزی کاهش می‌دهند (نسبت شانس (OR): ۰,۴۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۰ تا ۱.۶۲، یک کارآزمایی، ۱۲۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین ). در مورد اینکه مقلدهای TPO، خطر بروز خونریزی تهدید کننده حیات را پس از ۳۰ روز (OR: ۱,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۳۳.۱۴؛ سه کارآزمایی؛ ۲۰۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )؛ یا پس از ۹۰ روز (OR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۶.۳۷؛ یک کارآزمایی؛ ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) کاهش می‌دهد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم. مطمئن نیستیم که مقلدهای TPO، نیاز به ترانسفیوژن پلاکت را پس از ۳۰ روز کاهش می‌دهند یا خیر (تفاوت میانگین (MD): ۳,۰۰‐ واحد؛ ۹۵% CI؛ ۵.۳۹‐ تا ۰.۶۱‐؛ یک کارآزمایی؛ ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ گروهی پس از ۳۰ روز رخ نداد (یک کارآزمایی؛ ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). در مورد اینکه مقلدهای TPO، مورتالیتی به هر علتی را در ۹۰ روز کاهش می‌دهند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (OR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۴.۲۰؛ یک کارآزمایی؛ ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). حوادث ترومبوآمبولی (thromboembolic) برای شرکت‌کنندگان تحت درمان با مقلدهای TPO یا کنترل در ۳۰ روز اتفاق نیفتاد (دو کارآزمایی؛ ۲۰۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که به موارد زیر پرداخته باشد: تعداد روزهای وقوع خونریزی، زمان سپری شده از تصادفی‌سازی تا اولین اپیزود خونریزی یا کیفیت زندگی.

یک کارآزمایی با ۱۸ شرکت‌کننده، ترانسفیوژن پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی را با ترانسفیوژن پلاکت مقایسه کرد. مطمئن نیستیم پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی، تعداد شرکت‌کنندگان را با هر اپیزودی از خونریزی کاهش می‌دهد یا خیر (OR: ۱۶,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۲ تا ۱۹۴.۶۲؛ یک کارآزمایی؛ ۱۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). در مورد اینکه پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی، تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به خونریزی شدید یا تهدید‌ کننده حیات را کاهش می‌دهد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (OR: ۴,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۲۸.۴۰؛ یک کارآزمایی؛ ۱۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که موارد زیر را بررسی کند: تعداد روزهایی که خونریزی رخ داد، زمان سپری شده از تصادفی‌سازی تا وقوع اولین خونریزی، تعداد ترانسفیوژن‌های پلاکت، مورتالیتی به هر علتی، حوادث ترومبوآمبولی یا کیفیت زندگی.

شواهد کافی برای تعیین اینکه پلاسمای فقیر از نظر محتوای پلاکتی یا مقلدهای TPO، خونریزی را در شرکت‌کنندگان مبتلا به بدخیمی‌های خونی تحت شیمی‌درمانی فشرده یا تحت پیوند سلول‌های بنیادی کاهش می‌دهند یا خیر، وجود ندارد. برای تشخیص کاهش در نسبتی از شرکت‌کنندگان با خونریزی بالینی قابل‌توجه از ۱۲ مورد در هر ۱۰۰ نفر به ۶ مورد در هر ۱۰۰ نفر، انجام یک کارآزمایی شامل حداقل ۷۰۸ شرکت‌کننده (۸۰% توان؛ ۵% معنی‌داری) مورد نیاز خواهد بود. شش کارآزمایی در حال انجام، اطلاعات بیشتری را در مورد مقایسه مقلدهای TPO ارائه خواهند کرد (۴۲۴ شرکت‌کننده) اما برای نشان دادن این سطح از کاهش خونریزی هم‌چنان ضعیف است. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده یا در حال انجام، کودکان را انتخاب نکردند. هیچ کارآزمایی تکمیل‌شده یا در حال انجامی وجود ندارد که جایگزین‌های پلاکت مصنوعی، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب یا دسموپرسین را در افراد تحت شیمی‌درمانی فشرده یا پیوند سلول‌های بنیادی برای بدخیمی‌های خونی ارزیابی کند.

افراد مبتلا به شمارش پائین پلاکت (ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia)) اغلب نیاز به پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال (epidural anaesthetic) پیدا می‌کنند. پونکسیون کمری می‌تواند تشخیصی (سرطان‌های خونی، هماتوم ساب‌آراکنوئید، مننژیت) یا درمانی (بی‌حسی نخاعی، انجام شیمی‌درمانی) باشد. برای انجام بی‌حسی اپیدورال کاتترهای اپیدورال قرار داده می‌شوند. روش فعلی در بسیاری از کشورها اصلاح ترومبوسیتوپنی با ترانسفیوژن پلاکت پیش از انجام پونکسیون کمری و بی‌حسی اپیدورال است، تا خطر خونریزی جدی مربوط به پروسیجر کاهش یابد. با این حال، حد آستانه تعداد پلاکت توصیه شده پیش از انجام این روش به‌طور قابل‌توجهی از کشوری به کشور دیگر متفاوت است. این امر نشان‌دهنده عدم‐قطعیت قابل‌توجه میان پزشکان در مدیریت صحیح این بیماران است. به نظر می‌رسد خطر خونریزی اندک است، اما اگر خونریزی رخ دهد، می‌تواند بسیار جدی (هماتوم نخاعی) باشد. بنابراین، افراد ممکن است در معرض خطرات ناشی از ترانسفیوژن پلاکت بدون هیچ نفع بالینی آشکار از آن قرار گیرند.

این مرور، به‌روزرسانی مرور کاکرین است که نخستین‌بار در ۲۰۱۶ منتشر شد.

بررسی تاثیرات حد آستانه‌های مختلف ترانسفیوژن پلاکت پیش از انجام پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی.

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های غیر‐تصادفی‌سازی و کنترل شده (nRCT)، مطالعات کنترل‌شده قبل‐بعد (CBA)، مطالعات سری‌های زمانی منقطع‌شده (interrupted time series; ITS)، و مطالعات کوهورت در CENTRAL (کتابخانه کاکرین ۲۰۱۸، شماره ۱)، MEDLINE (از ۱۹۴۶)، Embase (از ۱۹۷۴)، Transfusion Evidence Library (از ۱۹۵۰)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام تا ۱۳ فوریه ۲۰۱۸، جست‌وجو کردیم.

ما RCTها؛ nRCTها؛ CBAها؛ ITSها، و مطالعات کوهورت را وارد کردیم که شامل ترانسفیوژن کنسانتره‌های پلاکتی، محصولات آماده از واحدهای مجزای خون کامل یا توسط آفرزیس (apheresis) بوده، و برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی از هر سنی که نیاز به وارد کردن یک سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال داشتند، تجویز شدند.

مرور اصلی فقط شامل RCTها بود.

برای وارد کردن RCTها، nRCTها، CBAها، و ITSها از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای واجد شرایط بودن بررسی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. نتایج فقط به صورت نقل قول (narrative) بیان شدند.

هیچ RCT؛ nRCT؛ CBA؛ یا ITS تکمیل شده یا در حال انجام را شناسایی نکردیم. هیچ مطالعه‌ای افراد تحت یک پروسیجر اپیدورال را وارد نکرد. هیچ مطالعه‌ای حد آستانه‌‌های مختلف شمارش پلاکت را پیش از انجام پروسیجر مقایسه نکرد.

در این به‌روزرسانی، سه مطالعه کوهورت گذشته‌نگر را شناسایی کردیم که شامل شرکت‌کنندگانی بودند که پیش از اقدامات پونکسیون کمر، ترانسفیوژن پلاکت را دریافت کرده و دریافت نکرده بودند. هر سه مطالعه در افراد مبتلا به سرطان انجام شده، و اغلب آن‌ها مبتلا به بدخیمی خونی بودند. دو مطالعه در کودکان، و یک مطالعه در بزرگسالان انجام شدند.

تعداد شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده ترانسفیوژن پلاکت پیش از انجام پروسیجرهای پونکسیون کمری در یک مطالعه ذکر نشد. بنابراین، پیامدهای مرتبط را از دو مطالعه دیگر در قالب نقل قول خلاصه کردیم (۱۵۰ شرکت‌کننده، ۱۲۹ کودک و ۲۱ بزرگسال)، که تعداد شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن را ذکر کردند.

وجود خطر کلی سوگیری (bias) را برای همه پیامدهای گزارش‌شده در هر دو مطالعه، براساس ابزار ROBINS‐I، در سطح «جدی» قضاوت کردیم.

در دو مطالعه‌ای که این نتیجه را گزارش کردند، هیچ موردی از خونریزی شدید ناشی از جراحی رخ نداد (۲ مطالعه، ۱۵۰ شرکت‌کننده، بدون مورد، شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ شواهدی از تفاوت در خطر خونریزی خفیف در شرکت‌کنندگانی که پیش از پونکسیون کمر ترانسفیوژن پلاکت دریافت کرده و کسانی که آن را دریافت نکردند، وجود ندارد (۲ مطالعه، ۱۵۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). یکی از ۱۴ بزرگسال دریافت‌کننده ترانسفیوژن‌های پلاکت دچار خونریزی خفیف (traumatic tap؛ حداقل ۵۰۰ ضرب در ۱۰^۶/لیتر سلول قرمز خونی در مایع مغزی‌نخاعی) شد؛ هیچ یک از هفت بزرگسالی که این پروسیجر را دریافت نکردند، دچار این عارضه نشدند. ده کودک دچار خونریزی خفیف (traumatic tap؛ حداقل ۱۰۰ ضرب در ۱۰^۶/لیتر سلول قرمز خونی در مایع مغزی‌نخاعی) شدند؛ شش مورد از ۵۷ کودک دریافت‌کننده ترانسفیوژن پلاکت و چهار مورد از ۷۲ کودکی که این پروسیجر را دریافت نکردند.

وقوع عارضه جانبی جدی در مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کرد، دیده نشد (۱ مطالعه؛ ۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مورتالیتی به هر علتی را طی ۳۰ روز از انجام پروسیجر پونکسیون کمری، طول مدت بستری در بیمارستان، نسبتی از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده ترانسفیوژن‌های پلاکتی یا کیفیت زندگی را ذکر کرده باشد.

هیچ شواهدی را از RCT یا مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده نیافتیم که بر اساس آن بتوان حد آستانه صحیح انتقال پلاکت را پیش از وارد کردن سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال ارزیابی کرد. هیچ RCT در حال انجام ثبت‌شده‌ای وجود ندارد که به ارزیابی تاثیرات حد آستانه‌های مختلف انتقال پلاکت پیش از جایگذاری پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی پرداخته باشد. هر RCT جدیدی در آینده باید در مقیاسی بسیار بزرگ انجام شود تا وجود تفاوت را در خطر خونریزی تشخیص دهد. نیاز به طراحی یک مطالعه با حداقل ۴۷,۰۳۰ شرکت‌کننده داریم تا قادر به تشخیص افزایش در تعداد افراد مبتلا به خونریزی شدید مرتبط با پروسیجر از ۱ در ۱۰۰۰ به ۲ در ۱۰۰۰ باشیم. استفاده از یک پایگاه ثبت مرکزی جمع‌آوری داده‌ها یا سوابق الکترونیکی جمع‌آوری شده به‌طور روتین (داده‌های بزرگ) احتمالا تنها روش جمع‌آوری سیستماتیک داده‌های مربوط به این جمعیت است.

یک رویکرد امیدوار کننده در درمان بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی احتقانی قلب، استفاده از سلول‌های بنیادی است. طی دهه گذشته شاهد انبوهی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده در سراسر جهان بوده‌ایم، که نتایج متناقضی را نشان داده‌اند.

ارزیابی منتقدانه شواهد بالینی در مورد بی‌خطری (safety) و اثربخشی سلول‌های بنیادی/دودمانی اتولوگ بالغ مشتق از مغز استخوان به عنوان درمان برای بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی احتقانی قلب.

CENTRAL را واقع در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS و چهار بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را برای کارآزمایی‌های مرتبط تا تاریخ ۱۴ دسامبر ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم.

مطالعات واجد شرایط، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای بودند که سلول‌های بنیادی/دودمانی بالغ اتولوگ را با عدم درمان در افراد مبتلا به بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی احتقانی قلب مقایسه کردند. مداخلات همراه را، مانند آنژیوپلاستی اولیه، جراحی، یا استفاده از عوامل بسیج‌ کننده سلول بنیادی، هنگام پذیرش بیماران برای گروه‌های درمان و کنترل، به‌طور مساوی وارد کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمامی منابع را از نظر واجد شرایط بودن بررسی کرده، کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. با استفاده از متاآنالیزهای اثرات‐تصادفی، ارزیابی کمّی (quantitative evaluation) را از داده‌ها انجام دادیم. ناهمگونی را با استفاده از آماره I^۲ سنجیده و ناهمگونی قابل ملاحظه‌ای (I^۲ بیش از ۵۰%) را از طریق تحلیل‌های زیر‐گروه پیدا کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. با استفاده از GRADEprofiler (GRADEpro) جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم، مطالعاتی با خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) انتخاب خارج شدند. خلاصه‌ای از یافته‌های خود را متمرکز بر پیامدهای پیگیری طولانی‌‐مدت مورتالیتی، موربیدیتی، و اندازه‌گیری کسر جهشی (ejection fraction) بطن چپ از طریق MRI قرار دادیم.

در این به‌روزرسانی مرور، ۳۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ را شامل ۱۹۰۷ شرکت‌کننده (۱۱۱۴ سلول‌درمانی، ۷۹۳ کنترل) وارد کردیم. بیست‌وسه کارآزمایی در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری انتخاب بودند. دیگر منابع بالقوه سوگیری عبارت بودند از عدم کورسازی شرکت‌کنندگان (۱۲ کارآزمایی) و داشتن حمایت مالی کامل یا نسبی (۱۳ کارآزمایی).

سلول‌درمانی بروز مورتالیتی را در دراز‐مدت (≥ ۱۲ ماه) کاهش داد (خطر نسبی (RR): ۰,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۸۷؛ ۴۹۱ شرکت‌کننده؛ ۹ مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین). عوارض جانبی مربوط به حول‌وحوش زمان انجام پروسیجر که مرتبط با نقشه‌برداری یا پروسیجر تزریق سلول/دارونما (placebo) باشد، به ندرت رخ دادند. سلول‌درمانی همچنین با کاهش بروز انفارکتوس میوکارد غیر‐کشنده (non‐fatal) (RR: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۰.۹۷؛ ۳۴۵ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین) و نیز کاهش بروز آریتمی‌ها (RR: ۰,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۹۹؛ ۸۲ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) در دراز‐مدت همراه بود. با این وجود، هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه سلول‌درمانی خطر بروز موارد زیر را کاهش می‌دهد، نیافتیم: بستری شدن مجدد برای نارسایی قلبی (RR: ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۰۹؛ ۳۷۵ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا بروز ترکیبی از مورتالیتی، انفارکتوس میوکارد غیر‐کشنده، و/یا بستری مجدد در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱.۰۸؛ ۱۴۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا اندازه‌گیری کسر جهشی بطن ‌چپ در درازمدت با MRI (MD: ‐۱,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۸.۷۰‐ به ۵.۵۰؛ ۲۵ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).

این مرور سیستماتیک و متاآنالیز، شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کرد مبنی بر آن که درمان با سلول‌های بنیادی/دودمانی (progenitor) مشتق از مغز استخوان در افراد مبتلا به بیماری قلبی ایسکمیک مزمن و نارسایی احتقانی قلب، مورتالیتی را کاهش داده و در پیگیری کوتاه‐‌مدت و دراز‐مدت، کسر جهشی بطن چپ را بهبود می‌بخشد و می‌تواند بروز انفارکتوس میوکارد غیر‐کشنده را کاهش دهد. همچنین می‌تواند درجه طبقه‌بندی کارکردی انجمن قلب نیویورک (New York Heart Association; NYHA) را بهبود بخشد. از آن‌جا که میزان وقوع رویدادها به‌طور کلی کم بوده و این امر منجر به بی‌دقتی خواهد شد، لازم است این یافته‌ها با احتیاط تفسیر شوند.

حین انجام بسیاری از انواع جراحی‌ها از ترانسفیوژن خون استفاده می‌شود، اما اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف آن به‌طور فزاینده‌ای مورد سوال قرار می‌گیرد. ارزیابی اثربخشی عواملی مانند دسموپرسین (DDAVP; ۱‐deamino‐۸‐D‐arginine‐vasopressin)، که ممکن است خونریزی پس از جراحی را کاهش دهند، ضروری است.

بررسی شواهد مربوط به اثربخشی تجویز DDAVP در کاهش از دست دادن خون حول‌وحوش زمان انجام جراحی و نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز در افرادی که اختلالات خونریزی ارثی ندارند.

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (شماره ۳؛ ۲۰۱۷) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)؛ Embase (از سال ۱۹۷۴)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از سال ۱۹۳۷)؛ کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از سال ۱۹۸۰)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام (همه جست‌وجوها تا تاریخ ۳ اپریل ۲۰۱۷)، به جست‌وجو پرداختیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه DDAVP با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال (مانند ترانکسامیک اسید (tranexamic acid)، آپروتینین (aprotinin)) قبل، حین، یا بلافاصله پس از جراحی یا پس از پروسیجرهای تهاجمی در بزرگسالان و کودکان پرداختند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.

تعداد ۶۵ کارآزمایی کامل‌شده (۳۸۷۴ شرکت‌کننده) و چهار کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. از ۶۵ کارآزمایی تکمیل‌شده، ۳۹ مورد بر جراحی قلب بزرگسالان، سه مورد بر جراحی قلب کودکان، ۱۲ مورد بر جراحی ارتوپدی، دو مورد بر جراحی پلاستیک، و دو مورد بر جراحی عروق تمرکز داشتند؛ هفت مطالعه بر انجام جراحی برای دیگر بیماری‌ها انجام شدند. کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۱۹۸۶ و ۲۰۱۶ انجام شده، و ۱۱ مورد توسط شرکت‌های داروسازی یا قسمتی از آن توسط بخشی با منافع تجاری درباره پیامد کارآزمایی، تامین مالی شدند.

سطح کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای همه پیامدها بسیار پائین تا متوسط بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

DDAVP در مقایسه با دارونما یا عدم‐درمان

به علت تفاوت‌های زیاد در میزان خونریزی اولیه، نتایج کارآزمایی‌ها ناهماهنگی قابل‌توجهی را بین شرایط جراحی برای حجم کلی گلبول‌های قرمز انتقال‌یافته (شواهد با کیفیت پائین ) و برای کل خون از دست رفته (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان دادند. در نتیجه، این پیامدها ادغام نشده و در زیر‐گروه‌ها گزارش شدند.

DDAVP در مقایسه با دارونما می‌تواند حجم کلی سلول‌های قرمز منتقل‌شده را در جراحی قلب بزرگسالان کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۵۲‐ واحد؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶‐ تا ۰.۰۸‐ واحد؛ ۱۴ کارآزمایی، ۹۵۷ شرکت‌کننده)، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در جراحی ارتوپدی (MD؛ ۰.۰۲‐ واحد؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷‐ تا ۰.۶۴ واحد؛ ۶ کارآزمایی، ۳۰۳ شرکت‌کننده)، جراحی عروق (MD؛ ۰.۰۶ واحد؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰‐ تا ۰.۷۳ واحد؛ ۲ کارآزمایی، ۱۳۵ شرکت‌کننده) یا جراحی کبدی (MD؛ ۰.۴۷‐ واحد؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷‐ تا ۰.۳۳ واحد؛ ۱ کارآزمایی، ۵۹ شرکت‌کننده) ایجاد کند.

DDAVP احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کل شرکت‌کنندگان نیازمند انتقال خون می‌شود (خطر نسبی (RR): ۰,۹۶ واحد؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۰۶؛ ۲۵ کارآزمایی، ۱۸۰۶ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط).

مشخص نیست DDAVP کل خون از دست رفته را در جراحی قلب بزرگسالان (MD؛ ۱۳۵,۲۴‐ میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۲۱۰.۸۰‐ تا ۵۹.۶۸‐ میلی‌لیتر؛ ۲۲ کارآزمایی، ۱۳۵۸ شرکت‌کننده)، جراحی ارتوپدی (MD؛ ۲۸۵.۷۶‐ میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۵۱۴.۹۹‐ تا ۵۶.۵۳‐ میلی‌لیتر؛ ۵ کارآزمایی، ۲۴۱ شرکت‌کننده)، یا جراحی عروق (MD؛ ۵۸۲.۰۰‐ میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۱۲۶۴.۰۷‐ تا ۱۰۰.۰۷ میلی‌لیتر؛ ۱ کارآزمایی، ۴۴ شرکت‌کننده) کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.

DDAVP احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (نسبت شانس پتو (pOR): ۱,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۲.۳۴؛ ۲۲ کارآزمایی؛ ۱۶۳۱ شرکت‌کننده) یا در حوادث ترومبوتیک (pOR: ۱.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۲.۱۶؛ ۲۹ کارآزمایی، ۱۹۸۴ شرکت‌کننده) می‌شود (برای هر دو شواهد با کیفیت پائین).

DDAVP در مقایسه با دارونما یا عدم‐درمان برای افراد مبتلا به اختلال عملکرد پلاکت

DDAVP در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به کاهش در کل حجم سلول‌های قرمز خون منتقل‌شده (MD؛ ۰,۶۵‐ واحد؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶‐ تا ۰.۱۳‐ واحد؛ ۶ کارآزمایی، ۳۸۸ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین ) و در کل خون از دست رفته (MD؛ ۲۵۳,۹۳‐ میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۴۰۸.۰۱‐ تا ۹۹.۸۵‐ میلی‌لیتر؛ ۷ کارآزمایی، ۴۲۲ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین) شود.

DDAVP احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کل شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده گلبول قرمز (RR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۰۴؛ ۵ کارآزمایی، ۲۵۸ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط) می‌شود.

مشخص نیست DDAVP منجر به تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی (pOR: ۰,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۴.۲۲؛ ۷ کارآزمایی، ۴۲۲ شرکت‌کننده) یا حوادث ترومبوتیک (pOR: ۱.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۱۷.۴؛ ۷ کارآزمایی، ۴۲۲ شرکت‌کننده) می‌شود یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.

DDAVP در مقابل ترانکسامیک اسید

DDAVP در مقایسه با ترانکسامیک اسید، ممکن است حجم ترانسفیوژن خون (MD؛ ۰,۶ واحد؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۱۱.۱ واحد؛ ۱ کارآزمایی، ۴۰ شرکت‌کننده) و کل حجم خون از دست رفته (MD؛ ۱۴۲.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۷۹.۷۸ میلی‌لیتر تا ۲۰۵.۸۴ میلی‌لیتر؛ ۲ کارآزمایی؛ ۱۱۵ شرکت‌کننده) (هر دو دارای شواهدی با کیفیت پائین) را افزایش دهد.

مشخص نیست DDAVP موجب افزایش تعداد کل شرکت‌کنندگان نیازمند ترانسفیوژن می‌شود یا کاهش، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (RR: ۲,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۵.۶۴؛ ۳ کارآزمایی، ۱۳۵ شرکت‌کننده).

هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی به هر علتی را گزارش نکردند.

مشخص نیست DDAVP منجر به ایجاد تفاوتی در بروز حوادث ترومبوتیک می‌شود یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (pOR: ۹۲,۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۲۶.۸۳؛ ۲ کارآزمایی؛ ۱۱۵ شرکت‌کننده).

DDAVP در برابر آپروتینین

DDAVP در مقایسه با آپروتینین احتمالا تعداد کل شرکت‌کنندگان نیازمند ترانسفیوژن را افزایش می‌دهد (RR: ۲,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۵ تا ۴.۰۲؛ ۱ کارآزمایی؛ ۹۹ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط).

در هیچ یک از کارآزمایی‌ها حجم خون ترانسفیوژن شده یا حجم کلی خون از دست رفته گزارش نشدند و در تنها کارآزمایی‌ای که مورتالیتی را به عنوان یک پیامد گزارش کرد، هیچ موردی از آن مشاهده نشد.

مشخص نیست DDAVP منجر به ایجاد تفاوتی در حوادث ترومبوتیک می‌شود یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (pOR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۵.۸۹؛ ۲ کارآزمایی، ۱۵۲ شرکت‌کننده).

اکثر شواهد از مقایسه DDAVP و دارونما در جراحی قلب به دست آمد، یعنی جایی که DDAVP پس از بای‌پس قلبی‌ریوی (cardiopulmonary) تجویز شد. در بزرگسالان تحت عمل جراحی قلب، کاهش حجم گلبول‌های قرمز ترانسفیوژن شده و کاهش کل خون بسیار اندک بوده و بعید بود که از لحاظ بالینی مهم باشد. مشخص نیست DDAVP برای کودکان و برای افراد تحت جراحی غیر‐قلبی هم مفید است یا خیر. یک حیطه کلیدی برای محققان، بررسی اثرات DDAVP در افراد مبتلا به اختلال عملکرد پلاکت است. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها DDAVP را در مقابل ترانکسامیک اسید یا آپروتینین مقایسه کرده‌اند؛ در نتیجه، از اثربخشی نسبی این مداخلات مطمئن نیستیم.

جاگذاری سوزن پونکسیون کمری(puncture) کمری یا کاتتر اپیدورال (epidural catheter) ممکن است با خونریزی پیش و پس از پروسیجر همراه باشد. افرادی که نیاز به این پروسیجر دارند، ممکن است اختلالات کوآگولاسیون ناشی از بیماری زمینه‌ای، کوموربیدیتی‌ها، یا تاثیرات درمان داشته باشند. طبابت بالینی در برخی از مؤسسات، باعث کاهش خطر خونریزی در این بیماران با استفاده از انتقال پروفیلاکتیک پلاسما به منظور مقابله صحیح با کمبود فاکتورهای لخته شدن خون پیش از پروسیجر می‌شود. با این حال، ترانسفیوژن پلاسما بدون خطر نیست و هنوز مشخص نیست که این مداخله با کاهش میزان خونریزی یا سایر پیامدهای بالینی معنی‌دار مرتبط است یا خیر.

تعیین تاثیر رژیم‌های مختلف پروفیلاکتیک ترانسفیوژن پلاسما پیش از جاگذاری سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال در افراد مبتلا به کوآگولاسیون غیر‐‌طبیعی.

برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های غیر‐تصادفی‌سازی و کنترل شده (non‐RCT) و مطالعات کنترل شده قبل‐و‐بعد (CBAs) در CENTRAL (کتابخانه کاکرین ‌۲۰۱۶، شماره۱۱)؛ MEDLINE (از ۱۹۴۶)؛ Embase (از ۱۹۷۴)؛ CINAHL (از۱۹۳۷)؛ Transfusion Evidence Library (از ۱۹۵۰) و پنج بانک اطلاعاتی الکترونیکی دیگر، هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت؛ را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در ‌۹ ژانویه ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم.

ما برنامه‌ریزی کردیم تا RCTها؛ غیر‐RCTها و CBAهایی را وارد کنیم که شامل انجام ترانسفیوژن‌‎های پلاسما برای پیشگیری از خونریزی در افراد با هر سنی که مبتلا به یک اختلال کوآگولوپاتی (coagulopathy) نیازمند به جاگذاری یک سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال بودند. اگر این مطالعات شناسایی می‌شدند، می‌توانستیم مطالعات کنترل نشده، مطالعات مقطعی و مطالعات مورد‐شاهدی را از مرور خارج کنیم. ما فقط RCTهای خوشه‌ای، کارآزمایی‌های خوشه‌ای غیر‐تصادفی‌سازی و CBAهایی را با حداقل دو مکان مداخله و دو محل کنترل وارد کردیم. در مطالعات با فقط یک مداخله یا یک محل کنترل، مداخله (یا مقایسه) کاملا توسط محل مطالعه مخدوش شده و تشخیص هر گونه تفاوت مشاهده شده در مداخله نسبت به سایر متغیرهای مختص مکان دشوار بود.

ما برنامه‌ریزی کردیم که افراد مبتلا به هموفیلی را از مطالعه خارج کنیم، زیرا آنها باید با غلظت فاکتور مناسب درمان شوند. هم‌چنین برنامه‌ریزی کردیم تا افراد تحت درمان با وارفارین (warfarin) را خارج کنیم، زیرا دستورالعمل‌ها، استفاده از غلظت پیچیده پروترومبین (prothrombin) را برای بازگشت اورژانسی وارفارین توصیه کردند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

هیچ RCT؛ غیر‐RCT یا CBA تکمیل شده یا در حال انجامی را شناسایی نکردیم.

هیچ شواهدی از RCTها؛ غیر‐RCTها و CBAها وجود ندارد تا مشخص شود که ترانسفیوژن‌های پلاسما پیش از جاسازی سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال لازم هستند یا خیر و در صورت نیاز به ترانسفیوژن‌های پلاسما، میزان اختلال کوآگولوپاتی به چه اندازه باید باشد تا این انتقال صورت گیرد. نیاز به طراحی مطالعه‌ای با حداقل ۴۷,۰۳۰ شرکت‌کننده داریم تا بتوانیم افزایش تعداد افرادی را که پس از پونکسیون کمری یا بی‌حسی اپیدورال از ۱ در ۱۰۰۰ تا ۲ در ۱۰۰۰ خونریزی داشتند، شناسایی کنیم.

برای پیشگیری و درمان خونریزی در افرادی که دچار ترومبوسیتوپنی هستند، از ترانسفیوژن پلاکت استفاده می‌شود. علی‌رغم پیشرفت‌هایی که در غربالگری اهدا کنندگان و تست‌های آزمایشگاهی بوجود آمده، هنوز خطر کمی از آلودگی ویروسی، باکتریایی یا انگلی در پلاکت‌ها باقی می‌ماند. همچنین خطر ابتلا به عفونت‌های تازه ظهور منتقله از راه ترانسفیوژن خون نیز وجود دارد که ممکن است در زمان شروع شیوع آن‌ها تست‌های آزمایشگاهی در دسترس نبوده باشند.

یک راه‌حل برای کاهش خطر ابتلا به عفونت‌های منتقله از ترانسفیوژن خون ناشی از تزریق پلاکت، کاهش پاتوژن‌ها از راه فوتوشیمیایی است، که در آن عوامل بیماری‌زا یا غیر‐فعال شده یا تعداد آن‌ها به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد، در نتیجه احتمال انتقال کاهش پیدا می‌کند. این فرآیند ممکن است مزایای دیگری از جمله افزایش طول عمر پلاکت و عدم نیاز به تاباندن اشعه گاما به پلاکت‌ها را نیز در بر داشته‌ باشد. اگرچه ثابت شده تکنولوژی‌های فعلی به منظور کاهش پاتوژن منجر به کاهش بار پاتوژن در غلظت‌های پلاکتی می‌شود، یک سری مطالعات بالینی منتشر شده نگرانی‌هایی را در مورد اثربخشی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته از نظر بهبود تعداد پلاکت‌ها پس از انتقال و پیشگیری از خونریزی، در مقایسه با پلاکت‌های استاندارد، افزایش داده‌اند.

این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که ابتدا در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.

ارزیابی اثربخشی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته از نظر پیشگیری از خونریزی در افراد با هر رده سنی که نیاز به تزریق پلاکت دارند.

برای دست‌یابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره ۹، ۲۰۱۶)؛ MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)؛ EMBASE (از سال ۱۹۷۴)؛ CINAHL (از سال ۱۹۳۷)؛ کتابخانه شواهد مربوط به ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از سال ۱۹۵۰)، و بانک‌های اطلاعاتی مربوط به کارآزمایی‌های در حال انجام تا ۲۴ اکتبر ۲۰۱۶.

همه RCTهایی که به مقایسه تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته با پلاکت‌های استاندارد، یا مقایسه انواع مختلف پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته پرداخته بودند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

ما در این به‌روزرسانی پنج کارآزمایی جدید را شناسایی کردیم. در مجموع ۱۵ کارآزمایی، ۱۲ کارآزمایی تکمیل شده (۲۰۷۵ شرکت‌کننده) و سه کارآزمایی در حال انجام، معیارهای لازم را برای ورود به این مرور داشتند. ده مورد از ۱۲ کارآزمایی تکمیل شده در مرور اولیه وارد شدند. ما هیچ RCTای را نیافتیم که به مقایسه انواع پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته با یکدیگر پرداخته ‌باشد.

نه کارآزمایی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته اینترسپت (Intercept®) را با پلاکت‌های استاندارد، دو کارآزمایی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته میرازول (Mirasol®) را با پلاکت‌های استاندارد، و یک کارآزمایی، انواع پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته را با پلاکت‌های استاندارد مقایسه کردند. سه RCT شامل کارآزمایی‌های متقاطع تصادفی‌سازی شده و نه مورد شامل کارآزمایی‌های با گروه‌های موازی بودند. از میان ۲۰۷۵ شرکت‌کننده در این کارآزمایی‌ها، ۱۹۸۱ شرکت‌کننده حداقل یک تزریق پلاکتی دریافت کردند ‌(۱۶۶۲ شرکت‌کننده در کارآزمایی‌های مربوط به پلاکت اینترسپت® و ۳۱۹ نفر در کارآزمایی‌های مربوط به میرازول®).

یک کارآزمایی شامل کودکان نیازمند به جراحی قلب (۱۶ شرکت‌کننده) یا بزرگسالان نیازمند به پیوند کبد (۲۸ شرکت‌کننده) بود. مابقی شرکت‌کنندگان، افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی بودند که تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی داشتند. هشت کارآزمایی فقط شامل بزرگسالان بودند.

خطر سوگیری (bias) در چهار مورد از این کارآزمایی‌ها در همه حوزه‌ها پائین بود، در حالی ‌که در هشت مورد باقی‌مانده یکسری نقایص برای اعتبار آ‌ن‌ها وجود داشت.

به‌طور کلی، کیفیت شواهد، طبق روش‌شناسی سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای پیامدهای مختلف از پائین تا بالا متغیر بود.

در رابطه با تاثیر پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته بر افزایش خطر هرگونه خونریزی بسیار نامطمئن هستیم (درجه ۱ تا ۴ سازمان جهانی بهداشت) (۵ کارآزمایی؛ ۱۰۸۵ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR) اثر ثابت: ۱,۰۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۲ تا ۱۵.۱؛ I^۲ = ۵۹%؛ RR اثر تصادفی: ۱۴,۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۳۸؛ I^۲ = ۵۹%؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهدی مبنی‌ بر وجود اختلاف بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز عوارض خونریزی قابل‌توجه از نظر بالینی وجود نداشت (درجه ۲ WHO یا بالاتر) (۵ کارآزمایی؛ ۱۳۹۲ شرکت کننده؛ RR: ۱,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۲۵؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و احتمالا در مورد خطر خونریزی شدید نیز تفاوتی وجود ندارد (درجه WHO ۳ یا بالاتر) (۶ کارآزمایی؛ ۱۴۹۵ نفر؛ RR: ۱,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۲.۰۲؛ I^۲ = ۳۲%؛ شواهد با کیفیت متوسط).

احتمالا تفاوتی بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز مورتالیتی به هر علتی، طی ۴ تا ۱۲ هفته وجود ندارد (۶ کارآزمایی؛ ۱۵۰۹ نفر؛ RR: ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۵۰.۰ تا ۱.۲۹؛ I^۲ = ۲۶%؛ شواهد با کیفیت متوسط).

احتمالا تفاوتی بین پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز عوارض جانبی جدی وجود ندارد (۷ کارآزمایی؛ ۱۳۴۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۳۵؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این‌ وجود، در شش کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند، هیچ عفونت باکتریایی ناشی از ترانسفیوژن رخ نداد.

خطر ابتلا به مقاومت پلاکتی در شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته دریافت کردند، بیشتر بود (۷ کارآزمایی؛ ۱۵۲۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۲,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۸ تا ۴.۱۶؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت بالا)، هر چند تعریف مقاومت پلاکتی بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود.

نیاز به تزریق پلاکت در شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته دریافت کردند، بیشتر بود (۶ کارآزمایی؛ ۱۵۰۹ شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۶۱؛ I^۲ = ۲۷%؛ شواهد با کیفیت بالا) و احتمالا در آن‌ها فواصل بین تزریق‌ها کوتاه‌تر بود (۶ کارآزمایی؛ ۱۴۸۹ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۰,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳‐ تا ۰.۳۲‐؛ I^۲ = ۲۹%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته دریافت کردند، افزایش ۲۴ ساعته اصلاح شده شمارش (corrected‐count increment) کم‌تری داشتند (۷ کارآزمایی؛ ۱۶۸۱ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۳,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۳.۵۷‐ تا ۲.۴۸‐؛ I^۲ = ۱۵%؛ شواهد با کیفیت بالا).

هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

ما هیچ‌گونه پیامد اقتصادی را ارزیابی نکردیم.

شواهدی از تفاوت‌های زیرگروهی در کارآزمایی‌های چندین ترانسفیوژن بین دو تکنولوژی پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته که در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفته (اینترسپت® ومیرازول®)، برای مورتالیتی به هر علتی و فواصل بین انتقال پلاکت‌ها وجود داشت (بویژه اینترسپت®).

یافته‌های این مرور براساس ۱۲ کارآزمایی بود و از میان ۱۹۸۱ شرکت‌کننده که پلاکت دریافت کردند، فقط ۴۴ نفر تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی داشتند.

ما شواهدی را با کیفیت بالا پیدا کردیم که نشان می‌داد در افراد مبتلا به اختلالات هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی که به علت بیماری‌شان یا درمان آن دچار ترومبوسیتوپنی شدند، تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش ‌یافته باعث افزایش مقاومت پلاکتی و نیاز به تزریق پلاکت می‌شود. هم‌چنین شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که تزریق پلاکت‌هایی با پاتوژن کاهش یافته تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی، خطر خونریزی شدید یا قابل‌توجه از نظر بالینی، یا خطر عوارض جانبی جدی ندارد. شواهد کافی برای افراد مبتلا به تشخیص‌های دیگر وجود نداشت.

هر سه کارآزمایی در حال انجام در بزرگسالان با تشخیص هماتولوژیکی یا اونکولوژیکی (طبق برنامه‌ریزی انجام‌ شده ۱۳۷۵ شرکت کننده) انجام می‌شود.

بیماری سلول داسی‏‌شکل (sickle cell disease; SCD) یکی از شایع‌ترین اختلالات مونوژنیک (monogenic) شدید در جهان است که به علت ارث بردن دو ژن‌ هموگلوبین غیر‐طبیعی (بتا‐گلوبین؛ beta‐globin) رخ می‌دهد. SCD می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی، و مرگ‌ومیر زودرس شود. بیماری کلیه در افراد مبتلا به SCD یک عارضه مکرر و بالقوه شدید است.

بیماری‌های مزمن کلیه به صورت ناهنجاری‌های ساختاری یا عملکردی کلیه تعریف شده، که بیش از سه ماه طول کشیده است. نفروپاتی (nephropathy) سلول داسی‌شکل به طیفی از عوارض کلیوی در SCD اشاره دارد.

آسیب گلومرولی (glomerular damage) علت میکروآلبومینوری (microalbuminuria) است و می‌تواند در سنین پائین در کودکان مبتلا به SCD پیشرفت کند و شیوع آن در بزرگسالی افزایش یابد. در افراد مبتلا به نفروپاتی سلول داسی‌شکل، پیامدها به علت پیشرفت به سوی پروتئینوری (proteinuria) و نارسایی مزمن کلیوی، ضعیف هستند. تا ۱۲% از افراد مبتلا به نفروپاتی سلول داسی‌شکل، مبتلا به بیماری مرحله نهایی کلیوی (end‐stage renal disease) می‌شوند.

ارزیابی اثربخشی هرگونه مداخله‌ای‌ در پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی یا بیماری‌های مزمن کلیه در افراد مبتلا به SCD (از جمله ترانسفیوژن‌های سلول قرمز خون، هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea) و مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin‐converting enzyme inhibitor; ACEI)، به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر.

برای شناسایی کارآزمایی‌های مرتبط کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE (از ۱۹۴۶)؛ Embase (از ۱۹۷۴)؛ Transfusion Evidence Library (از ۱۹۸۰) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم؛ همه جست‌وجوها تا ۰۵ اپریل ۲۰۱۶ به‌روز است. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم: ۱۳ اپریل ۲۰۱۷

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که مداخلات را برای پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی یا بیماری‌های مزمن کلیه در افراد مبتلا به SCD مقایسه کرده بودند. هیچ محدودیتی در پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار وجود نداشت.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را مورد ارزیابی قرار دادند.

مطالعه ما شامل دو کارآزمایی با ۲۱۵ شرکت‌کننده بود. یک کارآزمایی در سال ۲۰۱۱ منتشر شد که شامل ۱۹۳ کودک ۹ تا ۱۸ ماهه بود و درمان هیدروکسی‌اوره را با دارونما (placebo) مقایسه کرد. کارآزمایی دوم در سال ۱۹۹۸ با ۲۲ بزرگسال با فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری منتشر شد و ACEI را با دارونما مقایسه کرد.

ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای متفاوت، مطابق متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. دلیل آن، کارآزمایی‌هایی بود که شامل: خطر بالا یا نامشخص سوگیری از جمله سوگیری ریزش نمونه (attrition) و تشخیص (detection)؛ غیر‐مستقیم بودن (شواهد موجود برای کودکان ۹ تا ۱۸ ماهه در یک کارآزمایی و در کارآزمایی دوم حجم نمونه کوچک و انتخاب شده از بزرگسالان بود)؛ و تخمین‌های اثرگذاری برای مزیت و آسیب قابل توجه از پیامد غیردقیق بود.

هیدروکسی‌اوره در برابر دارونما

ما نسبت به کاهش پیشروی یا پیشگیری از بیماری‌های کلیه (ارزیابی شده بر اساس تغییر در نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration))، یا کاهش هیپرفیلتراسیون در کودکان ۹ تا ۱۸ ماهه توسط هیدروکسی‌اوره بسیار نامطمئن هستیم، تفاوت میانگین (MD): ۰,۵۸؛ (۹۵% فاصله اطمینان ((CI):۱۴.۶۰‐ تا ۱۵.۷۶ میلی‌لیتر/دقیقه در ۱.۷۳ m²)) (یک مطالعه؛ ۱۴۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیدروکسی‌اوره ممکن است در کودکان ۹ تا ۱۸ ماهه توانایی تغلیظ ادرار را بهبود دهد، MD: ۴۲,۲۳؛ (۹۵% CI؛ ۱۲.۱۴ تا ۷۲.۳۲ (mOsm/kg)) (یک مطالعه؛ ۱۷۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

هیدروکسی‌اوره ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حوادث جانبی جدی مرتبط با SCD از جمله: بروز سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی (RR): ۰,۳۹؛ (۹۹% CI؛ ۰.۱۳ تا ۱.۱۶)؛ بحران دردناک، RR: ۰.۶۸؛ (۹۹% CI؛ ۰.۴۵ تا ۱.۰۲)؛ و بستری شدن، RR: ۰.۸۳؛ (۹۹% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۰۱) (یک مطالعه؛ ۱۹۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد کند.

هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این کارآزمایی اتفاق نیفتاد. کیفیت زندگی گزارش نشد.

ACEI در برابر دارونما

ما از کاهش میزان پروتئینوری توسط ACEI در بزرگسالان مبتلا به SCD که فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری دارند، بسیار نامطمئن هستیم، MD: ‐۴۹,۰۰؛ (۹۵% CI؛ ۱۲۴.۱۰‐ تا ۲۶.۱۰ (میلی‌گرم در روز)) (یک مطالعه؛ ۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در خصوص پیشگیری یا کاهش بیماری‌های کلیه با ACEI که با کلیرانس کراتینین (creatinine clearance) اندازه‌گیری شد، بسیار نامطمئن هستیم. نویسندگان بیان می‌کنند که کلیرانس کراتینین در هر دو گروه در شش ماه ثابت باقی ماند، اما هیچ اطلاعات مقایسه‌ای ارائه نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مورتالیتی به هر علتی، حوادث جانبی جدی و کیفیت زندگی گزارش نشد.

در خصوص اینکه هیدروکسی‌اوره نرخ فیلتراسیون گلومرولی را بهبود می‌دهد یا هیپرفیلتراسیون را در کودکان ۹ تا ۱۸ ماهه کاهش می‌دهد، بسیار نامطمئن هستیم، اما ممکن است توانایی کودکان جوان را در تغلیظ ادرار ارتقاء دهد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز سندروم حاد قفسه سینه، بحران‌های دردناک و بستری شدن‌ها ایجاد کند.

در مورد اینکه ACEI در بزرگسالان مبتلا به فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری، تاثیری در پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی داشته یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.

این مرور هیچ کارآزمایی را شناسایی نکرد که به دنبال ترانسفیوژن سلول‌های قرمز یا هر ترکیبی از مداخلات برای پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی باشد.

به دلیل کمبود شواهد، این مرور برای مدیریت کودکان بالای ۱۸ ماه یا بزرگسالان مبتلا به SCD با هرگونه ژنوتیپ شناخته شده، نمی‌تواند اظهار نظر کند.

ما کمبود مطالعات قوی و با طراحی خوب را شناسایی کرده‌ایم و هیچ کارآزمایی در حال انجامی که این سوال مهم را خطاب قرار دهد، نیافته‌ایم. کارآزمایی‌های هیدروکسی‌اوره، ACEI یا ترانسفیوژن سلول قرمز خون در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان مورد نیاز است تا هرگونه تاثیری را بر پیشگیری یا کاهش عوارض کلیوی در افراد مبتلا به SCD مشخص کند.

بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease) یکی از شایع‌ترین اختلالات تک‌ژنی شدید در جهان، در اثر به ارث رسیدن دو ژن هموگلوبین غیرطبیعی (بتا گلوبین)، است. بیماری سلول داسی‌شکل می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل‌توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی و مرگ زودرس شود. انفارکت‌های خاموش مغزی، شایع‌ترین عارضه نورولوژیکی در کودکان و احتمالا بزرگسالان مبتلا به SCD به حساب می‌آیند. انفارکت‌های خاموش مغزی همچنین عملکرد تحصیلی را تحت تاثیر قرار داده و منجر به افزایش نقایص شناختی شده و ممکن است ضریب هوشی را کاهش دهند.

ارزیابی اثربخشی مداخلات جهت کاهش یا پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در افراد مبتلا به SCD.

ما کارآزمایی‌های مرتبط را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از ۱۹۴۶)، Embase (از ۱۹۷۴)، کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (از ۱۹۸۰)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم؛ همه جست‌وجوها تا ۱۴ نوامبر ۲۰۱۹ به‌روز هستند. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) را جست‌وجو کردیم. ۷ اکتبر ۲۰۱۹.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه مداخلات برای پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در افراد مبتلا به SCD پرداختند. هیچ محدودیتی در مورد پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار اعمال نشد.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم.

ما پنج کارآزمایی (۶۶۰ کودک یا نوجوان) را پیدا کردیم که بین ۱۹۹۸ و ۲۰۱۶ منتشر شدند. یکی از ۵ کارآزمایی خیلی زود پایان پذیرفت. اکثریت شرکت‏‌کنندگان شکل هموگلوبین (Hb) SS را از SCD را داشتند. یک کارآزمایی بر پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی یا استروک متمرکز بود؛ سه کارآزمایی به پیشگیری اولیه از سکته مغزی و یک کارآزمایی به پیشگیری ثانویه از سکته مغزی پرداختند.

سه کارآزمایی استفاده از ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون را با مراقبت‌های استاندارد مقایسه کردند. دو کارآزمایی از ۳ مورد شامل کودکان بدون ترانسفیوژن‌های بلندمدت قبلی بودند: یکی در کودکان با سرعت‌های طبیعی داپلر ترانس‌کرانیال (TCD)؛ و یکی در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD. کارآزمایی سوم شامل کودکان و نوجوانان با ترانسفیوژن طولانی‌مدت بود.

دو کارآزمایی به مقایسه داروی هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی با ترانسفیوژن‌های بلندمدت و درمان شلات کننده آهن پرداختند: یکی در پیشگیری اولیه (کودکان)، و یکی در پیشگیری ثانویه (کودکان و نوجوانان).

کیفیت شواهد در حد متوسط تا بسیار پائین در سراسر پیامدهای مختلف، با توجه به روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بودند. دلیل آن، خطر بالای سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها بود، چرا که آنها کورسازی نشدند؛ شواهد غیرمستقیم (شواهد فقط برای کودکان با HbSS موجود بود) بوده، و برآوردهای پیامد مبهم و غیردقیق بودند.

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون در مقابل مراقبت‌های استاندارد

کودکان بدون ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی و خطر بالای ابتلا به استروک (TCD با سرعت غیرطبیعی یا سابقه قبلی انفارکت‌های خاموش مغزی)

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD کاهش دهند، خطر نسبی (RR): ۰,۱۱ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۲ تا ۰.۶۸) (یک کارآزمایی، ۱۲۴ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)؛ اما منجر به تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در بروز انفارکت‌های خاموش مغزی در کودکانی با انفارکت‌های خاموش مغزی قبلی در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی و TCDهای طبیعی یا مشروط می‌شوند، RR: ۰.۷۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۲.۱۳) (یک کارآزمایی، ۱۹۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین).

هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هر دو کارآزمایی گزارش نشد.

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز موارد زیر را کاهش دهند: سندرم قفسه سینه حاد، RR: ۰,۲۴؛ (۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۴۹) (۲ کارآزمایی، ۳۲۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)، و بحران دردناک، RR: ۰.۶۳؛ (۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۹۵) (۲ کارآزمایی، ۳۲۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)؛ و احتمالا منجر به کاهش بروز سکته مغزی بالینی می‌شود، RR: ۰.۱۲؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۰.۴۹) (دو کارآزمایی، ۳۲۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است کیفیت زندگی را در کودکان با انفارکت‌های خاموش مغزی قبلی بهبود دهند (برآورد تفاوت: ۰,۵۴‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۹۲‐ تا ۰.۱۷‐؛ یک کارآزمایی؛ ۱۶۶ شرکت‌کننده)، اما ممکن است هیچ تاثیری بر عملکرد شناختی نداشته باشند (حداقل مربعات به معنی: ۱.۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱‐ تا ۴.۴ (۱ کارآزمایی؛ ۱۶۶ شرکت‏‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

ترانسفیوژن‌های ادامه‌دار در مقابل ترانسفیوژن‌های متوقف شده: کودکان و نوجوانان با سرعت طبیعی TCD (۷۹ شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)

ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را کاهش دهند؛ RR: ۰,۲۹؛۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۹۷ (شواهد با کیفیت پایین).

برای ما بسیار نامشخص است که ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون هرگونه اثری بر مورتالیتی به هر علتی، نسبت شانس (OR) Peto؛ ۸,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۴۰۲.۱۲؛ یا سکته مغزی بالینی، RR: ۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۴.۳۵ (شواهد با کیفیت بسیار پائین) دارند یا خیر.

کارآزمایی موارد زیر را گزارش نکرد: اعداد مقایسه‌ای برای رویدادهای جانبی مرتبط با SCD؛ کیفیت زندگی؛ یا عملکرد شناختی.

هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی در مقابل ترانسفیوژن‌ها و شلات کننده آهن

پیشگیری اولیه، کودکان (۱۲۱ شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)

برای ما بسیار نامشخص است که تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر: انفارکت‌های خاموش مغزی (هیچ انفارکتی)؛ مورتالیتی به هر علتی (هیچ مرگ‌ومیری)؛ خطر استروک (هیچ استروکی)؛ یا عوارض مرتبط با SCD؛ RR: ۱,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۴.۰۲ (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

پیشگیری ثانویه، کودکان و نوجوانان با سابقه سکته مغزی (۱۳۳ شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)

برای ما بسیار نامشخص است که تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر: انفارکت‌های خاموش مغزی، Peto OR: ۷,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۳۶۶.۹۱؛ مورتالیتی به هر علتی، Peto OR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۶.۴۱؛ یا استروک بالینی، RR: ۱۴.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۲۵۳.۶۶ (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی ممکن است خطر ابتلا را به عوارض مرتبط با SCD افزایش دهد، RR: ۳,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۲ تا ۶.۷۵ (شواهد با کیفیت پائین).

هیچ کارآزمایی‌ای کیفیت زندگی یا عملکرد شناختی را گزارش نکرد.

ما هیچ کارآزمایی‌ای را برای پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در بزرگسالان، یا در کودکانی که SCD HbSS ندارند، شناسایی نکردیم.

ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD کاهش دهند، اما احتمالا تاثیری اندک یا هیچ تاثیری بر کودکان با سرعت طبیعی TCD ندارند. در کودکانی که در معرض خطر بالاتری از سکته مغزی هستند و ترانسفیوژن‌های بلندمدت قبلی نداشته‌اند، ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون احتمالا خطر سکته مغزی و سایر عوارض مرتبط با SCD (سندرم حاد قفسه سینه و بحران‌های دردناک) را کاهش می‌دهند.

در کودکان و نوجوانانی که در معرض خطر بالای سکته مغزی قرار داشته و سرعت TCD آنها طبیعی شده، ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ممکن است خطر ابتلا را به انفارکت‌های خاموش مغزی کاهش دهد. هیچ آستانه‌ای برای طول مدت درمان به منظور متوقف کردن ترانسفیوژن‌ها تعیین نشده است.

تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره با فلبوتومی ممکن است خطر ابتلا به انفارکت‌های خاموش مغزی و عوارض جانبی جدی مرتبط با SCD را در پیشگیری ثانویه از سکته مغزی افزایش دهد.

تمام شواهد دیگر در این مرور کیفیت بسیار پایینی دارند.