Jonathan Nyong، Guy Amit، Alma J Adler، Onikepe O Owolabi، Pablo Perel، David Prieto-Merino، Pier Lambiase، Juan Pablo Casas، Carlos A Morillo،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پیشینه
استراتژی مدیریت مطلوب ریتم قلبی در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی غیر‐حمله‌ای (non‐paroxysmal) (مداوم یا مداوم مزمن) در حال حاضر به خوبی مشخص نشده است. داروهای ضد‐آریتمی ستون اصلی درمان بوده‌اند. اما اخیرا، در افرادی که به داروهای ضد‐آریتمی پاسخ نداده‌اند، استفاده از ابلیشن (کاتتر و جراحی) به عنوان جایگزینی برای حفظ ریتم سینوسی در جهت جلوگیری از بروز عوارض طولانی‐مدت فیبریلاسیون دهلیزی مطرح شده است. با این حال، شواهد به‌دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مورد اثر بخشی و بی‌خطری (safety) ابلیشن در فیبریلاسیون دهلیزی غیر‐حمله‌ای محدود است.
اهداف
بررسی اثربخشی و بی‌خطری ابلیشن (کاتتر و جراحی) در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی غیر‐حمله‌ای (مداوم یا مداوم مزمن) در مقایسه با داروهای ضد‐آریتمی.
روش های جستجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ چکیده مقالات کنفرانس‌ها، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، و بانک اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (Health Technology Assessment Database) را جست‌وجو کردیم. این بانک‌های اطلاعاتی را از زمان آغاز به کار خود تا ۱ اپریل ۲۰۱۶ گشتیم. هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به بررسی تاثیر کاتتر ابلیشن رادیوفرکوئنسی (radiofrequency catheter ablation; RFCA) یا ابلیشن جراحی در مقایسه با داروهای ضد‐آریتمی در بزرگسالان مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی غیر‐حمله‌ای، بدون در نظر گرفتن وجود هرگونه بیماری قلبی هم‌زمان، با حداقل ۱۲ ماه پیگیری، پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و اطلاعات را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردیم. زمانی که سطح ناهمگونی پائین بود (۴۰% => I²)، خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو‐حالتی به همراه ۹۵% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات‐ثابت محاسبه کرده و زمانی که ناهمگونی در سطح متوسط یا قابل‌توجه بود (۴۰% > I²)، از یک مدل اثرات‐تصادفی برای محاسبه مربوط به آن استفاده کردیم. با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را ارزیابی کرده و از GRADEpro GDT (GRADEpro) برای انتقال داده‌ها از Review Manager ۵ برای ایجاد جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» استفاده کردیم.
نتایج اصلی
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را، با ۲۶۱ شرکت‌کننده (میانگین سنی: ۶۰ سال)، انتخاب کردیم که به مقایسه RFCA (۱۵۹ شرکت‌کننده) با داروهای ضد‐آریتمی (۱۰۲ شرکت‌کننده) در مدیریت بالینی فیبریلاسیون دهلیزی غیر‐حمله‌ای پرداختند. مطالعات وارد شده در حوزه‌های مختلف عمدتا دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری بودند، و با توجه به نرخ پائین رویدادها، پیامدهای گزارش‌شده به طور کلی فاقد دقت بودند. شواهد نشان داد که RFCA نسبت به داروهای ضد‐آریتمی در دستیابی به وضعیت بدون آریتمی دهلیزی (RR: ۱,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۷ تا ۲.۸۸؛ ۳ مطالعه؛ ۲۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، کاهش نیاز به کاردیوورژن (cardioversion) (RR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۸۲؛ ۳ مطالعه؛ ۲۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و کاهش نیاز به بستری شدن در بخش بیماری‌های قلبی (RR: ۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۷۲؛ ۲ مطالعه؛ ۲۱۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) در ۱۲ ماه پیگیری برتری داشت. عدم‐قطعیت قابل‌توجهی پیرامون تاثیر RFCA از نظر برادی‌کاردی (bradycardia) معنی‌دار (یا نیاز به پیس‌میکر) (RR: ۰.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱.۶۳؛ ۳ مطالعه؛ ۲۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض در زمان انجام پروسیجر، و دیگر پیامدهای بی‌خطری مداخله (RR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۵.۶۸؛ ۳ مطالعه؛ ۲۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی غیر‐حمله‌ای، شواهد نشان‌دهنده برتری RFCA نسبت به داروهای ضد‐آریتمی در دستیابی به وضعیت بدون آریتمی دهلیزی، کاهش نیاز به کاردیوورژن، و کاهش بستری شدن در بخش بیماری‌های قلبی بیمارستان بود. درباره تاثیر RFCA با برادی‌کاردی قابل‌توجه (یا نیاز به پیس‌میکر)، عوارض در زمان انجام پروسیجر، و دیگر پیامدهای بی‌خطری، عدم‐قطعیت وجود داشت. شواهد باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا نرخ حوادث، پائین و کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود.
خلاصه به زبان ساده
فواید و مضرات انجام ابلیشن برای افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی غیر‐حمله‌ای
پیشینه
فیبریلاسیون دهلیزی یک بیماری قلبی است که باعث ضربان قلب نامنظم و اغلب به‌طور غیر‐طبیعی سریع (تاکی کاردی (tachycardia)) می‌شود. ضربان قلب نرمال باید منظم و بین ۶۰ تا ۱۰۰ بار در یک دقیقه در زمان استراحت باشد. در فیبریلاسیون دهلیزی، ضربان قلب نامنظم است و گاهی اوقات می‌تواند بسیار سریع باشد. در برخی موارد، می‌تواند به‌طور قابل‌توجهی بالاتر از ۱۰۰ ضربه در دقیقه باشد. این امر می‌تواند سبب ایجاد علائمی مانند سرگیجه، تنگی نفس، و خستگی شود که کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار می‌دهد، اما مهم‌تر از آن، فیبریلاسیون دهلیزی خطر سکته مغزی را افزایش می‌دهد.
در اکثر افراد، فیبریلاسیون دهلیزی عود کرده و از اپیزودهای کوتاه خود‐محدود شونده (paroxysmal)، تا اپیزودهای طولانی‌تر (پایدار) با نیاز به کاردیوورژن برای بازگشت به ریتم طبیعی قلب پیشرفت می‌کند، یا می‌تواند به شکل دائمی آن پیشرفت کند. مدیریت فیبریلاسیون دهلیزی شامل کنترل نشانه‌ها، و کاهش خطر سکته مغزی است. یک استراتژی برای رسیدن به این امر، بازگرداندن ریتم طبیعی قلب با استفاده از داروها است. با این حال، همه بیماران به داروهای ریتم قلب پاسخ خوبی نمی‌دهند و در نتیجه یک روش پزشکی جدید، به نام ابلیشن، با استفاده از یک کاتتر یا از طریق جراحی، برای غلبه بر این مشکل توسعه داده شده است. تعداد کارآزمایی‌های تصادفی‌شده درباره مقایسه داروهای ریتم قلب در مقابل ابلیشن محدود است.
هدف از این مرور سیستماتیک، مقایسه فواید و مضرات ابلیشن (با استفاده از کاتتر یا عمل جراحی) نسبت به داروهای ریتم قلب در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی پایدار یا پایدار (غیر‐حمله‌ای) است.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را از زمان آغاز به کار خود تا ۱ اپریل ۲۰۱۶ جست‌وجو کرده و سه مطالعه را که در آنها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده شدند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده) یافتیم. سه کارآزمایی شامل ۲۶۱ بزرگسالان (میانگین سن: ۶۰ سال) بودند که به مقایسه کاتتر ابلیشن (۱۵۹ شرکت‌کننده) و داروهای ریتم قلب (۱۰۲ شرکت‌کننده) برای مدیریت بالینی فیبریلاسیون دهلیزی غیر‐حمله‌ای طی ۱۲ ماه پیگیری پرداختند.
نتایج کلیدی
شرکت‌کنندگان تحت درمان با ابلیشن کاتتر در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که داروهای تنظیم ریتم قلب را دریافت کردند، با احتمال بیشتری از فیبریلاسیون دهلیزی عاری شدند، خطر بستری شدن در بیمارستان به دلیل دلایل قلبی در آنها کاهش یافت، و خطر کمتری برای نیاز به کاردیوورژن پس از ۱۲ ماه داشتند. عدم‐قطعیت درباره تاثیر کاتتر ابلیشن با برادی‌کاردی قابل‌توجه (یا نیاز به پیس‌میکر)، عوارض حین انجام پروسیجر، و دیگر پیامدهای بی‌خطری وجود داشت.
کیفیت شواهد
شواهد باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا با توجه به محدودیت‌های مطالعات اصلی، کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف از متوسط تا بسیار پائین بود. این احتمال وجود دارد که انجام کارآزمایی‌های بیشتر با کیفیت بالا و توان کافی ممکن است بر اطمینان به نتایج گزارش‌شده تاثیر گذارند.
