درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا است، و برای بسیاری از جوانان این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد کودکان طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) به عنوان علت اصلی موربیدیتی در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic)) ناشی از بیماری‌های ژنتیکی، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی، و درد مزمن شکمی، و سایر دلایل ناشناخته به‌وجود بیاید.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) برای درمان درد، کاهش تب، و خواص ضدالتهابی آن‌ها استفاده می‌شدند. آن‌ها معمولا برای مدیریت درد کودکان استفاده می‌شوند. استفاده از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی در حال حاضر در کشورهای غربی مجاز هستند، اما برای نوزادانی که کمتر از سه ماه دارند، تائید نشده‌اند. عوارض جانبی اصلی شامل نارسایی کلیوی و مشکلات دستگاه گوارش است. عوارض جانبی شایع در کودکان شامل اسهال، سردرد، حالت تهوع، یبوست، راش، سرگیجه و درد شکمی است.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی NSAIDهایی که برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر محیطی استفاده می‌شوند.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE via Ovid، و Embase via Ovid را از آغاز تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی‌شده و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان، برای مقایسه هر نوع NSAID با دارونما (placebo) یا مقایسه‌کننده فعال.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما GRADE را ارزیابی کرده و سه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

ما هفت مطالعه را با مجموع ۱۰۷۴ شرکت‌کننده (۲ تا ۱۸ ساله) مبتلا به پلی‌آرتریت نوجوانی مزمن (chronic juvenile polyarthritis) یا آرتریت روماتوئید نوجوانی مزمن (chronic juvenile rheumatoid arthritis) وارد کردیم. هر هفت مطالعه، یک NSAID را با یک مقایسه‌کننده فعال مقایسه کردند. هیچکدام از این مطالعات، مربوط به کنترل دارونما نبودند. هیچ کدام از دو مطالعه، همان نوع از NSAID را با نوع دیگر مقایسه نکرد. ما قادر به انجام متاآنالیز (meta‐analysis) نبودیم.

خطر سوگیری (bias) متفاوت بود. از نظر تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، ۱ مطالعه در معرض خطر پایین و ۶ مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. از نظر کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، ۳ مطالعه در معرض خطر پایین و ۴ مطالعه در معرض خطر نامشخص تا بالای سوگیری قرار داشتند. از نظر کورسازی ارزیابان پیامد، تمام مطالعات در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. از نظر سوگیری فرسایشی (attrition bias)، ۴ مطالعه در معرض خطر پایین و ۳ مطالعه در معرض خطر نامشخص قرار داشتند. از نظر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، ۴ مطالعه در معرض خطر پایین، ۲ مطالعه در معرض خطر نامشخص ، ۱ مطالعه در معرض خطر بالا قرار داشتند. از نظر اندازه، ۳ مطالعه در معرض خطر نامشخص و ۴ مطالعه خط در معرض خطر بالا قرار داشتند. از نظر سایر منابع بالقوه سوگیری، ۷ مطالعه در معرض خطر پایین قرار داشتند.

پیامدهای اولیه

سه مطالعه تسکین درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده را به میزان ۳۰% یا بیشتر گزارش کردند که تفاوت آماری معنی‌داری را در نمرات درد بین ملوکسیکام (meloxicam) و ناپروکسن (naproxen)، سلکوکسیب (celecoxib) و ناپروکسن، یا رفکوکسیب (rofecoxib) و ناپروکسن نشان ندادند (۰,۰۵ < P) (شواهد با کیفیت پایین).

یک مطالعه که تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده را به میزان ۵۰% یا بیشتر گزارش کرد، تفاوت آماری معنی‌داری را در نمرات درد بین ملوکسیکام با دوز پایین (۰,۱۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) و ملوکسیکام با دوز بالا (۰.۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) در مقایسه با ناپروکسن ۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم (۰.۰۵ < P) نشان نداد (شواهد ‐کیفیت پایین).

یک مطالعه درک کلی بیمار را از تغییر (Patient Global Impression of Change) گزارش کرد، و «بهبود بسیار بالایی» را در ۸۵% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده ایبوپروفن و ۹۰% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آسپیرین نشان داد (شواهد با کیفیت پایین).

پیامد‌های ثانویه

شرکت‌کنندگان یک عارضه جانبی (یک یا بیشتر در هر فرد) مربوط به دارو را گزارش کردند که عبارت بود از: آسپرین (aspirin) ۸۵/۲۰۲؛ فنوپروفن (fenoprofen) ۲۸/۴۹؛ ایبوپروفن (ibuprofen) ۴۰/۴۵؛ ایندومتاسین (indomethacin) ۹/۳۰؛ کتوپروفن (ketoprofen) ۹/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۸/۴۷؛ ناپروکسن ۴۴/۲۰۲؛ روفکوکسیب (rofecoxib) ۴۷/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

شرکت‌کنندگان به علت یک عارضه جانبی ناشی از مصرف دارو از مطالعه خارج شدند: آسپرین ۱۶/۱۲۰؛ سلکوکسیب ۱۰/۱۵۹؛ فنوپروفن ۰/۴۹؛ ایبوپروفن ۰/۴۵؛ ایندومتاسین ۰/۳۰؛ کتوپروفن ۰/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۰/۱۴۷؛ ناپروکسن ۱۷/۲۸۵؛ و روفکوکسیب ۳/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

شرکت‌کنندگانی که دچار یک عارضه جانبی جدی ناشی از مصرف دارو شدند، عبارت بودند از: آسپرین ۱۳/۱۲۰؛ سلکوکسیب ۵/۱۵۹؛ فنوپروفن ۰/۷۹؛ کتوپروفن ۰/۳۰؛ ایبوپروفن ۴/۴۵؛ ایندومتاسین ۰/۳۰؛ ملوکسیکام ۱۱/۱۴۷؛ ناپروکسن ۱۰/۲۸۵؛ و روفکوکسیب ۰/۲۰۹ (هفت مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پایین).

داده‌های بسیار کمی درباره پیامدهای ثانویه باقی‌مانده ما وجود داشت یا داده‌ای وجود نداشت: درک کلی مراقب از تغییر (Carer Global Impression of Change)؛ نیاز به ضددرد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ قابلیت پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی تعریف شده بر اساس مقیاس‌های معتبر؛ و کیفیت زندگی تعریف شده بر اساس مقیاس‌های معتبر.

کیفیت شواهد

ما پیامدهای با کیفیت پایین را دو بار به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه (خطر سوگیری) و عدم دقت کاهش دادیم. ما پیامدهای با کیفیت بسیار پایین را سه بار به دلیل داده‌های اندک، یا این واقعیت که تعداد عوارض بسیار کمتر از آن بود که بتوان آن را معنی‌دار در نظر گرفت، یا هر دو، کاهش دادیم.

ما فقط تعداد کمی از مطالعات را با داده‌های ناکافی برای تجزیه‌و‌تحلیل شناسایی کردیم.

از آنجایی که ما نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم، نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده ازNSAIDها برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم. به همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقی‌مانده خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر؛ نیاز به ضد درد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ و کیفیت زندگی.

ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده درباره بزرگسالان می‌دانیم که برخی ازNSAIDها، مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، و آسپرین می‌توانند در برخی از شرایط درد مزمن موثر باشند.

درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان است، که در بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کنند درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان‌نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول، به عنوان موارد اولویت‌دار) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد در کودکان و نوجوانان طراحی کردیم.

بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) به عنوان علت اصلی موربیدیتی در کودکان و نوجوانان در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف قرار گیرد: نوستیسپت (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic)، ایدیوپاتیک (idiopathic)، احشایی (visceral)، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی و درد مزمن شکمی، و دیگر علل ناشناخته.

پاراستامول (استامینوفن) یکی از رایج‌ترین داروهای ضددرد مورد استفاده هم در بزرگسالان و هم در کودکان است. دوز توصیه شده در انگلستان، اروپا، استرالیا و ایالات متحده آمریکا برای کودکان و نوجوانان به‌طور کلی ۱۰ تا ۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در هر ۴ تا ۶ ساعت است، که براساس سن خاص آن‌ها، از ۶۰ میلی‌گرم (۶ تا ۱۲ ماهه) تا ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی‌گرم (بیش از ۱۲ سال) متغیر است. پاراستامول تنها داروی ضددرد توصیه شده برای کودکان زیر ۳ ماه است. ثابت شده که پاراستامول در دوز مناسب و کنترل شده ایمن است، با این وجود در صورت دوز بیش از حد یا مصرف بیش از حد در کودکان، عوارض جانبی بالقوه پاراستامول شامل نارسایی کبد و کلیه است.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی پاراستامول (استامینوفن) مورد استفاده برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر شرایطی.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه کاکرین برای مطالعات آنلاین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid را از آغاز تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان که به مقایسه پاراستامول با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. در صورت وجود داده، ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما برای ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و ایجاد یک «جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها» برنامه‌ریزی کردیم.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود به این مرور مناسب نبود.

هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از پاراستامول برای کودکان مبتلا به درد مزمن غیرسرطانی وجود ندارد.

شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده برای حمایت یا رد استفاده از پاراستامول (استامینوفن) برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده از پاراستامول برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم.

ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده در بزرگسالان می‌دانیم که پاراستامول می‌تواند در دوزهای خاص، و در شرایط خاص درد (نه همیشه مزمن) موثر باشد.

درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا است، که در بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای درمان‌های دارویی درد پایدار کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود. در گذشته، وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان‌نشده باقی می‌ماند، و فرض بر این بود که کودکان تجربه‌های دردناک را به سرعت فراموش می‌کنند.

ما مجموعه‌ای را از ۷ مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درد کودکان طراحی کردیم.

سرطان دوران کودکی (و درد مرتبط با آن) به‌عنوان یکی از دلایل اصلی مورتالیتی و موربیدیتی کودکان و نوجوانان در دنیای امروز، یکی از نگرانی‌های اصلی سلامت به حساب می‌آید. در حال حاضر، داده‌های خاص مربوط به مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با کودکان شناسایی نشده‌اند. میزان تمام سرطان‌های دوران کودکی در حال افزایش است؛ برای مثال، در ایالات متحده آمریکا انتظار می‌رود حدود ۱۰۳۸۰ کودک زیر ۱۵ سال تا پایان سال ۲۰۱۶ مبتلا به سرطان تشخیص داده شوند. با این حال، با افزایش میزان بقا، انتظار می‌رود که بیش از ۸۰% از کودکان بیمار مبتلا به سرطان به مدت پنج سال یا بیشتر زنده بمانند، بنابراین شناسایی نیاز به رسیدگی به مدیریت درد در این جمعیت وجود دارد.

درد سرطان در نوزادان، کودکان، و نوجوانان عمدتا دردی ناخوشایند همراه با عوارض منفی طولانی‌مدت است. درد مرتبط با سرطان معمولا به‌طور مستقیم توسط خود تومور به‌وجود می‌آید مانند فشرده شدن عصب یا التهاب اندام‌ها. درد مرتبط با سرطان عموما در اثر پروسیجرهای عمل جراحی، آسیب به عصب ناشی از اشعه یا درمان‌های شیمی‌درمانی، یا موکوزیت اتفاق می‌افتد. با این حال، این مرور بر دردی که به‌طور مستقیم ناشی از خود تومور است، مانند نفوذ آن در عصب، فشرده شدن عصب از خارج، و سایر عوارض التهابی متمرکز است.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) برای درمان درد، کاهش تب، و خواص ضدالتهابی آن‌ها استفاده می‌شوند. آن‌ها معمولا برای مدیریت درد کودکان استفاده می‌شوند. NSAIDها در حال حاضر برای استفاده در کشورهای غربی مجوز دارند، اما برای نوزادان زیر سه ماه مورد تایید نیستند. عوارض جانبی اولیه شامل مشکلات مربوط به دستگاه گوارش و نارسایی احتمالی کلیه در استفاده طولانی‌مدت است. سایر عوارض جانبی در کودکان عبارتند از اسهال، سردرد، تهوع، یبوست، راش، سرگیجه، و درد شکمی.

ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) که برای درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان از تولد تا ۱۷ سالگی در هر شرایطی استفاده می‌شوند.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) از طریق پایگاه ثبت آنلاین مطالعات کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)؛ MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid را از آغاز تا ۲۱ فوریه ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (randomised trials)، دو سو کور، با هر دوز و هر روش، مربوط به درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه اوپیوئیدها با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی برای محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما برای ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و ایجاد یک «جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها» برنامه‌ریزی کردیم.

هیچ مطالعه‌ای برای ورود به این مرور مناسب نبود.

هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از NSAIDها برای درمان درد مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان وجود ندارد.

شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای حمایت یا رد استفاده از NSAIDها برای درمان درد مزمن مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی یا آسیب ناشی از استفاده از NSAIDها برای درمان درد مزمن مرتبط با سرطان در کودکان و نوجوانان اظهارنظر کنیم.