جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تعداد ۵۱ RCT (شامل ۷۸۴۶ زن) را وارد مرور کردیم. سطح قطعیت شواهد عمدتا متوسط بود (از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود).
مش دائمی ترانس‌واژینال در برابر ترمیم بافت اصلی
آگاهی از وجود پرولاپس در شش ماه تا هفت سال پس از ترمیم مش، کمتر محتمل بود (خطر نسبی (RR): ۰,۸۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۳ تا ۰.۹۵؛ I ۲ = ۳۴%؛ ۱۷ مطالعه، ۲۹۳۲ زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که ۲۳% از زنان از بروز پرولاپس پس از ترمیم بافت اصلی آگاه باشند، آنگاه میان ۱۷% و ۲۲% از زنان نسبت به بروز پرولاپس پس از ترمیم مش دائمی آگاهی خواهند داشت.
نرخ تکرار جراحی برای پرولاپس در گروه تحت درمان با مش پائین‌تر بود (RR: ۰,۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۰.۹۵؛ I ۲ = ۳۵%؛ ۱۷ مطالعه، ۲۴۸۵ زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در نرخ تکرار جراحی برای بی‌اختیاری وجود نداشت (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۱.۵۹؛ I ۲ = ۰%؛ ۱۳ مطالعه، ۲۲۰۶ زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، تعداد بیشتری از زنان تحت درمان در گروه مش خواستار تکرار جراحی برای ترکیبی از پیامدهای پرولاپس، بی‌اختیاری استرسی، یا مواجهه با مش بودند (RR: ۱,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۲.۲۶؛ I ۲ = ۵۴%؛ ۲۷ مطالعه، ۳۹۱۶ زن، شواهد با قطعیت پائین). این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که ۷,۱% از زنان خواستار تکرار جراحی پس از ترمیم بافت اصلی باشند، آنگاه میان ۷.۶% و ۱۶% از آنها پس از ترمیم با مش دائمی مایل به تکرار جراحی خواهند بود. در زنانی که تحت ترمیم با مش قرار داشتند، نرخ مواجهه با مش ۱۱.۸% و جراحی برای مواجهه با مش ۶.۱% بود.
عود پرولاپس در زمان معاینه پس از ترمیم مش کمتر محتمل بود (RR: ۰,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۵۵؛ I ۲ = ۸۴%؛ ۲۵ مطالعه، ۳۶۸۰ زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مش دائمی ترانس‌واژینال با نرخ‌های بالاتری از بی‌اختیاری استرسی جدید (de novo stress incontinence) (RR: ۱,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۹ تا ۱.۸۸؛ I ۲ = ۰%؛ ۱۷ مطالعه، ۲۰۰۱ زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و آسیب مثانه (RR: ۳,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۳ تا ۸.۲۸؛ I ۲ = ۰%؛ ۱۴ مطالعه، ۱۹۹۷ زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در نرخ دیسپارونی (dyspareunia) جدید وجود نداشت (RR: ۱,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۷۹؛ I ۲ = ۲۷%؛ ۱۶ مطالعه، ۱۳۰۸ زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در پیامدهای کیفیت زندگی وجود نداشت؛ با این حال، ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی در داده‌ها وجود داشت.
مش قابل جذب ترانس‌واژینال در برابر ترمیم بافت اصلی
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان دو روش ترمیم در دو سال برای نرخ آگاهی از وجود پرولاپس (RR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۴۴؛ ۱ مطالعه، ۵۴ زن)، نرخ تکرار جراحی برای پرولاپس (RR: ۰.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۲.۴۰؛ ۱ مطالعه، ۶۶ زن) یا عود پرولاپس در معاینه (RR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۲.۷۰؛ ۱ مطالعه، ۶۶ زن) وجود نداشت.
تاثیر هر دو شکل ترمیم برای پیامدهای مرتبط با مثانه، دیسپارونی و کیفیت زندگی نامطمئن بود.
گرافت‌های بیولوژیکی ترانس‌واژینال در برابر ترمیم بافت اصلی
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در مدت یک تا سه سال از نظر پیامد آگاهی از وجود پرولاپس (RR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۵۶؛ I ۲ = ۰%؛ ۸ مطالعه، ۱۳۷۴ زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، تکرار جراحی برای پرولاپس (RR: ۱,۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۷۷؛ I ۲ = ۰%؛ ۶ مطالعه، ۸۹۹ زن، شواهد با قطعیت متوسط)، و عود پرولاپس در معاینه (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۲۹؛ I ۲ = ۵۳%؛ ۹ مطالعه، ۱۲۷۸ زن؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت.
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها به لحاظ دیسپارونی یا کیفیت زندگی به دست نیامد.
مش دائمی ترانس‌واژینال در برابر هر نوع مش دائمی دیگر یا ترمیم گرافت بیولوژیکی واژینال
گزارش‌های پراکنده از پیامدهای اولیه در هر دو مقایسه به‌طور قابل توجهی انجام هر آنالیز معنی‌داری را محدود کرد.
در حالی که رابطه‌ای میان مش دائمی ترانس‌واژینال و نرخ‌های پائین‌تر آگاهی از پرولاپس، تکرار جراحی برای پرولاپس و عود پرولاپس به هنگام معاینه، نسبت به ترمیم بافت اصلی وجود دارد، میان این نوع ترمیم و نرخ‌های بالاتر کلی تکرار جراحی (برای پرولاپس، بی‌اختیاری ادراری استرسی یا مواجهه با مش)، آسیب مثانه، و بروز موارد جدید بی‌اختیاری ادراری استرسی نیز رابطه‌ای دیده شد.
در حالی که جهت تاثیرات و اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله نسبت به نسخه ۲۰۱۶ این مرور نسبتا بدون تغییر است، قطعیت و دقت (precision) یافته‌ها همگی با حجم نمونه بزرگ‌تر بهبود یافته‌اند. علاوه بر این، ارتباط بالینی این داده‌ها در ۱۰ کارآزمایی که پیامدهای ۳ تا ۱۰ سال را گزارش کردند، بهبود یافته است.
پروفایل خطر‐مزیت به این معناست که مش ترانس‌واژینال در جراحی اولیه سودمندی محدودی دارد. کیفیت داده‌های مربوط به مدیریت عود پرولاپس محدود است. با توجه به پروفایل خطر‐مزیت، توصیه می‌کنیم که هرگونه استفاده از مش دائمی ترانس‌واژینال باید تحت نظارت کمیته اخلاق محلی و مطابق با توصیه‌های نظارتی محلی انجام شود.
داده‌های موجود از استفاده از مش‌های قابل جذب یا گرافت‌های بیولوژیکی برای مدیریت پرولاپس ترانس‌واژینال حمایت نمی‌کنند.
برای ترمیم پرولاپس واژینال، بهتر است کدامیک از روش‌های مش ترانس‌واژینال، گرافت‌های بیولوژیکی یا بافت اصلی استفاده شوند؟
پیام‌های کلیدی
• ترمیم با مش ترانس‌واژینال در مقایسه با بافت اصلی، احتمالا (۱) تعداد زنانی را که در فاصله ۶ ماه تا ۷ سال پس از جراحی از وجود پرولاپس آگاه هستند (یعنی می‌توانند برآمدگی یا بیرون افتادگی چیزی در ناحیه واژینال را ببینند یا احساس کنند)؛ و (۲) تعداد افرادی را که برای پرولاپس نیاز به جراحی مجدد دارند، کاهش می‌دهد. با این حال، پروسیجرهای مش ترانس‌واژینال احتمالا منجر به آسیب بیشتر مثانه و نشانه‌های جدید بی‌اختیاری (نشت غیرارادی ادرار) می‌شوند.
• به نظر نمی‌رسد که استفاده از مش‌های قابل جذب یا گرافت‌های بیولوژیکی مزیتی نسبت به ترمیم بافت اصلی داشته باشد. هنگام مقایسه مش‌های دائمی ترانس‌واژینال با گرافت‌های بیولوژیکی، اطلاعات کافی برای اتخاذ نتیجه‌گیری وجود ندارد.
پرولاپس چیست و چگونه با جراحی درمان می‌شود؟
پرولاپس ارگان لگنی عبارت است از پائین آمدن ارگان‌های لگنی (رحم، مثانه، روده) به سمت دیواره واژن که باعث ایجاد احساس ناخوشایند توده یا برآمدگی می‌شود که در معاینه قابل مشاهده است. این یک وضعیت شایع است که تا ۵۰% از زنانی را که بچه‌دار شده‌اند، تحت تاثیر قرار می‌دهد.
روش مرسوم برای ترمیم پرولاپس واژینال که «ترمیم بافت اصلی» نامیده می‌شود، از بافت و بخیه (stitches) خود بیمار استفاده می‌کند. این روش با نرخ بالای عود پرولاپس همراه است. تصور می‌شود که افزودن گرافت‌های ترانس‌واژینال، که از مش دائمی یا قابل جذب (ساخته‌شده از پلی‌پروپیلن (polypropylene) ‐ پلاستیک با گرید پزشکی) یا مواد بیولوژیکی (برداشت‌شده از حیوانات یا اهداکنندگان عضو انسانی) ساخته شده‌اند، ممکن است پیامدهای جراحی پرولاپس را بهبود بخشد.
بسیاری از کشورها (از جمله بریتانیا، ایرلند، استرالیا، نیوزلند، ایالات متحده آمریکا و کانادا) استفاده از مش ترانس‌واژینال را به دلیل نرخ بالای عوارض ممنوع کرده‌اند. این یک گزینه درمانی در جاهای دیگر، از جمله در برخی از کشورهای اروپایی و آسیایی، است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که هر روشی برای ترمیم پرولاپس (ترمیم بافت اصلی، ترمیم مش دائمی ترانس‌واژینال، ترمیم گرافت ترانس‌واژینال) بهتر از روش دیگر است یا خیر. همچنین خواستیم هر گونه تاثیرات نامطلوب (مضر یا ناخواسته) مرتبط با هر روش ترمیم پرولاپس را شناسایی کنیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور است؛ نسخه قبلی در سال ۲۰۱۶ منتشر شد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که هر نوع ترمیم گرافت ترانس‌واژینال را با هر نوع ترمیم ترانس‌واژینال دیگر (ترمیم بافت اصلی با بخیه مرسوم، ترمیم با گرافت) برای مدیریت پرولاپس واژینال (اولین وقوع یا تکرار پرولاپس) مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد ۵۱ مطالعه را با حضور ۷۸۴۶ زن پیدا کردیم. این مطالعات در ۱۹ کشور در سراسر جهان انجام شدند. زنان تحت جراحی در محدوده سنی ۳۹ تا ۹۱ سال قرار داشتند. اکثر آنها ۲ تا ۳ فرزند داشتند. تمام مش‌های دائمی از پلی‌پروپیلن (polypropylene) ساخته شدند، به جز ۱ مطالعه که از پلی‌تترافلوئورواتیلن (polytetrafluoroethylene) استفاده کرد، این ماده معمولا با نام تجاری تفلون (Teflon) شناخته می‌شود.
نتایج اصلی
ترمیم با مش دائمی ترانس‌واژینال، در مقایسه با ترمیم بافت اصلی:
• احتمالا تعداد زنانی را که در فاصله ۶ ماه تا ۷ سال پس از جراحی از وجود پرولاپس آگاه هستند (یعنی دچار نشانه‌ها می‌شوند)، کاهش می‌دهد؛
• احتمالا تعداد افرادی را که به‌طور خاص برای پرولاپس نیاز به جراحی مجدد دارند، کاهش می‌دهد؛
اگر این دو با هم در نظر گرفته شوند، منجر به نرخ بالاتری از تکرار جراحی برای پرولاپس، بی‌اختیاری، یا اروزیون (erosion) مش (زمانی که مش از محل برش جراحی بیرون زده و وارد واژن شود) می‌شوند. در صورتی که ۷,۱% از زنان تحت ترمیم بافت اصلی، نیاز به تکرار جراحی داشته باشند، آنگاه میان ۷.۶% و ۱۶% از آنها پس از ترمیم با مش دائمی ترانس‌واژینال نیاز به تکرار جراحی خواهند داشت.
• آنها احتمالا منجر به آسیب بیشتر مثانه و مشکلات جدید بی‌اختیاری می‌شوند.
شایع‌ترین دلیل زنان برای برداشتن ایمپلنت‌های مش دائمی درد است، نه اروزیون مش. فقط ۱ مطالعه در این مرور، گزارشی را از زنانی ارائه کرد که به دلیل درد، مش را برداشتند.
ما نتیجه می‌گیریم در حالی که استفاده از مش دائمی ترانس‌واژینال در اکثر موارد پشتیبانی نمی‌شود، ممکن است سناریوهای نادری وجود داشته باشد که این گزینه جراحی به دلیل شرایط خاص سلامت و جسمانی زنان، مزیتی برایشان داشته باشد. در این سناریوها، مش دائمی ترانس‌واژینال باید مطابق با سازمان‌های ملی که دستگاه‌های پزشکی و کمیته‌های اخلاق محلی را تائید می‌کنند، استفاده شود.
این نتیجه‌گیری‌ها تا حد زیادی مشابه نسخه ۲۰۱۶ این مرور است. به برخی نتایج اعتماد بیشتری داریم زیرا زنان بیشتری در مطالعاتی که آنالیز کردیم، شرکت کرده‌اند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، کیفیت شواهد تا حد زیادی متوسط (بسیار پائین تا متوسط) بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام مطالعه، ناهمگونی در گزارش‌دهی، و تنوع در پیامدها.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ ۲۰۲۲ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
۳۳ کارآزمایی (۳۳۳۲ زن) را برگزیدیم. کیفیت این شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های آن، خطر سوگیری و عدم‐دقت بودند. نتایج را برای مقایسه‌های اصلی خلاصه کردیم.
بافت اصلی در برابر پیوند بیولوژیک
آگاهی از پرولاپس: شواهد نشان دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها بود (خطر نسبی (RR): ۰,۹۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۲ تا ۱.۸۲؛ پنج RCT؛ ۵۵۲ زن؛ I۲ = ۳۹%؛ شواهد با کیفیت پائین) که حاکی از این است که اگر ۱۲% از زنان، پس از پیوند بیولوژیک از پرولاپس آگاه باشند، ۷% تا ۲۳% بعد از ترمیم بافت اصلی آگاه خواهند بود.
تکرار جراحی برای پرولاپس: نتایج بیانگر عدم تفاوت‌های احتمالی بین گروه‌ها بود (RR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۹۷؛ هفت RCT؛ ۶۵۰ زن؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط) که حاکی از این است که اگر ۴% از زنان، بعد از پیوند بیولوژیک نیازمند تکرار جراحی باشند، ۲% تا ۹% پس از ترمیم بافت اصلی این‌گونه خواهند بود.
عود پرولاپس کمپارتمنت قدامی: ترمیم بافت اصلی احتمالا خطر عود را افزایش می‌دهد (RR: ۱,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۱.۶۵؛ هشت RCT؛ ۷۰۱ زن؛ I۲ = ۲۶%؛ شواهد با کیفیت متوسط) که نشان دهنده این است که اگر ۲۶% از زنان، بعد از پیوند بیولوژیک دچار عود پرولاپس شوند، ۲۷% تا ۴۲% پس از ترمیم بافت اصلی دچار عود خواهند شد.
بی‌اختیاری استرسی ادرار (stress urinary incontinence; SUI): نتایج بیانگر عدم تفاوت‌های احتمالی بین گروه‌ها بود (RR: ۱,۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۶۴؛ دو RCT؛ ۲۱۸ زن؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
دیسپارونی (dyspareunia): شواهد نشان دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها بود (RR: ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۹۳؛ نه RCT؛ ۱۵۱ زن؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین).
بافت اصلی در برابر مش پلی‌پروپیلن
آگاهی از پرولاپس: این موضوع بعد از ترمیم بافت اصلی محتمل‌تر بود (RR: ۱,۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۲.۲۸؛ نه RCT؛ ۱۱۳۳ زن؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط) که حاکی از این است که اگر ۱۳% از زنان، پس از ترمیم با مش از پرولاپس آگاه باشند؛ ۱۸% تا ۳۰% بعد از ترمیم بافت اصلی آگاه خواهند بود.
تکرار جراحی برای پرولاپس: این موضوع پس از ترمیم بافت اصلی، محتمل‌تر بود (RR: ۲,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۵ تا ۳.۵۸؛ ۱۲ RCT؛ ۱۶۲۹ زن؛ I۲ = ۳۹%؛ شواهد با کیفیت متوسط) که بیانگر این است که اگر ۲% از زنان، پس از ترمیم با مش نیازمند جراحی باشند؛ ۲% تا ۷% بعد از ترمیم بافت اصلی این‌گونه خواهند بود.
عود پرولاپس کمپارتمنت قدامی: این موضوع بعد از ترمیم بافت اصلی، محتمل‌تر بود (RR: ۳,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۲ تا ۳.۶۰؛ ۱۶ RCT؛ ۱۹۷۶ زن؛ I۲ = ۳۹%؛ شواهد با کیفیت متوسط) که بیانگر این است که اگر عود پرولاپس در ۱۳% از زنان، پس از ترمیم با مش رخ دهد؛ ۳۲% تا ۴۵% پس از ترمیم بافت اصلی دچار عود خواهند شد.
تکرار جراحی برای پرولاپس، بی‌اختیاری استرسی ادرار یا مواجهه با مش (پیامد ترکیبی): احتمال این امر بعد از ترمیم بافت اصلی، کمتر بود (RR: ۰,۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۰.۸۳؛ ۱۲ RCT؛ ۱۵۲۷ زن؛ I۲ = ۴۵%؛ شواهد با کیفیت متوسط) که نشان دهنده این است که اگر ۱۰% از زنان پس از ترمیم با مش پلی‌پروپیلن، محتاج تکرار جراحی باشند، ۴% تا ۸% بعد از ترمیم بافت اصلی این‌گونه خواهند بود.
de novo SUI: شواهد بیانگر تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها بود (RR: ۰,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۱.۰۱؛ شش RCT؛ ۹۵۷ زن؛ I۲ = ۲۶%؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در نرخ تکرار جراحی برای SUI وجود نداشت.
دیسپارونی (de novo): شواهد نشان دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها بود (RR: ۰,۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۱.۰۶، هشت RCT؛ n = ۵۸۳؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین).
بافت اصلی در برابر مش قابل جذب
آگاهی از پرولاپس: مشخص نیست که نتایج نشان دهنده هرگونه تفاوت بین گروه‌ها هستند یا خیر (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۳۱؛ یک RCT؛ n = ۵۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تکرار جراحی برای پرولاپس: مشخص نیست که نتایج بیانگر هرگونه تفاوت بین گروه‌ها هستند یا خیر (RR: ۲,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۱۰.۸۲؛ یک RCT؛ n = ۶۶؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
عود پرولاپس کمپارتمنت قدامی: این موضوع پس از ترمیم بافت اصلی، محتمل‌تر بود (RR: ۱,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۹ تا ۲.۰۶؛ سه RCT؛ n = ۲۶۸؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط) که حاکی از این است که اگر ۲۷% از زنان دچار عود پرولاپس بعد از ترمیم با مش شوند، ۲۹% تا ۵۵% بعد از ترمیم بافت اصلی دچار عود خواهند شد.
SUI: مشخص نیست که نتایج نشان دهنده هرگونه تفاوت بین گروه‌ها هستند یا خیر (RR: ۰,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۰۵؛ یک RCT؛ n = ۴۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
دیسپارونی (dyspareunia): داده‌ای گزارش نشده بود.
ترمیم با پیوند بیولوژیک یا مش قابل جذب، مزیت کمی در قیاس با ترمیم بافت اصلی دارد.
ترمیم بافت اصلی با افزایش آگاهی از پرولاپس و افزایش خطر تکرار جراحی برای پرولاپس و عود پرولاپس کمپارتمنت قدامی در مقایسه با ترمیم با مش پلی‌پروپیلن همراه بود. با این حال، ترمیم بافت اصلی با کاهش خطر de novo SUI، کاهش آسیب مثانه و کاهش نرخ تکرار جراحی برای پرولاپس، بی‌اختیاری استرسی ادرار و مواجهه با مش (پیامد ترکیبی) مرتبط بود.
شواهد کنونی با توجه به افزایش موربیدیتی، از به کارگیری ترمیم با مش در قیاس با ترمیم بافت اصلی برای پرولاپس کمپارتمنت قدامی، حمایت نمی‌کند.
بسیاری از مش‌های پلی‌پروپیلن ترانس‌واژینال، به طور داوطلبانه از بازار جمع‌آوری شده‌اند و مش‌های جدید‌تر ترانس‌واژینال با وزن سبک که در دسترس هستند، توسط RCTها ارزیابی نشده‌اند. متخصصان بالینی و زنان باید هنگام استفاده از این محصولات، احتیاط کنند؛ زیرا ایمنی و اثربخشی آنها ثابت نشده است.
مدیریت جراحی پرولاپس اعضای لگنی در زنان
سوال مطالعه مروری
تعیین ایمنی و اثربخشی جراحی برای پرولاپس دیواره قدامی واژینال.
پیشینه
پرولاپس اعضای لگنی (pelvic organ prolapse) در حدود ۵۰% از زنانی که زایمان داشته‌اند، رخ می‌دهد. این وضعیت می‌تواند درون محل‌های مختلف درون بخش واژینال اتفاق بیفتد؛ ترمیم پرولاپس کمپارتمنت قدامی (anterior compartment) دشوارتر است و نرخ عود بیشتری نسبت به سایر مناطق واژینال دارد. این چالش منجر به استفاده از انواع تکنیک‌های جراحی و پیوندهای گوناگون برای بهبود پیامدهای جراحی پرولاپس کمپارتمنت قدامی شده است. هدف ما، بررسی مداخلات جراحی برای پرولاپس کمپارتمنت قدامی بود.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان کاکرین، ۳۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردند که ۳۳۳۲ جراحی را برای مقایسه ترمیم مرسوم بافت اصلی قدامی را در برابر پیوند بیولوژیک (هشت کارآزمایی)، مش قابل جذب (سه کارآزمایی)، مش پلی‌پروپیلن دائمی (۱۶ کارآزمایی) و ترمیم پاراواژینال شکمی (دو کارآزمایی) ارزیابی کرده بودند. چهار کارآزمایی، یک پیوند ترانس‌واژینال را در برابر پیوند ترانس‌واژینال دیگری مقایسه کرده بودند و چهار کارآزمایی، ترمیم بافت اصلی کمپارتمنت‌های قدامی و/یا خلفی واژن را در برابر ترمیم با پیوند ارزیابی کرده بودند. شواهد تا ۲۳ آگوست ۲۰۱۶ به‌روز است.
نتایج کلیدی
ترمیم با پیوند بیولوژیک یا مش قابل جذب، مزیت کمی در قیاس با ترمیم بافت اصلی دارد. نتایج نشان دهنده عدم وجود شواهد مبنی بر تفاوت میان پیوند بیولوژیک و ترمیم بافت اصلی، از لحاظ نرخ آگاهی از پرولاپس یا تکرار جراحی برای پرولاپس بود. با این حال، نرخ عود پرولاپس قدامی بعد از ترمیم بافت اصلی نسبت به پس از هرگونه پیوند بیولوژیک، بیشتر بود. این امر بیانگر این است که اگر ۱۲% از زنان، پس از پیوند بیولوژیک از پرولاپس آگاه باشند، ۷% تا ۲۳% بعد از ترمیم بافت اصلی آگاه خواهند بود.
مش دائمی منجر به کاهش نرخ آگاهی از پرولاپس، عود پرولاپس دیواره قدامی و تکرار جراحی برای پرولاپس، در قیاس با ترمیم بافت اصلی می‌شود. با این حال، ترمیم بافت اصلی با کاهش خطر موارد جدیدی از بی‌اختیاری استرسی ادرار ارتباط داشت. سایر مزایای ترمیم بافت اصلی شامل کاهش آسیب مثانه و کاهش نرخ تکرار جراحی برای پرولاپس، بی‌اختیاری استرسی ادرار و مواجهه با مش (به عنوان پیامد ترکیبی) بود.
کیفیت شواهد
به طور کلی کیفیت داده‌های مرتبط با ترمیم بافت اصلی قدامی مرسوم در مقایسه با پیوند بیولوژیک و مش دائمی، از پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های عمده عبارت بودند از گزارش ناقص روش‌های مطالعه شامل پنهان‌سازی تخصیص و سوگیری (bias) و عدم‐دقت در داده‌های پیامدها. داده‌های مربوط به اثربخشی مش قابل جذب، به احتمال زیاد ناقص هستند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۱۵ RCT را وارد کردیم که به مقایسه هشت مداخله مختلف در مقابل عدم درمان در ۱۹۹۲ زن در پنج کشور پرداختند. اکثر مداخلات فقط در یک RCT و آن هم با شواهدی از کیفیت بسیار پائین تا متوسط ارزیابی شدند. محدودیت اصلی عبارت بود از عدم دقت، همراه با حجم نمونه کوچک و نرخ پائین حوادث.
مداخله حول‌وحوش زمان جراحی ‐ تمرین عضلات کف لگن (PFMT) در مقایسه با عدم درمان (سه RCT)
اجرای ساده‌ترین برنامه‌های تمرین عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) مستلزم آن بود که زنان در شش جلسه مشاوره حول‌وحوش جراحی پرولاپس به مدت سه ماه شرکت کنند. نتایج کارآزمایی‌ها هیچ شواهد شفافی را مبنی بر وجود اختلاف بین گروه‌ها از نظر نارسایی عینی در هر ناحیه در ۱۲ تا ۲۴ ماه پس از جراحی (نسبت شانس (OR): ۰,۹۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۶ تا ۱.۵۴؛ دو RCT؛ ۳۲۷ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) ارائه نکردند. یافته‌ها از نظر آگاهی نسبت به پرولاپس ناسازگار بودند. یک RCT هیچ شواهدی را از وجود اختلاف بین گروه‌ها در ماه ۲۴ (OR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۸۷؛ یک RCT؛ ۳۰۵ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) ارائه نکرد، و دومین RCT کوچک، کاهش را در نشانه بیماری بر اساس پرسشنامه نشانه پرولاپس اندام لگنی (Pelvic Organ Prolapse Symptom Questionnaire) که توسط گروه مداخله در ماه ۱۲ تکمیل شد، نشان داد (تفاوت میانگین (MD): ۳.۹۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۶.۱۱‐ تا ۱.۶۹‐؛ یک RCT؛ ۲۷ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). پژوهشگران دریافتند که هیچ اختلاف شفافی بین گروه‌ها از نظر نرخ‌های جراحی مجدد (یا pessary) برای پرولاپس در پیگیری ماه ۲۴ وجود نداشت (OR: ۱.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۵.۰۲؛ یک RCT؛ ۳۱۶ زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
مداخلات دیگر
RCTهای تکی این مداخلات را ارزیابی کردند: انجام تصویر سازی پیش از عمل جراحی برای هدایت جراح (N = ۴۴)؛ تزریق عامل منقبض کننده عروق در شروع جراحی پرولاپس واژینال (N = ۷۶)؛ جاگذاری استنت حالب حین قطع لیگامان یوتروساکرال (uterosacral ligament suspension) (N = ۹۱)؛ پک واژینال (vaginal pack) (N = ۱۱۶)؛ استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای زنانی که پس از عمل جراحی نیازمند کاتتریزاسیون ادراری هستند (N = ۱۵۹)؛ و استفاده از دیلاتورهای واژینال پس از عمل جراحی (N = ۶۰).
دو RCT آماده‌سازی روده (N = ۲۹۸)، و چهار RCT روش و زمان‌بندی کاتتریزاسیون ادراری را پس از عمل جراحی (N = ۵۱۴) ارزیابی کردند ‐ همگی در مقایسه‌های مختلف.
هیچ یک از این مطالعات پیامدهای اولیه مرور ما را گزارش نکردند. یک مطالعه که از دست رفتن خون را حین عمل جراحی گزارش کرد، پیشنهاد داد که تزریق واژینال منقبض کننده‌های عروقی در شروع جراحی ممکن است میزان خون از دست رفته را تا میانگین حدود ۳۰ میلی‌لیتر کاهش دهد. مطالعه دیگر آسیب حالب را حین جراحی گزارش کرد و هیچ شواهد شفافی را مبنی بر کاهش آسیب آن با کمک جاگذاری استنت حالب به دست نیاورد. سه RCT عفونت مجرای ادراری را پس از جراحی گزارش کرده و هیچ شواهد قطعی را مبنی بر تاثیر استفاده از پک واژینال، آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک یا دیلاتورهای واژینال بر نرخ‌های عفونت مجرای ادراری نشان ندادند. دیگر مطالعات این پیامدها را گزارش نکردند.
مداخلات حول‌وحوش جراحی در عمل جراحی پرولاپس اندام لگنی
طیف گسترده‌ای از مداخلات در جراحی‌های پرولاپس انجام می‌شوند؛ با این حال داده‌ای در این زمینه وجود ندارد و در مورد اثربخشی این مداخلات اتفاق‌نظری حاصل نشده است. معتبرترین شواهد احتمالا از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست می‌آید، و این موضوع مبنای کار این مرور است.
سوالات مطالعه مروری
• کدام یک از مداخلات حول‌وحوش جراحی نرخ عوارض حین جراحی و پس از جراحی را کاهش می‌دهند؟
• کدام یک از مداخلات حول‌وحوش جراحی پیامدهای جراحی انجام شده را برای پرولاپس اندام لگنی بهبود می‌بخشند؟
پیشینه
جراحی برای پرولاپس اندام لگنی به‌طور شایعی انجام می‌شود و انواع مداخلات حول‌وحوش جراحی برای بهبود نتایج جراحی قابل انجام هستند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور کاکرین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را ارزیابی کردند که به مقایسه جراحی پرولاپس با و بدون انجام هرگونه مداخلات حول‌وحوش جراحی (قبل، حین، یا پس از آن) پرداختند. شواهد تا ۳۰ نوامبر ۲۰۱۷ به‌روز است. مرورگران ۱۵ کارآزمایی را مربوط به ارزیابی هشت مداخله مختلف مربوط به جراحی پرولاپس وارد کردند. اگرچه پیامدهای اولیه این مرور، شکست عینی (عود پرولاپس در معاینه) و آگاهی از پرولاپس بود، مرورگران همچنین عوارض جانبی را با تمرکز بر میزان خون از دست رفته حین جراحی، آسیب مجرای ادراری حین جراحی، عفونت مجاری ادراری پس از جراحی، و نیاز به جراحی مکرر، بررسی کردند.
نتایج کلیدی
مرورگران شواهد بسیار اندکی را در مورد مداخلات حول‌وحوش جراحی در جراحی پرولاپس اندام لگنی یافتند. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها پیامدهای اولیه را گزارش کردند. یک برنامه ساختار یافته از تمرین عضلات کف لگن قبل و پس از جراحی هیچ فایده ثابتی را برای مداخله نشان نداد. با توجه به سایر مداخلات پیش از جراحی، نه آماده‌سازی روده و نه ترسیم دقیق محل پیش از جراحی، منفعت قابل توجهی را در مقایسه با مراقبت‌های معمول نشان ندادند.
مداخلات حین جراحی مانند تزریق عامل منقبض کننده عروق، قرار دادن استنت در حالب حین قطع لیگامان اورتروساکرال (uterosacral ligament suspension)، یا قرار دادن پک واژینال (vaginal pack)، منفعتی را برای کاهش میزان خون از دست رفته یا نرخ عفونت ادراری یا آسیب به حالب نداشتند.
در یک کارآزمایی واحد، انجام پک واژینال پس از جراحی در مقایسه با انجام جراحی پرولاپس بدون پک کردن نرخ هماتوم (جمع شدن خون) را کاهش نداد. نرخ عفونت ادراری پس از جراحی با استفاده از پک واژینال، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک، یا دیلاتورهای واژن، کاهش نیافت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت اصلی عبارت بود از عدم دقت، همراه با حجم نمونه کوچک و نرخ پائین حوادث.
| صفحه ۱ از ۱ |
