جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
سه RCT را وارد کردیم، که هر سه برای این نسخه به‌روز شده جدید بودند، از کیفیت روش‌شناسی پائین تا بسیار پائین برخوردار بودند، و در مجموع ۲۷۰ شرکت‌کننده در آنها حضور داشتند.
دو مطالعه فقط شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که پاسخ مثبت شناخته شده به درمان با BtA داشتند. این امر نگرانی‌ها را در مورد غنی‌سازی جمعیت، با احتمال بیشتر منفعت از درمان BtA، افزایش می‌دهد. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها عاری از سوگیری for‐profit نبودند، هم‌چنین هیچ یک اطلاعاتی را درباره پروتکل‌های ثبت شده مطالعه ارائه ندادند. همه کارآزمایی‌ها تاثیر یک جلسه درمان واحد را با Bt ارزیابی کرده، و جلسات درمانی تکرار نشدند، دوزهای استفاده شده از ۱۰۰ واحد (U) تا ۲۵۰ واحد برای BtA (همه فرمولاسیون‌های onabotulinumtoxinA، یا Botox) و ۵۰۰۰ واحد تا ۱۰,۰۰۰ واحد از BtB (rimabotulinumtoxinB، یا Myobloc/Neurobloc) متغیر بودند.
تفاوتی را بین دو نوع سم بوتولینوم از نظر اثربخشی کلی نیافتیم، برای شرکت‌کنندگان درمان شده با BtB بر اساس مقیاس رتبه‌بندی تورتیکولی اسپاسمودیک غرب تورنتو (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale; TWSTRS)، تفاوت میانگین (MD) معادل ۱,۴۴‐ (۹۵% CI؛ ۳.۵۸‐ تا ۰.۷۰) امتیاز کمتر بود، که دو تا چهار هفته پس از تزریق اندازه‌گیری شدند. هم‌چنین تفاوتی میان BtA و BtB در نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عوارض جانبی شدند، وجود نداشت (خطر نسبی (RR) برای BtB در برابر BtA برابر با ۱.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۹۶). با این حال، در مقایسه با BtA، درمان با BtB با افزایش خطر بروز یک عارضه جانبی، یعنی گلودرد/دهان خشک مرتبط با درمان همراه بود (RR برای BtB در برابر BtA؛ ۴.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۳ تا ۷.۹۱). تفاوتی میان BtA و BtB در عارضه دیسفاژی (بلعیدن مشکل) مرتبط با درمان وجود نداشت (RR: ۲.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱۰.۴۱). دو نوع سم بوتولینوم در دیگر پیامدهای باقی‌مانده، به لحاظ بالینی غیر‐قابل تشخیص بودند.
مقایسه سم بوتولینوم نوع A در برابر سم بوتولینوم نوع B در درمان وضعیت غیر‐ارادی سر، یا دیستونی گردن
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات سم بوتولینوم نوع A؛ (botulinum toxin type A; BtA) را در مقایسه با سم بوتولینوم نوع B؛ (botulinum toxin type B; BtB) در افراد مبتلا به وضعیت غیر‐عادی و غیر‐ارادی سر یا دیستونی گردن مرور کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین است و اثربخشی (کاهش شدت بیماری، ناتوانی و درد) و بی‌خطری تجویز BtA را در برابر BtB در دیستونی گردنی بررسی کردیم.
پیشینه
دیستونی گردن (cervical dystonia)، که تورتیکولی اسپاسمودیک (spasmodic torticollis) نیز نامیده می‌شود، اختلالی است که باعث ایجاد حالت ناخوشایند، غیر‐قابل کنترل، غالبا دردناک، و غیر‐طبیعی سر می‌شود. این وضعیت نسبتا غیر‐شایع است (ابتلای ۵۷ تا ۲۸۰ نفر به ازای هر یک میلیون فرد) و می‌تواند بسیار ناتوان‌کننده باشد و کیفیت زندگی فرد را به‌طور منفی تحت تاثیر قرار دهد. در اکثر موارد علت بیماری ناشناخته است و هیچ درمان قطعی برای آن وجود ندارد. از آنجا که دیستونی گردن به‌طور معمول یک اختلال طولانی‐مدت است، نیاز به درمان طولانی‐مدت نیز دارد.
سم بوتولینوم (Bt) یک سم شیمیایی طبیعی و قوی است که می‌تواند موجب فلج شدید (ناتوانی در حرکت بخشی از بدن که به آنجا سم تزریق می‌شود) در حیوانات و انسان شود. هم‌چنین می‌تواند برای درمان بسیاری از بیماری‌ها، مخصوصا، افرادی که دارای انقباضات غیر‐ارادی عضلات، مانند دیستونی گردن هستند، مورد استفاده قرار بگیرد. Bt داخل عضلاتی تزریق می‌شود که بیشترین نشانه‌های بیماری را ایجاد کرده‌اند. انواع مختلفی از Bt وجود دارد، که البته همه آنها برای درمان بیماری‌ها در دسترس قرار ندارند. BtA معمولا خط اول درمان برای دیستونی گردن است، اما سم بوتولینوم نوع B؛ (BtB) نیز یک گزینه جایگزین است. قدرت نسبی هر فرمولاسیون Bt متغیر بوده و هزینه آن برای ۲۰۰ واحد از GBP ۱۹۸ تا GBP ۳۰۸ تغییر می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
در اکتبر ۲۰۱۶ جست‌وجوی دقیقی را در تمام منابع علمی پزشکی انجام داده و سه مطالعه را یافتیم که در آنها یک جلسه درمانی تکی از BtA با BtB مقایسه شد. این مطالعات شامل ۲۷۰ شرکت‌کننده بودند، که به‌طور میانگین اختلال بیماری متوسطی داشتند. شرکت‌کنندگان برای یک دوره کوتاه ‐ بین ۱۶ و ۲۰ هفته پس از درمان ‐ در مطالعات باقی ماندند. میانگین سنی افراد در مطالعات ۵۳,۳ سال بوده، و به‌طور میانگین ۶.۶ تا ۷.۹ سال پیش از حضور در کارآزمایی‌ها، دیستونی گردنی داشتند. اکثر افراد، ۶۳.۳%، حاضر در مطالعات زن بودند. هزینه انجام هر سه مطالعه توسط شرکت‌های دارویی تامین شدند که ممکن است به نتایج احتمالی مطالعات علاقه‌مند بوده باشند.
نتایج کلیدی
نتایج، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان BtA و BtB در معیارهای اصلی بهبودی و بی‌خطری کلی مداخله، شامل تعداد کلی حوادث جانبی (ناخواسته یا زیان‌آور) نشان دادند. هم‌چنین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان BtA و BtB در خود‐ارزیابی گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان مطالعه وجود داشت. بر اساس نتایج انتظار داشتیم، از هر ۱۰۰۰ فرد مبتلا به دیستونی گردنی و درمان‌‌شده با BtB، در مقایسه با ۱۰۰۰ فرد درمان شده با BtA، تعداد ۳۶۲ فرد بیشتر دچار گلودرد/دهان خشک شوند. مطالعاتی که به دنبال مدت زمان تاثیر سم بودند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان BtA و BtB نشان دادند. هیچ یک از مطالعات تاثیر Bt را بر کیفیت زندگی بررسی نکردند.
کیفیت شواهد
همه مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی بودند که با افراد معمولی که از دیستونی گردن رنج می‌بردند، تفاوت داشتند. افراد انتخاب‌شده باید سابقه درمان موفق را با Bt ذکر می‌کردند. افراد مبتلا به انواع خاصی از دیستونی گردن، به‌ویژه اشکالی که باعث چرخش سر به عقب یا جلو می‌شود، اجازه شرکت را در مطالعات نداشتند.
شرکت‌کنندگان وارد شده در مطالعات آنقدر کافی نبودند تا کاملا به نتایج مربوط به کل تعداد حوادث جانبی، خود‐ارزیابی‌های گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان یا بررسی درد مطمئن شویم.
سطح کیفیت شواهد برای بهبودی کلی و کل تعداد حوادث جانبی پائین بود. سطح کیفیت شواهد برای بیشتر موارد گلودرد/دهان خشک در افراد دریافت کننده BtB متوسط است. سطح کیفیت شواهد برای خود‐ارزیابی شرکت‌کنندگان پائین است.
نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری مشخصی را درباره بی‌خطری کلی و استفاده طولانی‐مدت از BtA در مقایسه با BtB در دیستونی گردن انجام داد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
یک RCT را با خطر سوگیری در سطح متوسط وارد کردیم (در دامنه‌های متعددی در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشت)، که شامل ۶۶ شرکت‌کننده مبتلا به دیستونی گردن با BtA ساده بود. دو دوز از BtA (Dysport؛ هفته ۰ و ۸؛ میانگین دوز ۲۶۲ تا ۲۹۲ واحد) با تری‌هگزی‌فنیدیل (trihexyphenidyl) روزانه (تا ۲۴ میلی‌گرم در روز) مقایسه شد. این کارآزمایی با حمایت مالی تولید کننده BtA انجام شد.
BtA در مدت ۱۲ هفته پس از تزریق، در مقایسه با تری‌هگزی‌فنیدیل، شدت دیستونی گردن را تا میانگین ۲,۵ امتیاز (۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۴.۳۲) در خرده‐مقیاس شدت مقیاس رتبه‌دهی تورتیکولی اسپاسم تورنتوی غربی (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale; TWSTRS) کاهش داد. اغلب شرکت‌کنندگان بروز حوادث جانبی را در گروه درمان با تری‌هگزی‌فنیدیل (۷۶ حادثه) در مقایسه با گروه BtA (۳۱ حادثه) گزارش کردند؛ با این حال، تفاوت در تعداد خروج بیماران از درمان به دلیل حوادث جانبی بین گروه‌ها نامشخص بود. خطر خشکی دهان، و مشکلات حافظه با BtA کاهش یافت، اما این تفاوت‌ها بین گروه‌ها برای دیگر عوارض جانبی گزارش شده (تاری دید، سرگیجه، افسردگی، خستگی، درد در محل تزریق، دیسفاژی (dysphagia)، و ضعف گردن) نامشخص بود.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که BtA نسبت به تری‌هگزی‌فنیدیل موثرتر است، بهتر تحمل شده، و بی‌خطر‌تر است.
ما هیچ اطلاعاتی را در مورد رابطه دوز‐پاسخ (dose‐response) با BtA، تفاوت بین فرمولاسیون‌های BtA یا آنتی‌کولینرژیک‌های مختلف، کاربرد تزریق‌های هدایت شده توسط الکترومیوگرافی (electromyography‐guided injections)، یا مدت زمان تاثیر درمان پیدا نکردیم.
درمان با سم بوتولینوم نوع A یا داروهای آنتی‌کولینرژیک برای افراد مبتلا به دیستونی گردن (وضعیت قرار گیری غیر‐ارادی سر)
سوال مطالعه مروری
این یک مرور به‌روز شده از مرور کاکرین است. ما به ارزیابی این موضوع پرداختیم که سم بوتولینوم نوع A؛ (botulinum toxin type A; BtA) برای افراد مبتلا به دیستونی گردن (وضعیت قرار گیری غیر‐ارادی سر)، موثرتر (کاهش شدت، ناتوانی، و درد) و بی‌خطر‌تر از داروهای آنتی‌کولینرژیک است یا خیر.
پیشینه
دیستونی گردن، که تورتیکولی اسپاسمودیک (spasmodic torticollis) نیز نامیده می‌شود، اختلالی است که باعث ایجاد حالت ناخوشایند، غیر‐قابل کنترل، غالبا دردناک، و غیر‐طبیعی قرارگیری سر می‌شود. این یک وضعیت نسبتا غیر‐معمول است، که بین ۵۷ تا ۲۸۰ مورد در هر یک میلیون نفر به آن مبتلا می‌شوند. تورتیکولی گردن ممکن است بسیار ناتوان کننده باشد و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی فرد بگذارد. علت آن در بیشتر موارد ناشناخته است؛ هیچ درمان قطعی برای آن وجود ندارد. از آنجا که دیستونی گردن به‌طور معمول یک اختلال طولانی‐مدت است، نیاز به درمان طولانی‐مدت دارد.
سم بوتولینوم نوع A و داروهای آنتی‌کولینرژیک مواد شیمیایی قوی هستند که باعث ایجاد پاسخ‌های متنوعی در بدن انسان می‌شوند. BtA می‌تواند موجب فلجی لوکالیزه شدید (عدم توانایی حرکت در قسمتی از بدن که در آن تزریق شده است) شود. آنتی‌کولینرژیک‌ها، که معمولا به صورت خوراکی مصرف می‌شوند، نشانه‌های گسترده‌تری را ایجاد کرده و می‌توانند منجر به خشکی دهان، اختلالات بینایی، مشکلات روده و مثانه، افزایش ضربان قلب، آرام‌سازی (sedation)، و گیجی یا یا اختلال در جهت‌یابی (disorientation) شوند. هر دوی این درمان‌ها ممکن است برای درمان بسیاری از بیماری‌ها، مخصوصا، افرادی که دارای انقباضات غیر‐ارادی عضلات، مانند دیستونی گردن هستند، مورد استفاده قرار گیرند.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را تا جولای ۲۰۲۰ جست‌وجو کردیم. یک مطالعه را پیدا کردیم که درمان با BtA (نوع Dysport) را در برابر داروی آنتی‌کولینرژیک (تری‌هگزی‌فنیدیل) به مدت ۱۲ هفته مقایسه کرد. این مطالعه شامل ۶۶ شرکت‌کننده بود، که به‌طور میانگین به مدت ۹,۴ سال مبتلا به دیستونی گردن بودند، اما هرگز با BtA درمان نشدند. آنها دچار اختلال در سطح متوسط (به‌طور میانگین) بودند. میانگین سنی افراد حاضر در مطالعه ۵۰.۷ سال گزارش شد. کارآزمایی توسط تولید کننده داروی BtA تامین مالی شد.
نتایج کلیدی
نتایج نشان می‌دهد که Dysport، در مقایسه با تری‌هگزی‌فنیدیل، ممکن است نشانه‌های دیستونی گردن، درد، و کیفیت زندگی را بهبود ببخشد. خطر بروز یک رویداد ناخوشایند یا نامطلوب، به ویژه خشکی دهان و مشکلات مربوط به حافظه، در افراد دریافت کننده تری‌هگزی‌فنیدیل افزایش یافت.
ما هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیرات دوزهای مختلف BtA، فرمول‌های مختلف BtA یا انواع آنتی‌کولینرژیک‌ها، مفید بودن هدایت تزریق‌ها توسط الکترومیوگرافی (electromyography)، یا مدت زمان پایداری تاثیرات پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
به دلیل محدودیت در روش‌های مطالعه و حجم نمونه مطالعه، اطمینان بسیار پائینی نسبت به این نتایج داریم.
بنابراین، نتیجه‌گیری‌های این مرور ممکن است برای همه افراد مبتلا به دیستونی گردن کاربرد نداشته باشد. این نتیجه‌گیری‌ها در مورد استفاده طولانی‐مدت از هر دو درمان نیز اعمال نمی‌شوند.
| صفحه ۱ از ۱ |
