جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
برونکودیلاتورها در پیشگیری و درمان بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم
سوال مطالعه مروری: تاثیرات برونکودیلاتورها بر مرگ‌ومیر و سایر عوارض زایمان زودرس در نوزادان در معرض خطر ابتلا یا مبتلا به بیماری مزمن ریوی (CLD) چیست؟
پیشینه: بیماری مزمن ریوی، در نوزادانی که پیش از هفته ۳۴ بارداری متولد می‌شوند، شایع است. برونکودیلاتورها، داروهایی هستند که باعث گشاد شدن مجاری هوایی در ریه‌ها می‌شوند. آنها به دلیل تاثیر احتمالی‌شان بر گشاد شدن مجاری هوایی کوچک در نوزادانی که پره‌ترم متولد شده‌اند، برای درمان بیماری مزمن ریوی مورد استفاده قرار گرفته‌اند. برونکودیلاتورها ممکن است استنشاقی باشند، از طریق دهان (پافر (puffer)) یا تزریق مصرف شوند یا دریافت آنها از طریق نبولایزر با آئروسل تحت فشار باشد.
ویژگی‌های مطالعه: ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‐تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم. ما در آنالیزها، ۲ مطالعه را وارد کردیم که اطلاعات ۲۲۵ نوزاد را گزارش کردند.
منابع تامین مالی مطالعه: ما برای هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها، دریافت بودجه کمکی را از بخش صنعت مشاهده نکردیم.
نتایج کلیدی: این مرور کارآزمایی‌ها، شواهد بسیار اندکی را برای نشان دادن اثرات مثبت یا منفی برونکودیلاتورها در پیشگیری از بیماری مزمن ریوی یافت. انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. ما هیچ کارآزمایی‌ای را نیافتیم که به مطالعه استفاده از درمان برونکودیلاتور برای درمان CLD پرداخته باشند.
کیفیت شواهد: کیفیت شواهد برای یک کارآزمایی وارد شده در این مرور، متوسط و برای دیگری پایین بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پاراستامول (استامینوفن) برای پیشگیری یا درمان درد در نوزادان تازه متولد شده
سوال مطالعه مروری: آیا پاراستامول (paracetamol) در پیشگیری یا درمان درد پروسیجرال یا درد پس از جراحی یا درد ناشی از وضعیت‌های بالینی در نوزادان تازه متولد شده، اثربخش و ایمن است؟
پیشینه: نوزادان تازه متولد شده می‌توانند درد را حس کنند. نوزادان تازه متولد شده تحت درمان در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان، در معرض پروسیجرهای دردناک متعددی قرار دارند. در صورتی که فرآیند تولد در نوزادان تازه متولد شده سالم شامل زایمان واژینال با ابزار کمکی (assisted vaginal birth) به‌وسیله وکیوم (vacuum extraction) یا فورسپس (forceps) بوده باشد و همچنین در طول نمونه‌گیری خون برای آزمون‌های غربالگری در نوزادان تازه متولد شده، آنها در معرض درد قرار میگیرند.
ویژگی‌های مطالعه: ما ۹ مطالعه را شناسایی کردیم که مقایسه‌های به‌عمل آمده را میان پاراستامول در برابر دارونما (placebo) یا سایر مداخلات کاهش‌دهنده درد در ۷۲۸ نوزاد گزارش کردند. جست‌وجوی منابع علمی در می ۲۰۱۶ بهروزرسانی شد.
نتایج کلیدی: پاراستامول درد را به هنگام خون‌گیری از پاشنه پا (heel lance) در مقایسه با دارونما (آب یا اکسیر گیلاس (cherry elixir)) یا در مقایسه با کرم EMLA (ترکیب یوتکتیک لیدوکائین و پریلوکائین (eutectic mixture of lidocaine and prilocaine)) کاهش نداد. استفاده از پاراستامول با پاسخ قوی‌تر به درد در مقایسه با واکنش مشاهده شده بعد از دریافت گلوکز (glucose)، رابطه داشت. پاراستامول درد را در نوزادانی که از طریق مکش وکیوم یا فورسپس متولد شده بودند کاهش نداد، و واکنش آنها به خون‌گیری بعدی از پاشنه پا در روز ۲ تا ۳ زندگی بعد از تولد در مقایسه با دارونما افزایش یافت. در مورد معاینه چشم، پاراستامول در کاهش درد در مقایسه با آب در ۱ مطالعه اثربخش بود، اما واکنش به درد میان نوزادان تحت درمان با پاراستامول نسبت به نوزادان تحت درمان با سوکروز ۲۴%، قوی‌تر بود. در نوزادان تحت درمان با پاراستامول و مورفین (morphine) در مقایسه با مورفین به‌تنهایی، مقدار کل مورفین مورد نیاز در طول ۴۸ ساعت اول پس از اعمال جراحی ماژور روی قفسه سینه یا ناحیه شکم در گروه دریافت‌کننده پاراستامول کمتر بود. پاراستامول به‌طور معنی‌داری درد را در طول خون‌گیری از پاشنه پا کاهش نداد. پاراستامول پس از زایمان با ابزار کمکی ممکن است واکنش نوزاد را به مواجهه بعدی با مداخلات دردناک افزایش دهد. پاراستامول ممکن است نیاز کل را به مورفین پس از اعمال جراحی ماژور کاهش دهد و برای این جنبه از استفاده از پاراستامول، به تحقیقات بیشتری نیاز است.
کیفیت شواهد: مطالعات در مجموع به لحاظ کیفیت در سطح خوبی قرار داشتند اما تعداد نوزادانی که برای شرکت در مطالعات مختلف از آنها ثبت‌نام به‌عمل آمده بود، اندک بودند. کیفیت کلی شواهد پائین بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
• تعیین اثربخشی و ایمنی نور چرخشی (CL) (تقریبا ۱۲ ساعت روشنایی و ۱۲ ساعت تاریک) برای رشد نوزادان پره‌ترم در سن اصلاح شده (CA) ۳ ماهگی و ۶ ماهگی.
• در تجزیهوتحلیلهای جداگانه، مقایسه اثرات CL با نوزادان دریافت کننده روشنایی کم نامنظم (DL) یا نیمه تاریک (ND)، و مقایسه اثرات CL با نوزادان دریافت کننده نور روشن مداوم (CBL)، بر رشد نوزادان پره‌ترم در سن اصلاح شده (CA) سه ماهگی و شش ماهگی.
• در تجزیهوتحلیل زیرگروه، ارزیابی اثربخشی و ایمنی CL (در برابر مداخلات کنترل (DL؛ ND و CBL)) ارائه شده در سنین مختلف پس از قاعدگی (PMAs) ‐ قبل از هفته ۳۲، در هفته ۳۲ و از هفته ۳۶ PMA ‐ و مقایسه اثربخشی و ایمنی CL برای نوزادان کوچک برای سن بارداری (GA) در برابر نوزادانی که به‌طور مناسب رشد کرده‌اند.
ما یک مطالعه اضافی را برای ورود به این بهروزرسانی شناسایی کردیم که ۳۸ شرکت‌کننده را ثبت‌نام کرده بود، در مجموع نه مطالعه گزارشی را از ۵۴۴ نوزاد ارائه کردند. به‌طور کلی، کیفیت مطالعات، عمدتا به دلیل فقدان کورسازی و حجم نمونه کوچک، پایین بود.
شش مطالعه ۴۲۴ نوزاد را برای مقایسه CL در برابر ND ثبت‌نام کردند. هیچ مطالعه‌ای گزارشی را درباره وزن نوزادان در سه یا شش ماهگی ارائه نکرد. در یک مطالعه (۴۰ = n) تفاوتی در وزن نوزادان در چهار ماهگی بین گروه‌های CL و ND یافت نشد که دارای اهمیت آماری باشد. در مطالعه دیگر (n = ۶۲)، نسبت فعالیت روز‐شب پیش از ترخیص به نفع گروه CL بود (تفاوت میانگین (MD): ۰,۱۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۷ تا ۰.۱۹)، و نشان دهنده ۱۸% فعالیت بیشتر در طول روز نسبت به شب در گروه CL در مقایسه با گروه ND بود. دو مطالعه (۱۸۹ = n) رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (مرحله ≥ ۳) را گزارش کردند و نشان دادند که تفاوت بین گروه‌های CL و ND دارای اهمیت آماری نبود (خطر نسبی (RR) معمول: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۱.۱۱؛ ۰% = I۲؛ تفاوت خطر (RD) معمول: ۰,۰۹‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹‐ تا ۰.۰۱؛ ۰% = I۲). دو مطالعه (۷۷ = n) طول مدت بستری در بیمارستان (روزها) را گزارش کردند و به کاهش قابل توجهی در طول مدت بستری بین گروه‌های CL و ND به نفع گروه CL اشاره کردند (تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD): ۱۳‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲۳‐ تا ۲‐؛ ۰% = I۲؛ بدون ناهمگونی). کیفیت شواهد بر اساس رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای این پیامد، پائین بود. یک مطالعه (n = ۳۷) گریه کمتری را در سن اصلاح شده (CA) ۱۱ هفته در گروه CL در مقایسه با گروه ND گزارش کرد (MD؛ ۰,۵۷‐ ساعت در ۲۴ ساعت؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۹‐ تا ۰.۰۵‐). تست‌ها برای ناهمگونی قابل اجرا نبودند.
سه مطالعه ۱۲۰ نوزاد را برای مقایسه CL در برابر CBL ثبت‌نام کردند. دو مطالعه (۷۹ = n) مدت زمان بستری را در گروه CL در مقایسه با گروه CBL، به میزان قابل توجهی کوتاه‌تر گزارش کردند (WMD؛ ۱۶,۵‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲۶.۲‐ تا ۶.۸‐؛ ۰% = I۲؛ بدون ناهمگونی). کیفیت شواهد بر اساس رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای این پیامد، پائین بود. یک مطالعه (۴۱ = n) میانگین وزن بالاتری را در CA سه ماهگی میان نوزادان تحت مراقبت در واحد پرستاری CL؛ (P value < ۰,۰۲) و میانگین کمتری را از ساعات بیداری در ۲۴ ساعت در سن سه ماهگی (P value < ۰.۰۰۵) گزارش کرد. نمی‌توان داده‌ها را در RevMan یا GRADE وارد کرد. یک مطالعه (۴۱ = n) مدت زمان کوتاه‌تر استفاده از ونتیلاتور را در گروه CL در مقایسه با گروه CBL گزارش کرد (MD؛ ۱۸.۲‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳۱.۴۰‐ تا ۵.۰‐). یک مطالعه (۴۱ = n) مدت زمان کوتاه‌تر را تا دستیابی به اولین تغذیه دهانی در گروه CL گزارش کرد (MD؛ ۶.۸‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱۳.۲۹‐ تا ۰.۳۱‐). ما هیچ مساله ایمنی را شناسایی نکردیم.
نور چرخشی (cycled light) در بخش مراقبت‌های ویژه برای نوزادان نارس و کموزن هنگام تولد
سوال مطالعه مروری
توصیف اثربخشی و ایمنی نور چرخشی (cycled light) (تقریبا ۱۲ ساعت روشنایی و ۱۲ ساعت تاریکی) برای رشد نوزادان پره‌ترم در سن اصلاح شده ۳ ماهگی و ۶ ماهگی. با بررسی پرسش‌های جداگانه، ما اثربخشی نور چرخشی را با نور کم نامنظم یا نیمه تاریک، و نور چرخشی را با نور روشن مداوم، برای رشد نوزادان پره‌ترم در سن اصلاح شده سه ماهگی و شش ماهگی، مقایسه کردیم.
پیشینه
مزایا و آسیب‌های بالقوه روشنایی‌های مختلف در بخش نوزادان کمّی‌سازی نشده است. زن باردار در مواجهه با شدت‌های متغیر نور و صدا، و به طور کلی در طول شب با سطوح پایین‌تر آنها، قرار می‌گیرد. برخی از نورها و صداها درون رحم به جنین می‌رسد و باعث القای ریتم‌های شبانه‌روزی می‌شود. «شبانه‌روزی (circadian)» اصطلاحی است که برای توصیف فرآیندهای بیولوژیکی که به‌طور طبیعی در طول دوره ۲۴ ساعته تکرار می‌شود، مورد استفاده قرار می‌گیرد. نوزادان پره‌ترم پس از تولد در محیطی مراقبت می‌شوند که هیچ گونه سیکل روشنایی‐تاریکی برای آن برنامه‌ریزی نشده و هیچ سیگنال ورودی شبانه‌روزی دیگری نیز در آن دخیل نیست. نوزادان در مواجهه با نور روشن مداوم، نیمه تاریک مداوم یا ترکیب غیرساختار یافته از هر دو قرار میگیرند.
ویژگی‌های مطالعه
ما در مجموع ۹ کارآزمایی تصادفی‌سازی و شبه‐تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که ۵۴۴ نوزاد را ثبت‌نام کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
تا جایی که می‌دانیم، هیچ مطالعه‌ای در این مرور وارد نشد که توسط صنعت تامین مالی شده باشد.
نتایج کلیدی
هیچ مطالعه‌ای گزارشی را درباره وزن نوزادان در سه یا شش ماهگی ارائه نکرد. یک مطالعه بهبود رشد را در سن سه ماهگی در نوزادان مواجهه یافته با نور چرخشی در مقایسه با نوزادان مواجهه یافته با نور روشن مداوم گزارش کردند. مطالعه دیگر هیچ تفاوتی را در وزن نوزادان در سن چهار ماهگی پیدا نکرد. طول مدت بستری در بیمارستان با نور چرخشی در اتاق نوزاد در مقایسه با نیمه تاریک یا با نور روشن مداوم، کوتاه‌تر بود. فقط تعداد کمی از پیامدها دارای اهمیت آماری بودند، که به احتمال زیاد به علت تعداد کم نوزادان ثبت‌نام شده در این مطالعات بود، اما این روند برای بیشتر پیامدها (وزن‌گیری، بروز رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity)، مدت زمان گریه کردن) به نفع نور چرخشی نسبت به نیمه تاریک، و نور چرخشی نسبت به نور روشن مداوم بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به پیامدها پایین ارزیابی شد، زیرا امکان کورسازی مراقبان برای مداخلات وجود نداشت و نوزادان کمی در این مطالعات ثبت‌نام شدند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
سوکروز برای بی‌حسی (تسکین درد) در نوزادان تازه متولد شده که تحت پروسیجرهای دردناک قرار میگیرند.
سوال مطالعه مروری
محققان کاکرین میزان اثربخشی سوکروز (قرص شکر) را به عنوان یک مسکّن درد در نوزادان تازه متولد شده که تحت پروسیجرهای دردناک قرار میگیرند (به عنوان مثال تزریق، یا خون گیری از پاشنه پا (heel lance)، یا وارد کردن یک سوزن برای به دست آوردن نمونه خون (رگ)، یا معاینات چشم)، بررسی کردند. پاسخ نوزادان به درد (به عنوان مثال گریه، حالات چهره) توسط سیستم نمره‌دهی درد ارزیابی شد که توسط متخصصان مراقبت سلامت برای اندازه‌گیری درد نوزادانی که آن را تجربه کردند، مورد استفاده قرار گرفت. علاوه بر این، نویسندگان مرور می‌خواستند این موضوع را بررسی کنند که سطح تسکین درد، مربوط به دوز سوکروز است یا روش دریافت آن (به عنوان مثال به صورت ریختن سریع آن به داخل دهان، یا در یک پستانک (که تسکین یا ساختگی نیز نامیده می‌شود)، و اینکه در مورد استفاده از سوکروز به عنوان تسکین دهنده درد، نگرانی‌هایی از بی‌خطری (safety) وجود دارد یا خیر.
پیشینه
اگرچه راه‌هایی برای مدیریت درد جراحی، بیماری‌ها و پروسیجرهای عمده وجود دارد، راه‌های پیشگیری یا کاهش درد برای اعمال جزئی پزشکی (به عنوان مثال خون گیری از پاشنه پا و رگ) در حال حاضر، وجود ندارد. سوکروز از نظر تاثیرات آرام‌بخشی آن بر گریه نوزادان و تاثیرات ضد‐درد آن برای پروسیجر تهاجمی در نوزادان تازه متولد شده کامل و نارس مورد بررسی قرار گرفت.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی پزشکی را تا فوریه ۲۰۱۶ برای مطالعاتی که اثر ضد‐درد سوکروز را با پروسیجرهای کوچک پزشکی در نوزادان کامل و نارس جست‌وجو کردند، به طور گسترده‌ای مورد بررسی قرار دادیم. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم، زیرا این کارآزمایی‌ها معتبرترین شواهد پزشکی را ارائه می‌کنند. در این مرور کاکرین ۷۴ مطالعه را شناسایی کردیم که شامل مجموع بیش از ۷۰۰۰ نوزاد بودند.
سی‌وهشت مطالعه، تنها نوزادان کامل را انتخاب کردند، ۳۱ مطالعه فقط نوزادان نارس، و پنج مطالعه نوزادان کامل و نارس را انتخاب کردند. خون گیری از پاشنه پا در ۳۸ مطالعه و رگ در نه مطالعه، عامل درد بود، مطالعات باقی‌مانده طیف گسترده‌ای از سایر اعمال پزشکی دردناک جزئی را بررسی کردند.
مطالعات از انواع روش‌های دریافت سوکروز (سرنگ دهانی، قطره چکان یا پستانک آغشته به سوکروز)، و همچنین طیف وسیعی از غلظت و حجم دوز استفاده کردند. درمان با سوکروز با دادن حجم مشابهی از آب، پستانک، مراقبت‌های معمول، تغذیه با شیر مادر، مکیدن آسان (نگهداشتن نوزاد در یک موقعیت خمیده، بازوها چسبیده به بدن و دست‌ها طوری باشد که مکیدن به آسانی صورت بگیرد)، طب سوزنی لیزری ، قنداق کردن، گرما، کرم بی‌حس کننده برای پوست (EMLA)، یا ترکیبی از اینها مقایسه شد. مطالعات برای اندازه‌گیری نتایج خود از طیفی از مقیاس‌های اندازه‌گیری درد استفاده کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که از شرکت‌های تولید کننده، کمک‌های مالی دریافت کرده باشد.
نتایج کلیدی
شواهد با کیفیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد سوکروز میزان مختلف درد خون گیری از پاشنه پا، تزریق عضلانی و وریدی در نوزادان را کاهش می‌دهد. با این حال، سوکروز درد ختنه را به طور موثری تسکین نمی‌دهد. شواهد متناقضی درباره اینکه سوکروز درد را نسبت به سایر پروسیجرهای دردناک جزئی کاهش می‌دهد یا خیر، وجود دارد و پژوهش بیشتری برای بررسی این موضوع به طور کامل مورد نیاز است.
بیست‌ونه مطالعه، عوارض جانبی (به عنوان مثال مضرات سوکروز و درمان‌های دیگر) را گزارش کردند و دریافتند که تعداد عوارض جانبی جزئی (به عنوان مثال خفگی یا عق زدن) بسیار پائین بود و در گروه‌های مختلف مشابه بود (بنابراین به درمان با سوکروز نسبت داده نشد). عوارض جانبی عمده‌ای گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
اگر چه سوکروز به طور گسترده‌ای به عنوان یک مسکّن درد برای نوزادان تازه متولد شده مورد مطالعه قرار گرفته، بیشتر مطالعات نوزادان کمی را انتخاب کردند و از معیارهای بسیار مختلف درد برای ارزیابی اثربخشی آن استفاده کرده‌اند. ما شواهدی با کیفیت بالا را شناسایی کردیم که نشان می‌دهند سوکروز درد خون گیری از پاشنه پا، تزریق عضلانی و وریدی را کاهش می‌دهد. کیفیت شواهد برای مزایای استفاده از سوکروز نسبت به دیگر پروسیجرهای دردناک، پائین یا متوسط بود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
هدف اولیه
ارزیابی اثربخشی اینفیوژن داخل وریدی میدازولام در القای آرام‌سازی، که با معیارهای رفتاری و/یا فیزیولوژیکی سطوح آرام‌سازی، در نوزادان به‌شدت بیمار بستری در NICU ارزیابی شدند.
اهداف ثانویه
بررسی اثرات استفاده از اینفیوژن داخل وریدی میدازولام برای آرام‌سازی، بر عوارض شامل موارد زیر:
۱. بروز هموراژی داخل بطنی (IVH)/لوکومالاسی اطراف بطنی (PVL).
۲. مورتالیتی.
۳. بروز عوارض جانبی مرتبط با استفاده از میدازولام (افت فشار خون، ناهنجاری‌های نورولوژیکی).
۴. تعداد روزهای استفاده از ونتیلاسیون.
۵. تعداد روزهای استفاده از اکسیژن مکمل.
۶. بروز پنوموتوراکس.
۷. طول مدت اقامت در NICU (تعداد روزها).
۸. پیامدهای طولانی‌مدت مرتبط با تکامل سیستم عصبی.
اینفیوژن داخل وریدی میدازولام برای آرام‌سازی نوزادان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان
سوال مطالعه مروری: برای نوزادان بیمار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU)، میدازولام (midazolam) تجویزی از راه دریپ (drip) پیوسته داخل وریدی، به عنوان یک آرام‌بخش برای کاهش استرس، که با تغییر در رفتار و علائم حیاتی اندازه‌گیری می‌شود، تا چه اندازه مؤثر است؟
پیشینه: القای مناسب حالت آرام‌سازی (sedation) برای کودکانی که حین دریافت مراقبت‌های ویژه، تحت پروسیجرهای ناخوشایند قرار میگیرند، ممکن است اضطراب را کاهش داده و از عوارض پیشگیری کند. میدازولام آرام‌بخشی است که به طور فزاینده‌ای در NICUها استفاده می‌شود. با این حال، پژوهشگران به‌طور سیستماتیک به مرور شواهد نپرداخته‌اند تا ببینند که این دارو برای نوزادان در این شرایط مؤثر و بی‌خطر است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه: برای ورود در این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را انتخاب کردیم که تجویز دریپ پیوسته داخل وریدی میدازولام را به عنوان یک آرام‌بخش در نوزادان ۲۸ روزه یا کوچکتر بررسی کردند.
نتایج کلیدی: ما ۳ کارآزمایی بالینی را در این مرور لحاظ کردیم. با استفاده از مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری سطح آرام‌سازی، هر مطالعه نشان داد که میدازولام در القای آرام‌سازی در نوزادان مؤثر است. با این حال، اعتبار مقیاس‌های آرام‌سازی مورد استفاده در این مطالعات در نوزادان اثبات نشده است؛ بنابراین، ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که میدازولام در واقع یک آرام‌بخش موثر برای نوزادان است. به‌علاوه، یک مطالعه نشان داد که کودکان دریافت‌کننده میدازولام، به طور قابل‌توجهی با خطر بیشتر مرگ‌ومیر یا آسیب‌دیدگی مغزی روبه‌رو هستند و ترکیب نتایج حاصل از ۲ مطالعه نشان داد که استفاده از میدازولام ممکن است طول مدت اقامت را در NICU طولانی‌تر کند.
صنعت: یکی از مطالعات وارد شده در این مرور، از حمایت بخش صنعت استفاده کرده و در ۲ مطالعه دیگر، صنعت تمام داروهای مورد استفاده را در مطالعه تامین کرد.
کیفیت شواهد: ما کیفیت شواهد را در مورد پیامدهای مرگ‌ومیر طی اقامت بیمارستانی، طول مدت اقامت در NICU، درد و پیامدهای نورولوژیکی در ۲۸ روزگی ارزیابی کرده و شواهد را با کیفیت متوسط یافتیم، زیرا شواهد کافی در دسترس نبودند. بنابراین، نتیجه می‌گیریم که شواهد کافی به نفع استفاده از میدازولام به‌عنوان یک داروی آرام‌بخش در نوزادانی که تحت مراقبت‌های ویژه قرار میگیرند، وجود ندارد. برای اطلاع از ایمنی و اثربخشی میدازولام در این جمعیت، انجام پژوهش بیشتری لازم است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
این یک به روزرسانی از مروری است که آخرین بار تحت عنوان «کرومولین سدیم برای پیشگیری از بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم» در جون ۲۰۱۲ توسط کاکرین منتشر شد و دو مطالعه را وارد کرد. این بهروزرسانی در سال ۲۰۱۶ هیچ مطالعه دیگری را شناسایی نکرد.
بیماری مزمن ریوی (CLD) اغلب در نوزادان پره‌ترم رخ می‌دهد و دارای اتیولوژی چندعاملی از جمله التهاب است. کرومولین سدیم (cromolyn sodium) یک تثبیت کننده ماست‌سل (mast cell) است که فعال شدن نوتروفیل و کموتاکسی نوتروفیل‌ها را مهار می‌کند و بنابراین می‌تواند نقش مهمی در پیشگیری از CLD داشته باشد.
ما دو مطالعه واجد شرایط را با تعداد کمی از نوزادان به کار گرفته شده (۶۴ نوزاد) شناسایی کردیم. تاثیر پروفیلاکسی با کرومولین سدیم بر پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر و CLD در ۲۸ روزگی (RR معمول: ۱,۰۵، ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۵۲؛ RD معمول: ۰.۰۳، ۹۵% CI؛ ۰.۲۰‐ تا ۰.۲۷، ۲ کارآزمایی، ۶۴ نوزاد؛ I۲ = %۰ هم برای RR و هم RD)؛ مرگ‌ومیر در ۲۸ روزگی (RR معمول: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۳.۲۹؛ I۲ = %۷۳؛ RD معمول: ۰,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳‐ تا ۰.۲۶؛ I۲ = %۸۷؛ ۲ کارآزمایی؛ ۶۴ نوزاد) (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ CLD در ۲۸ روزگی (RR معمول: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۶۴؛ I۲ = %۴۰؛ RD معمول: ۰,۰۳‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷‐ تا ۰.۲۰؛ I۲ = %۳۸؛ ۲ کارآزمایی؛ ۶۴ نوزاد) یا در ۳۶ هفته PMA (RR: ۱,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۳.۶۳؛ RD: ۰.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹‐ تا ۰.۴۴؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۶ نوزاد) دارای اهمیت آماری نبود. تفاوت معنی‌داری در CLD در بازماندگان در ۲۸ روزگی وجود نداشت (RR معمول: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۶۳؛ RD معمول: ۰.۰۲‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹‐ تا ۰.۲۶؛ I۲ = %۰ برای هر دو RR و RD؛ ۲ کارآزمایی؛ ۵۰ نوزاد) یا در ۳۶ هفته PMA (RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۲.۸۷؛ RD: ۰.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰‐ تا ۰.۴۳؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۲ نوزاد). پروفیلاکسی با کرومولین سدیم تفاوتی در مرگ‌ومیر کلی نوزادان، بروز نشت هوا، انتروکولیت نکروزان، هموراژی داخل بطنی، عفونت خونی و تعداد روزهای استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی ایجاد نکرد که دارای اهمیت آماری باشد. هیچ موردی از عارضه جانبی مشخص نشد. کیفیت شواهد بر اساس GRADE برای یک پیامد (مرگ‌ومیر تا ۲۸ روزگی) بسیار پائین و برای سایر پیامدها پائین بود. دلایل کاهش سطح کیفیت شواهد ناشی از طراحی (خطر سوگیری در یک مطالعه)، ناهمگونی بین دو مطالعه (مقادیر بالای I۲ برای مرگ‌ومیر در ۲۸ روزگی برای هر دو RR و RD) و ضعف در دقت برآورد‌ها (حجم نمونه‌های کوچک) بود. به نظر نمی‌رسد که توجیهی برای انجام مطالعات بیشتر وجود داشته باشد.
کرومولین سدیم برای پیشگیری از بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم
سوال مطالعه مروری: تاثیر تجویز پروفیلاکتیک کرومولین سدیم (cromolyn sodium) بر بروز بیماری مزمن ریوی در ۲۸ روزگی یا سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی (PMA)، مرگ‌ومیر، یا پیامدهای ترکیبی مرگ‌ومیر یا بیماری مزمن ریوی در ۲۸ روزگی یا ۳۶ هفته PMA در نوزادان پره‌ترم چیست.
پیشینه
نشان داده نشده که تجویز کرومولین سدیم در چند روز اول زندگی، از بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم پیشگیری می‌کند. نوزادان پره‌ترم (نوزادانی که قبل از ۳۷ هفته PMA متولد شده‌اند) اغلب به علت مشکلات ریوی ناشی از بیماری مزمن ریوی، به مدت چندین هفته نیاز به اکسیژن دارند. این وضعیت تا حدودی ناشی از التهاب (تورم) درون ریه‌ها است. از لحاظ تئوری، کرومولین سدیم دارویی است که ممکن است به پیشگیری از این التهاب کمک کند. این دارو نسبتا ایمن و عوارض جانبی آن نادر است. در چند روز اول زندگی می‌توان آن را با نبولایزر یا افشانه استنشاقی آئروسل برای پیشگیری از بیماری مزمن ریوی به کار برد.
ویژگی‌های مطالعه
ما فقط دو مطالعه را پیدا کردیم که ۶۴ نوزاد را وارد کردند. در یکی از این دو مطالعه، خطر سوگیری (bias) پائین بود، در حالی که در مطالعه دوم نگرانی‌هایی در مورد نحوه قرارگیری نوزادان در گروه‌های درمان، و اینکه والدین و پزشکان از نوع درمان ارائه شده آگاهی داشتند (تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی ارزیابی پیامدها)، وجود داشت.
منابع تامین مالی مطالعه
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که از صنعت تامین مالی شده باشد.
نتایج کلیدی
پروفیلاکسی با کرومولین سدیم تاثیر مهمی بر پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا بیماری مزمن ریوی در ۲۸ روزگی، بیماری مزمن ریوی در ۲۸ روزگی؛ بیماری مزمن ریوی در ۲۸ روزگی یا ۳۶ هفته PMA؛ یا بیماری مزمن ریوی در بازماندگان در ۲۸ روزگی یا ۳۶ هفته PMA نداشت. این مرور از کارآزمایی‌ها، شواهدی قوی‌ای را نیافت که نشان دهد کرومولین سدیم می‌تواند از بیماری مزمن ریوی پیشگیری کند یا آن را کاهش دهد و به نظر نمی‌رسد که انجام تحقیقات بیشتر موجه باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای اکثر معیارها پائین بود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
نقش تجویز زودهنگام کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در پیشگیری از بروز بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‐وزن هنگام تولد
سوال مطالعه مروری
آیا آغاز تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای نوزادان پره‌ترم با وزن هنگام تولد تا ۱۵۰۰ گرم در دو هفته اول پس از زایمان، از وقوع بیماری مزمن ریوی که با نیاز به دریافت اکسیژن مکمل در ۳۶ هفته پس از سن قاعدگی مشخص می‌شود، پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
نوزادان پره‌ترم که نیاز به حمایت تنفسی دارند اغلب دچار بیماری مزمن ریه می‌شوند. تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت این امر باشد. مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی به صورت خوراکی یا از طریق وریدی این التهاب را کاهش می‌دهند. با این حال، استفاده از این داروها با عوارض جانبی جدی مانند فلج مغزی (مشکلات حرکتی) و تاخیر رشد و تکامل همراه است. ممکن است استفاده از فرم استنشاقی استروئیدها، به‌طوری که دارو مستقیما به ریه برسد، عوارض جانبی را کاهش دهند. این مرور به بررسی کارآزمایی‌هایی پرداخت که نوزادان پره‌ترم دریافت کننده استروئیدها یا دارونما (placebo) (داروی غیر‐فعال) را به صورت استنشاقی، در حالی که از حمایت تنفسی برخوردار بودند، مقایسه کردند. شواهدی از قبل موجود نبود مبنی بر اینکه استفاده زودهنگام از استروئیدهای استنشاقی باعث کاهش بروز بیماری مزمن ریوی می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
با جست‌وجو در منابع علمی تا ۵ ژانویه ۲۰۱۶، ۱۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده وارد شدند که ۱۶۴۴ نوزاد را وارد کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
از هیچ‌گونه حمایت مالی صنعت برای مطالعات وارد شده اطلاع نداریم.
نتایج کلیدی
در این بهروزرسانی مرور، نرخ بیماری مزمن ریوی در هفته ۳۶ پس از قاعدگی، کاهش معنی‌داری را نشان نداد. کاهش قابل توجهی در پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا بیماری مزمن ریوی در هفته ۳۶ پس از قاعدگی میان همه نوزادان تصادفی‌سازی شده و میان بازماندگان مشاهده شد. اگرچه این نتایج قابل توجه و معنی‌دار بودند، فاصله اطمینان بالایی بی‌نهایت بود (یعنی باید همه نوزادان را با استروئید استنشاقی درمان کنیم تا از مرگ یک کودک یا ابتلا به یک مورد بیماری مزمن ریوی در هفته ۳۶ پس از قاعدگی پیشگیری شود). این مساله در طبابت بالینی قابل قبول نیست. نرخ کمتری از نیاز به لوله‌گذاری مجدد (نیاز به قرار دادن لوله داخل راه هوایی) در گروه استروئید در مقایسه با گروه کنترل در یک مطالعه بزرگ، ذکر شد. تفاوت‌های موجود در عوارض کوتاه‐مدت و بلند‐مدت بین گروه‌ها اهمیت آماری نداشتند. نتایج پیگیری طولانی‐مدت یک مطالعه بزرگ هنوز اعلام نشده است.
کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد خوب بود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
سیلدنافیل در درمان هیپرتانسیون ریوی در نوزادان
سوال مطالعه مروری
آیا سیلدنافیل (sildenafil) در نوزادان تازه متولد شده و مبتلا به هیپرتانسیون ریوی، ایمن و اثربخش است؟
پیشینه
وقتی نوزاد متولد می‌شود، فشار‌خون در عروق خونی ریوی بالا است و وقتی تنفس طبیعی برقرار می‌شود، این فشار شروع به کاهش می‌کند. در بعضی از نوزادان، این انتقال رخ نمی‌دهد و فشار بالا باقی می‌ماند؛ این وضعیت اجازه نمی‌دهد که خون به ریه‌ها برود تا بتواند اکسیژن کافی دریافت کند. این وضعیت، هیپرتانسیون ریوی پایدار نوزادی (PPHN) نامیده می‌شود. سایر وقایع می‌توانند منجر به بالا رفتن فشار در عروق خونی ریه شود که ممکن است طی چند روز پس از تولد خود را نشان دهند. فشار بالای پایدار در این عروق منجر به انتقال اکسیژن کمتری به تمام اعضای بدن می‌شود. دارویی به‌نام سیلدنافیل، ممکن است باعث ریلکس شدن عروق خونی ریه شده و در نتیجه جریان خون و انتقال اکسیژن را به تمام اعضای بدن بهبود بخشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۵ مطالعه را شناسایی کردیم که تاثیرات سیلدنافیل را ارزیابی کردند: ۳ مطالعه، سیلدنافیل را با دارونما (placebo) (بدون سیلدنافیل)؛ یک مطالعه، سیلدنافیل را با داروهای دیگر (سولفات منیزیم)؛ و یکی هم از سیلدنافیل در ترکیب با داروی دیگر (نیتریک اکسید) استفاده کرد. این مطالعات، شامل ۱۶۶ نوزاد بودند و در کلمبیا، مکزیک، ترکیه و قطر انجام شدند.
نتایج کلیدی
۳ مطالعه که به مقایسه سیلدنافیل و دارونما (بدون سیلدنافیل) پرداختند، گزارش کردند که سیلدنافیل تعداد موارد مرگ‌ومیر را کاهش داد. مطالعاتی که سیلدنافیل را با سایر داروها مقایسه کردند یا از درمان دیگری همراه با سیلدنافیل استفاده کردند، کاهش قابل توجهی را در تعداد موارد مرگ‌ومیرها گزارش نکردند. سیلدنافیل نسبت به دارونما در بهبود سطوح اکسیژن، موثرتر بود. هیچ‌کدام از ۵ مطالعه، نگرانی‌هایی را در مورد ایمنی گزارش نکردند. با این حال، در این مطالعات تعداد کمی نوزاد شرکت داشتند و اکثر آنها در سیستم‌هایی انجام شدند که سایر گزینه‌های درمانی در دسترس نبودند. سیلدنافیل ممکن است در سیستم‌هایی که سایر رویکردهای درمانی در دسترس نیستند، کاربرد داشته باشد. با این حال، برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی سیلدنافیل در برابر درمان موجود در یک محیط کارآمد (با منابع کافی)، مطالعات بیشتری لازم است.
کیفیت شواهد
به دلیل کم بودن تعداد مطالعات انجام شده در این زمینه و تعداد اندک نوزادان مورد ارزیابی قرارگرفته، کیفیت شواهد برای کاهش مرگ‌ومیر یا بهبود پارامترهای مرتبط با عملکردهای تنفسی، پایین است. برخی از مطالعات لحاظ شده، مشکلات روش‌شناسی دارند، در نتیجه، کیفیت شواهد پایین یا بسیار پایین هستند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ارزیابی اثربخشی و ایمنی شروع زودهنگام (قبل از هشت روز نخست پس از تولد) ESAها (اریتروپویتین (EPO) و/یا Darbe) در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در کاهش ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون (RBC)، پیامدهای جانبی عصبی، و عدم تحمل تغذیه از جمله آنتروکولیت نکروزان (NEC) در نوزادان نارس و/یا کموزن هنگام تولد.
هدف اولیه برای مطالعاتی که در درجه اول اثربخشی و ایمنی تجویز زودهنگام ESAها را در کاهش ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ارزیابی می‌کنند:
ارزیابی اثربخشی و ایمنی تجویز زودهنگام ESAها در کاهش ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون در نوزادان پره‌ترم.
اهداف ثانویه:
نویسندگان مرور آنالیزهای زیرگروه را براساس دوزهای پائین (≤ ۵۰۰ IU/kg/week) و بالا (> ۵۰۰ IU/kg/week) از EPO و مقدار مکمل آهن تجویز شده: هیچ، پائین (≤ ۵ mg/kg/d)، و بالا (> ۵ mg/kg/d) انجام دادند.
هدف اولیه برای مطالعاتی که در درجه اول اثربخشی محافظت عصبی ESAها را بررسی می‌کنند:
ارزیابی اثربخشی و ایمنی تجویز زودهنگام ESAها در کاهش پیامدهای جانبی عصبی در نوزادان پره‌ترم.
هدف اولیه برای مطالعاتی که در درجه اول اثربخشی تجویز زودهنگام EPO یا Darbe را در کاهش عدم تحمل غذایی ارزیابی می‌کنند:
ارزیابی اثربخشی و ایمنی تجویز زودهنگام ESAها در کاهش عدم تحمل غذایی (و NEC) در نوزادان پره‌ترم.
دیگر اهداف ثانویه:
مقایسه اثربخشی ESAها در کاهش بروز عوارض جانبی و بهبود پیامدهای بلندمدت تکامل سیستم عصبی.
این مرور به‌روز شده شامل ۳۴ مطالعه با حضور ۳۶۴۳ نوزاد است. همه تجزیهوتحلیلها به مقایسه ESAها در مقابل یک کنترل متشکل از دارونما یا عدم درمان پرداختند.
ESAهای زودهنگام باعث کاهش خطر «استفاده از یک یا چند ترانسفیوژن RBC [گلبول‌های قرمز خون] شد (خطر نسبی (RR) معمول: ۰,۷۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۴ تا ۰.۸۵؛ تفاوت خطر (RD) معمول: ۰.۱۴‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸‐ تا ۰.۱۰‐؛ I۲ = ۶۹% برای RR و ۶۲% برای RD (ناهمگونی متوسط)؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB): ۷؛ ۹۵% CI؛ ۶ تا ۱۰؛ ۱۹ مطالعه، ۱۷۵۰ نوزاد). کیفیت شواهد پایین بود.
انتروکولیت نکروزان به‌طور معنی‌داری در گروه ESA در مقایسه با گروه دارونما کاهش نشان داد (RR معمول: ۰,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۹۱؛ RD معمول: ۰.۰۳‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵‐ تا ۰.۰۱‐؛ I۲ = ۰% برای RR و ۲۲% برای RD (ناهمگونی پائین)؛ NNTB: ۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۲۰ تا ۱۰۰؛ ۱۵ مطالعه، ۲۶۳۹ نوزاد). کیفیت شواهد متوسط بود.
داده‌ها نشان از کاهش در «هر نوعی از نارسایی تکامل سیستم عصبی در ۱۸ تا ۲۲ ماهگی» سن اصلاح شده در گروه ESA داشت (RR معمول: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۸۰؛ RD معمول: ۰.۰۸‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲‐ تا ۰.۰۴‐؛ NNTB: ۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۸ تا ۲۵. I۲ = ۷۶% برای RR (ناهمگونی بالا) و ۶۶% برای RD (متوسط)؛ ۴ مطالعه؛ ۱۱۳۰ نوزاد). کیفیت شواهد پایین بود.
نتایج حاکی از افزایش نمرات Bayley‐II Mental Development Index (MDI) در ۱۸ تا ۲۴ ماهگی در گروه ESA بودند (تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD): ۸,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۶.۵۲ تا ۹.۹۲؛ I۲ = ۹۷% (ناهمگونی بالا)؛ ۳ مطالعه؛ ۹۸۱ نوزاد). کیفیت شواهد پایین بود.
کل حجم RBCهای انتقال داده شده به ازای هر نوزاد، تا ۷ میلی‌لیتر/کیلوگرم بود. تعداد ترانسفیوژن‌های RBC به ازای هر نوزاد به‌طور حداقلی کاهش یافت، اما تعداد اهدا کنندگانی که نوزادان در معرض آنها قرار گرفتند، کاهش قابل توجهی نداشت. داده‌ها تفاوت معنی‌داری را در خطر ابتلا به مرحله ≥ ۳ رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (ROP) با تجویز زودهنگام EPO نشان ندادند (RR معمول: ۱,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۹۰؛ RD معمول: ۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۰۴؛ I۲ = ۰% (بدون ناهمگونی) برای RR؛ I۲ = ۳۴% برای RD (ناهمگونی پائین)؛ ۸ مطالعه، ۱۲۸۳ نوزاد). مرگ‌ومیر تحت تاثیر قرار نگرفت، اما نتایج، کاهش قابل توجهی را در بروز هموراژی داخل بطنی (IVH) و لوکومالاسی اطراف بطن (PVL) نشان دادند.
تجویز زودهنگام عوامل محرک اریتروپویزیس در نوزادان پره‌ترم یا کموزن هنگام تولد
سوالات مطالعه مروری: آیا شروع زودهنگام اریتروپویتین (erythropoietin) یا داربپویتین (darbepoetin) (قبل از روز هشتم پس از تولد) در کاهش ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون در نوزادان نارس و/یا کموزن هنگام تولد موثر و بی خطر است؟ آیا شروع زودهنگام اریتروپویتین یا داربپویتین در نقش یک محافظ عصبی عمل می‌کند؟ آیا این عوامل در برابر انتروکولیت نکروزان محافظت ایجاد می‌کنند؟
پیشینه: در نوزادان تازه متولد شده، تعداد گلبول‌های قرمز خون در گردش پس از تولد کاهش می‌یابند. در نوزادان پره‌ترم، این میزان کاهش با خروج مکرر خون بدتر می‌شود که ممکن است نظارت بر وضعیت بالینی نوزاد لازم باشد. بنابراین، نوزادان پره‌ترم به احتمال زیاد نیاز به ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون دارند. سطوح پایین اریتروپویتین (EPO)، ماده‌ای در خون که باعث تحریک تولید گلبول‌های قرمز خون در نوزادان نارس می‌شود، منطقی را برای استفاده از EPO در پیشگیری یا درمان کم‌خونی فراهم می‌کند. EPO می‌تواند به صورت «زودهنگام» (قبل از اینکه نوزاد به هشت روزگی برسد) برای پیشگیری یا کاهش استفاده از ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون تجویز شود. شواهد رو به افزایش نشان می‌دهد که EPO ممکن است در برابر آسیب‌های عصبی و آسیب به روده محافظت ایجاد کند.
ویژگی‌های مطالعه: ما ۳۴ مطالعه را شناسایی کردیم که از این رویکرد استفاده کرده و در مجموع ۳۶۴۳ نوزاد پره‌ترم را وارد کردند. مطالعات با کیفیت متغیر در کشورهای بسیار مختلفی انجام شده‌اند.
نتایج کلیدی: درمان زودهنگام با EPO تعداد ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون و مواجهه‌ها با اهداکننده خون را پس از استفاده از آن کاهش می‌دهد. با این حال، سود کلی EPO ممکن است از نظر بالینی مهم نباشد، زیرا بسیاری از این نوزادان پیش از ورود به کارآزمایی در معرض ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون قرار گرفته بودند. درمان زودهنگام با EPO خطر مرگ یا رتینوپاتی پره‌ماچوریتی را تغییر نمی‌دهد و ممکن است خطر آسیب‌های عصبی و آسیب به روده را کاهش دهد. همچنین ممکن است پیامدهای بلندمدت را بهبود بخشد.
کیفیت شواهد: با توجه به رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت پیامدهای اصلی در بازه بالا تا پایین قرار داشت.
نتیجه‌گیری‌ها: بر اساس یافته‌های ما، در حال حاضر استفاده روتین زودهنگام اریتروپویتین را در نوزادان نارس توصیه نمی‌کنیم. مطالعات در حال انجام ممکن است این احتمال را مطرح کنند که اریتروپویتین شاید خطرات پیامدهای جانبی تکامل سیستم عصبی و انتروکولیت نکروزان را کاهش دهد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما دو کارآزمایی را وارد کردیم که شامل ۲۹۴ نوزاد بود. هیچ مطالعه جدیدی برای بهروزرسانی سال ۲۰۱۷ وارد نشد. تفاوت در میزان بروز مرگ‌ومیر یا BPD در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی بین نوزادان دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی یا سیستمیک دارای اهمیت آماری نبود (RR: ۱,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۳۵؛ RD: ۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷‐ تا ۰.۱۶؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۷۸ = N). تفاوت بین گروه‌ها از لحاظ میزان بروز BPD در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی بین بازماندگان دارای اهمیت آماری نبود (RR: ۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۹۰؛ RD: ۰.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۲۴؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۰۶ = N). تفاوت در پیامدهای BPD در سن ۲۸ روزگی، مرگ‌ومیر در ۲۸ روزگی یا ۳۶ هفته پس از قاعدگی و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD در ۲۸ روز بین گروه‌ها دارای اهمیت آماری نبود (۲ کارآزمایی؛ ۲۹۴ = N). مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک (MD معمول: ۴ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲ تا ۸؛ ۲ کارآزمایی؛ ۲۹۴ = N؛ ۰% = I²) و همچنین مدت زمان دریافت اکسیژن مکمل (MD معمول: ۱۱ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲ تا ۲۰؛ ۲ کارآزمایی؛ ۲۹۴ = N؛ ۳۳% = I²) به‌طور معنی‌داری طولانی‌تر بود.
میزان بروز هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) با استفاده از استروئیدهای استنشاقی به‌طور معنی‌داری پایین‌تر بود (RR: ۰,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۷۱؛ RD: ‐۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷‐ تا ۰.۱۴‐؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۷۸ = N؛ NNTB: ۴؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۷ برای اجتناب از وقوع هیپرگلیسمی در یک نوزاد). میزان مجرای شریانی باز در گروه دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی افزایش یافت (RR: ۱.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۳ تا ۲.۱۷؛ RD: ۰.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۳۳؛ ۱ کارآزمایی؛ ۲۷۸ = N؛ NNTB: ۵؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۱۰). در یک زیرمجموعه از نوزادان زنده مانده در انگلستان و ایرلند، تفاوت معنی‌داری در پیامدهای رشد و تکامل در ۷ سالگی وجود نداشت. با این حال، خطر پایین تشخیص آسم تا ۷ سالگی در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک وجود داشت (N = ۴۸) (RR: ۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۰.۹۴؛ RD: ‐۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸‐ تا ۰.۰۵‐؛ NNTB: ۳؛ ۹۵% CI؛ ۲ تا ۲۰).
کیفیت شواهد با توجه به ارزیابی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، متوسط تا پایین بود. سطح شواهد با توجه به اصول طراحی (خطر سوگیری (bias))، سازگاری (ناهمگونی) و دقت تخمین‌ها، کاهش یافت.
هر دو مطالعه کمک‌های مالی دریافت کردند و صنعت به آنها اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) را برای انجام مطالعه بزرگتر ارائه کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک برای پیشگیری از بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم بسیار کموزن هنگام تولد که ونتیله شده‌اند
سوال مطالعه مروری
هدف اولیه، مقایسه اثربخشی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بود که طی اولین هفته زندگی برای پیشگیری از مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (تعریف شده به صورت نیاز به دریافت اکسیژن مکمل در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی) در نوزادان استفاده کننده از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی با وزن هنگام تولد ≤ ۱۵۰۰ گرم یا سن بارداری ≤ ۳۲ هفته آغاز شد.
پیشینه
نوزادان پره‌ترم که نیاز به حمایت تنفسی دارند، اغلب دچار دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شوند. تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت آن باشد. داروهای کورتیکواستروئیدی هنگامی که به صورت خوراکی یا از طریق وریدی تجویز می‌شوند، این التهاب را کاهش می‌دهند، اما استفاده از کورتیکواستروئیدها با اثرات جانبی جدی همراه است. استفاده از کورتیکواستروئیدها با فلج مغزی (مشکل حرکتی) و تاخیر در رشد و تکامل همراه است. مصرف استروئیدهای استنشاقی، به نحوی که دارو مستقیما به ریه برسد، ممکن است اثرات جانبی را کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور به بررسی کارآزمایی‌هایی پرداخت که در آنها نوزادان پره‌ترم دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی با نوزادان دریافت کننده استروئیدهای سیستمیک (از طریق وریدی یا خوراکی) مقایسه شدند، در حالی که ونتیلاسیون مکانیکی دریافت می‌کردند. ما دو کارآزمایی را وارد کردیم که شامل ۲۹۴ نوزاد بود. یک مطالعه ۲۷۸ نوزاد و مطالعه دیگر ۱۶ نوزاد را وارد کرد. هیچ مطالعه جدیدی برای بهروزرسانی سال ۲۰۱۷ وارد نشد.
هر دو مطالعه کمک‌های مالی دریافت کردند و صنعت به آنها اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) را برای انجام مطالعه بزرگتر ارائه کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد استروئیدهای استنشاقی در مقایسه با استروئیدهای سیستمیک از پیامد اولیه مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری پیشگیری می‌کنند. تعداد روزهایی که نوزاد نیاز به حمایت ونتیلاسیون مکانیکی یا دریافت اکسیژن اضافی داشت، در نوزادان دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی در برابر نوزادان دریافت کننده استروئیدهای سیستمیک افزایش یافت. این پیامدها در هر دو کارآزمایی گزارش شد. در گروه دریافت کننده استروئیدهای استنشاقی، میزان مجرای شریانی باز (عدم موفقیت در بستن مجرای شریانی، یک شانت شریانی در دوران جنینی، پس از تولد) افزایش یافت. در مقایسه با گروه استروئیدی سیستمیک، میزان قند خون بالا در گروه استروئید استنشاقی کمتر بود. این پیامدهای ثانویه فقط در یک کارآزمایی (کارآزمایی بزرگتر) گزارش شد. در یک زیر‐نمونه با ۵۲ کودک در سن ۷ سالگی هیچ تفاوتی در پیامدهای طولانی‌مدت پیگیری شده بین گروه‌های استروئید استنشاقی و استروئید سیستمیک وجود نداشت، حتی در یک نمونه کوچکتر با ۴۸ نوزاد، پیامد «تشخیص هرگونه ابتلا به آسم تا هفت سالگی» در گروه استروئید استنشاقی در مقایسه با گروه استروئید سیستمیک به‌طور معنی‌داری پایین‌تر بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد با توجه به ارزیابی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، متوسط تا پایین بود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۳ کارآزمایی را وارد کردیم که در مجموع شامل ۴۳۱ شرکت‌کننده بودند و به مقایسه کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک برای درمان BPD پرداختند. هیچ کارآزمایی جدیدی برای بهروزرسانی ۲۰۱۷ وارد نشد.
اگرچه یک مطالعه نوزادان را در < ۷۲ ساعت (N = ۲۹۲) زندگی آنها تصادفی‌سازی کرد، درمان هنگامی شروع شد که نوزادان به سن ۱۵ روزگی رسیدند. در این مطالعه بزرگتر، مرگ‌ومیرها از نقطه تصادفی‌سازی و قبل از آغاز درمان وارد شدند. دو مطالعه (۱۳۹ = N) درمان را در ۱۲ تا ۲۱ روزگی نوزادان تصادفی‌سازی و آغاز کردند.
۲ کارآزمایی، تفاوت معنی‌داری را بین گروه‌ها از لحاظ پیامد اولیه گزارش نکردند: بروز مرگ‌ومیر یا BPD در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی میان تمامی نوزادان تصادفی‌سازی شده. تخمین‌ها برای بزرگترین کارآزمایی عبارت بود از خطر نسبی (RR): ۱,۰۴؛ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۶ تا ۱.۲۶)، تفاوت خطر (RD): ۰.۰۳؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۹‐ تا ۰.۱۵)؛ (شواهد با کیفیت متوسط). تخمین‌ها برای سایر کارآزمایی‌های گزارش دهنده پیامد اولیه عبارت بود از RR: ۰.۹۴؛ (۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۰۵)، RD: ‐۰.۰۶؛ (۹۵% CI؛ ۰.۱۷‐ تا ۰.۰۵)؛ (شواهد با کیفیت پایین).
پیامدهای ثانویه که شامل داده‌های به دست آمده از هر سه کارآزمایی بود، تفاوت معنی‌داری را در مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی یا اکسیژن مکمل، طول مدت بستری در بیمارستان، یا بروز هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)، هیپرتانسیون (hypertension)، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis)، خونریزی دستگاه گوارشی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی یا عفونت خون اثبات شده از طریق کشت (culture‐proven sepsis) نشان نداد (شواهد با کیفیت متوسط تا پایین).
در یک زیرمجموعه از ۷۵ نوزاد زنده مانده که از انگلستان و ایرلند ثبت‌نام شدند، تفاوت‌های معناداری در پیامدهای تکاملی در ۷ سالگی بین گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه کمک‌های مالی دریافت کرد و صنعت، اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده بودسوناید (budesonide) استنشاقی و دارونما را برای همان مطالعه فراهم کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.
ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد کورتیکواستروئیدهای استنشاقی نسبت به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در مدیریت نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور دارای مزایای ویژه‌ای هستند. شواهدی از تفاوت در اثربخشی یا پروفایل‌های حوادث جانبی برای استروئیدهای استنشاقی در برابر استروئیدهای سیستمیک وجود نداشت.
یک سیستم ارائه بهتر که ارائه انتخابی استروئیدهای استنشاقی را به آلوئول‌ها تضمین کند، ممکن است منجر به اثرات بالینی مفید بدون افزایش حوادث جانبی شود.
برای حل این مسئله، انجام مطالعاتی برای شناسایی نسبت خطر/مزیت تکنیک‌های مختلف ارائه و برنامه‌های دوزبندی برای تجویز این داروها مورد نیاز هستند. اثرات درازمدت استروئیدهای استنشاقی، با توجه ویژه به پیامدهای مربوط به تکامل سیستم عصبی، در مطالعات آینده باید مورد توجه قرار گیرند.
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در درمان دیسپلازی برونکوپولمونری در نوزادان پره‌ترم بسیار کموزن هنگام تولد که ونتیله شده‌اند
سوال مطالعه مروری
مقایسه اثربخشی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک تجویز شده برای نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور با وزن تولد ≤ ۱۵۰۰ گرم یا سن بارداری ۳۲ ≤ هفته پس از ۷ روزگی در بروز بیماری مزمن ریوی در سن اصلاح شده ۳۶ هفته پس از قاعدگی.
پیشینه
نوزادان پره‌ترم (نوزادان متولد شده قبل از زمان ترم، هفته ۴۰ بارداری) اغلب نیاز به حمایت تنفسی (ونتیلاتور) دارند. نوزادانی که برای یک دوره طولانی‌مدت نیازمند حمایت تنفسی مکانیکی تهاجمی (کارگذاری یک لوله تنفسی در مجرای نای) هستند، اغلب مبتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شوند (تعریف شده به صورت نیاز به دریافت اکسیژن اضافی در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی). تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت آن باشد. داروهای کورتیکواستروئیدی باعث کاهش التهاب و تورم در ریه‌ها می‌شوند، اما می‌توانند عوارض جانبی جدی داشته باشند. استفاده از کورتیکواستروئید با فلج مغزی (مشکل حرکتی) و تاخیر در رشد همراه است. استروئیدهای استنشاقی، به‌طوری که دارو مستقیما به ریه‌ها برسد، به عنوان راهی برای محدود کردن عوارض جانبی مورد آزمایش قرار گرفته‌اند.
تاریخ جست‌وجو
۲۳ فوریه ۲۰۱۷.
ویژگی‌های مطالعه
تمامی سه کارآزمایی وارد شده تصادفی‌سازی شدند، اما روش کورسازی معیار مداخله و پیامد متفاوت بود. داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی (۱۳۹ نوزاد ثبت‌نام شده) ترکیب شد چرا که آنها نوزادان بین ۱۲ و ۲۱ روزه را ثبت‌نام کردند، اما داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی (۲۹۲ نوزاد ثبت‌نام شده) به‌طور جداگانه گزارش شد، زیرا محققان نوزادان با سن کمتر از ۷۲ ساعت را تصادفی‌سازی کردند. زمان‌بندی اندازه‌گیری پیامدها میان مطالعات متغیر بود بنابراین ترکیب چندین نتیجه مناسب نبود. در یک مطالعه تمام موارد مرگ‌ومیری که رخ داد، از زمان تصادفی‌سازی نوزادان و نه از زمان شروع درمان، گزارش شد بنابراین تعداد نوزادانی که در این مطالعه فوت کردند، زیاد بود.
یک مطالعه کمک‌های مالی دریافت کرد و صنعت، اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده را از افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) برای همان مطالعه فراهم کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.
نتایج کلیدی
شواهد به دست آمده از دو مطالعه با ۳۷۰ نوزاد که بین ۱۲ تا ۲۱ روزگی تصادفی‌سازی شدند و در فراهم کردن داده‌های مربوط به پیامد اولیه این مرور مشارکت داشتند، نشان دادند که استروئیدهای استنشاقی تجویز شده پس از ۷ روزگی در مقایسه با استروئیدهای سیستمیک، بروز مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD) را در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی کاهش نداد. شواهد حاصل از یک مطالعه واحد که در آن نوزادان با سن کمتر از ۷۲ ساعت تصادفی‌سازی شدند، تفاوتی را در میزان بروز مرگ‌ومیر یا BPD نشان نداد.
شواهد به دست آمده از سه مطالعه با ۴۳۱ نوزاد که در بررسی پیامدهای ثانویه استفاده شدند، نشان داد که استروئیدهای استنشاقی تجویز شده پس از ۷ روزگی در مقایسه با استروئیدهای سیستمیک، میزان بروز BPD را در سن ۳۶ هفته پس از قاعدگی، هیپرگلیسمی، هیپرتانسیون، مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون، مدت زمان دریافت اکسیژن مکمل، طول مدت بستری در بیمارستان، خونریزی داخل بطنی درجه III‐IV، لوکومالاسی پری‌ونتریکولار، انتروکولیت نکروزان، خونریزی دستگاه گوارشی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی مرحله > ۳، عفونت خون اثبات شده از طریق کشت یا بروز عوارض جانبی را به‌طور قابل توجهی تغییر نداد.
پروفایل‌های مربوط به حوادث جانبی برای استروئیدهای استنشاقی در برابر استروئیدهای سیستمیک متفاوت نبود اما برخی از عوارض بالقوه درمان استروئیدی گزارش نشده‌اند. تحقیقات بیشتری لازم است تا نشان دهد که هر فرمی از استفاده معمول از استروئیدها موجب بهبود کلی سلامت برای کودکان در معرض خطر ابتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شود یا خیر.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد (با توجه به معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) متوسط تا پایین بود.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
برای این نسخه به‌روز شده، ۲۷ مطالعه را با حضور ۲۲۷۸ نوزاد گنجاندیم. خطر کلی سوگیری (bias) را در ۲۷ مطالعه از سطح پائین تا نامشخص در نظر گرفتیم. تعداد ۲۴ مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
پاراستامول در برابر ایبوپروفن (ibuprofen)
احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پاراستامول و ایبوپروفن از لحاظ شکست در بسته شدن مجرا پس از اولین دوره درمان وجود داشت (خطر نسبی (RR): ۱,۰۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۸ تا ۱.۱۸؛ ۱۸ مطالعه، ۱۵۳۵ نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط) . احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پاراستامول و ایبوپروفن از لحاظ مورتالیتی به هر علتی در طول بستری در بیمارستان (RR: ۱.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۴۸؛ ۸ مطالعه، ۷۳۴ نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط)، و NEC (RR: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۹۴؛ ۱۰ مطالعه، ۱۰۱۵ نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود داشت.
پاراستامول در برابر ایندومتاسین (indomethacin)
تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پاراستامول و ایندومتاسین از لحاظ شکست در بسته شدن مجرا پس از اولین دوره درمان وجود داشت (RR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۳۳؛ ۴ مطالعه، ۳۸۰ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پاراستامول و ایندومتاسین از لحاظ مورتالیتی به هر علتی در طول دوره بستری در بیمارستان دیده شد (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۹۲؛ ۲ مطالعه، ۱۱۴ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). نرخ بروز NEC در گروه پاراستامول (۳.۷%) در برابر گروه ایندومتاسین (۹.۲%) ممکن است کمتر باشد (RR: ۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۰.۹۶؛ ۴ مطالعه، ۳۸۴ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
پاراستامول پروفیلاکتیک در برابر دارونما/عدم مداخله
پاراستامول پروفیلاکتیک (۱۷%) در مقایسه با دارونما/عدم مداخله (۶۱%) ممکن است شکست در بسته شدن مجرا را پس از یک دوره درمان کاهش دهد (RR: ۰,۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۴۲؛ ۳ مطالعه، ۲۴۰ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پاراستامول پروفیلاکتیک و دارونما/عدم مداخله از لحاظ مورتالیتی به هر علتی در طول دوره بستری در بیمارستان وجود داشت (RR: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۱.۴۴؛ ۳ مطالعه، ۲۴۰ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای وقوع NEC را گزارش نکرد.
درمان زودهنگام با پاراستامول در برابر دارونما/عدم مداخله
درمان زودهنگام با پاراستامول (۲۸%) در مقایسه با دارونما/عدم مداخله (۷۹%) در صورتی که پیش از سن ۱۴ روزگی پس از زایمان مورد استفاده قرار گیرد، ممکن است شکست در بسته شدن مجرا را پس از یک دوره درمان کاهش دهد (RR: ۰,۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۰.۵۳؛ ۲ مطالعه، ۱۲۷ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی به هر علتی را در طول بستری در بیمارستان یا بروز NEC را گزارش نکرد.
درمان دیرهنگام با پاراستامول در برابر دارونما/عدم مداخله
تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پاراستامول دیرهنگام و دارونما از لحاظ شکست در بسته شدن مجرا پس از یک دوره درمان در سن ۱۴ روزگی پس از زایمان یا پس از آن (RR: ۰,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۰۱؛ ۱ مطالعه، ۵۵ نوزاد، شواهد با قطعیت پائین) یا NEC (RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۱۵.۷۶؛ ۱ مطالعه، ۵۵ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشت. هیچ داده‌ای در مورد مورتالیتی به هر علتی در طول بستری در بیمارستان گزارش نشد.
پاراستامول همراه با ایبوپروفن در برابر ایبوپروفن همراه با دارونما یا عدم مداخله
تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پاراستامول به همراه ایبوپروفن در مقایسه با ایبوپروفن به علاوه دارونما یا عدم مداخله از لحاظ شکست در بسته شدن مجرا پس از اولین دوره درمان دیده شد (RR: ۰,۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۳۶؛ ۲ مطالعه، ۱۱۱ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پاراستامول به همراه ایبوپروفن در مقایسه با ایبوپروفن به علاوه دارونما یا عدم مداخله از لحاظ بروز NEC وجود داشت (RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۷.۴۵؛ ۱ مطالعه، ۲۴ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ داده‌ای در مورد مورتالیتی به هر علتی در طول بستری در بیمارستان گزارش نشد.
مزایا و خطرات مصرف پاراستامول (استامینوفن) در درمان مجرای شریانی باز (PDA، یک رگ خونی ضروری برای بقای جنین) در نوزادان نارس و کموزن هنگام تولد چه هستند؟
پیشینه
مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus; PDA) یک عارضه شایع برای نوزادان نارس (پره‌ماچور (premature)) یا کوچک به شمار می‌رود. گردش خون به (هنوز) ریه‌های غیر عملکردی پیش از تولد غیر ضروری است. به این دلیل که اکسیژن خون جنین از طریق جفت تامین می‌شود. PDA یک رگ خونی موقتی جنینی است که شریان ریوی (رگی که، پس از تولد، خون بدون اکسیژن را از قلب به ریه‌ها می‌رساند) را به آئورت (رگی که خون حاوی اکسیژن تازه، را که توسط ورید ریوی از ریه‌ها به قلب باز می‌گردد، در بدن به گردش در می‌آورد) متصل می‌کند. به عبارت دیگر، PDA «مدار کوتاه» گردش خون جنین از طریق ریه‌ها است. این وضعیت برای حفظ حیات داخل رحم ضروری است، اما پس از تولد باید بسته شود. گاهی اوقات به دلیل مرحله رشد نارس کودک، PDA باز می‌ماند.
PDT در نوزادان نارس با عوارض تهدید کننده زندگی همراه است. درمان معمول برای PDA مصرف داروهای ایندومتاسین (indomethacin) یا ایبوپروفن (ibuprofen) است که مانع تولید پروستاگلاندین‌ها (prostaglandins) شده و سبب بسته شدن PDA می‌شود. پروستاگلاندین‌ها ترکیبات شیمیایی هستند که در سراسر بدن (یعنی نه در یک ارگان خاص) تولید می‌شوند، به ویژه در هر کجا که بافت‌های نرم آسیب‌دیده باشند. تولید (یا «سنتز») آنها نقش کلیدی در فرآیندهای بهبود دارد. آنها نقش مهمی در باز نگه داشتن (یا «patent») مجرای شریانی دارند، بنابراین کاهش تولید آنها منجر به بسته شدن مجرای شریانی می‌شود.
اخیرا، تجویز پاراستامول (paracetamol) (استامینوفن (acetaminophen))، دارویی که معمولا برای درمان تب یا درد در نوزادان، کودکان و بزرگسالان استفاده می‌شود، به عنوان جایگزینی برای ایبوپروفن، با عوارض جانبی بالقوه کمتر، پیشنهاد شده است. تعدادی از کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند که پاراستامول ممکن است جایگزینی برای بستن PDA باشد. مشخص نیست که پاراستامول دقیقا چگونه منجر به بسته شدن PDA می‌شود، اما احتمالا شامل مهار سنتز پروستاگلاندین است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
پاراستامول، با دارا بودن خواص ضد التهابی ضعیف، در مقایسه با دارونما (placebo) (یک ماده بدون تاثیر درمانی فعال)، یا عدم مداخله، یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (ایندومتاسین و ایبوپروفن)، برای بسته شدن PDA در نوزادان نارس یا کموزن هنگام تولد، چقدر موثر و بی‌خطر است؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تاثیرات کوتاه‌مدت (مزیت و بی‌خطری) و طولانی‌مدت (تکامل سیستم عصبی) پاراستامول را که به‌تنهایی یا در ترکیب با ایبوپروفن استفاده می‌شود، در مقایسه با ایبوپروفن، ایندومتاسین، دارونما، یا عدم مداخله برای پیشگیری یا درمان PDA قابل‌توجه در نوزادان نارس یا کوچک مورد بررسی قرار دادند. درمان را به درمان زودهنگام (< ۱۴ روزگی) و دیرهنگام (≥ ۱۴ روزگی) طبقه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد ۲۷ مطالعه را شناسایی کردیم که ۲۲۷۸ نوزاد نارس را ثبت‌نام کردند. این مطالعات اثربخشی و بی‌خطری مصرف پاراستامول را به‌تنهایی یا در ترکیب با ایبوپروفن در برابر ایبوپروفن، ایندومتاسین، دارونما یا عدم مداخله برای درمان پیشگیرانه (پروفیلاکسی) یا درمان PDA مقایسه کردند. تعداد ۲۴ مطالعه در حال انجام را در مورد این موضوع شناسایی کردیم.
هنگامی که نتایج حاصل از مطالعات وارد شده ترکیب شدند، دریافتیم که:
‐ نرخ موفقیت پاراستامول در بستن PDA بالاتر از دارونما و احتمالا مشابه با ایبوپروفن و ایندومتاسین بود؛
‐ به نظر می‌رسد که پاراستامول تاثیرات مضر کمتری بر کلیه و روده داشته باشد؛
‐ در دو مطالعه کوچک که کودکان ۲۴ ماه و پنج ساله را پیگیری کردند، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ناتوانی در تکامل سیستم عصبی بین کودکانی که پاراستامول دریافت کردند و کودکانی که با داروی غیر تجربی یا دارونما درمان شدند، وجود داشت.
برای پیامد کلیدی بسته شدن PDA پس از اولین دوره درمان، متوجه شدیم که:
‐ شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اثربخشی بین پاراستامول و ایبوپروفن وجود دارد؛
‐ شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اثربخشی بین پاراستامول و ایندومتاسین وجود دارد؛
‐ شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که پاراستامول پروفیلاکتیک ممکن است موثرتر از دارونما/عدم مداخله باشد؛
‐ شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که درمان زودهنگام با پاراستامول ممکن است موثرتر از دارونما/عدم مداخله باشد؛
‐ شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین درمان دیرهنگام با پاراستامول و دارونما وجود دارد؛
‐ شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اثربخشی بین ترکیب ایبوپروفن به علاوه پاراستامول و ایبوپروفن به‌تنهایی وجود دارد.
اکثر نوزادان وارد شده در این مطالعات در اواسط حاملگی پره‌ترم (نارس) بودند. بنابراین، اثبات اثربخشی و بی‌خطری پاراستامول در درمان PDA در نوزادان با سن بارداری بسیار پائین ((extremely low gestational age neonates; ELGANs): کمتر از ۲۸ هفته بارداری) یا نوزادان بسیار کموزن هنگام تولد ((extremely low birth weight; ELBW): وزن کمتر از ۱۰۰۰ گرم هنگام تولد) نیاز به مطالعات بیشتری دارد.
در این مطالعات، ارائه دهندگان مراقبت سلامت همیشه «کور» نشدند (از نوع داروی دریافتی نوزادان اطلاع داشتند). بنابراین، سطح کیفیت (قطعیت) شواهد را متوسط یا پائین ارزیابی کردیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا اکتبر ۲۰۲۱ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۳۹ مطالعه را با ۲۸۴۳ نوزاد وارد کردیم.
ایبوپروفن (وریدی) در مقابل دارونما: ایبوپروفن وریدی (۳ دوز) بروز شکست را در بسته شدن PDA، در مقایسه با دارونما، کاهش داد (خطر نسبی (RR) معمول: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۰.۸۶؛ تفاوت خطر (RD) معمول: ۰.۱۸‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰‐ تا ۰.۰۶‐؛ NNTB: ۶؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۱۷؛ I۲ = ۶۵% برای RR و I۲ = ۰% برای RD؛ ۲ مطالعه، ۲۰۶ نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه کاهش شکست در بسته شدن PDA را پس از یک یا سه دوز از ایبوپروفن خوراکی، در مقایسه با دارونما، گزارش کرد (۶۴ نوزاد؛ RR: ۰,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۶۲؛ RD: ‐۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵‐ تا ۰.۲۳‐؛ NNTB: ۲؛ ۹۵% CI؛ ۲ تا ۴؛ I۲ قابل اجرا نبود).
ایبوپروفن (وریدی یا خوراکی) در مقایسه با ایندومتاسین (وریدی یا خوراکی): بیست و چهار مطالعه (۱۵۹۰ نوزاد) به مقایسه ایبوپروفن (وریدی یا خوراکی) با ایندومتاسین (وریدی یا خوراکی) پرداخته و تفاوت‌های قابل توجهی را در نرخ شکست برای بسته شدن PDA نیافت (RR معمول: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۲۴؛ RD معمول: ۰.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۰۶؛ I۲ = ۰% برای هم RR و هم RD؛ شواهد با کیفیت متوسط). کاهش در NEC (انتروکولیت نکروزان) در گروه ایبوپروفن (وریدی یا خوراکی) مورد توجه قرار گرفت (۱۸ مطالعه، ۱۲۹۲ نوزاد؛ RR معمول: ۰,۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۹۴؛ RD معمول: ۰.۰۴‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷‐ تا ۰.۰۱‐؛ NNTB: ۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱۴ تا ۱۰۰؛ I۲ = ۰% برای هم RR و هم RD؛ شواهد با کیفیت متوسط). در گروه ایبوپروفن کاهش معنی‌دار آماری در نسبت نوزادان مبتلا به اولیگوری وجود داشت (۶ مطالعه، ۵۷۶ نوزاد؛ RR معمول: ۰,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۵۴؛ RD معمول: ۰.۰۹‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴‐ تا ۰.۰۵‐؛ NNTB: ۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۷ تا ۲۰؛ I۲ = ۲۴% برای RR و I۲ = ۶۹% برای RD؛ شواهد با کیفیت متوسط). سطوح کراتینین سرم/پلاسما، ۷۲ ساعت پس از شروع درمان در گروه ایبوپروفن به‌طور معنی‌داری کمتر بود (۱۱ مطالعه، ۹۱۸ نوزاد؛ MD؛ ۸,۱۲‐ میلی‌مول/لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۱۰.۸۱‐ تا ۵.۴۳‐). برای این مقایسه، ناهمگونی بین‌مطالعه‌ای زیادی دیده شد (I۲ = ۸۳%) و شواهد با کیفیت پائین بودند.
ایبوپروفن (خوراکی) در مقایسه با ایندومتاسین (وریدی یا خوراکی): هشت مطالعه (۲۷۲ نوزاد) در مورد نرخ‌های شکست برای بسته شدن PDA در یک زیرگروه از مطالعات فوق گزارش دادند که به مقایسه ایبوپروفن خوراکی با ایندومتاسین (وریدی یا خوراکی) پرداختند. تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها وجود نداشت (RR معمول: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۲۷؛ RD معمول: ۰.۰۱‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲‐ تا ۰.۰۹؛ I۲ = ۰% برای هم RR و هم RD). خطر NEC با ایبوپروفن خوراکی در مقایسه با ایندومتاسین (خوراکی یا وریدی) کاهش یافت (۷ مطالعه، ۲۴۹ نوزاد؛ RR معمول: ۰,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۰.۷۳؛ RD معمول: ۰.۱۳‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲‐ تا ۰.۰۵‐؛ NNTB: ۸؛ ۹۵% CI؛ ۵ تا ۲۰؛ I۲ = ۰% برای هم RR و هم RD). شواهدی با کیفیت پائین برای این دو پیامد وجود داشت. کاهش خطر شکست در بسته شدن PDA با ایبوپروفن خوراکی در مقایسه با ایبوپروفن وریدی وجود داشت (۵ مطالعه، ۴۰۶ نوزاد؛ RR معمول: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۵۶؛ RD معمول: ۰.۲۲‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱‐ تا ۰.۱۴‐؛ NNTB: ۵؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۷؛ شواهد با کیفیت متوسط). کاهش خطر شکست در بسته شدن PDA با دوز بالا در مقایسه با دوز استاندارد ایبوپروفن وریدی وجود داشت (۳ مطالعه، ۱۹۰ نوزاد؛ RR معمول: ۰.۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۰.۶۱؛ RD معمول: ۰.۲۶‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸‐ تا ۰.۱۵‐؛ NNTB: ۴؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۷)؛ I۲ = ۴% برای RR و ۰% برای RD)؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تجویز زودهنگام در مقابل تجویز با تاخیر ایبوپروفن، درمان ایبوپروفن وریدی با هدایت الکتروکاردیوگرافی در مقابل درمان استاندارد ایبوپروفن وریدی، اینفیوژن پیوسته ایبوپروفن در مقابل بولوس‌های متناوب از آن و ایبوپروفن رکتال در مقابل خوراکی آن در کارآزمایی‌های بسیار اندکی بررسی شده بودند که اجازه برآوردهای دقیق هرگونه پیامدهای بالینی را نمی‌داد.
ایبوپروفن برای درمان مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus) در نوزادان نارس یا کموزن هنگام تولد (یا هر دو)
سوال مطالعه مروری
استفاده از ایبوپروفن در مقایسه با ایندومتاسین، دیگر مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز، دارونما (placebo) یا عدم مداخله برای بسته شدن مجرای شریانی باز (PDA)، به منظور بهبود نرخ بسته شدن مجرا و دیگر پیامدهای بالینی مهم در نوزادان نارس یا کموزن هنگام تولد (یا هر دو)، ایمن و موثر است؟
پیشینه
یک عارضه شایع برای نوزادان بسیار نارس (premature) یا نوزادان بسیار کوچک، PDA است. PDA عبارت است از یک کانال عروقی باز بین ریه‌ها و قلب. این کانال باید پس از تولد بسته شود، اما گاهی اوقات به دلیل مرحله نابالغ تکامل کودک، باز باقی می‌ماند. PDA می‌تواند به عوارض تهدید کننده زندگی منجر شود. درمان معمول برای PDA ایندومتاسین بوده، دارویی که PDA را در اکثر نوزادان با موفقیت می‌بندد، اما می‌تواند باعث بروز عوارض جانبی جدی مانند کاهش جریان خون به اندام‌های مختلف شود. یکی دیگر از گزینه‌های دارویی، ایبوپروفن است.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) از نوزادان نارس (متولد شده در کمتر از هفته ۳۷ بارداری)، نوزادان کموزن موقع تولد (وزن کمتر از ۲۵۰۰ گرم)، یا نوزادان نارس و کموزن موقع تولد مبتلا به PDA جست‌وجو کردیم. درمان‌ها عبارت بودند از ایبوپروفن، ایندومتاسین، دیگر مهارکننده سیکلواکسیژناز، دارونما یا عدم درمان. شواهد تا ۳۰ نوامبر ۲۰۱۷ به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مرور از ۳۹ کارآزمایی (۲۸۴۳ نوزاد) دریافت که ایبوپروفن به اندازه ایندومتاسین در بسته شدن یک PDA موثر بود، باعث عوارض جانبی گذرای کمتری در کلیه‌ها شد و خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان، یک وضعیت جدی که روده را تحت تاثیر قرار می‌دهد، کاهش داد. این که ایبوپروفن باعث هرگونه مزایا یا آسیب‌های طولانی‌مدت مهمی در تکامل نوزاد می‌شود یا خیر، شناخته شده نیست. انجام مطالعات بیشتر با پیگیری طولانی‌مدت تا سن ۱۸ ماهگی نوزاد و تا سن ورود به مدرسه کودک مورد نیاز است تا در مورد اینکه ایبوپروفن یا ایندومتاسین داروی انتخابی برای بسته شدن PDA باشد، تصمیم‌گیری شود.
کیفیت شواهد: با توجه به GRADE (یک روش نمره‌دهی به کیفیت کارآزمایی‌های حمایت کننده از هر پیامد)، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود، اما برای پیامدهای مهم شکست در بسته شدن PDA، نیاز به جراحی برای بستن PDA، مدت زمان استفاده از حمایت ونتیلاتور، آنتروکولیت نکروزان، الیگوری و سطوح کراتینین سرم/پلاسما، هنگامی که ایبوپروفن وریدی یا خوراکی با ایندومتاسین وریدی یا خوراکی مقایسه شد، در حد متوسط بودند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
اهداف اولیه
تعیین اثربخشی و ایمنی ایبوپروفن در مقایسه با دارونما (placebo)/عدم مداخله یا دیگر داروهای مهارکننده سیکلواکسیژناز در پیشگیری از PDA در نوزادان پره‌ترم.
این مرور نشان می‌دهد که استفاده پروفیلاکتیک از ایبوپروفن، در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، احتمالا منجر به کاهش بروز مجرای شریانی باز، نیاز به درمان نجات با مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز، و بسته شدن جراحی مجرا خواهد شد. عوارض جانبی مرتبط با ایبوپروفن (IV یا خوراکی) شامل افزایش خطر برای الیگوری، افزایش سطوح کراتینین سرم، و افزایش خطر خونریزی دستگاه گوارش هستند. کاهش خطر برای هموراژی داخل بطنی (درجه ۳‐۴) وجود داشت، اما هیچ شواهدی دال بر تفاوت در مرگ‌ومیر، بیماری مزمن ریوی، انتروکولیت نکروزان یا زمان لازم برای رسیدن به تغذیه کامل وجود نداشت. در گروه کنترل، PDA به صورت خودبه‌خودی تا روز ۳ یا ۴ در ۵۸ درصد نوزادان بسته شده بود. درمان پروفیلاکتیک نسبت بزرگی را از نوزادان بطور غیرضروری در معرض دارویی قرار می‌دهد که عوارض جانبی مهمی دارد، بدون آنکه مزایای کوتاه‌مدت مهمی را برای پیامدها بدست آورد. شواهد فعلی از استفاده از ایبوپروفن برای پیشگیری از PDA پشتیبانی نمی‌کند. با توجه به آنکه نتایج پیگیری طولانی‌مدت از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور منتشر شده‌اند، انجام هیچ کارآزمایی دیگری از ایبوپروفن پروفیلاکتیک توصیه نمی‌شود.
یک رویکرد جدید برای مدیریت PDA، درمان زودهنگام هدفمند بر اساس معیار اکوکاردیوگرافی (ECG) در طول ۷۲ ساعت اول زندگی است؛ این معیار حساسیت بالایی برای تشخیص PDAای دارد که بعید است خودبهخود بسته شود. چنین کارآزمایی‌هایی در حال حاضر در بسیاری از نقاط جهان در حال انجام هستند. نتایج این کارآزمایی‌ها در به‌روزرسانی‌های مرور «ایبوپروفن برای درمان PDA» وارد خواهند شد.
ایبوپروفن برای پیشگیری از مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus) در نوزادان نارس و/یا کموزن هنگام تولد
سوال مطالعه مروری. آیا ایبوپروفن پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما (placebo)/عدم مداخله یا ایندومتاسین، برای پیشگیری از PDA در نوزادان نارس موثر و ایمن است؟
پیشینه. مجرای شریانی باز (PDA) یک عارضه شایع برای نوزادان بسیار نارس (premature) یا نوزادان بسیار کوچک به شمار می‌رود. PDA یک رگ باز است که خون را از ریه‌ها به کل بدن می‌رساند. این کانال پس از تولد باید بسته شود، اما گاهی اوقات به دلیل مرحله نابالغ تکامل کودک، باز باقی می‌ماند، و منجر به عوارض تهدیدکننده زندگی می‌شود. ایندومتاسین در بسته شدن PDA موفق است اما می‌تواند منجر به عوارض جانبی جدی شود. گزینه دیگر، داروی ایبوپروفن است، که می‌تواند برای پیشگیری از PDA تجویز شود.
ویژگی‌های مطالعه. بیش از ۱۰۰۰ نوزاد در کارآزمایی‌های ایبوپروفن برای پیشگیری از PDA وارد شدند؛ اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند.
نتایج کلیدی. استفاده پروفیلاکتیک از ایبوپروفن باعث کاهش بروز مجرای شریانی باز (PDA) و نیاز به درمان نجات با داروهای دیگر، یا نیاز به بسته شدن جراحی می‌شود. عوارض جانبی در گروه ایبوپروفن در مقایسه با گروه دارونما یا عدم مداخله شامل افزایش قابل توجه خطر ابتلا به عوارض کلیوی بود. خطر خونریزی دستگاه گوارش با ایبوپروفن افزایش یافت. اهمیت مرزی (borderline) خطر خونریزی داخل بطنی، یا خونریزی داخل مغزی (درجه II تا IV) کاهش یافت، اما محققان تفاوت‌های آماری معنی‌داری را در مورد مورتالیتی، بیماری مزمن ریوی در ۲۸ روزگی یا هفته ۳۶ پس از قاعدگی، انتروکولیت نکروزان، یا زمان لازم برای رسیدن به تغذیه کامل گزارش نکردند. در گروه کنترل، PDA به صورت خودبه‌خودی تا روز ۳ یا ۴ در ۵۸ درصد نوزادان بسته شده بود. بنابراین، درمان پیشگیرانه بخش بزرگی را از نوزادان بطور غیرضروری در معرض دارویی قرار می‌دهد که عوارض جانبی مهمی دارد، بدون آنکه مزایای کوتاه‌مدت مهمی را برای پیامدها بدست آورد. هیچ موردی از مطالعات پیگیری طولانی‌مدت منتشر نشده‌اند. شواهد فعلی از استفاده از ایبوپروفن برای پیشگیری از PDA پشتیبانی نمی‌کند. یک رویکرد جدید برای مدیریت PDA، درمان زودهنگام هدفمند بر اساس معیار اکوکاردیوگرافی (ECG)، یا تصویربرداری از قلب، در طول ۷۲ ساعت اول زندگی است؛ این معیار حساسیت بالایی برای تشخیص PDAای دارد که بعید است خودبهخود بسته شود. چنین کارآزمایی‌هایی در حال حاضر در بسیاری از نقاط جهان در حال انجام هستند.
کیفیت شواهد. این مرور به‌روزشده از کارآزمایی‌ها، نشان داد که ایبوپروفن می‌تواند از PDA پیشگیری کند، اما هیچ منافع کوتاه‌مدت یا بلندمدت دیگری ندارد. کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف از پایین تا بالا متغیر بود.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۳۱ مطالعه (۳۲ مقایسه) را وارد کردیم که ۱۶۵۱ نوزاد نارس را تصادفی‌سازی کردند. از جست‌وجوی منابع علمی در سال ۲۰۱۸، یک مطالعه جدید برای گنجاندن در مجموعه مطالعات به دست آمد. هیچ کارآزمایی جدید در حال انجامی شناسایی نشد و هیچ مطالعه‌ای از داربپویتین استفاده نکرد.
بیشتر کارآزمایی‌های وارد شده، حجم نمونه کوچکی داشتند. متاآنالیز، تاثیر قابل توجهی را روی استفاده از یک یا تعداد بیشتری از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز نشان داد (۲۱ مطالعه (۱۲۰۲= n)؛ خطر نسبی (RR) معمول: ۰,۷۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۵ تا ۰.۷۹؛ تفاوت خطر (RD) معمول: ۰.۱۷‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲‐ تا ۰.۱۲‐؛ تعداد معمول افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNTB): ۶؛ ۹۵% CI؛ ۵ تا ۸). ناهمگونی متوسطی برای این پیامد وجود داشت (RR I² = ۶۶%; RD I² = ۵۸%). کیفیت شواهد بسیار پایین بود. ما نتایج مشابهی را از تجزیهوتحلیلهای ثانویه بر اساس ترکیبات مختلف دوزهای بالا/پائین از EPO و مکمل‌یاری آهن به دست آوردیم. کاهش معنی‌داری در حجم کل (میلی‌لیتر/کیلوگرم) خون انتقال یافته به ازای هر نوزاد مشاهده نشد (تفاوت میانگین (MD) معمول: ۱.۶‐ میلی‌لیتر/کیلوگرم؛ ۹۵% CI؛ ۵.۸‐ تا ۲.۶؛ ۵ مطالعه، ۱۹۷ نوزاد). ناهمگونی بالایی برای این پیامد وجود داشت (I² = ۹۲%). کاهش معنی‌داری در تعداد ترانسفیوژن‌ها به ازای هر نوزاد مشاهده شد (۱۱ مطالعه با شرکت ۸۱۷ نوزاد؛ MD معمول: ۰.۲۲‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸‐ تا ۰.۰۶‐). ناهمگونی بالایی برای این پیامد وجود داشت (I² = ۹۴%).
۳ مطالعه شامل ۴۰۴ نوزاد، در مورد رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (ROP) (در تمامی مراحل یا مرحله آن گزارش نشده بود) گزارشی ارائه کردند، با RR معمول: ۱,۲۷ (۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۶۴) و RD معمول: ۰.۰۹ (۹۵% CI؛ ۰.۰۰‐ تا ۰.۱۸). ناهمگونی بالایی برای این پیامد برای هر دو شاخص RR؛ (I² = ۸۳%) و RD؛ (I² = ۸۲%) وجود داشت. کیفیت شواهد بسیار پایین بود. ۳ کارآزمایی با حضور ۴۴۲ نوزاد، در مورد رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (مرحله ۳ یا بالاتر) گزارش دادند. RR معمول، ۱.۷۳ (۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۳.۲۴) و RD معمول، ۰.۰۵ (۹۵% CI؛ ۰.۰۱‐ تا ۰.۱۰) بود. ناهمگونی برای این پیامد برای RR (I² = ۱۸%) وجود نداشت؛ اما ناهمگونی برای RD بالا بود (I² = ۷۹%). کیفیت شواهد بسیار پایین بود. تفاوت معنی‌داری در سایر پیامدهای بالینی، از جمله مرگ‌ومیر و انتروکولیت نکروزان مشاهده نشد. در مورد پیامدهای مرگ‌ومیر و انتروکولیت نکروزان، کیفیت شواهد در سطح متوسط گزارش شد. پیامدهای طولانی‌مدت تکامل سیستم عصبی گزارش نشدند.
تجویز دیرهنگام عوامل محرک اریتروپویزیس در پیشگیری از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون در نوزادان نارس یا کموزن هنگام تولد
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی شروع تاخیری را در درمان با عوامل محرک اریتروپویزیس (erythropoiesis‐stimulating agents)، بین ۸ تا ۲۸ روز پس از تولد، در کاهش نیاز به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون (RBC)، در نوزادان نارس یا کموزن هنگام تولد مرور کردیم.
پیشینه
درصد گلبول‌های قرمز خون در گردش (هماتوکریت (haematocrit))، پس از تولد در همه نوزادان کاهش می‌یابد. این امر به‌ویژه در نوزادان نارس، به‌دلیل پاسخ ضعیف آنها به کم‌خونی و میزان خونی که برای انجام آزمایش‌های لازم گرفته می‌شود، صادق است. سطوح پایین پلاسمایی اریتروپویتین (erythropoietin; EPO)، ماده‌ای در خون که باعث تحریک تولید گلبول‌های قرمز خون در نوزادان نارس می‌شود، دلیلی منطقی را برای استفاده از عوامل محرک اریتروپویزیس (EPO و داربپویتین (darbepoetin)) برای پیشگیری یا درمان کم‌خونی ارائه می‌دهد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا ۵ جون ۲۰۱۸ به‌روز هستند.
ویژگی‌های مطالعه
تا به امروز، ۱۶۵۱ نوزاد (سنین بین ۸ تا ۲۸ روز) که نارس متولد شدند، در ۳۱ مطالعه انجام شده روی تجویز دیرهنگام EPO با هدف کاهش استفاده از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون و پیشگیری از مواجهه با خون اهدا شده، ثبت‌نام شدند.
هیچ مطالعه‌ای روی مصرف داربپویتین صورت نگرفت.
منابع تامین مالی مطالعه
ما هیچ بودجه کمکی را برای انجام این مرور دریافت نکردیم و هیچ تضاد منافعی برای اعلام آن وجود ندارد.
نتایج کلیدی
خطر دریافت ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز، با شروع درمان با EPO کاهش می‌یابد. با این حال، مزیت کلی EPO کاهش می‌یابد، زیرا بسیاری از این نوزادان قبل از ورود به کارآزمایی‌ها، در مواجهه با خون اهدا شده قرار گرفته بودند. درمان با EPO دیرهنگام هیچ تاثیر مهمی بر مرگ‌ومیر یا عوارض شایع زایمان زودرس نداشت، به جز برای روندهای افزایشی خطر ابتلا به رتینوپاتی پره‌ماچوریتی. رتینوپاتی پره‌ماچوریتی، نوعی بیماری چشمی است که نوزادان نارس متولد شده را درگیر می‌کند. این وضعیت به نظر می‌رسد که ناشی از رشد نامنظم عروق خونی شبکیه بوده که ممکن است منجر به ایجاد زخم و جدا شدن شبکیه چشم (retinal detachment) شود. رتینوپاتی پره‌ماچوریتی می‌تواند خفیف باشد و ممکن است به طور خودبهخود برطرف شود، اما در موارد شدید، ممکن است منجر به کوری شود.
کیفیت شواهد
کیفیت مطالعه متغیر بود و اطلاعات مهم درباره تولید تصادفی توالی و این که تخصیص بیماران به گروه‌ها، پنهان‌سازی شده بود یا خیر، در دسترس نبودند. حجم نمونه‌ها، کوچک بوده و پیامدهای طولانی‌مدت (۱۸ تا ۲۴ ماهگی سن اصلاح شده) گزارش نشدند. کیفیت شواهد برای پیامدهای «استفاده از یک یا چند مورد ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون»، «رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (کلیه مراحل یا مرحله آن گزارش نشده بود)» و برای «رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (مرحله ۳ یا بالاتر)»، بسیار پایین بود. برای پیامدهای «انتروکولیت نکروزان» و «مرگ‌ومیر»، کیفیت شواهد متوسط بود.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
اینوزیتول در نوزادان پره‌ترم که در معرض خطر ابتلا به سندرم دیسترس تنفسی یا مبتلا به آن هستند
سوال مطالعه مروری
آیا تجویز مکمل اینوزیتول (inositol)، پیامدهای جانبی را در نوزادان پره‌ترم با یا بدون سندرم دیسترس تنفسی (RDS) کاهش می‌دهد؟
پیشینه
اینوزیتول یک ماده مغذی اساسی برای سلول‌ها است که با غلظت بالایی در شیر مادر یافت می‌شود (به خصوص در شیر مادرانی که نوزادانشان نارس متولد شده‌اند). کاهش سطوح اینوزیتول در نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی (RDS) می‌تواند نشانه شدید بودن بیماری در آنها باشد. تصور می‌شود که اینوزیتول یک ماده مغذی مهم در رشد جنین قبل و پس از تولد است.
تاریخ جست‌وجو
جست‌وجوهای مرتبط در ۵ نوامبر ۲۰۱۸ انجام شدند.
ویژگی‌های مطالعه
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده که در کل ۱۱۷۷ نوزاد را به کار گرفتند، معیارهای ورود ما را داشتند. این بهروزرسانی شامل نتایج حاصل از دو مطالعه با کیفیت بالا است که روی ۷۶۰ نوزاد با سن کمتر از ۳۰ هفته پس از آخرین قاعدگی (PMA) انجام شد.
نتایج کلیدی
در بهروزرسانی قبلی مرور ما، در سال ۲۰۱۵، دریافتیم که شواهد اولیه در مورد مکمل‌یاری اینوزیتول در نوزادان پره‌ترم مبتلا به RDS امیدوارکننده بود. مکمل‌یاری اینوزیتول میزان مرگ‌ومیر و خونریزی مغزی را کاهش داده و همچنین باعث کاهش مهمی در مشکلات مربوط به چشم می‌شود. اینوزیتول عوارض جانبی جدی نداشت. پیشنهاد ما این بود که انجام تحقیقات بیشتری برای تایید این یافته‌های اولیه ضروری است. اکنون چنین پژوهشی از دو مطالعه با کیفیت بالا منتشر شده که شامل ۷۶۰ نوزاد با سن PMA کمتر از ۳۰ هفته، یعنی آسیب‌پذیرترین جمعیت، بودند. همه نتایج حاکی از آن است که هیچ کاهشی در پیامدهای جانبی مرتبط با مکمل‌یاری اینوزیتول، از جمله مرگ‌ومیر نوزاد، مشکلات مرتبط با چشم، خونریزی در مغز، عفونت‌ها، مشکلات مزمن ریوی و مشکلات گوارشی، مشاهده نشده است. بنابراین استفاده از مکمل‌یاری اینوزیتول در نوزادان پره‌ترم توصیه نمی‌شود. نوزادانی که در این مطالعات وارد شدند باید برای ارزیابی هرگونه مشکلات تکامل سیستم عصبی، تا دوران کودکی پیگیری شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بر اساس درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (روشی برای رتبه‌بندی کیفیت کارآزمایی‌های حمایت کننده از هر پیامد) متفاوت بود اما کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای مهم در تجزیه‌وتحلیل‌هایی که برای دوزهای بالای تکرار شده اینوزیتول در نوزادان متولد شده با سن کمتر از ۳۰ هفته پس از آخرین قاعدگی انجام شد، متوسط تا بالا بود.
| صفحه ۱ از ۱ |
