جستجو در مقالات منتشر شده


۶ نتیجه برای Arash Afshari
نقش آنتی‌ترومبین III برای بیماران به شدت بد‐حال
Mikkel Allingstrup، Jürn Wetterslev، Frederikke B Ravn، Ann Merete Müller، Arash Afshari،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
بیماری بحرانی (critical illness) با التهاب کنترل نشده و آسیب عروقی همراه است که می‌تواند منجر به نارسایی چند ارگان و مرگ‌ومیر شود. آنتی‌ترومبین (antithrombin) III (یا AT III) یک آنتی‌کوآگولانت با خاصیت ضد‐التهابی است اما اثربخشی و هرگونه تاثیرات سوء مکمل‌های AT III در بیماران به شدت بد‐حال هنوز ناشناخته است. این مرور در سال ۲۰۰۸ منتشر و در سال ۲۰۱۵ به‌روز شده است.
اهداف

این مرور به منظور ارزیابی موارد زیر انجام شده است:

,۱ تاثیر AT III بر مورتالیتی در شرکت‏‌کنندگان به شدت بد‐حال.

,۲ مزایا و ضررهای AT III.

عوارض اختصاصی و غیر‐اختصاصی مربوط به مداخلات کارآزمایی، موارد خونریزی، تاثیر بر سپسیس و کوآگولاسیون داخل عروقی منتشر (disseminated intravascular coagulation; DIC)، طول مدت بستری در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) و طول مدت کلی اقامت در بیمارستان را بررسی کردیم.

روش های جستجو
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا ۲۷ آگوست ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ (MEDLINE (Ovid SP؛ EMBASE (Ovid SP)؛ CAB؛ BIOSIS؛ و CINAHL. به منظور دستیابی به هر مورد از کارآزمایی‌های ازدست‌رفته، گزارش نشده یا در حال انجام با نویسندگان اصلی کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را بدون در نظر گرفتن وضعیت انتشار، تاریخ نشر، وضعیت کورسازی، پیامدهای منتشر شده یا زبان، وارد مرور کردیم. جهت بازیابی داده‌های ازدست‌رفته با محققین و نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. در این مرور به‌روز شده تنها کارآزمایی‌هایی را که به صورت چکیده منتشر شده بودند، وارد کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
معیار پیامد اولیه ما، مورتالیتی بود. دو نویسنده هر یک به طور جداگانه داده‌ها را خلاصه کرده و هرگونه ناسازگاری و اختلاف را با بحث و تبادل‌نظر برطرف کردند. یک تخمین تجمعی از تاثیرات مداخلات روی پیامدهای دو‐حالتی، به صورت خطرات نسبی (RR) و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) ارائه کردیم. به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias)، تاثیر AT III بر جمعیت‌های مختلف (سپسیس، تروما، زایمان و کودکان) و تاثیر AT III در بیماران با یا بدون استفاده همزمان از هپارین، به آنالیز زیر‐گروه پرداختیم. جهت تعیین لزوم انجام پژوهش بیشتر، کفایت تعداد شرکت‌کنندگان را ارزیابی کرده و تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) را انجام دادیم.
نتایج اصلی

۳۰ RCT با مجموع ۳۹۳۳ شرکت‌کننده شناسایی کردیم (۳۸۸۲ نفر در آنالیز پیامد اولیه).

با ادغام تمامی کارآزمایی‌ها، صرف نظر از وجود سوگیری، هیچ تاثیری با اهمیت آماری از AT III بر مورتالیتی با RR: ۰,۹۵ مشاهده نشد (۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۰۳؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت، ۲۹ کارآزمایی، ۳۸۸۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). برای کارآزمایی‌هایی که در آنها خطر پائین سوگیری وجود داشت، RR: ۰,۹۶ بود (۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۰۴؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت؛ ۹ کارآزمایی، ۲۹۱۵ شرکت‌کننده) و برای آنهایی که خطر سوگیری بالایی داشتند، RR: ۰.۹۴ بود (۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۱۴؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت؛ ۲۰ کارآزمایی، ۹۶۷ شرکت‌کننده).

در شرکت‌کنندگانی که سپسیس شدید یا DIC داشتند، RR برای مورتالیتی، غیر‐قابل توجه و برابر ۰,۹۵ بود (۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۰۳؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت؛ ۱۲ کارآزمایی، ۲۸۵۸ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).

بر حسب خطر سوگیری‌های مختلف، ۱۴ مورد آنالیز زیر‐گروه و حساسیت را انجام دادیم، اما مزیتی که دارای اهمیت آماری باشد را در هیچ یک از آنالیزهای زیر‐گروه مشاهده نکردیم.

هدف بعدی، ارزیابی مزایا و ضررهای AT III بود. برای عوارضی که مختص مداخلات کارآزمایی بودند، RR: ۱,۲۶ بود (۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۹۲؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثرات‐تصادفی، ۳ کارآزمایی، ۲۴۵۴ شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت متوسط ). برای عوارضی که اختصاص به نوع مداخله کارآزمایی نداشتند، RR: ۰,۷۱ بود (۹۵% CI؛ ۰.۰۸ تا ۶.۱۱؛ I² statistic = ۲۸%؛ مدل اثرات‐تصادفی، ۲ کارآزمایی، ۶۵ شرکت‌کننده،شواهد با با کیفیت متوسط ). برای عوارضی به جز خونریزی، RR: ۰,۷۲ بود (۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۱.۲۵؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت؛ ۳ کارآزمایی، ۱۸۷ شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت متوسط ). یازده کارآزمایی به تحقیق در رابطه با رویدادهای خونریزی پرداخته بودند، افزایشی با اهمیت آماری با RR: ۱,۵۸؛ (۹۵% CI؛ ۱.۳۵ تا ۱.۸۴؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت؛ ۱۱ کارآزمایی، ۳۰۱۹ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط در گروه AT III مشاهده کردیم. شمار گلبول‌های قرمز دارای یک تفاوت میانگین (MD) معادل ۱۳۸,۴۹ بود (۹۵% CI؛ ۳۹۱.۳۵‐ تا ۶۶۸.۳۴؛ I² statistic = ۸۴%؛ مدل اثرات‐تصادفی، ۴ کارآزمایی، ۱۳۷ شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت متوسط ). MD برای تاثیر AT III در بیماران با نارسایی چند ارگان (multiple organ failure; MOF) معادل ۱,۲۴‐ بود (۹۵% CI؛ ۲.۱۸‐ تا ۰.۲۹‐؛ I² statistic = ۴۸%؛ مدل اثرات‐تصادفی، ۳ کارآزمایی، ۱۵۶ شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت پائین ) و برای بیماران با یک نمره ارزیابی فیزیولوژیک حاد و سلامت مزمن (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; APACHE) در مرحله II و III معادل ۲,۱۸‐ بود (۹۵% CI؛ ۴.۳۶‐ تا ۰.۰۰‐؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت، ۳ کارآزمایی، ۱۰۲ شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت متوسط ). RR برای بروز نارسایی تنفسی معادل ۰,۹۳ بود (۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۱۴؛ I² statistic = ۳۲%؛ مدل اثرات‐تصادفی، ۶ کارآزمایی، ۲۵۹۱ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط ). تاثیر AT III بر طول مدت ونتیلاسیون مکانیکی (MD: ۲,۲۰ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۱‐ تا ۵.۶۰؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت؛ ۳ کارآزمایی، ۱۹۰ شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت پائین )؛ طول مدت بستری در ICU؛ (MD: ۰,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۴‐ تا ۱.۸۳؛ I² statistic = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت، ۷ کارآزمایی، ۳۷۶ شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت پائین ) یا بر طول مدت کلی بستری در بیمارستان (MD: ۱,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۷.۱۶‐ تا ۹.۳۶؛ I² statistic = ۷۴%؛ ۴ کارآزمایی، ۲۰۲ شرکت‌کننده،شواهد با با کیفیت متوسط).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای حمایت از جایگزینی AT III در شرکت‏‌کنندگان به شدت بد‐حال شامل بیماران مبتلا به سپسیس یا DIC، شواهد کافی وجود ندارد. AT III تاثیری با اهمیت آماری روی مورتالیتی نمی‌گذاشت، اما خطر بروز وقایع خونریزی دهنده را افزایش داد. آنالیزهای زیر‐گروه بر اساس طول مدت مداخله، طول مدت پیگیری، گروه‌های مختلف بیماران و استفاده از هپارین کمکی انجام شد و تفاوتی را در تخمین تاثیرات مداخله نشان نداد. اکثریت کارآزمایی‌های وارد شده، در معرض خطر بالایی از سوگیری بودند (GRADE؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین در اکثر آنالیزها). از این رو لازم است یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ از AT III بدون هپارین کمکی در بیماران به شدت بد‐حال مثل سپسیس شدید و DIC، با معیارهای ورود از پیش مشخص شده و نیز محافظت خوب از بروز سوگیری انجام شود.
خلاصه به زبان ساده

نقش آنتی‌ترومبین III برای بیماران به شدت بد‐حال

پیشینه

آنتی‌ترومبین (antithrombin) یک ماده کوچک است که توسط کبد تولید می‌شود. یک‌سری عوامل را که در قابلیت تشکیل لخته خونی موثرند، غیر‐فعال می‌کند. فعالیت این ماده با داروی هپارین چند برابر می‌شود، به این صورت که هپارین اتصال آنتی‌ترومبین را به فاکتورهای انعقادی تسهیل می‌کند و بدین ترتیب خون لخته نمی‌شود. این ماده التهاب را نیز در بدن کاهش می‌دهد. التهاب، تلاش بدن به منظور محافظت از خود برای حذف محرک‌های آسیب‌رسان و شروع فرایندهای التیام‌بخش است. بنابراین التهاب همیشه یک پروسه و فرآیند بد نیست.

این مرور به‌روز شده به ارزیابی تاثیرات آنتی‌ترومبین در افرادی می‌پردازد که از یک بیماری بحرانی بهبود پیدا کرده‌اند. هدف اولیه ما تحقیق در مورد این موضوع بود که تعداد افرادی که جان خود را از دست داده‌اند با دادن آنتی‌ترومبین تغییر پیدا خواهد کرد یا خیر. هم‌چنین در رابطه با اینکه در افرادی که با این دارو تحت درمان قرار می‌گیرند، عوارض بیشتری ایجاد می‌شود یا خیر، وسعت خونریزی و نیز مقدار خونی که به افراد به شدت بد‐حال داده می‌شود، به جست‌وجو پرداختیم. در نهایت، اثر آنتی‌ترومبین را بر طول مدت درمان تنفسی، طول مدت بستری در مراقبت‌های ویژه و طول مدت کلی اقامت در بیمارستان ارزیابی کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

در این نسخه به‌روز از مرور، ۳۰ کارآزمایی را با ۳۹۳۳ شرکت‌کننده (در محاسبات داده‌ای ما ۳۸۸۲ نفر) وارد کردیم. کیفیت کلی کارآزمایی‌ها را ضعیف ارزیابی کردیم، چرا که اطلاعات اندکی در مورد نحوه انجام آزمایشات ارائه شده بود. نتایج محدود بوده و کارآزمایی‌های وارد شده اکثرا کوچک بودند. در بیشتر کارآزمایی‌ها، وجود اطلاعات گمراه کننده پُر‐خطر بود. بنابراین می‌بایست نتایج را با احتیاط تفسیر کرد. شواهد تا ۲۷ آگوست ۲۰۱۵ به‌روز است.

ویژگی‌های تامین مالی مطالعه

سه مورد از ۳۰ کارآزمایی وارد شده، دریافت وجهی از شرکت‌های دارویی را گزارش کرده بودند.

نتایج کلیدی

در این مرور نتوانستیم یک منفعت مشخص از آنتی‌ترومبین برای اهداف مورد نظر، به طور کلی یا میان انواع بیماران یا زیر‐گروه‌ها شناسایی کنیم. اما در تحقیقی که در رابطه با وقایع خونریزی دهنده انجام دادیم، متوجه افزایش خطر خونریزی در بیمارانی شدیم که با آنتی‌ترومبین درمان شده بودند.

کیفیت کیفیت شواهد موجود

به طور کلی کیفیت اطلاعات مطالعات در خصوص همه نتایج در سطح پائین بود. به این نتیجه رسیدیم که لازم است یک کارآزمایی بالینی در مقیاس بزرگ، که خطر وجود اطلاعات گمراه کننده در آن اندک باشد، انجام شود تا بتوان منفعت و ضررهای این دارو را در بیماران به شدت بد‐حال ارزیابی کرد.


برداشتن کاتتر ورید مرکزی (CVC) برای بیماران مبتلا به کاندیدمی در تمام سنین
Susanne Janum، Arash Afshari،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
عفونت خونی با کاندیدیا (Candida) اغلب افرادی را درگیر می‌کند که از یک مشکل جدی و تهدید کننده زندگی رنج می‌برند و این حالت اغلب باعث موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجهی می‌شود. اکثر افراد درگیر، کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) دارند. بهترین مدیریت CVC در این موارد در سال‌های اخیر بحث‌برانگیز بوده، در حالی که میزان بروز کاندیدمی (candidaemia) هم به طور چشمگیری افزایش یافته است.
اهداف
هدف اصلی این مرور، بررسی اثربخشی برداشتن CVC در برابر حفظ آن بر مورتالیتی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به کاندیدمی که یک CVC دارند، می‌باشد.
روش های جستجو
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا ۳ دسامبر ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP)؛ Commonwealth Agricultural Bureau (CAB)؛ Web of Science و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). پایگاه‌های ثبت‌ کارآزمایی‌ها و فهرست منابع مقالات حذف شده را، به دنبال کارآزمایی‌های گم شده، گزارش نشده و در حال انجام، جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب

به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTهایی شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به کاندیدیمی پرداختیم که در آنها شرکت‌کنندگان به طور تصادفی برای برداشتن CVC (مداخله مد نظر این مطالعه) صرف‌نظر از وضعیت انتشار، تاریخ انتشار، وضعیت کورسازی مطالعه، پیامدهای منتشر شده یا زبان اختصاص داده شده بودند.

به هرحال، دو فاکتور عمده، انجام RCTها را در این جمعیت دشوار می‌ساخت: حجم نمونه بالا نیازمند ثبت تاثیرات خارج کردن کاتتر در رابطه با مورتالیتی کلی، و عدم تمایل اقتصادی بخش صنعت به ثبت چنین کارآزمایی‌هایی.

گردآوری و تحلیل داده‌ها
معیار پیامد اولیه ما، مورتالیتی بود. چندین معیار پیامد ثانویه مانند زمان لازم برای پاکسازی کشت خون از گونه‌های کاندیدیا، فراوانی کاندیدیمی پایدار، عوارض، دوره زمانی ونتیلاسیون مکانیکی و طول مدت بستری بودن در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و در بیمارستان، همین‌طور آنالیز زیر‐گروه مختلف و حساسیت، بر اساس پروتکل ما بررسی شد. مقالات و خلاصه‌ها را از نظر واجد شرایط بودن برای این مرور ارزیابی و اختلاف‌نظرها را با بحث حل‌و‌فصل کردیم. با این حال، قادر نبودیم که هیچ RCT یا شبه‐RCT را در این مرور بگنجانیم، و در نتیجه، هیچ متاآنالیزی (meta‐analysis) انجام نشد. با این حال، تصمیم گرفتیم تا خلاصه‌ای از بررسی اجمالی مطالعات مشاهده‌ای حذف شده را ارائه دهیم.
نتایج اصلی

هیچ RCT نیافتیم و بنابراین داده‌هایی، نه برای ارزیابی پیامد اولیه (مورتالیتی) و نه برای پیامدهای ثانویه یا عوارض جانبی در دسترسمان نبود. بنابراین، هیچ آنالیز آماری انجام ندادیم.

در مجموع ۷۳ مطالعه مشاهده‌ای پیامدهای مختلف بالینی مرتبط با خروج کاتتر یا حفظ کاتتر را گزارش کرده بودند. اکثر این مطالعات حذف شدند، مطالعات مشاهده‌ای تاثیر مثبت خروج کاتتر در بیماران مبتلا به کاندیدمی را گزارش کرده بودند. هیچ یک از مطالعات مشاهده‌ای نتیجه‌ای به نفع حفظ کاتتر گزارش نکرده بودند. با این حال، مطالعات مشاهده‌ای با توجه به جمعیت، پاتوژن‌ها و مداخلات بسیار ناهمگون بودند. به علاوه، آنها از مخدوش‌شدگی توسط اندیکاسیون و سوگیری (bias) پُر‐خطر رنج می‌بردند. در نتیجه، ما قادر به ارائه توصیه یا نتیجه‌گیری‌های قاطعانه به دلیل وجود مشکلات در تفسیر نتایج این مطالعات مشاهده‌ای نیستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین، درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ‐ Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
علی‌رغم وجود اندیکاسیون‌هایی از مطالعات مشاهده‌ای در حمایت از خارج کردن کاتتر در مراحل اولیه، هیچ RCT یا شبه‐RCT واجد شرایط برای حمایت از این مطالعات نیافتیم و در نتیجه نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری قاطعی داشته باشیم. در این مرحله، RCTها هیچ شواهدی برای حمایت به نفع خروج کاتتر در مراحل اولیه یا دیرتر برای بقا یا سایر پیامدهای مهم میان بیماران مبتلا به کاندیدمی فراهم نکرده‌اند، با توجه به ارزیابی آسیب یا مزیت خارج کردن سریع کاتتر ورید مرکزی و پس از آن دوباره جاگذاری کاتتر جدید برای ادامه درمان، هیچ شواهدی وجود نداشت؛ در مورد بهترین زمان جاگذاری کاتتر جدید ورید مرکزی نیز هیچ شواهدی یافت نشد.
خلاصه به زبان ساده

خارج کردن کاتتر ورید مرکزی برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به عفونت خونی ناشی از گونه‌های کاندیدا

سوال مطالعه مروری

هدف اصلی این مرور، امتحان تاثیر خارج کردن سریع یک کاتتر وریدی مرکزی (central venous catheter; CVC) در مقایسه با باقی گذاشتن CVC در محل هنگام درمان با عوامل ضد‐قارچ بر بقای بیماران مبتلا به گونه‌های کاندیدا در جریان خون (کاندیدمی (candidaemia)) بود.

پیشینه

یک CVC داخل یک ورید بزرگ قرار داده می‌شود تا داروها یا مایعاتی را که نمی‌توان از راه دهان مصرف کرد و به وریدهای محیطی کوچک‌تر آسیب می‌رساند، توسط آن تجویز شود. کاتترها را می‌توان در وریدهای گردن، قفسه سینه یا کشاله ران، جایگذاری کرد یا از طریق وریدهای بازویی (کاتترهای مرکزی جاگذاری شده محیطی، که به نام خطوط PICC شناخته می‌شوند) قرار داد. کاندیدا (یک رده از قارچ‌ها) ممکن است در نمونه خون گرفته شده از کاتتر پیدا شود و ممکن است موجب حالت حاد و بحرانی و حتی مرگ‌ومیر در افرادی شود که از بیماری‌های دیگر رنج می‌برند. عفونت‌های ناشی از کاندیدیا (Candida) به طور قابل توجهی نسبت به دهه گذشته افزایش یافته است. کاندیدیا در حال حاضر چهارمین عفونت شایع جریان خون در افراد بستری در بیمارستان است. این نوع از عفونت به طرز قابل توجهی هزینه‌های بیمارستانی را افزایش می‌دهد.

خروج سریع کاتتر توسط جوامع متخصصین بین‌المللی توصیه شده است. با این حال، کاتتر اغلب دسترسی مهمی را برای ارائه درمان‌های پزشکی یا مایعات برای درمان سایر بیماری‌ها فراهم می‌کند. اگر یک کاتتر خارج شود، اغلب به یک کاتتر جدید نیاز است، و این می‌تواند باعث ناراحتی بیمار شود. هر فاصله زمانی بین خارج کردن یک کاتتر و ورود کاتتر جدید ممکن است با درمان تداخلی داشته باشد که منجر به وخیم‌تر شدن اوضاع شود. علاوه بر این، قرار دادن یک کاتتر جدید با خطر عوارض ناشی از آسیب‌های تصادفی به عروق خونی بزرگ همراه است، که می‌تواند باعث خونریزی شدید، یا سوراخ شدن تصادفی ریه شود ‐ که به نوبه خود باعث کلاپس ریه (lung to collapse) می‌شود. اگرچه این موارد نادر است، این عوارض ممکن است در نهایت منجر به مرگ‌ومیر شود.

تاریخ جست‌وجو

این شواهد تا ۳ دسامبر ۲۰۱۵ به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

هیچ کارآزمایی بالینی با طراحی تصادفی‌سازی و کنترل شده که این موضوع را مورد بررسی قرار دهد و آمار مرگ‌و‌میر یا هر یک از پیامدهای ثانویه ما را اندازه‌گیری کرده باشد، نیافتیم.

۷۳ مطالعه مشاهده‌ای یافتیم که داده‎‌های توصیفی را در موضوع مدیریت کاتتر و میزان بقا در افراد مبتلا به عفونت خونی ناشی از کاندیدیا ارائه داده بودند.

نتایج کلیدی

هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را برای آنالیز آماری و ارزیابی این موارد پیدا نکردیم. بنابراین، نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌ای در مورد تاثیر خروج کاتتر در میزان بقا در زمانی که کاندیدیا در جریان خون یافت شود، ارائه دهیم.

در مجموع ۷۳ مطالعه مشاهده‌ای پیامدهای مرتبط را پس از خارج کردن کاتتر مجرا یا در محل نگه داشتن آن گزارش کرده بودند. در مجموع، ۴۰ مطالعه تاثیر سودمند خروج کاتتر را در بیماران مبتلا به کاندیدمی گزارش کرده و ۳۴ مطالعه دیگر هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها نشان ندادند. هیچ مطالعه‌ای نتایجی به نفع حفظ کاتتر گزارش ندادند.

ما هیچ گزارشی در مورد تاثیرات آسیب‌رسان خارج کردن یک کاتتر و قرار دادن مجدد یک کاتتر جدید نیافتیم.

کیفیت شواهد

هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای، معیارهای ورود به مطالعه را پیدا نکرد. در نتیجه، نمی‌توانیم کیفیت شواهد را ارزیابی کنیم.


استفاده از ترومبوالاستوگرافی (TEG) یا ترومبوالاستومتری (ROTEM) برای پایش درمان هموستاتیک در برابر مراقبت معمول در بزرگسالان یا کودکان دچار خونریزی
Anne Wikkelsü، Jürn Wetterslev، Ann Merete Müller، Arash Afshari،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
خونریزی شدید و اختلال انعقادی، شرایط بالینی جدی به شمار می‌روند که با مورتالیتی بالایی همراه هستند. از روش‌های ترومبوالاستوگرافی (thromboelastography; TEG) یا ترومبوالاستومتری (thromboelastometry; ROTEM) به طور فزاینده برای هدایت استراتژی ترانسفیوژن استفاده می‌شود، اما نقش آن‌ها همچنان مورد بحث و مشاجره است. این مطالعه مروری نخستین‌بار در سال ۲۰۱۱ انتشار یافت و در ژانویه ۲۰۱۶ به‌روز شد.
اهداف
فواید و مضرات ترانسفیوژن را تحت ترومبوالاستوگرافی (TEG) یا ترومبوالاستومتری (ROTEM) در کودکان و بزرگسالان دچار خونریزی ارزیابی کردیم. پیامدهای گوناگونی را مانند مورتالیتی کلی و حوادث خونریزی بررسی کردیم، به آنالیز زیر‐گروه و آنالیز حساسیت پرداختیم، نقش سوگیری (bias) را بررسی کردیم، و به منظور سنجش میزان شواهد گردآوری‌شده تاکنون، تجزیه‌وتحلیل‌های مرحله‌‏ای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) را به‌کار بردیم.
روش های جستجو
در این مرور به‌روزشده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر شناسایی کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۱؛ ۲۰۱۶)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ International Web of Science؛ CINAHL؛ LILACS؛ و بانک اطلاعاتی منابع علمی زیست‐پزشکی چینی (تا ۵ ژانویه ۲۰۱۶). با نویسندگان کارآزمایی، نویسندگان مطالعات مروری پیشین، و تولید‌کنندگان در این زمینه تماس گرفتیم. جست‌وجوی اصلی در اکتبر ۲۰۱۰ انجام شد.
معیارهای انتخاب
تمام RCTهایی را، صرف‌نظر از وضعیت کورسازی یا زبان نگارش، وارد کردیم که ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM را با ترانسفیوژن تحت هدایت قضاوت بالینی، تحت هدایت تست‌های استاندارد آزمایشگاهی، یا با ترکیبی از آن‌ها مقایسه کردند. هم‌چنین الگوریتم‌های مداخله‌ای را شامل TEG یا ROTEM در ترکیب با تست‌های آزمایشگاهی استاندارد یا ابزار دیگر وارد کردیم. تجزیه‌و‌تحلیل اولیه شامل کارآزمایی‌های TEG یا ROTEM در برابر هر نوع مقایسه‌کننده دیگر بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به خلاصه کردن داده‌ها پرداختند؛ هرگونه اختلاف‌نظر را با بحث و تبادل نظر حل‌و‌فصل کردیم. برآوردهای تجمعی را از اثرات مداخله بر پیامدهای دو‐حالتی در قالب خطر نسبی (RR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. با توجه به داده‌های دارای چولگی (skewed)، انجام متاآنالیز را برای داده‌های پیامد پیوسته مناسب ندانستیم. معیار پیامد اولیه، مورتالیتی به هر علتی بود. آنالیزهای زیر‐گروه و حساسیت را به منظور بررسی تاثیر مداخله، بر مبنای وجود اختلال انعقاد خون یا کوآگولوپاتی بر اساس یک الگوریتم هدایت‌شده با TEG یا ROTEM، و در کودکان و بزرگسالان با پیامدهای گوناگون بالینی و فیزیولوژیکی انجام دادیم. خطر سوگیری را از طریق ارزیابی اجزای روش‌شناسی کارآزمایی، و خطر خطای تصادفی را از طریق TSA ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی

هشت مطالعه جدید (۶۱۷ شرکت‌کننده) را در این مرور به‌روزشده گنجاندیم. در مجموع ۱۷ مطالعه (۱۴۹۳ شرکت‌کننده) را وارد کردیم. از ۱۵ کارآزمایی، داده‌هایی برای متاآنالیز به دست آمد. فقط دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشتند. بیشتر مطالعات به شرکت‌کنندگانی اختصاص داشتند که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفتند.

شش کارآزمایی در حال انجام را یافتیم، اما نتوانستیم داده‌ای را از آن‌ها بازیابی کنیم. به نظر می‌رسید انجام ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM در مقایسه با انجام آن تحت هدایت هر روش دیگری، موجب کاهش مورتالیتی شد (۷,۴% در برابر ۳.۹%؛ خطر نسبی (RR): ۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۹۵؛ I۲ = ۰%؛ ۸ مطالعه؛ ۷۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما فقط در هشت کارآزمایی داده‌های مورتالیتی ارائه شد، و دو کارآزمایی نیز هیچ موردی را نداشتند. آنالیز ما تاثیر معنی‌داری را از نظر آماری برای TEG یا ROTEM در مقایسه با هر مقایسه دیگری بر نسبتی از شرکت‌کنندگان نشان داد که گلبول‌های قرمز ترکیبی (pooled red blood cells; PRBCs) (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۰.۹۴؛ I۲ = ۰%؛ ۱۰ مطالعه، ۸۳۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma; FFP) (RR: ۰,۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۰.۹۶؛ I۲ = ۸۶%؛ ۸ مطالعه، ۷۶۱ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، پلاکت‌ها (RR: ۰,۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۰.۸۸؛ I۲ = ۰%؛ ۱۰ مطالعه، ۸۳۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، و ترانسفیوژن هموستاتیک با FFP یا پلاکت (شواهد با کیفیت پائین ) دریافت کردند. متاآنالیز نیز از شمار کمتر شرکت‌کنندگان مبتلا به نارسایی کلیه وابسته به دیالیز حکایت داشت.

هیچ تفاوتی را در نسبتی از بیماران نیازمند به مداخلات مجدد جراحی (RR: ۰,۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۱۰؛ I۲ = ۰%؛ ۹ مطالعه، ۸۸۷ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و افراد دچار رویدادهای خونریزی بیش از حد یا ترانسفیوژن زیاد (RR: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱.۷۷؛ I۲ = ۳۴%؛ ۲ مطالعه، ۲۸۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین ) پیدا نکردیم. آنالیزهای برنامه‌ریزی‌شده زیر‐گروه نتوانست تفاوت قابل‌توجهی را نشان دهد.

به علت وجود خطر سوگیری بالا در مطالعات، ناهمگونی چشمگیر، شمار کم عوارض، عدم‐دقت و غیر‐مستقیم، کیفیت شواهد را در سطح پائین درجه‌بندی کردیم. TSA نشان می‌دهد که فقط ۵۴% از حجم اطلاعات مورد نیاز در خصوص مورتالیتی به دست آمده، در حالی که ممکن است شواهدی دال بر فواید مداخله برای پیامدهای ترانسفیوژن وجود داشته باشد. به‌طور کلی، پیامدهای ارزیابی‌شده با سودمند بودن انجام ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM در بیماران دچار خونریزی، هم‌سو و سازگار بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد فزاینده‌ای در دست است مبنی بر اینکه انجام ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM ممکن است نیاز بیمار را به فرآورده‌های خونی کاهش داده، و موربیدیتی را در بیماران دچار خونریزی بهبود بخشد. با این حال، این نتایج اساسا بر مبنای کارآزمایی‌های جراحی قلب انتخابی شامل بای‌پس قلبی‌ریوی است، و سطح شواهد پائین. لازم است تا ارزیابی‌های بیشتری در خصوص انجام ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM در شرایط حاد و دیگر گروه‌های بیماران با خطر پائین سوگیری در مطالعات صورت گیرد.
خلاصه به زبان ساده

آنالیز کننده‌های لخته خون (TEG یا ROTEM) در مقابل هر مقایسه دیگری برای هدایت استفاده از فرآورده‌های خونی در بزرگسالان یا کودکان مبتلا به خونریزی

پیشینه

توانایی ایجاد لخته خون کافی در شرکت‌کنندگانی که خونریزی دارند، بسیار مهم است. لخته شدن خون را می‌توان با تست‌های گوناگون اندازه گرفت. تست‌های TEG و ROTEM این مزیت را دارند که کل ظرفیت لخته شدن خون را به نمایش بگذارند. این تست‌ها در کنار تخت بیمار انجام شده، و نتایج آن‌ها عموما سریع و مفید هستند، و پزشکان را به سمت مدیریت ترانسفیوژن معطوف به هدف هدایت می‌کنند.

اهداف

در این مرور سیستماتیک، توجه خود را صرفا بر ارزیابی فواید و مضرات استفاده از فرآورده‌های خونی تحت هدایت TEG یا ROTEM در مقایسه با تست‌های استاندارد، یا قضاوت بالینی پزشکان، در درمان بیماران دچار خونریزی معطوف کردیم. شواهد تا ژانویه ۲۰۱۶ به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد ۱۷ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را شناسایی کردیم که در آن‌ها به مقایسه انجام ترانسفیوژن خون تحت هدایت TEG یا ROTEM در مقایسه با هدایت ترانسفیوژن خون تحت قضاوت بالینی پزشکان یا تست‌های آزمایشگاهی استاندارد، یا هر دو، پرداخته شد. کارآزمایی‌های وارد شده عمدتا در بزرگسالان نیازمند به عمل جراحی قلب انجام شده، و شامل ۱۴۹۳ شرکت‌کننده را وارد کردند.

نتایج کلیدی

از نظر اثربخشی، به نظر می‌رسد که استفاده از تست‌های TEG یا ROTEM موجب کاهش نیاز به تمام انواع ترانسفیوژن‌های خون می‌شود. با این حال، نتوانستیم شرکت‌کنندگان کمتری را پیدا کنیم که به دلیل خونریزی مداوم، یا در معرض خطر خونریزی شدید با ترانسفیوژن، به جراحی‌های بیشتری نیاز داشته باشند. با وجود علائمی از تاثیرات مثبت مداخله بر بقای بیمار، کیفیت پائین مطالعات وارد شده، یافته‌های ما را دچار اختلال کرد. ارزیابی مضرات مداخله نشان‌دهنده کاهش خطر نارسایی کلیه بود، در حالی که هیچ رویداد نامطلوب قابل‌توجه دیگری یافت نشد. با این حال، نرخ عوارض جانبی گزارش‌شده بسیار ناچیز بود. همه کارآزمایی‌های وارد شده به جز دو کارآزمایی با خطر بالای سوگیری مخدوش شدند.

کیفیت شواهد

به دلیل تعداد اندک حوادث و انجام کارآزمایی‌ها با طراحی ضعیف، یافته‌های کلی ما شواهدی را با کیفیت پائین به نفع استفاده از TEG و ROTEM در مدیریت بیماران خونریزی‌دهنده به دست آوردند.


مقایسه آنالژزی قابل کنترل توسط بیمار با رمیفنتانیل در برابر روش‌‌های وریدی جایگزین برای تسکین درد زایمان
Stephanie Weibel، Yvonne Jelting، Arash Afshari، Nathan Leon Pace، Leopold HJ Eberhart، Johanna Jokinen، Thorsten Artmann، Peter Kranke،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
استراتژی‌های آنالژزیک (analgesic strategies) متعددی برای تسکین درد در طول فرآیند زایمان در دسترس هستند. اخیرا رمیفنتانیل (remifentanil)، که یک اوپیوئید کوتاه‌اثر (short‐acting opioid) است، به دلیل خواص فارماکولوژیک منحصربه‌فرد آن به عنوان یک آنالژزیک جایگزین مورد استفاده قرار گرفته است.
اهداف
ارزیابی سیستماتیک اثربخشی آنالژزی رمیفنتانیل داخل وریدی قابل کنترل توسط بیمار (patient‐controlled analgesia; PCA) در تسکین درد زایمان، در کنار هر نوع آسیب بالقوه به مادر و نوزاد.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (۹ دسامبر ۲۰۱۵)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) به جست‌وجو پرداخته و چکیده‌های کنگره‌ها و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم (نوامبر ۲۰۱۵).
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده که به مقایسه موارد زیر پرداخته بودند: رمیفنتانیل (PCA) با یک اوپیوئید دیگر (داخل وریدی (intravenous; IV)/عضلانی (intramuscular; IM))، یا با یک اوپیوئید دیگر (PCA)، یا با آنالژزی اپیدورال (epidural analgesia)، یا با رمیفنتانیل (IV پیوسته)، یا با رمیفنتانیل (PCA، رژیم متفاوت)، یا با آنالژزی استنشاقی (inhalational analgesia)، یا با یک دارونما (placebo)/عدم درمان، در تمامی زنان دارای درد زایمان شامل گروه‌های پرخطر که تحت زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده قرار داشتند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مطالعه و استخراج داده‌ها پرداخته و کیفیت مطالعه را بررسی کردند.

به غیر از داده‌های ناقص پیامد (incomplete outcome data)، برای دریافت اطلاعات تکمیلی با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. متاآنالیز اثرات‐تصادفی را اجرا کردیم.

برای کاهش خطر خطای تصادفی در متاآنالیز، تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) را اجرا کردیم. تمام کارآزمایی‌های فاقد رویدادهای اثربخش گزارش شده (total zero event trials) را وارد مرور کرده و از اصلاح استمرار پایدار ۰,۰۱ ((constant continuity correction; ccc): ۰.۰۱) برای متاآنالیز استفاده کردیم. برای ارزیابی کیفیت شواهد، رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به کار بردیم.

نتایج اصلی

بیست RCT شامل ۳۵۶۹ زن وارد مرور شدند. از این تعداد، ۱۰ کارآزمایی (شامل ۲۹۸۳ شرکت‌کننده) به مقایسه رمیفنتانیل (PCA) با یک اپیدورال، چهار کارآزمایی (شامل ۲۱۶ شرکت‌کننده) با یک اوپیوئید دیگر (IV/IM)، سه کارآزمایی (شامل ۲۱۵ شرکت‌کننده) با یک اوپیوئید دیگر (PCA)، دو کارآزمایی (شامل ۱۳۵ شرکت‌کننده) با رمیفنتانیل (IV پیوسته) و یک کارآزمایی (شامل ۲۰ شرکت‌کننده) با رمیفنتانیل (PCA، رژیم‌های متفاوت) پرداخته بودند. هیچ کارآزمایی برای مقایسه‌های باقی‌مانده شناسایی نشد.

کیفیت روش‌شناسی مطالعات متوسط تا ضعیف بود. خطر سوگیری (bias) را برای موضوعات مربوط به کورسازی و داده‌های ناقص پیامد را به ترتیب در ۶۵% و ۴۵% از مطالعات وارد شده، بالا ارزیابی کردیم.

شواهدی مبنی بر وجود تاثیر نشان می‌دهد که زنان متعلق به گروه رمیفنتانیل (PCA) نسبت به زنان متعلق به گروه درمان با سایر اوپیوئیدها (IV/IM) رضایت بیشتری از تسکین درد داشتند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۲,۱۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۲ تا ۳.۴۹؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )، و آن گروه از زنان در مقایسه با زنان متعلق به گروه درمان با بی‌حسی اپیدورال رضایت کمتری داشتند (SMD: ‐۰,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰‐ تا ۰.۰۴‐؛ هفت کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

شواهدی مبنی بر وجود تاثیر نشان می‌دهد که رمیفنتانیل (PCA) در مدت زمان یک ساعت، تسکین درد بیشتری نسبت به سایر اوپیوئیدهای مورد استفاده به صورت IV/IM؛ (SMD: ‐۱,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۶۹‐ تا ۰.۴۸‐؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) یا به صورت PCA (SMD: ‐۰,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱‐ تا ۰.۰۰‐؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) داشته است. شدت درد در گروه تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با گروه تحت درمان با اپیدورال بیشتر بوده است (SMD: ۰,۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۸۴.۰؛ شش کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).

داده‌های مرتبط با ابعاد مختلف ایمنی برای هر دو گروه مادران و نوزادان محدود بودند. فقط یک مطالعه آپنه مادران (maternal apnoea) را در مقایسه میان رمیفنتانیل (PCA) در برابر اپیدورال، تجزیه‌وتحلیل کرده و گزارش کردند که نیمی از زنان تحت درمان با رمیفنتانیل دچار یک اپیزود آپنه شدند و هیچ یک از زنان تحت درمان با اپیدورال دچار این عارضه نشدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین ). هیچ گونه شواهد درباره تاثیر، مبنی بر وجود رابطه میان درمان با رمیفنتانیل (PCA) و خطر افزایش یافته ایست تنفسی مادران (maternal respiratory depression) در مقایسه با آنالژزی اپیدورال وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۶۲؛ ccc: ۰.۰۱؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین ) و در مقایسه با رمیفنتانیل (IV پیوسته) هیچ نتیجه‌گیری قابل اعتمادی ممکن نیست به دست آید (در تمامی بازوهای مطالعه هیچ رویدادی رخ نداد؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین ). در یک کارآزمایی مربوط به استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در برابر یک اوپیوئید دیگر (IM)، سه زن از ۱۸ زن متعلق به گروه رمیفنتانیل دچار ایست تنفسی شدند، در حالی که هیچ یک از ۱۸ زن متعلق به گروه کنترل دچار این عارضه نشدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ گونه شواهد در رابطه با تاثیر، مبنی بر ارتباط میان استفاده از رمیفنتانیل (PCA) و خطر افزایش یافته برای تولد نوزادان با نمرات آپگار (Apgar scores) دقیقه پنج کمتر از هفت در مقایسه با آنالژزی اپیدورال (RR: ۱,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۲.۵۷؛ ccc: ۰.۰۱؛ پنج کارآزمایی؛شواهد با کیفیت پائین ) وجود نداشت و در مقایسه با یک اوپیوئید دیگر (IV) و در مقایسه با رمیفنتانیل (PCA، رژیم مختلف)، هر دو با صفر مورد رویداد در تمامی بازوهای مطالعه، هیچ گونه نتیجه‌گیری قابل اعتمادی ممکن نیست به دست آید (یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). در یک کارآزمایی مربوط به استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در برابر یک اوپیوئید دیگر (PCA)، هیچ یک از نه نوزاد تازه متولد شده در گروه رمیفنتانیل و سه نوزاد از هشت نوزاد متعلق به گروه اوپیوئید دارای نمرات آپگار کمتر از هفت بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (IV/IM) با خطر پائین‌تر از نظر نیاز به آنالژری اضافی (RR: ۰,۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۸۱؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط )، و در مقایسه با آنالژزی اپیدورال با خطر بالاتر (RR: ۹,۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۳.۷۳ تا ۲۳.۰۳؛ ccc: ۰.۰۱؛ شش کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط ) رابطه دارد. هیچ گونه شواهدی موید تاثیر، مبنی بر اینکه رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (PCA) نیاز به آنالژزی اضافی را کاهش داده باشد، وجود ندارد (RR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۱.۲۸؛ سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد هیچ تفاوتی میان خطر زایمان سزارین بین افراد استفاده کننده از رمیفنتانیل (PCA) و سایر اوپیوئیدها (IV/IM)؛ (RR: ۰,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۱.۳۲؛ ccc: ۰.۰۱؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین )، و آنالژزی اپیدورال (RR: ۰,۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۲۲.۱؛ ccc: ۰.۰۱؛ نه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) ، به ترتیب، وجود ندارد. متاآنالیز تجمعی نشان داد که خطر زایمان به روش سزارین تحت استفاده از رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (PCA) افزایش می‌یابد (RR: ۲,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۷.۸۲؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با وجود این، طیف وسیعی از اثرات درمانی مرتبط و غیر‐مرتبط به لحاظ بالینی با این نتیجه سازگار است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر مبنای مرور سیستماتیک کنونی، به طور عمده شواهد با کیفیت پائینی وجود دارد که نشان می‌دهد اقدامات درمانی و پژوهش‌های آتی ممکن است به طور معنی‌داری وضعیت کنونی را متحول سازند. کیفیت شواهد به طور عمده به دلیل کیفیت پائین مطالعات، ناهمگونی و عدم‐ دقت محدود است. برای تدارک بالاترین اثربخشی با عوارض جانبی قابل قبول برای مادران و نوزادان ایشان به پژوهش‌های بیشتری در زمینه پیامدهای ایمنی مادران و نوزادان (آپنه مادران و ایست تنفسی، نمره آپگار) و روش و رژیم بهینه استفاده از رمیفنتانیل نیاز است.
خلاصه به زبان ساده

آنالژزی قابل کنترل توسط بیمار با رمیفنتانیل در برابر روش‌های آنالژریک جایگزین برای تسکین درد زایمان

موضوع چیست؟

امکان تسکین درد در طول فرآیند زایمان می‌تواند به شیوه‌های متفاوتی فراهم شود. این روش‌ها عبارتند از آنالژزی اپیدورال (epidural analgesia) از طریق تزریق داروی بیهوشی (anaesthetic medication) اطراف ریشه‌های عصبی ناحیه ستون فقرات، اوپیوئیدهای عضلانی یا داخل وریدی پیوسته و آنالژزی استنشاقی (inhalational analgesia) از جمله با اکسید نیتروژن (nitrous oxide). رمیفنتانیل (remifentanil) یک اوپیوئید قوی کوتاه‌اثر است که تقریبا به تازگی مطرح شده و امکان کنترل روی تسکین درد را فراهم می‌کند.

چرا این موضوع مهم است؟

ممکن است میان درد زایمان و بروز عوارض جانبی برای مادر و نوزاد او رابطه وجود داشته باشد و می‌تواند منجر به طولانی شدن فرآیند زایمان شود.

این مرور با هدف مقایسه رمیفتانیل داده شده از طریق دستگاه آنالژزی قابل کنترل توسط بیمار (patient‐controlled analgesia; PCA) با سایر اوپیوئیدهای داده شده از همین طریق یا از طریق تزریق داخل وریدی یا عضلانی، با آنالژزی اپیدورال، با رژیم‌های مختلفی از رمیفنتانیل (PCA) یا با رمیفنتانیل به عنوان یک اینفیوژن داخل وریدی پیوسته، با آنالژزی استنشاقی، یا با عدم درمان بر روی زنان در طول زایمان واژینال طبیعی اجرا شد. پیامدهای اصلی مورد نظر ما عبارت بودند از رضایت حاصل از تسکین درد، نمرات درد، عوارض جانبی برای زنان و نوزادان ایشان، نیاز به آنالژزی اضافی و خطر زایمان سزارین.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

در نوامبر/دسامبر ۲۰۱۵ یک جست‌وجو میان منابع علمی به اجرا درآمد و در دسامبر ۲۰۱۶ به‌روز شد. ما ۲۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با ۳۵۶۹ زن شناسایی کردیم. کیفیت روش‌شناسی مطالعات متوسط تا ضعیف بود.

زنانی که رمیفنتانیل PCA دریافت کرده بودند نسبت به زنانی که سایر اوپیوئیدها را یا با روش داخل وریدی یا داخل عضلانی دریافت کرده بودند، از فرآیند تسکین دردشان رضایت بیشتری داشتند (چهار کارآزمایی، ۲۱۶ زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین ). تسکین درد حاصل از رمیفنتانیل (PCA) نسبت به سایر اوپیوئیدهای استفاده شده به صورت تزریق داخل وریدی یا عضلانی (سه کارآزمایی، ۱۸۰ زن) و استفاده از PCA؛ (سه کارآزمایی، ۲۱۵ زن)، هر دو دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین ، در طول یک ساعت قوی‌تر بود، اما شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدهای داخل وریدی یا عضلانی با کاهش نیاز به آنالژزی اضافی مرتبط است (سه کارآزمایی؛ ۱۹۰ زن). تعداد زنان تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) که نیاز به آنالژزی اضافی داشتند با تعداد زنان تحت درمان با اوپیوئیدها (PCA) (سه کارآزمایی؛ ۲۱۵ زن؛ شواهد با کیفیت پائین ) تفاوت نداشت. رمیفنتانیل (PCA) خطر ایست تنفسی در مادران (maternal respiratory depression) را در مقایسه با سایر اوپیوئیدهای عضلانی (یک کارآزمایی، ۳۶ زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین ) افزایش می‌دهد. احتمال کاهش نمرات آپگار (Apgar scores) نوزادان تازه متولد شده‌ای که تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) بودند، در مقایسه با نوزادان تحت درمان با سایر اوپیوئیدهای داخل وریدی یا عضلانی، در پنج دقیقه اول بعد از تولد بیشتر نبود (یک کارآزمایی، ۸۸ نوزاد تازه متولد شده، شواهد با کیفیت بسیار پائین )، اما نوزادان تازه متولد شده تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (PCA) (یک کارآزمایی، ۱۷ نوزاد تازه متولد شده، شواهد با کیفیت بسیار پائین ) خطر کمتری داشتند. میان رمیفنتانیل (PCA) و افزایش خطر زایمان سزارین در مقایسه با اوپیوئیدهای داخل وریدی یا عضلانی (چهار کارآزمایی، ۲۱۵ زن، شواهد با کیفیت پائین )، رابطه وجود نداشت، اما در مقایسه با سایر اوپیوئیدها (PCA) این رابطه وجود داشت (دو کارآزمایی، ۱۴۳ زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین).

زنان تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با زنان تحت درمان با اپیدورال از تسکین درد، به میزان کمتری رضایت داشتند (هفت کارآزمایی، ۲۱۳۵ زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین ). شدت درد در گروه تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) در مقایسه با گروه تحت درمان با اپیدورال (شش کارآزمایی، ۲۳۵ زن، شواهد با کیفیت متوسط ) بالاتر و نیاز به دریافت آنالژزی اضافی (شش مطالعه، ۱۰۳۷ زن، شواهد با کیفیت متوسط ) نیز بالاتر بود. رمیفنتانیل (PCA) خطر ایست تنفسی در مادران را در مقایسه با اپیدورال افزایش می‌داد (یک کارآزمایی، ۳۸ زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین ). میان استفاده از رمیفنتانیل (PCA) و افزایش خطر ایست تنفسی در مادران در مقایسه با اپیدورال رابطه وجود نداشت (سه کارآزمایی، ۶۸۷ زن، شواهد با کیفیت پائین ). احتمال کاهش نمرات آپگار (Apgar scores) در نوزادان تازه متولد شده‌ در پنج دقیقه اول بعد از تولد بیشتر نبود (پنج کارآزمایی؛ ۱۳۲۲ نوزاد تازه متولد شده؛ شواهد با کیفیت پائین ). تعداد زنان نیازمند به زایمان سزارین میان دو گروه تحت درمان با رمیفنتانیل (PCA) یا آنالژزی اپیدورال تفاوت نداشت (شواهد با کیفیت متوسط).

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

اطمینان ما به نتایج مرور اخیر به دلیل پائین بودن کیفیت شواهد تقریبا تمامی مطالعات، محدود است. با توجه به بروز عوارض جانبی در مادران و نوزادان ایشان و هم‌چنین مقایسه کننده‌های رمیفنتانیل داده شده از طریق اینفیوژن پیوسته یا از طریق آنالژزی قابل کنترل توسط بیمار با یک رژیم متفاوت هیچ نتیجه‌گیری قاطعانه‌ای نمی‌توان انجام داد، زیرا تعداد مطالعاتی که این نتایج را گزارش کرده بودند، بسیار محدود و تعداد شرکت‌کنندگان آنها کم بود. هیچ مطالعه واجد شرایطی که استفاده از رمیفنتانیل (PCA) را در برابر آنالژزی استنشاقی یا عدم درمان بررسی کرده باشد، وجود نداشت. به پژوهش بیشتری به ویژه در زمینه عوارض جانبی ناشی از مصرف رمیفنتانیل (PCA) در زنان و نوزادان تازه متولد شده ایشان نیاز است.


مقایسه اثربخشی و ایمنی سوگامادکس در برابر نئوستیگمین در برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی در بزرگسالان
Ana-Marija Hristovska، Patricia Duch، Mikkel Allingstrup، Arash Afshari،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز (acetylcholinesterase inhibitors) مانند نئوستیگمین (neostigmine)، به‌طور مرسوم برای برگرداندن اثرات عوامل مسدود کننده عصبی‌عضلانی غیر‐دپلاریزه (non‐depolarizing) استفاده می‌شوند. هر چند این داروها دارای محدودیت‌های قابل توجهی مانند مکانیسم‌های برگرداندن غیر‐مستقیم، اثربخشی محدود و غیر‐قابل پیش‌بینی و پاسخ‌های اتونومیک نامطلوب هستند. سوگامادکس (sugammadex)، یک عامل relaxant‐binding (متصل شونده به شل کننده) انتخابی است که به‌طور ویژه برای برگرداندن سریع بلوک عصبی‌عضلانی غیر‐دپلاریزه ناشی از روکورونیوم (rocuronium) ساخته شده است. مزایای بالینی بالقوه آن شامل برگرداندن سریع و قابل پیش‌بینی هر درجه‌ای از بلوک، افزایش ایمنی بیمار، کاهش بروز بلوک باقی‌مانده (residual) در ریکاوری و استفاده کارآمدتر از منابع مراقبت‌ سلامت است.
اهداف
هدف اصلی این مرور، مقایسه اثربخشی و ایمنی سوگامادکس در برابر نئوستیگمین در برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی ناشی از عوامل مسدود کننده عصبی‌عضلانی غیر‐دپلاریزه در بزرگسالان بود.
روش های جستجو
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را در ۲ می ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (WebSPIRS Ovid SP)؛ Embase (WebSPIRS Ovid SP) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی www.controlled-trials.com؛ clinicaltrials.gov و www.centerwatch.com. این جست‌وجو را دوباره در ۱۰ می ۲۰۱۷ انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را صرف‌ نظر از وضعیت انتشار، تاریخ انتشار، وضعیت کورسازی، پیامدهای منتشر شده یا زبان وارد کردیم. ما بزرگسالانی را وارد کردیم که بر اساس طبقه‌بندی انجمن متخصصین بی‌حسی آمریکا (ASA) در کلاس‌های I تا IV طبقه‌بندی شده و عوامل مسدود کننده نوروماسکولار غیر‐دپلاریزه کننده را برای پروسیجر جراحی الکتیو (elective) بیمار بستری یا سرپایی دریافت کرده بودند. همه کارآزمایی‌های مربوط به مقایسه سوگامادکس را در برابر نئوستیگمین که زمان‌های ریکاوری یا حوادث جانبی را گزارش کرده بودند، بررسی کردیم. هر دوزی از سوگامادکس و نئوستیگمین در هر نقطه زمانی از مطالعه تجویز دارو را برگزیدیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای شناسایی واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها غربال کردند، داده‌ها را خلاصه، چکیده‌ها را ارزیابی کرده و گزارش‌های آشکارا غیر‐مرتبط را حذف کردند. اختلاف‌ نظرها را از طریق مباحثه میان نویسندگان مرور و اختلاف‌نظرهای بیشتر را به وسیله مشورت با یک نویسنده دیگر این مرور برطرف کردیم. خطر سوگیری (bias) را در ۱۰ دامنه روش‌شناسی با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کرده و خطر خطای تصادفی را از طریق تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) بررسی کردیم. از اصول رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای آماده‌سازی ارزیابی کلی از کیفیت شواهد استفاده کردیم. برای پیامدهای اولیه‌مان (نسبت زمان‌های ریکاوری به train of four (TOFR) > ۰,۹)، داده‌ها را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) با ۹۵% فواصل اطمینان (CIs) و برای پیامدهای ثانویه‌مان (خطر حوادث جانبی و خطر حوادث جانبی جدی)، خطرات نسبی (RRs) را با ‌CIها محاسبه کردیم.
نتایج اصلی

۴۱ مطالعه (۴۲۰۶ شرکت‌کننده) را در این مرور به‌روز شده گنجاندیم که ۳۸ مورد از آنها مطالعات جدید بودند. دوازده کارآزمایی برای متاآنالیز پیامدهای اولیه واجد شرایط بودند (n = ۹۴۹)، ۲۸ کارآزمایی برای متاآنالیز پیامدهای ثانویه واجد شرایط بوده (n = ۲۲۹۸) و ۱۰ کارآزمایی برای متاآنالیز واجد شرایط نبودند (n = ۱۶۴۷).

ما ۲ میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس و ۰,۰۵ میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین را برای برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی (neuromuscular blockade; NMB) متوسط ناشی از روکورونیوم مقایسه کردیم. ۲ میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس، ۱۰.۲۲ دقیقه (۶.۶ برابر) سریع‌تر از ۰.۰۵ میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین (۱.۹۶ در برابر ۱۲.۸۷) در برگرداندن NMB از تکانش دوم (second twitch) (T۲) تا TOFR > ۰.۹ بود (MD: ۱۰.۲۲ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۸.۴۸ تا ۱۱.۹۶؛ I۲ = ۸۴%؛ ۱۰ مطالعه؛ n = ۸۳۵؛ GRADE: کیفیت متوسط).

۴ میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس و ۰,۰۷ میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین را برای برگرداندن NMB عمیق ناشی از روکورونیوم مقایسه کردیم. ۴ میلی‌گرم/کیلوگر سوگامادکس، ۴۵.۷۸ دقیقه (۱۶.۸ برابر) سریع‌تر نسبت به ۰.۰۷ میلی‌گرم/کیلوگرم (۲.۹ در برابر ۴۸.۸) نئوستیگمین در برگرداندن NMB از post tetanic count (PTC) ۱ تا ۵ تا TOFR > ۰.۹ بود (MD: ۴۵.۷۸ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۳۹.۴۱ تا ۵۲.۱۵؛ I۲ = ۰%؛ دو مطالعه؛ n = ۱۱۴؛ GRADE: کیفیت پائین).

برای پیامدهای ثانویه خود، مقایسه سوگامادکس را در هر دوز و نئوستیگمین را در هر دوز از نظر خطر حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی بررسی کردیم. ما حوادث جانبی کامپوزیتی بسیار کمتری را در گروه سوگامادکس در قیاس با گروه نئوستیگمین یافتیم (RR: ۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۷۴؛ I۲ = ۴۰%؛ ۲۸ مطالعه؛ n = ۲۲۹۸؛ GRADE: کیفیت متوسط). خطر حوادث جانبی در گروه نئوستیگمین، ۲۸% و در گروه سوگامادکس، ۱۶% بود که منجر به تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) ۸ شده است. در هنگام بررسی حوادث جانبی خاص، خطر بسیار کمتر برادی‌کاردی (RR: ۰,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۳۴؛ I۲= ۰%؛ ۱۱ مطالعه؛ n = ۱۲۱۸؛ NNTB: ۱۴؛ GRADE: کیفیت متوسط)، تهوع و استفراغ پس از جراحی (PONV) (RR: ۰,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۹۷؛ I۲ = ۰%؛ شش مطالعه؛ n = ۳۸۹؛ NNTB: ۱۶؛ GRADE: کیفیت پائین) و علائم کلی پارالیز باقیمانده پس از جراحی (RR: ۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۵۷؛ I۲ = ۰%؛ ۱۵ مطالعه؛ n = ۱۴۷۴؛ NNTB: ۱۳؛ GRADE: کیفیت متوسط) را در گروه سوگامادکس در قیاس با گروه نئوستیگمین ملاحظه کردیم. در نهایت هیچ تفاوت معناداری را میان سوگامادکس و نئوستیگمین از نظر خطر حوادث جانبی جدی نیافتیم (RR: ۰,۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۲.۲۵؛ I۲= ۰%؛ ۱۰ مطالعه، n = ۹۵۹؛ GRADE: کیفیت پائین).

اعمال تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis)، نشان دهنده برتری سوگامادکس برای پیامدهایی مانند زمان ریکاوری از T۲ تا TOFR > ۰,۹، حوادث جانبی و علائم کلی پارالیز باقی‌مانده پس از جراحی است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتایج مرور نشان می‌دهد که سوگامادکس در مقایسه با نئوستیگمین، می‌تواند سریع‌تر بلوک عصبی‌عضلانی ناشی از روکورونیوم را فارغ از عمق بلوک برگرداند. ۲ میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس در برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی متوسط (T۲)، ۱۰,۲۲ دقیقه (~ ۶.۶ برابر) نسبت به ۰.۰۵ میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین سریع‌تر است (GRADE: کیفیت متوسط) و ۴ میلی‌گرم/کیلوگرم سوگامادکس در برگرداندن بلوک عصبی‌عضلانی عمیق (PTC ۱ تا ۵)، ۴۵.۷۸ دقیقه (~ ۱۶.۸ برابر) نسبت به ۰.۰۷ میلی‌گرم/کیلوگرم نئوستیگمین سریع‌تر است (GRADE: کیفیت پائین). به نظر می‌رسد سوگامادکس با NNTB معادل ۸ برای ممانعت از بروز حادثه جانبی، پروفایل ایمنی بهتری نسبت به نئوستیگمین دارد. بیماران دریافت کننده سوگامادکس، دچار ۴۰% حوادث جانبی کمتر در قیاس با دریافت کنندگان نئوستیگمین شدند. به ویژه خطرات برادی‌کاردی (RR: ۰.۱۶؛ NNTB: ۱۴؛ GRADE: کیفیت متوسط)، PONV (RR: ۰.۵۲؛ NNTB: ۱۶؛ GRADE: کیفیت پائین) و علائم کلی پارالیز باقی‌مانده پس از جراحی (RR: ۰.۴۰؛ NNTB: ۱۳؛ GRADE: کیفیت متوسط) کاهش یافته بود. هر دو سوگامادکس و نئوستیگمین مرتبط با حوادث جانبی جدی در کمتر از ۱% بیماران بود و داده‌ها نشان دهنده عدم تفاوت در خطر حوادث جانبی جدی بین گروه‌ها بود (RR: ۰.۵۴؛ GRADE: کیفیت پائین).
خلاصه به زبان ساده

مزایا و مضرات سوگامادکس (sugammadex) در برابر نئوستیگمین (neostigmine) در معکوس کردن پارالیز القا شده

پیشینه

گاهی اوقات نیاز به سطوح متفاوتی از پارالیز القا شده در هنگام خواب کردن بیماران یا آماده شدن آنها برای جراحی وجود دارد. زمانی که عمل پایان یافت، پارالیز باید به شیوه‌ای سریع، قابل اطمینان و ایمن برگردانده شود. نئوستیگمین دارویی است که به‌طور مرسوم برای برگرداندن پارالیز القا شده به کار می‌رود. اگرچه استفاده از آن می‌تواند با برگرداندن ناقص یا آهسته و هم‌چنین تغییرات در عملکرد ریه، عملکرد قلب و تهوع و استفراغ ارتباط داشته باشد. سوگامادکس داروی نسبتا جدیدی است که به‌طور ویژه برای برگرداندن پارالیز ناشی از روکورونیوم به شیوه‌ای سریع‌تر، مطمئن‌تر و ایمن‌تر در مقایسه با نئوستیگمین طراحی شده است.

هدف

این مرور به صورت سیستماتیک برای مقایسه مزایا و مضرات سوگامادکس و نئوستیگمین انجام شده است. شواهد تا می ۲۰۱۷ به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

ما ۴۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را مربوط به مقایسه سوگامادکس با نئوستیگمین شناسایی کردیم که داده‌های مناسبی درباره اثربخشی و ایمنی ارائه کرده بودند. همه این کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالان جراحی شده و دربرگیرنده مجموع ۴۲۰۶ شرکت‌کننده بودند.

نتایج کلیدی

داده‌ها نشان می‌دهند که سوگامادکس در برگرداندن پارالیز القا شده متوسط، ۱۰,۲۲ دقیقه (۶.۶ برابر) سریع‌تر از نئوستیگمین بود (۱.۹۶ در برابر ۱۲.۸۷ دقیقه). سوگامادکس در برگرداندن پارالیز القا شده عمیق، ۴۵.۷۸ دقیقه (۱۶.۸ برابر) سریع‌تر از نئوستیگمین بود (۲.۹ در برابر ۴۸.۸ دقیقه). به نظر می‌رسد شرکت‌کنندگان دریافت کننده سوگامادکس، دچار ۴۰% کاهش خطر ابتلا به عوارض آسیب‌زا نسبت به افراد دریافت کننده نئوستیگمین شده بودند. از نظر آماری، برخلاف نئوستیگمین هشت نفر می‌توانند تحت درمان با سوگامادکس قرار بگیرند تا از ابتلای یک نفر به عارضه آسیب‌زای تصادفی یکتایی جلوگیری شود. وقوع حوادث مضر جدی، تقریبا ناموجود بود و داده‌ها نشان دهنده عدم تفاوت میان گروه‌های مقایسه‌ای است.

نتیجه‌گیری

سوگامادکس برای برگرداندن پارالیز القا شده متوسط و عمیق، نسبت به نئوستیگمین موثرتر و ایمن‌تر است.

کیفیت شواهد

ما یافته‌های کلی‌مان را در مورد مزایا و آسیب‌ها در نظر می‌گیریم تا شواهدی با کیفیت متوسط به نفع سوگامادکس ارائه دهیم.


نقش پروستاسیکلین‌های آئروسل شده برای سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)
Arash Afshari، Anders Bastholm Bille، Mikkel Allingstrup،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه

سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS)، یک عارضه بحرانی مرتبط با مرگ‌ومیر و موربیدیتی بالا است. پروستاسیکلین آئروسل شده (aerosolized prostacyclin) علی‌رغم شواهد محدود موجود تاکنون، برای بهبود اکسیژن‌رسانی استفاده می‌شود.

این مرور در ابتدا در سال ۲۰۱۰ منتشر و در سال ۲۰۱۷ به‌روز شد.

اهداف

ارزیابی مزایا و آسیب‌های پروستاسیکلین آئروسل شده در بزرگسالان و کودکان مبتلا به ARDS.

روش های جستجو
برای به‌روز کردن این مرور، CENTRAL (شماره ۴، ۲۰۱۷)؛ MEDLINE (OvidSP)؛ Embase (OvidSP)؛ ISI BIOSIS Previews؛ ISI Web of Science؛ LILACS؛ CINAHL (EBSCOhost) و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مرورهای اخیر، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و غیر‐ تصادفی‌سازی شده و سر‌مقالات را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با جست‌وجو در MEDLINE آنها را به صورت متقاطع بررسی کردیم. با نویسندگان اصلی مطالعات وارد شده برای درخواست هر مطالعه گم شده، گزارش نشده یا در حال انجام تماس گرفتیم. این جست‌وجو از آغاز تا ۵ می ۲۰۱۷ اجرا شده بود.
معیارهای انتخاب
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را صرف‌ نظر از وضعیت انتشار، تاریخ انتشار، وضعیت کورسازی، پیامدهای منتشر شده یا زبان در این مطالعه گنجاندیم. با محققان کارآزمایی و نویسندگان مطالعه برای بازیابی داده‌های ازدست‌رفته و مرتبط تماس گرفتیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و هرگونه اختلاف‌نظر را از طریق مباحثه حل کردند. معیار پیامد اولیه ما، مورتالیتی به هر علتی بود. برای اجرای تجزیه‌وتحلیل‌های زیر‐گروه و حساسیت جهت ارزیابی تاثیر پروستاسیکلین آئروسل شده در بزرگسالان و کودکان، و بر پیامدهای بالینی و فیزیولوژیک مختلف برنامه‌ریزی کردیم. خطر سوگیری (bias) را به وسیله ارزیابی روش‌شناسی اجزای کارآزمایی و خطر خطای تصادفی را از طریق تجزیه‌وتحلیل مرحله‌ای کارآزمایی (trial sequential analysis) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی

دو RCT را با ۸۱ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم.

یک RCT شامل ۱۴ کودک به شدت بدحال مبتلا به ARDS (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و یک RCT شامل ۶۷ بزرگسال به شدت بدحال (شواهد با کیفیت بسیار پائین) بود.

فقط یک RCT (کارآزمایی اطفال) داده‌هایی را در مورد مرگ‌ومیر ارائه کرده و هیچ تفاوتی میان مداخله و کنترل نیافته بود. با این حال این کارآزمایی به خاطر طراحی متقاطع، واجد شرایط برای متاآنالیز بود.

مزایا و آسیب‌های پروستاسیکلین آئروسل شده را ارزیابی کردیم. یک RCT هیچ اختلافی را در نبست بهبود فشار نسبی اکسیژن در خون شریانی/کسر اکسیژن دمی (PaO۲/FiO۲) نیافته بود (تفاوت میانگین (MD): ۲۵,۳۵‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۶۰.۴۸‐ تا ۹.۷۸؛ P = ۰.۱۶؛ ۶۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ حادثه جانبی مانند کورسازی یا نارسایی اندام در هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده وجود نداشت. به دلیل تعداد محدود RCTها، قادر به انجام تجزیه‌وتحلیل‌های زیر‐گروه و حساسیت از پیش تعیین شده یا تجزیه‌وتحلیل مرحله‌ای کارآزمایی نبودیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما نتوانستیم با توجه به نتایج بگوئیم که این مداخله دارای تاثیر مهمی بر مرگ‌ومیر است یا خیر زیرا این نتایج برای منتفی دانستن تاثیر اندک یا عدم تاثیر، بسیار غیر‐دقیق بودند. بنابراین شواهد فعلی، استفاده معمول از پروستاسیکلین آئروسل شده را برای افراد مبتلا به ARDS تایید یا رد نکرده است. نیاز فوری به انجام RCTهای بیشتر وجود دارد.
خلاصه به زبان ساده

آئروسل‌های پروستاسیکلین برای مدیریت سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)

پیشینه

سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) منجر به کاهش سطوح اکسیژن در خون می‌شود و می‌تواند در هنگام تجمع مایع در ریه‌ها به دلیل التهاب، ایجاد شود. آسیب مستقیم یا غیر‐مستقیم به ریه‌ها می‌تواند موجب ARDS در کودکان و بزرگسالان شود. این آسیب‌ها شامل سپسیس (عارضه جدی که بدن با صدمه زدن به بافت‌ها و اندام‌های خود به عفونت پاسخ می‌دهد)، عفونت‌های ویروسی، سوختگی‌ها، ترانسفیوژن‌های خون حجیم، مولتیپل تروما (multiple trauma)، ورود محتویات معده به سیستم تنفسی، التهاب پانکراس، آسیب استنشاقی، مصرف بیش از حد (overdose) دارو و غرق‌شدگی (near drowning) است. ARDS یک علت عمده مرگ‌ومیر در افراد به شدت بدحال است.

می‌توان پروستاسیکلین (prostacyclin) را به‌صورت آئروسل (aerosol) برای بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال مبتلا به ARDS برای افزایش میزان اکسیژن خون و بهبود بقا تجویز کرد. این ماده یک پروستاگلاندین (prostaglandin) طبیعی است که عروق خونی را شل می‌کند، لخته شدن پلاکت‌های خونی را متوقف می‌کند (ضد‐تجمع پلاکت) و دارای خواص ضد‐التهابی در ریه‌ها است.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور در سال ۲۰۱۷ به‌روز شد. دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT؛ مطالعات بالینی که اشخاص به‌طور تصادفی در یکی از دو یا تعداد بیشتری از گروه درمانی قرار می‌گیرند) را، یکی شامل ۱۴ کودک به شدت بدحال مبتلا به ARDS و دیگری شامل ۶۷ بزرگسال به شدت بدحال مبتلا به ARDS، وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها، شدت بیماری، حل اختلال عملکرد اندام، مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه یا بیمارستان و کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند. نویسندگان مطالعه عوارض جانبی مانند خون‌ریزی، اختلال عملکرد اندام، تحریک‌پذیری راه هوایی (airway reactivity) یا عوارض جانبی غیر‐مرتبط با این مداخله را گزارش نکرده بودند.

منابع تامین مالی مطالعه

هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده، دریافت پول از شرکت‌های دارویی را ذکر نکرده بودند.

نتایج کلیدی

فقط RCT در برگیرنده کودکان داده‌هایی را در مورد مرگ‌ومیرها بدون تفاوت روشن با و بدون پروستاسیکلین ارائه کرده بود.

کارآزمایی مربوط به بزرگسالان، گرایش به بهبود سطوح اکسیژن خون را برای شرکت‌کنندگان تحت درمان با آلپروستادیل (alprostadil) (پروستاگلاندین E۱) گزارش کرده بود.

بنابراین نتوانستیم مزیت واضحی برای استفاده از پروستاسیکلین آئروسل شده در کودکان یا بزرگسالان به شدت بدحال دچار سطوح پائین اکسیژن خون شناسایی کنیم.

کیفیت این شواهد

کیفیت شواهد به علت تعداد محدود شرکت‌کنندگان و طراحی کارآزمایی ضعیف، بسیار پائین بود. RCT در برگیرنده کودکان، از طراحی متقاطعی که یک گروه ابتدا پروستاسیکلین آئروسل شده دریافت کرده و گروه دیگر سالین (محلول نمکی) گرفته بود، استفاده کرده بود. سپس آنها به درمان جایگزین تغییر یافتند. اطلاعات کافی درباره تاثیر بر مرگ‌ومیر در هر دو کارآزمایی وجود نداشت.

نتیجه گرفتیم که نیاز به انجام یک کارآزمایی بالینی در مقیاس بزرگ با خطر پائین اطلاعات گمراه کننده جهت بررسی مزایا و آسیب‌های پروستاسیکلین برای افراد به شدت بدحال وجود دارد.


صفحه ۱ از ۱