جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مرور یکی از مطالعات ششگانه مرور کاکرین درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که باعث التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال می‌شود. مشخصه این بیماری انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی است. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن پیش آید. برای کنترل پاسخ التهابی و بهبود نشانه‌های این بیماری از کورتیکواستروییدهای خوراکی استفاده می‌شود.
دو کارآزمایی با مجموع ۷۸ شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. در این دو مطالعه هم جمعیت‌های آماری و هم درمان‌های «استاندارد» از هم متفاوت بودند.
استروئیدهای خوراکی، به عنوان مکملی برای کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک کارآزمایی مخصوص بزرگسالان، ۳۰ شرکت‌کننده مبتلا به پولیپ بینی حضور داشتند. تمام شرکت‌کنندگان از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند، به طور تصادفی به آنان یا استفاده کوتاه‐مدت از استروئیدهای خوراکی (متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) خوراکی، ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم و کاهش تدریجی در طول یک دوره درمان ۲۱ روزه) تجویز شد یا اینکه تحت هیچ درمان اضافی قرار نگرفتند. هیچ یک از معیارهای پیامد اولیه مورد نظر این مرور در مطالعه گزارش نشده است. ممکن است در پایان دوره درمان (۲۱ روز) کاهش قابل توجهی در اندازه پولیپ (اندازه‌گیری شده طبق درجه و نمره پولیپ بینی، معیار پیامد ثانویه) در بیمارانی که استروئیدهای خوراکی و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی دریافت کرده بودند، در مقایسه با بیمارانی که فقط از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند، وجود داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۴۶‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۷‐ تا ۰.۰۵‐؛ ۳۰ شرکت‌کننده؛ مقیاس ۱ تا ۴). این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است، اما ما در خصوص صحت این تخمین بسیار نامطمئن هستیم، زیرا خطر سوگیری (bias) را در این مطالعه پُر‐خطر می‌دانیم. افزون بر این، داده‌های به دست آمده در طولانی‐مدت‌تر در دسترس نبودند و گزارشی نیز از دیگر پیامدهای مربوطه وجود نداشت.
استروئیدهای خوراکی، به عنوان مکملی برای آنتیبیوتیکها
یک کارآزمایی مربوط به کودکان (با میانگین سنی هشت سال) بدون پولیپ بینی شامل ۴۸ شرکت‌کننده بود. در این کارآزمایی کورتیکواستروئیدهای خوراکی (متیل‌پردنیزولون خوراکی، ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم با کاهش تدریجی در طول یک دوره درمان ۱۵ روزه) با دارونما در شرکت‌کنندگانی مقایسه شد که طی یک دوره ۳۰ روزه آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند. در این مطالعه به یکی از معیارهای پیامد اولیه (شدت بیماری) و یک پیامد ثانویه (نمره CT) پرداخته شد. برایشدت بیماری چهار نشانه کلیدی که برای تعریف رینوسینوزیت مزمن در کودکان (انسداد بینی، ترشحات بینی، فشار صورت، سرفه) به کار می‌روند، با یک نمره ترکیب شدند. ۳۰ روز پس از آغاز درمان در بیمارانی که استروئیدهای خوراکی و آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند، بهبودی بیشتری در مقایسه با دارونما و آنتی‌بیوتیک مشاهده شد (MD: ‐۷,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۹.۵۹‐ تا ۴.۶۱‐؛ ۴۵ شرکت‌کننده؛ مقیاس ۰ تا ۴۰). تفاوت میانگین مشاهده شده با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است. همزمان، اختلاف در نمره CT اسکن نیز وجود داشت (MD: ‐۲.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۹۱‐ تا ۰.۸۹‐؛ ۴۵ شرکت‌کننده؛ مقیاس ۰ تا ۲۴). ارزیابی ما از کیفیت شواهد پائین بود.
هیچ داده‌ای برای طولانی‐مدت (سه ماه) در دسترس نبود.
ممکن است در شدت نشانه، اندازه پولیپ‌ها و وضعیت سینوس‌ها هنگام استفاده از CT اسکن، در بیمارانی که کورتیکواستروئیدهای خوراکی را در قالب درمان کمکی به همراه آنتی‌بیوتیک یا کورتیکوستروئید داخل بینی مصرف کرده بودند، بهبودی حاصل شده باشد، اما کیفیت شواهدی که این امر را تایید کند، پائین یا بسیار پائین بود (در رابطه با تخمین اثرگذاری مورد نظر نامطمئن هستیم؛ تاثیر واقعی ممکن است به نحو چشمگیری از تخمین تاثیر متفاوت باشد). معلوم نیست که مزایای کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی، بیشتر از دوره کوتاه‐مدت پیگیری (تا ۳۰ روز) باقی مانده است یا خیر، زیرا هیچ داده طولانی‐مدت‌تری در دسترس نبود.
در این مرور هیچ داده‌ای در خصوص عوارض جانبی همراه با دوره‌های کوتاه‐مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی وجود ندارد.
در این زمینه، به پژوهش بیشتر، به ویژه درباره ارزیابی پیامدهای طولانی‐مدت‌تر و عوارض جانبی، نیاز است.
استفاده کوتاه‐مدت از کورتیکواستروئیدهای خوراکی همراه با روش‌های درمانی دیگر برای درمان رینوسینوزیت مزمن
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به مزایا و ضررهای افزودن یک دوره درمان کوتاه‐مدت (معمولا تا ۱۴ روز) را با کورتیکواستروئید خوراکی، برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن که تحت نوع دیگری از درمان (مانند دریافت کورتیکواستروئید از راه بینی) قرار داشتند، مرور کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل ۱۲ هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگور مانند در دیواره بینی نرمال در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.
از کورتیکواستروئیدهای خوراکی در دوره‌های کوتاه‐مدت به طور گسترده برای درمان رینوسینوزیت مزمن استفاده می‌شود. وظیفه آنها کنترل التهاب است و زمانی که پولیپ‌ها به وجود می‌آیند، کورتیکواستروئیدهای خوراکی به سرعت اندازه پولیپ‌ها را کاهش داده و موجب بهبود نشانه‌های بیماری می‌شوند. عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها می‌تواند بی‌خوابی، تغییرات خلق‌وخو و تغییرات دستگاه گوارش (مانند درد معده، سوزش سر دل، اسهال، یبوست، تهوع و استفراغ) باشد. وقتی کورتیکواستروئیدها در طولانی‐مدت استفاده شوند یا حتی در بسیاری از دوره‌های کوتاه‐مدت گزارش شده، احتمال استئوپروز نیز وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل شواهد به ثبت رسیده تا ۱۱ آگوست ۲۰۱۵ است. ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع ۷۸ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم.
یک کارآزمایی شامل ۳۰ بزرگسال مبتلا به پولیپ بینی بود. شرکت‌کنندگان یا کورتیکواستروئیدهای داخل بینی را همراه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی، دریافت کردند یا فقط کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مصرف کردند. تنها نتیجه گزارش شده مربوط به این مرور این بود که اندازه پولیپ بینی با اتمام دوره درمان (سه هفته) کاهش یافته یا خیر.
یک کارآزمایی دیگر شامل ۴۸ کودک (با میانگین سنی هشت سال) مبتلا به رینوسینوزیت مزمن اما بدون پولیپ بینی بود. شرکت‌کنندگان این کارآزمایی یا آنتی‌بیوتیک همراه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا فقط آنتی‌بیوتیک و دارونما (placebo) (حبه قند) دریافت کرده بودند. کورتیکواستروئیدهای خوراکی و دارونما به مدت ۱۵ روز و آنتی‌بیوتیک به مدت ۳۰ روز به شرکت‌کنندگان داده شد. در گزارش این کارآزمایی به یافته‌هایی اشاره شده که هنگام پایان درمان (در یک ماه) با آنتی‌بیوتیک به دست آمده است.
نتایج کلیدی
در پایان یک دوره درمان سه‌هفته‌ای، افرادی که هم کورتیکواستروئیدهای داخل بینی و هم استروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، احتمالا اندازه پولیپ بینی آنها در مقایسه با افرادی که فقط کورتیکوستروئید داخل بینی دریافت کرده بودند، کوچک‌تر شده بود. در کارآزمایی مورد نظر وضعیت افراد پیگیری نشدند تا مشخص شود اندازه پولیپ پس از پایان مدت کارآزمایی افزایش یافته یا خیر. این کارآزمایی درباره عوارض جانبی یا سایر پیامدهای مهم برای بیماران، مانند شدت نشانه‌ها یا کیفیت زندگی اطلاعاتی را ارائه نمی‌دهد.
کودکانی که هم آنتی‌بیوتیک و هم کورتیکواستروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک و درمان کنترل، ظاهرا پس از درمان مجموع نمرات نشانه‌های آنان پائین‌تر و نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) بهتری داشتند. گزارش مربوط به عوارض جانبی در این کارآزمایی چندان روشن نبود، بنابراین بسیار دشوار است بگوییم که همه شرکت‌کنندگان دچار اختلالات گوارشی، تغییرات خلق‌وخو یا اختلالات خواب شدند یا خیر.
کیفیت شواهد
ارزیابی ما از کیفیت شواهد برای استروئیدهای خوراکی همراه با استروئید داخل بینی برای بزرگسالان با پولیپ بینی بسیار پائین است (درباره این تخمین بسیار نامطمئن هستیم)، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی اندک است و بنابراین، شواهد به دست آمده از آن قابل اطمینان نیست. با توجه به شیوه‌ای که این کارآزمایی بر اساس آن صورت گرفته (یعنی هدایت شده بود)، خطر سوگیری (bias) در آن بالا بود. در این کارآزمایی به عوارض جانبی و نتایج پس از پایان درمان اشاره‌ای نشده بود.
کیفیت شواهد مربوط به استروئیدهای خوراکی و آنتی‌بیوتیک را برای کودکان پائین ارزیابی کردیم (به احتمال فراوان انجام پژوهش بیشتر، تاثیر مهمی بر اعتماد ما در خصوص تخمین اثرگذاری این روش‌های درمانی و تغییر در این تخمین خواهد داشت)، زیرا شواهد موجود از یک کارآزمایی در ابعاد کوچک به دست آمده است. سوگیری در این کارآزمایی پُر‐خطر نبود، اما تنها شامل کودکان بدون پولیپ بینی می‌شد که ممکن است این نتایج درباره بزرگسالان مبتلا به پولیپ بینی صدق نکند. در این کارآزمایی نتایج پس از پایان درمان و همچنین عوارض جانبی درمان به خوبی گزارش نشده بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مطالعه مروری یکی از شش مطالعه موجود درباره گزینه‌های اولیه مدیریت دارویی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که به گرفتگی بینی، رینوره، درد/ فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌انجامد. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. به‌طور گسترده‌ای از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل بینی) برای درمان رینوسینوزیت مزمن استفاده می‌شود، با این باور که التهاب جزء اصلی این وضعیت است.
تعداد ۱۸ RCT را با مجموع ۲۷۳۸ شرکت‌کننده وارد کردیم. در چهارده مطالعه شرکت‌کنندگانی با پولیپ بینی و در چهار مطالعه شرکت‌کنندگانی بدون پولیپ بینی حضور داشتند. فقط یک مطالعه به کودکان اختصاص داشت.
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در برابر دارونما
فقط یک مطالعه (۲۰ شرکت‌کننده بزرگسال بدون پولیپ) پیامد اولیه ما را یعنیHRQL مختص بیماری، با استفاده از معیارهای پیامد رینوسینوزیت‐۳۱ (RSOM‐۳۱) اندازه‌گیری کرد. آنها تفاوت معنی‌داری را گزارش نکردند (داده‌های عددی در دسترس نیست) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
دومین پیامد اولیه،شدت بیماری، با استفاده از Chronic Sinusitis Survey در مطالعه دوم (۱۳۴ شرکت‌کننده بدون پولیپ) اندازه‌گیری شد، که تفاوت مهمی را پیدا نکرد (تفاوت میانگین (MD): ۲,۸۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۵.۰۲‐ تا ۱۰.۷۰؛ مقیاس ۰ تا ۱۰۰). مطالعه دیگر (رینوسینوزیت مزمن با پولیپ‌های بینی) افزایش احتمال بهبودی را در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی گزارش کرد (RR: ۲.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۶ تا ۴.۴۰؛ ۱۰۹ شرکت‌کننده). سطح کیفیت شواهد پائین بود.
شش مطالعه داده‌هایی را در مورد حداقل دو مورد ازنشانه‌های جداگانه مورد استفاده در معیارهای EPOS ۲۰۱۲ برای تعریف رینوسینوزیت مزمن (انسداد بینی، رینوره، از دست دادن حس بویایی و درد/فشار صورت) ارائه دادند. هنگامی که هر چهار نشانه در معیارهای EPOS در مقیاس ۰ تا ۳ (بالاتر = نشانه شدیدتر) در دسترس بودند، میانگین MD در تغییر از پایه ۰,۲۶‐ (۹۵% CI؛ ۰.۳۷‐ تا ۰.۱۵‐؛ ۲۴۳ شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) گزارش شد. اگر چه زمانی که فقط انسداد بینی و رینوره در نظر گرفته شدند، مطالعات و شرکت‌کنندگان بیشتری وجود داشتند (MD: ‐۰,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸‐ تا ۰.۲۴‐؛ ۱۷۰۲ شرکت‌کننده، شش مطالعه)، MD تقریبا مشابه زمانی بود که از دست دادن حس بویایی نیز در نظر گرفته شد (۱۳۴۵ شرکت‌کننده، چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هنگام در نظر گرفتن نتایج برای نشانه‌های جداگانه، منفعت درمان در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی نمود پیدا کرد. اندازه تاثیرگذاری برای انسداد بینی (MD: ‐۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲‐ تا ۰.۲۹‐، ۱۷۰۲ شرکت‌کننده، شش مطالعه) بزرگتر از رینوره (MD: ‐۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳‐ تا ۰.۱۷‐؛ ۱۷۰۲ شرکت‌کننده، شش مطالعه) یا از دست دادن حس بویایی (MD: ‐۰.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸‐ تا ۰.۱۱‐؛ ۱۳۴۵ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه) بود. در تجزیهوتحلیل برای درد/فشار صورت، ناهمگونی وجود داشت (MD: ‐۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶‐ تا ۰.۰۲؛ ۲۴۳ شرکت‌کننده، دو مطالعه). کیفیت شواهد برای انسداد بینی، رینوره و از دست دادن حس بویایی در سطح متوسط، اما برای درد/فشار صورت در سطح پائین قرار داشت.
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی خطر بروز اپیستاکسی را افزایش دادند (خطر نسبی (RR): ۲,۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۸ تا ۴.۰۰؛ ۲۵۰۸ شرکت‌کننده؛ ۱۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).
با در نظر گرفتن پیامد ثانویه، HRQL عمومی، یک مطالعه (۱۳۴ شرکت‌کننده بدون پولیپ) آن را با استفاده از SF‐۳۶ اندازه‌گیری کرده و یک مزیت آماری معنی‌دار را فقط در خرده‐مقیاس سلامت عمومی گزارش کرد. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
مشخص نیست که تفاوتی در خطر تحریک موضعی وجود دارد یا خیر (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۶۴؛ ۲۱۲۴ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه) (شواهد با کیفیت پائین).
هیچ یک از مطالعات به اندازه کافی بیماران را درمان یا پیگیری نکردند تا داده‌های معناداری را در مورد خطر پوکی استخوان یا کاهش رشد (کودکان) ارائه دهند.
مقایسه‌های دیگر
هیچ مطالعه دیگری را شناسایی نکردیم که کورتیکواستروئیدهای داخل بینی را به همراه مداخله مشترک A در مقابل دارونما به همراه مداخله مشترک A مقایسه کرده باشد.
استروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دارونما یا عدم‐مداخله در درمان رینوسینوزیت مزمن
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به فواید و مضرات استعمال استروئیدهای داخل بینی را برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن مرور کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل ۱۲ هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی (rhinorrhoea)، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند، که مشخصه آن بروز تورم‌های انگور‐مانند پوشش داخلی بینی نرمال به داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل بینی) با هدف کاهش التهاب به منظور بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد ۱۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را با مجموع ۲۷۳۸ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. بیشتر مطالعات نسبتا کوچک بوده و در هر بازوی مداخله ۹ یا ۱۰ بیمار حضور داشت. بزرگ‌ترین مطالعه شامل جمعا ۷۴۸ بیمار بود. اکثر این مطالعات در مراکز ارجاع سوم در شمال اروپا، ایالات متحده و کانادا انجام شدند. چهارده مطالعه صرفا شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی و چهار مطالعه نیز شامل شرکت‌کنندگان بدون پولیپ بینی بودند. فقط یک مطالعه به کودکان اختصاص داشت. مطالعات، شامل طیفی از انواع، دوزها و روش‌های تجویز (مثلا اسپری، قطره) کورتیکواستروئیدهای داخل بینی می‌شدند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
در یک مطالعه (۲۰ شرکت‌کننده) تفاوت آماری معناداری در کیفیت زندگی سلامت‐محور مرتبط با یک بیماری خاص گزارش نشد. مطالعه دیگر به بررسی کیفیت عمومی زندگی مرتبط با سلامت پرداخت و مزیت آماری معنادار فقط در خرده‐مقیاس برای سلامت عمومی گزارش شد. در هر دو مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی حضور داشتند. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود (اطمینان بسیار اندکی به تخمین اثرگذاری مداخله داریم: تاثیر حقیقی احتمالا به‌طور چشمگیری متفاوت از برآورد ما از میزان اثربخشی درمان خواهد بود).
شدت بیماری در یک مطالعه اندازه‌گیری شد (رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، ۱۳۴ شرکت‌کننده) که در آن هیچ تفاوت مهمی یافت نشد. در مطالعه دیگر (رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی) از افزایش احتمال بهبودی در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی گزارش شد. کیفیت شواهد پائین بود (اعتماد ما به تخمین اثرگذاری آن محدود است: تاثیر واقعی ممکن است بسیار متفاوت با برآورد ما از میزان اثربخشی مداخله باشد).
هنگامی که همه نشانه‌ها (گرفتگی بینی، آبریزش بینی، از دست دادن حس بویایی، درد/ فشار در ناحیه صورت) به‌طور جداگانه اندازه‌گیری شدند، تاثیر مثبت در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مشاهده شد. سطح کیفیت شواهد برای گرفتگی بینی، آبریزش بینی و از دست دادن حس بویایی در حد متوسط، و برای درد/ فشار در ناحیه صورت در حد پائین بود (شواهد با کیفیت متوسط به این معنا است که تا حدی به تخمین اثرگذاری آن اطمینان داریم: تاثیر حقیقی احتمالا به برآورد ما از میزان اثربخشی نزدیک خواهد بود، اما این احتمال نیز وجود دارد که تفاوت عمده‌ای با آن داشته باشد).
استفاده از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی افزایش خطر بروز خونریزی بینی را به دنبال داشت (شواهد با کیفیت بالا). با این حال، مشخص نبود که تفاوتی در خطر بروز التهاب موضعی (بینی یا گلو) وجود داشت یا خیر (شواهد با کیفیت پائین).
هیچ یک از مطالعات به اندازه کافی بیماران را درمان یا پیگیری نکردند تا داده‌های معنی‌داری را در مورد خطر پوکی استخوان (osteoporosis) یا توقف رشد (در کودکان) ارائه دهند.
نتیجه‌گیری‌ها
بیشتر شواهد موجود از مطالعات انجام‌شده روی بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی به دست آمد. اطلاعات اندکی درباره کیفیت زندگی وجود دارد و سطح کیفیت این شواهد بسیار پائین است. برای شدت بیماری، به نظر می‌رسد که همه نشانه‌های بیماری بهبود یافته باشند (شواهد با کیفیت پائین)، و تاثیر مثبت متوسطی برای گرفتگی بینی و تاثیر مثبت کوچکی برای آبریزش بینی (شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده شد. خطر اپیستاکسی افزایش یافت (شواهد با کیفیت بالا)، اما شامل همه سطوح شدت بیماری بود؛ وجود لکه‌های کوچک خون نگرانی عمده‌ای برای بیماران تلقی نمی‌شود. مشخص نیست که تفاوتی در خطر ابتلا به التهاب موضعی وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت پائین).
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مرور یکی از مرورهای ششگانه درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که منجر به گرفتگی بینی، ترشحات بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از آنتیبیوتیکهای سیستمیک و موضعی با هدف از بین بردن عفونت در کوتاه‐مدت (و گاه برای کاهش التهاب در طولانی‐مدت)، به منظور طبیعی کردن موکوس بینی و بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
پنج RCT (با ۲۹۳ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که در همه آنها آنتیبیوتیکهای سیستمیک با دارونما یا مداخله فارماکولوژیک دیگر مقایسه شده بود.
تنوع در ویژگی‌های این مطالعه کار مقایسه را دشوار ساخته بود. چهار مطالعه تنها به بزرگسالان و یک مطالعه نیز به کودکان اختصاص داشت. در سه مطالعه، از ماکرولید (macrolide)، در یک مطالعه از تتراسایکلین (tetracycline) و در یک مطالعه دیگر نیز از یک آنتی‌بیوتیک نوع سفالوسپورین (cephalosporin) استفاده شده بود. سه مطالعه صرفا به بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی اختصاص داشت، در یک مطالعه، بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی و در یک مطالعه دیگر نیز آمیزه‌ای از بیماران مختلط حضور داشتند. در سه مطالعه، پیگیری وضعیت بیماران به مدت ۱۰ تا ۱۲ هفته پس از پایان درمان ادامه یافت.
آنتیبیوتیکهای سیستمیک در برابر دارونما
در سه مطالعه، استفاده از آنتی‌بیوتیک در مقایسه با دارونما بررسی شده بود (۱۷۶ شرکت‌کننده).
در یک مطالعه (۶۴ شرکت‌کننده، بدون پولیپ) HRQL مختص بیماری با استفاده از SNOT‐۲۰ (۰ تا ۵؛ ۰ برابر است با بهترین کیفیت زندگی) گزارش شد. در پایان مدت درمان (سه ماه) نمره SNOT‐۲۰ در گروه دریافت کننده آنتی‌بیوتیک ماکرولید کمتر از گروه دریافت کننده دارونما (تفاوت میانگین (MD): ۰,۵۴‐ امتیاز؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۸‐ تا ۰.۱۰‐) و متناظر با اندازه تاثیرگذاری متوسط به نفع آنتیبیوتیکها بود (شواهد با کیفیت متوسط). سه ماه پس از درمان، اینکه تفاوتی بین دو گروه پدید آمد یا خیر، نامطمئن بود.
با انجام یک مطالعه (۳۳ شرکت‌کننده، با پولیپ) اطلاعات مربوط به اختلالات گوارشی و واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا سوزش و التهاب پوست) پس از یک دوره کوتاه مصرف آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین در مقایسه با دارونما به دست آمد. در رابطه با اینکه آنتیبیوتیکها ارتباطی با افزایش اختلالات گوارشی (خطر نسبی (RR): ۱,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۸.۵۰) یا سوزش پوست (RR: ۶.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۱۲۸.۸۶) داشتند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین ).
آنتیبیوتیکهای سیستمیک همراه با شستشو با سالین و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در برابر دارونما همراه با شستشو با سالین و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک مطالعه (۶۰ شرکت‌کننده، برخی با پولیپ و برخی بدون پولیپ) مصرف یک دوره سه ماهه آنتی‌بیوتیک ماکرولید با دارونما مقایسه شده بود، همه شرکت‌کنندگان از شستشو با سالین و ۷۰% آنان نیز از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند. HRQL مختص بیماری طبق SNOT‐۲۲ (۰ تا ۱۱۰، ۰ برابر است با بهترین کیفیت زندگی) گزارش شده بود. تفسیر داده‌ها کار دشواری بود (چولگی (skewed) شدید و عدم تعادل پایه) و معلوم نیست که در هر نقطه زمانی تفاوت مهمی وجود داشت یا خیر (شواهد با کیفیت پائین ). به منظور ارزیابی شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار شرکت‌کنندگان، تاثیر درمان در پایان دوره درمان (سه ماه) را بر اساس مقیاس پنج امتیازی درجه‌بندی کردند (از ۲‐ برای «به شدت بد» تا ۲ برای «درمان شده»). برای بهبود نشانه‌های بیماری تفاوتی بین گروه مصرف کننده آنتی‌بیوتیک و گروه مصرف کننده دارونما مشاهده نشد؛ RR: ۱,۵۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۲.۷۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )، هرچند افرادی نیز بودند که پس از درمان با آنتی‌بیوتیک احساس بدتری داشتند. هیچ تفاوت قابل توجهی در نرخ اختلالات گوارشی بین دو گروه مشاهده نشد (RR: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۷.۱۰). HRQL عمومی با استفاده از پرسشنامه SF‐۳۶ اندازه‌گیری شد. نویسندگان اظهار داشتند که در پایان دوره درمان (۱۲ هفته) یا دو هفته پس از آن، هیچ تفاوتی بین دو گروه دیده نشد.
آنتیبیوتیکهای سیستمیک در برابر کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک مطالعه (۴۳ شرکت‌کننده، بدون پولیپ)، یک دوره سه ماهه مصرف آنتی‌بیوتیک ماکرولید با مصرف کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مقایسه شد. شدت بیماری طبق گزارش بیمار با استفاده از نمره نشانه ترکیبی (۰ تا ۴۰؛ ۰ برابر است با بدون نشانه) ارزیابی شد. اینکه تفاوتی وجود دارد یا خیر بسیار نامطمئن است زیرا شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار بین گروه‌ها مشابه بود (MD: ‐۰,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۱ تا ۱.۴۷؛ شواهد با کیفیت پائین).
مصرف آنتیبیوتیکهای سیستمیک در برابر کورتیکواستروئیدهای خوراکی
در یک مطالعه (۲۸ شرکت‌کننده با پولیپ)، دوره کوتاه‐مدت مصرف آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین (مدت زمان مشخص نیست، حدود ۲۰ روز) با یک دوره ۲۰ روزه مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی مقایسه شد. ما نمی‌توانستیم داده‌های مربوط به هر یک از پیامدهای اثربخشی اولیه را استخراج کنیم. اینکه تفاوتی از لحاظ اختلالات گوارشی (RR:۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۶.۱۴) یا التهاب پوستی (RR: ۲.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۱۹.۶۲) وجود داشت یا خیر، نامطمئن است، زیرا نتایج این پیامدها بین گروه‌ها مشابه بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین ).
ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن مصرف آنتیبیوتیکهای سیستمیک موثر است. شواهد با کیفیت متوسط درباره بهبود نسبی در کیفیت زندگی مختص بیماری در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ که به مدت سه ماه آنتی‌بیوتیک ماکرولید مصرف کرده بودند، به دست آوردیم. میزان بهبود، متوسط بود (۰,۵ امتیاز در مقیاس پنج امتیازی) و تنها در پایان دوره سه ماهه درمان دیده شد، تا سه ماه بعد از آن، هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
با وجود این درک کلی که آنتیبیوتیکها می‌توانند عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی داشته باشند، نتایج در این مرور بسیار نامطمئن بودند، زیرا مطالعات در ابعاد کوچک صورت گرفته و تنها به گزارش چند رویداد بسنده شده بود.
هیچ یک از RCTهای مربوط به آنتیبیوتیکهای موضعی، معیارهای ورود را نداشت.
در این زمینه، به پژوهش بیشتری به ویژه ارزیابی پیامدهای طولانی‐مدت‌تر و عوارض جانبی نیاز است.
نقش آنتیبیوتیکهای سیستمیک و موضعی برای درمان رینوسینوزیت مزمن
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به مزایا و مضرات آنتیبیوتیکهای سیستمیک (از طریق دهان) و موضعی (از طریق بینی) را در افراد مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن بررسی کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل ۱۲ هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگورمانند در دیواره بینی طبیعی در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد پنج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را جمعا با ۲۹۳ شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات انجام شده در ابعاد کوچک انجام شده بودند (۴۳ تا ۷۹ شرکت‌کننده). چهار مطالعه به بزرگسالان و پنجمین مطالعه به کودکان اختصاص داشت. سه مطالعه فقط شامل افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، یک مطالعه شامل ترکیبی از افراد با پولیپ و بدون پولیپ و مطالعه آخر فقط شامل افراد با پولیپ بود. در همه این مطالعات از انواع مختلف آنتیبیوتیکهای خوراکی استفاده شده بود؛ هیچ کدام از این مطالعات به آنتیبیوتیکهای موضعی اختصاص نداشت. آنتیبیوتیکهای ارائه شده به بیماران یا عوامل ضد‐میکروبی بودند یا ضد‐التهابی و برای دوره‌های زمانی متفاوت به کار رفته بودند، هر چند در تمام موارد توانستیم پیامدهای پس از دوره سه ماهه را بررسی کنیم. آنتیبیوتیکها با دارونما (placebo)، با استروئیدهای داخل بینی یا با استروئیدهای خوراکی مقایسه شدند. در یک مطالعه، از آنتی‌بیوتیک به مثابه درمان مکمل علاوه بر شستشوی بینی با سالین استفاده شد و اکثر افراد حاضر در این مطالعه نیز استروئید داخل بینی را به کار بردند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
هنگام مقایسه با یک دارونما (سه مطالعه)، شواهد با کیفیت متوسط در یک مطالعه وجود داشت، این امر یعنی اینکه ممکن است در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص بیماری همراه با تجویز آنتی‌بیوتیک خوراکی به افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (بدون پولیپ) در پایان مدت درمان (سه ماه) بهبود حاصل شده باشد، اما مشخص نیست که HRQL هم‌چنان سه ماه پس از آن نیز بهبود یافته یا خیر. ممکن است مصرف آنتی‌بیوتیک موجب افزایش میزان اختلالات گوارشی و واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا التهاب پوست) شده باشد، اما در این باره بسیار نامطمئن هستیم و کیفیت شواهد بسیار پائین است.
در یک مطالعه، آنتی‌بیوتیک به همراه شستشوی بینی با سالین و مصرف استروئیدهای داخل بینی (در مقایسه با دارونما به اضافه شستشوی بینی با سالین و مصرف استروئیدهای داخل بینی) استفاده شده بود. معلوم نیست که تفاوت مهمی در HRQL مختص بیماری پس از درمان (سه ماه) یا در سه ماه پس از پایان درمان وجود داشته یا خیر (شواهد با کیفیت پائین). ممکن است افراد بیشتری در گروه مصرف کننده آنتی‌بیوتیک باشند که در پایان دوره درمان احساس «بهبود» کرده باشند، اما افراد دیگری هم وجود داشته‌اند که نشانه‌های بدتری را در هر دو گروه از خود بروز داده‌اند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). اینکه تفاوتی در اختلالات گوارشی بین دو گروه وجود داشته یا خیر؛ بسیار نامطمئن است.
با مقایسه استروئید داخل بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (بدون پولیپ)، نمی‌توان با قطعیت گفت که تفاوتی در شدت بیماری (با استفاده از نمره ترکیبی برای چهار نشانه متفاوت) بین گروه‌های مصرف کننده آنتی‌بیوتیک و استروئید داخل بینی در یک مطالعه وجود داشته یا خیر (شواهد با کیفیت پائین). درباره عوارض جانبی نیز هیچ گونه اطلاعاتی ارائه نشد.
با انجام یک مطالعه که طی آن به مقایسه آنتیبیوتیکها با استروئیدهای خوراکی پرداخته شده بود (در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ) هیچ گونه نتیجه اثربخشی که بتوان آن را به کار گرفت، ارائه نشد. اینکه تغییری در اختلالات گوارشی یا تحریک پوست در گروه مصرف کننده آنتی‌بیوتیک پدید آمده یا خیر، نامطمئن بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در هیچ یک از این مطالعات، گزارشی درباره هرگونه عوارض جانبی جدی مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری‌ها
در خصوص موثر بودن آنتیبیوتیکهای خوراکی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن، به شواهد بسیار اندکی دست یافتیم. شواهد با کیفیت متوسط مربوط به بهبود نسبی در کیفیت زندگی مختص بیماری در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ که به مدت سه ماه آنتی‌بیوتیک ماکرولید دریافت کرده بودند، به دست آوردیم. میزان بهبود، در حد متوسط بود (۰,۵ امتیاز در مقیاس پنج امتیازی) و همین مقدار نیز تنها در پایان سه ماه درمان دیده شد، تا سه ماه بعد از پایان دوره درمان هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
با وجود این درک کلی که آنتیبیوتیکها می‌توانند عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی داشته باشند، نتایج در این مرور بسیار نامطمئن بودند، زیرا مطالعات در ابعاد کوچک صورت گرفته و تنها به گزارش چند رویداد بسنده شده بود.
در این زمینه، به پژوهش بیشتری به ویژه ارزیابی پیامدهای طولانی‐مدت‌تر و عوارض جانبی نیاز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مطالعه مروری یکی از شش مرور انجام‌شده در زمینه بررسی گزینه‌های اولیه مدیریت پزشکی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارا‐نازال است که به انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌انجامد. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن پیش آید. شستوشوی بینی با آب نمک معمولا برای بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
دو RCT (با ۱۱۶ شرکت‌کننده بزرگسال) را وارد کردیم. در یکی از این دو مطالعه، شستوشوی بینی با حجم زیادی (۱۵۰ میلی‌لیتر) از آب نمک هیپرتونیک (۲%) با درمان معمول طی یک دوره شش ماهه مقایسه شد؛ در دومین کارآزمایی نیز ۵ میلی‌لیتر آب نمک نبولایز شده دو بار در روز با کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی مقایسه شدند، که طی آن، درمان شرکت‌کنندگان به مدت سه ماه طول کشید و پس از اتمام درمان و سه ماه پس از آن، ارزیابی از بیماران به عمل آمد.
سالین بینی هیپرتونیک با حجم زیاد در مقایسه با مراقبت‌های معمول
شرکت‌کنندگان یک کارآزمایی شامل ۷۶ بزرگسال (۵۲ مداخله و ۲۴ کنترل) با یا بدون پولیپ.HRQL خاص بیماری با استفاده از Rhinosinusitis Disability Index (RSDI؛ ۰ تا ۱۰۰، ۱۰۰ = بهترین کیفیت زندگی) گزارش شد. در پایان سه ماه درمان، بیماران در گروه سالین بهتر از گروه دارونما بودند (تفاوت میانگین (MD): ۶,۳ امتیاز؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۱۱.۷۱) و در شش ماه تاثیر درمان بیشتر بود (MD؛ ۱۳.۵ امتیاز؛ ۹۵% CI؛ ۹.۶۳ تا ۱۷.۳۷). کیفیت شواهد را برای سه ماه پیگیری در سطح پائین و برای شش ماه پیگیری در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
شدت بیماری طبق گزارش بیمار با استفاده از «ارزیابی تک‐موردی شدت نشانه سینوس» بررسی شد، اما دامنه امتیازها بیان نشدند، که معنای داده‌های ارائه شده را غیر‐ممکن می‌سازد.
هیچ داده‌ای ازعوارض جانبی در گروه کنترل جمع‌آوری نشد، اما ۲۳% از شرکت‌کنندگان در گروه آب نمک، از عوارض جانبی مانند خونریزی از بینی شکایت داشتند.
HRQL عمومی طبق SF‐۱۲ (۰ تا ۱۰۰، ۱۰۰ = بهترین کیفیت زندگی) گزارش شد. پس از سه ماه درمان، تفاوتی مشاهده نشد (شواهد با کیفیت پائین) اما در شش ماه تفاوت کمی به نفع گروه سالین وجود داشت، که ممکن است اهمیت بالینی نداشته و عدم‐قطعیت بالایی دارد (MD؛ ۱۰,۵ امتیاز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۲۰.۳۴) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
سالین نبولایز شده و کم‐حجم در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی
یک کارآزمایی شامل ۴۰ شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به پولیپ بود. در این مطالعه، پیامد اولیهHRQL مختص بیماری گزارش نشد. در پایان درمان (سه ماه) بیمارانی که کورتیکواستروئید داخل‐بینی دریافت کردند،نشانه‌های کمتر‐شدیدی داشتند (MD: ‐۱۳,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۴۴‐ تا ۱۲.۵۶‐)؛ این امر معادل است با یک اندازه تاثیرگذاری بزرگ از مداخله. کیفیت شواهد را بسیارپائین ارزیابی کردیم.
تاثیر شستوشوی بینی با آب نمک در مدیریت بالینی رینوسینوزیت مزمن
سوال مطالعه مروری
شواهد مرتبط با منفعت و مضرات شستشوی بینی را با آب نمک در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بررسی کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل ۱۲ هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز دچار پولیپ بینی هستند، که مشخصه آن بروز تورم‌های انگور‐مانند در دیواره بینی طبیعی، در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.
شستوشوی بینی (که به آن دوش (douche) بینی، شستن یا لاواژ نیز می‌گویند) روشی است که طی آن، حفره بینی با محلول سالین (آب نمک) ایزوتونیک یا هیپرتونیک شست‌وشو داده می‌شود. بیمار آب نمک را به یکی از سوراخ‌های بینی می‌ریزد و منتظر می‌ماند تا محلول نمکی از دیگر سوراخ بینی خارج شود، و حفره بینی را شست‌وشو دهد. شستوشوی بینی را با آب نمک می‌توان با فشار پائین مثبت از یک اسپری، پمپ یا فشاندن از طریق یک بطری (squirt bottle)، با یک نبولایزر، یا با فشار مبتنی بر جاذبه با استفاده از یک لوله متصل به بینی مانند neti pot انجام داد. این روش درمانی روی پیشخوان داروخانه‌ها قابل دسترس است و بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن آن را به مثابه روش درمانی تکی یا کمکی به کار می‌برند.
ویژگی‌های مطالعه
در این مطالعه مروری دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع ۱۱۶ شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردیم. در یکی از این کارآزمایی‌ها روش شست‌وشو با آب نمک هیپرتونیک با حجم زیاد (۱۵۰ میلی‌لیتر) با درمان معمول طی یک دوره شش‐ماهه مقایسه شد. در کارآزمایی دوم استفاده از ۵ میلی‌لیتر آب نمک نبولایز شده دو بار در روز، با کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی مقایسه شد که طی آن، شرکت‌کنندگان به مدت سه ماه تحت درمان قرار گرفته و پس از اتمام درمان و سه ماه پس از آن ارزیابی شدند. این دو مطالعه با محدودیت‌های مهمی در روش‌شناسی خود روبه‌رو بوده و از نظر ما خطر سوگیری (bias) در آنها بالا بود.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
شستوشوی بینی با آب نمک هیپرتونیک و با حجم بالا در مقایسه با مراقبت معمول
در کارآزمایی کوچک شامل ۷۶ شرکت‌کننده، پیامد اولیه از کیفیت زندگی سلامت‐محور (HRQL) مرتبط با یک بیماری خاص با استفاده از مقیاس ۰ تا ۱۰۰ امتیاز گزارش شد. در پایان سه ماه درمان، بیمارانی که آب نمک دریافت کردند، بهتر از کسانی بودند که به آنها دارونما داده شد و شش ماه پس از درمان، تاثیر به دست آمده چشمگیرتر بود. سطح کیفیت شواهد را برای سه ماه پیگیری درمان، پائین، و برای شش ماه پیگیری درمان، بسیار پائین ارزیابی کردیم.
شدت بیماری طبق گزارش بیمار نیز ارزیابی شد، اما در کارآزمایی‌ها به دامنه امتیازات به کار رفته اشاره‌ای نشد، که این امر، تشخیص معنای داده‌های ارائه شده را برای ما ناممکن ساخت.
در گروه کنترل هیچ داده‌ای از عوارض جانبی جمع‌آوری نشد، اما ۲۳% از شرکت‌کنندگان در گروه دریافت‌کنندگان آب نمک، از عوارض جانبی مانند خونریزی از بینی شکایت داشتند.
در این مطالعه «کیفیت زندگی سلامت‐محور عمومی» نیز اندازه‌گیری شد. پس از سه ماه درمان، هیچ تفاوتی مشاهده نشد، اما طی شش ماه اختلاف ناچیزی به چشم خورد (اگرچه نتیجه قطعی نیست). ما کیفیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم.
شست‌وشو با آب نمک نبولایزر کم حجم، در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی
در یک کارآزمایی کوچک تعداد ۲۰ بیمار حضور داشتند که در دو دسته با هم مقایسه شدند. پیامد اولیه، کیفیت زندگی سلامت‐محور مرتبط با یک بیماری خاص، گزارش نشد. در پایان درمان (سه ماه) بهبودی در نشانه‌ها دیده شد.
نتیجه‌گیری‌ها
این دو مطالعه از نظر جمعیت وارد شده، مداخلات و مقایسه‌ها بسیار متفاوت از هم بودند، و بنابراین، نتیجه‌گیری از آنها برای استفاده از نتایج، کار دشواری بود. شواهد نشان می‌دهد که استفاده از اسپری آب نمک نبولایز شده در حجم کم (۵ میلی‌لیتر) نسبت به استروئید داخل‐بینی برتری ندارد، اما استفاده از شست‌وشو با آب نمک و با حجم زیاد (۱۵۰ میلی‌لیتر) همراه با محلول هیپرتونیک در مقایسه با دارونما ممکن است فوایدی داشته باشد، هرچند کیفیت شواهد برای سه ماه درمان، پائین و برای شش ماه درمان بسیار پائین بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۱۷ مطالعه را، با مجموع ۱۰۲۵ شرکت‌کننده، وارد کردیم؛ ۱۲ مطالعه (۵۶۷ بیمار) منتشر شده و پنج مطالعه (۴۵۸ بیمار) هنوز منتشر نشده‌اند. شانزده مطالعه، شامل ۹۵۳ نفر، به مقایسه بتاهیستین با دارونما پرداختند. تمام مطالعات با داده‌های قابل تجزیهوتحلیل، سه ماه یا کمتر طول کشیدند. اکثریت مطالعات دارای خطر بالای سوگیری بودند، اما در برخی مطالعات خطر سوگیری، نامشخص بود. یک مطالعه که خطر سوگیری بالایی داشت و ۷۲ فرد مبتلا به سرگیجه وضعیتی پاروکسیسمال خوش‌خیم (BPPV) در آن وارد شدند، بتاهیستین را با دارونما مقایسه کرد؛ تمام بیماران تحت مانورهای تغییر مکان ذرات (particle repositioning) هم قرار گرفتند. مطالعات از نظر نوع شرکت‌کنندگان، تشخیص بیماری آنان، دوز بتاهیستین و مدت زمان مصرف آن، روش‌های مطالعه و شیوه‌ای که هرگونه بهبود در نشانه‌های سرگیجه بر اساس آن اندازه‌گیری می‌شد، به شکل قابل‌توجهی متفاوت بودند. با استفاده از سیستم GRADE، ما کیفیت شواهد را به‌طور کلی برای دو پیامد (نسبت بیماران دارای بهبودی و نسبت بیماران دارای حوادث جانبی) در سطح پائین قضاوت کردیم.
داده‌های تجمعی نشان دادند، نسبت بیمارانی که کاهش کلی را در نشانه‌های سرگیجه خود گزارش کردند، در گروه درمان شده با بتاهیستین بالاتر از گروه دارونما بود: خطر نسبی (RR): ۱,۳۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۵ تا ۱.۶۰؛ ۶۰۶ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه. از آنجایی که مقدار I۲ به‌دست آمده برای بررسی ناهمگونی آماری بالا بود، نتایج به دست آمده باید با احتیاط تفسیر شوند.
عوارض جانبی (عمدتا نشانه‌های بیماری گوارشی و سردرد) شایع بودند، اما بروز حوادث جدی پزشکی در این مطالعه نادر و موردی بود: هیچ تفاوتی در فراوانی عوارض جانبی بین گروه‌های بتاهیستین و دارونما مشاهده نشد که میزان آنها به ترتیب ۱۶% و ۱۵% گزارش شد (مقادیر وزن‌دهی شده؛ RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۴۰؛ ۸۱۹ شرکت‌کننده؛ ۱۲ مطالعه).
شانزده درصد از بیماران در هر دو گروه بتاهیستین و دارونما از مطالعات خارج شدند (انصراف دادند) (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۴۲؛ ۴۸۱ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه).
سه مطالعه، آزمون‌های عینی عملکرد وستیبولار را به‌عنوان یک پیامد بررسی کردند؛ تعداد شرکت‌کنندگان اندک بوده، روش‌های اندازه‌گیری بسیار متنوع و گزارش‌دهی جزئیات به‌صورت پراکنده و نامنظم انجام شده بودند، بنابراین تجزیهوتحلیل این پیامد بی‌نتیجه بود.
ما به جست‌وجوی اطلاعاتی درباره کیفیت کلی زندگی یا میزان زمین خوردن بیماران پرداختیم، اما هیچ مطالعه‌ای این پیامدها را گزارش نکرد.
بتاهیستین در درمان نشانه‌های سرگیجه
پیشینه
سرگیجه نشانه‌ای است که افراد مبتلا به آن، حس غیرواقعی از حرکت دارند. به‌نظر می‌رسد منشأ این نوع سرگیجه، اندام تعادلی گوش داخلی یا ارتباطات آن با مغز باشد. سرگیجه نشانه‌ای شایع است و می‌تواند مشکلاتی جدی را در انجام فعالیت‌های عادی فرد مبتلا به آن ایجاد کند. بتاهیستین دارویی است که برای بهبود خون‌رسانی به گوش داخلی استفاده می‌شود. این مرور به بررسی این موضوع می‌پردازد که مصرف بتاهیستین در درمان نشانه‌های سرگیجه ناشی از علل مختلف در بیمارانی با هر سنی، موثرتر از دارونما (placebo) (داروی ساختگی) است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۱۷ مطالعه را، با مجموع ۱۰۲۵ شرکت‌کننده، وارد کردیم. شانزده مطالعه، شامل ۹۵۳ نفر، به مقایسه بتاهیستین با دارونما پرداختند؛ این مطالعات دارای خطر بالا تا نامشخص سوگیری (bias) بودند. تمام مطالعات با داده‌های قابل تجزیهوتحلیل، سه ماه یا کمتر طول کشیدند. یک مطالعه که خطر سوگیری بالایی داشت و ۷۲ فرد مبتلا به سرگیجه وضعیتی پاروکسیسمال خوش‌خیم (BPPV) در آن وارد شدند، بتاهیستین را با دارونما مقایسه کرد؛ تمام بیماران تحت مانورهای تغییر مکان ذرات (particle repositioning) هم قرار گرفتند. کیفیت شواهد را به‌طور کلی در سطح پائین قضاوت کردیم.
این مطالعات از نظر نوع شرکت‌کنندگان، تشخیص‌های آنان، دوز بتاهیستین و مدت زمان مصرف دارو، روش‌های مطالعه و شیوه‌ای که هرگونه بهبود در نشانه‌های سرگیجه بر اساس آن اندازه‌گیری شد، به شکل قابل‌توجهی متفاوت بودند.
نتایج کلیدی
زمانی که همه مطالعات در کنار هم مورد بررسی قرار گرفتند، نسبت بیمارانی که در گروه بتاهیستین کاهش را در نشانه‌های سرگیجه خود گزارش دادند، نسبت به گروه دارونما، به‌طور قابل‌توجهی بالاتر بود. با این حال، تنوع قابل‌توجهی که در نتایج حاصل از مطالعات وجود داشت، نشان داد که این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
نسبت بیمارانی که عوارض جانبی این دارو را گزارش دادند در هر دو گروه مشابه بود. ۱۶% در گروه بتاهیستین و ۱۵% در گروه دارونما. به‌طور کلی، ۱۶% از بیماران در هر دو گروه از مطالعات خارج شدند.
در مورد تاثیر بتاهیستین بر آزمون‌های عینی مربوط به عملکرد اندام تعادل (balance organ function) گوش داخلی اطلاعات کافی وجود نداشت. هیچ اطلاعاتی درباره تاثیر بتاهیستین بر کیفیت کلی زندگی یا میزان زمین خوردن بیماران وجود نداشت.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات وارد شده پائین قضاوت کردیم؛ بدان معنا که تخمین‌های ما از تاثیرات بتاهیستین ممکن است دقیق نباشند. این شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۵ به‌روز هستند.
نتیجه‌گیری
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند بیماران مبتلا به سرگیجه ناشی از علل مختلف، ممکن است با مصرف بتاهیستین، شاهد کاهش در نشانه‌های سرگیجه باشند. بتاهیستین اغلب به‌خوبی تحمل می‌شود. پژوهش‌های آینده در زمینه مدیریت نشانه‌های سرگیجه باید از روش‌شناسی دقیق‌تر و سخت‌گیرانه‌تری استفاده کنند و پیامدهایی را وارد کنند که برای بیماران و خانواده‌های آنان اهمیت دارند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی فواید و مضرات استفاده از آنتیبیوتیکهای خوراکی در کودکان زیر ۱۸ سال مبتلا به OME.
بیست و پنج کارآزمایی، با مشارکت ۳۶۶۳ کودک، واجد شرایط گنجاندن در این بررسی بودند. در دو کارآزمایی هیچ گزارشی از پیامدهای مربوطه ارائه نشد، و ۲۳ کارآزمایی باقی‌مانده (۳۲۵۸ کودک) طیفی از آنتیبیوتیکها، شرکت‌کنندگان، اندازه‌گیری پیامدها و نقاط زمانی را برای ارزیابی تحت پوشش قرار دادند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در بیشتر مطالعات در سطح پائین تا متوسط ارزیابی شد.
شواهدی را با کیفیت متوسط (شش کارآزمایی شامل ۴۸۴ کودک) یافتیم که کودکان درمان شده با آنتیبیوتیکهای خوراکی در مقایسه با کودکان گروه کنترل، بیشتر احتمال داشت طی دو تا سه ماه پس از تصادفی‌سازی، به بهبودی کامل دست یابند (پیامد اولیه) (خطر نسبی (RR): ۲,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۵۸ تا ۲.۵۳؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک منفعت (number needed to treat for a benefit; NNTB): ۵). با این حال، شواهدی وجود دارد (البته با کیفیت پائین، پنج کارآزمایی، ۷۴۲ کودک) که کودکان در گروه تحت درمان با آنتی‌بیوتیک در مقایسه با گروه کنترل با احتمال بیشتری دچار اسهال، استفراغ یا بثورات پوستی (پیامد اولیه) شدند (RR: ۲.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۹ تا ۳.۶۰؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا بروز آسیب (number needed to treat to harm; NNTH): ۲۰).
در خصوص پیامد ثانویه مربوط به بهبودی کامل در هر نقطه زمانی، شواهدی را با کیفیت پائین تا متوسط از پنج متاآنالیز، شامل دو تا ۱۴ کارآزمایی یافتیم، که بیانگر تاثیر مثبت استفاده از آنتیبیوتیکها، با NNTB از ۳ تا ۷، بودند. دوره‌های زمانی از ۱۰ تا ۱۴ روز تا شش ماه متغیر بودند.
در خصوص دیگر پیامدهای ثانویه، فقط دو کارآزمایی (۸۴۹ کودک) سطح شنوایی بیماران را در فاصله دو تا چهار هفته از آغاز درمان گزارش کردند که البته نتایج متناقضی را نشان دادند. در هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها داده‌هایی درباره سخن گفتن، زبان‌آموزی و تکامل شناختی یا کیفیت زندگی گزارش نشدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان نداد که ارتباطی میان مصرف آنتیبیوتیکهای خوراکی و کاهش نرخ قرار دادن لوله ونتیلاسیون (دو کارآزمایی، ۱۲۱ کودک) یا کاهش در عوارض پرده صماخ (یک کارآزمایی، ۱۰۳ کودک) وجود داشت، در حالی که شواهدی با کیفیت پائین بیانگر آن بودند که در کودکان درمان شده با آنتی‌بیوتیک، احتمال کمتری از بروز اپیزودهای اوتیت میانی حاد در فواصل زمانی چهار تا هشت هفته (پنج کارآزمایی، ۱۰۸۶کودک، NNTB: ۱۸) و طی شش ماه پس از آغاز تصادفی‌سازی وجود داشت (دو کارآزمایی، ۱۹۹ کودک، NNTB: ۵). با این حال، باید این نکته را در نظر داشت که پس از حذف مطالعات با خطر بالای سوگیری، تاثیرات سودمند استفاده از آنتیبیوتیکهای خوراکی بر اپیزودهای اوتیت میانی حاد طی چهار تا هشت هفته کم‌رنگ شد و معنی‌دار نبودند.
این مرور، شواهدی را در خصوص فواید و مضرات استفاده از آنتیبیوتیکهای خوراکی در درمان کودکان زیر ۱۶ سال مبتلا به OME ارائه می‌دهد. اگرچه شواهد بیانگر آن هستند که استفاده از آنتیبیوتیکهای خوراکی احتمال درمان کامل OME را در فواصل زمانی مختلف افزایش می‌دهد، شواهدی را نیز یافتیم مبنی بر اینکه احتمال ابتلا به اسهال، استفراغ و بثورات جلدی در این کودکان بالا است. تاثیر مصرف آنتیبیوتیکها بر شنوایی کوتاه‌مدت بیماران نامعلوم است و شواهدی با کیفیت پائین نشان ندادند که مصرف آنتیبیوتیکهای خوراکی با کاهش فراوانی جاگذاری لوله ونتیلاسیون در ارتباط بودند. علاوه بر این، داده‌ای را درباره تاثیر مصرف آنتیبیوتیکها بر دیگر پیامدهای مهم مانند سخن گفتن، زبان‌آموزی، رشد و تکامل شناختی یا کیفیت زندگی بیماران مشاهده نکردیم.
حتی در مواردی که فواید استفاده از آنتیبیوتیکهای خوراکی کاملا به اثبات رسیده، باید به دقت تعادلی را بین این فواید و مواردی مانند عوارض جانبی و امکان بروز مقاومت باکتریایی در برابر مصرف آنتیبیوتیکها برقرار کرد. این موضوع به‌طور خاص با استفاده گسترده از آنتیبیوتیکها برای بیماری‌های شایع مانند اوتیت میانی مرتبط است.
استفاده از آنتیبیوتیکها در درمان کودکان مبتلا به اوتیت میانی همراه با افیوژن (گوش چسبنده یا glue ear)
سوال مطالعه مروری
این مرور، تاثیرات مصرف آنتیبیوتیکهای خوراکی را بر کودکان مبتلا به اوتیت میانی همراه با افیوژن (گوش چسبنده یا glue ear) در مقایسه با مصرف دارونما (placebo)، عدم درمان یا درمان‌های دیگر مورد بررسی قرار داد.
پیشینه
گوش چسبنده یکی از شایع‌ترین بیماری‌ها در اوایل سنین کودکی است. در این وضعیت، تجمع مایع در فضای گوش میانی و پشت پرده گوش رخ می‌دهد. این حالت می‌تواند با اختلالات شنوایی همراه باشد و رفتار کودکان، زبان‌آموزی و پیشرفت آنان را در مدرسه تحت تاثیر قرار دهد. در تقریبا یک کودک از هر سه کودک مبتلا به گوش چسبنده، باکتری در مایع گوش میانی شناسایی می‌شود. بنابراین، محققان پیشنهاد کرده‌اند که مصرف آنتیبیوتیکها ممکن است در درمان این بیماران سودمند باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، شامل شواهدی بود که تا ۱۴ اپریل سال ۲۰۱۶ به‌روز بودند. در مجموع، ۲۵ مطالعه (۳۶۶۳ کودک) واجد شرایط برای ورود بودند. دو مطالعه در مورد هیچ یک از پیامدهای مورد نظر گزارشی نداده و ۲۳ مطالعه (۳۲۵۸ کودک) باقی ماندند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در بیشتر مطالعات در سطح پائین تا متوسط ارزیابی شد. در ۲۳ مطالعه، بسیاری از آنتیبیوتیکهای مختلف استفاده شد و کودکان در سنین مختلف بودند و برای مدت‌های مختلف از این وضعیت رنج می‌بردند. آنها فواید مداخلات را در مقاطع زمانی مختلف پس از انجام درمان بررسی کردند.
نتایج کلیدی
مهم‌ترین پیامدی که اندازه‌گیری شد، تفاوت در نسبتی از کودکان بود که پس از دو تا سه ماه از آغاز درمان، دیگر مبتلا به تجمع مایع در گوش میانی نبودند و دچار عوارض جانبی ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک (اسهال، استفراغ و بثورات جلدی) نشدند.
شواهدی را با کیفیت متوسط (شش کارآزمایی شامل ۴۸۴ کودک) یافتیم که کودکان درمان شده با آنتیبیوتیکهای خوراکی در مقایسه با کودکانی که در گروه کنترل قرار داشتند، با احتمال بیشتری پس از دو تا سه ماه به بهبودی کامل دست یافتند. تعداد کودکان مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک پیامد مفید (NNTB)، پنج بود. با این حال، شواهدی وجود دارد (البته با کیفیت پائین؛ پنج کارآزمایی، ۷۴۲ کودک) که نشان می‌دهد احتمال بروز اسهال، استفراغ یا بثورات پوستی در کودکان گروه تحت درمان با آنتی‌بیوتیک خوراکی نسبت به گروه کنترل افزایش یافت. تعداد کودکان مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد مضر (NNTH)، ۲۰ بود.
در خصوص پیامد ثانویه مربوط به بهبودی کامل در هر نقطه زمانی، شواهدی را با کیفیت پائین تا متوسط از پنج متاآنالیز، شامل دو تا ۱۴ کارآزمایی یافتیم، که بیانگر تاثیر مثبت استفاده از آنتیبیوتیکها، با NNTB از سه تا هفت، بودند. دوره‌های زمانی از ۱۰ تا ۱۴ روز تا شش ماه متغیر بودند.
در خصوص دیگر پیامدهای ثانویه، فقط دو کارآزمایی (۸۴۹ کودک) سطح شنوایی بیماران را در فاصله دو تا چهار هفته از آغاز درمان گزارش کردند که البته نتایج متناقضی را نشان دادند. در هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها داده‌هایی درباره سخن گفتن، زبان‌آموزی و تکامل شناختی یا کیفیت زندگی گزارش نشدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان نداد که ارتباطی میان مصرف آنتیبیوتیکهای خوراکی و کاهش میزان قرار دادن لوله ونتیلاسیون (grommet) در گوش (دو کارآزمایی، ۱۲۱ کودک) یا در کاهش عوارض در پرده صماخ (یک کارآزمایی، ۱۰۳ کودک) وجود دارد. شواهدی با کیفیت پائین بیانگر آن بودند که در کودکان درمان شده با آنتیبیوتیکهای خوراکی، احتمال کمتری از بروز اپیزودهای اوتیت میانی حاد در فواصل زمانی چهار تا هشت هفته (پنج کارآزمایی، ۱۰۸۶کودک، NNTB: ۱۸) و طی شش ماه پس از آغاز درمان وجود داشت (دو کارآزمایی، ۱۹۹کودک، NNTB: ۵). با این حال، باید این نکته را در نظر داشت که پس از آن که مطالعاتی را با خطر بالای سوگیری را از مرور خود حذف کردیم، اهمیت تاثیرات سودمند استفاده از آنتیبیوتیکهای خوراکی در بروز اپیزودهای اوتیت میانی حاد طی چهار تا هشت هفته از بین رفت و دیگر معنی‌دار نبود.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط در دسترس است که نشان می‌دهد کودکان مبتلا به گوش چسبنده از آنتیبیوتیکهای خوراکی در مقایسه با درمان کنترل از نظر رفع این وضعیت در مقاطع زمانی مختلف و کاهش اپیزودهای بروز اوتیت میانی حاد در طول پیگیری سود می‌برند. همچنین شواهدی با کیفیت پائین در دسترس است که نشان می‌دهد کودکان تحت درمان با آنتیبیوتیکهای خوراکی نسبت به گروه کنترل با احتمال بیشتری دچار اسهال، استفراغ و بثورات پوستی می‌شوند. در حال حاضر فقط در دو کارآزمایی تاثیر مصرف آنتیبیوتیکهای خوراکی را بر بهبود وضعیت شنوایی مورد ارزیابی قرار گرفت که البته نتایج متناقضی داشتند (شواهد با کیفیت پائین). همچنین شواهدی با کیفیت پائین نشان ندادند که آنتیبیوتیکهای خوراکی تاثیری بر میزان استفاده از جاگذاری لوله ونتیلاسیون داخل گوش و عوارض ایجاد شده در پرده گوش دارند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
نه مطالعه را وارد کردیم، که طیفی از درمان‌ها را ارزیابی کرده، و ۲۱۳۲ کودک مبتلا به ترشحات حاد گوش، درست پس از دوره پس از جراحی، در آنها شرکت داشتند. سطح خطر سوگیری (bias) را در اغلب مطالعات، پائین تا متوسط برآورد کردیم.
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید) در برابر آنتیبیوتیکهای خوراکی
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش با یا بدون کورتیکواستروئید نسبت به آنتیبیوتیکهای خوراکی از لحاظ موارد زیر موثرتر بودند:
‐ رفع ترشحات در عرض یک هفته (یک مطالعه؛ ۴۲ کودک؛ قطره گوشی سیپروفلوکساسین در برابر آموکسی‌سیلین؛ ۷۷% در برابر ۳۰%؛ خطر نسبی (RR): ۲,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۵.۲۲؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
‐ رفع ترشحات گوش طی دو هفته (یک مطالعه؛ ۱۵۳ کودک؛ قطره گوشی باسیتراسین‐کولیستین‐هیدروکورتیزون (bacitracin‐colistin‐hydrocortisone) در برابر آموکسی‌سیلین‐کلاوولانات (amoxicillin‐clavulanate)؛ ۹۵% در برابر ۵۶%؛ RR: ۱,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۸ تا ۲.۰۸؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
‐ مدت زمان ترشحات (یک مطالعه؛ ۲۳۳ کودک؛ قطره گوشی سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin) در برابر آموکسی‌سیلین: میانه (median): ۴ روز در مقابل ۷ روز و قطره گوشی باسیتراسین‐کولیستین‐هیدروکورتیزون در برابر آموکسی‌سیلین‐کلاوولانات؛ ۴ روز در مقابل ۵ روز؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
‐ عود ترشحات گوش (یک مطالعه؛ ۱۴۸ کودک؛ قطره گوشی باسیتراسین‐کولیستین‐هیدروکورتیزون در برابر آموکسی‌سیلین‐کلاوولانات: ۰ در مقابل ۱ اپیزود طی شش ماه؛ شواهد با کیفیت پائین )؛
‐ کیفیت زندگی اختصاصی بیماری (یک مطالعه؛ ۱۵۳ کودک؛ قطره گوشی باسیتراسین‐کولیستین‐ هیدروکورتیزون در برابر آموکسی‌سیلین‐کلاوولانات: تفاوت در تغییر در میانه نمره کل Otitis Media‐۶ (محدوده ۶ تا ۴۲) در دو هفته: ۲‐؛ شواهد با کیفیت پائین ).
هیچ شواهدی را پیدا نکردیم از اینکه قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش از نظر نسبتی از کودکان که مبتلا به ترشحات مزمن گوش یا انسداد لوله شدند، با کیفیت عمومی زندگی یا شنوایی، موثرتر بودند.
عوارض جانبی با نرخ مشابهی در کودکان درمان شده با قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش و آنهایی که با آنتیبیوتیکهای خوراکی درمان شدند، رخ دادند، در حالی که هیچ موردی از عارضه جدی در این دو گروه اتفاق نیفتاد.
مقایسه‌های دیگر
(الف) قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش با یا بدون کورتیکواستروئیدها ، در قیاس با قطره‌های کورتیکواستروئید گوش از نظر موارد زیر موثرتر بودند:
‐ طول مدت ترشحات گوش (یک مطالعه؛ ۳۳۱ کودک؛ سیپروفلوکساسین در برابر سیپروفلوکساسین‐فلوسینولون استوناید (fluocinolone acetonide) در برابر قطره‌های گوشی فلوسینولون استوناید: میانه: ۵ روز در مقابل ۷ روز در مقابل ۲۲ روز؛ شواهد با کیفیت متوسط ).
(ب) قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش نسبت به شستوشوی کانال گوش با سالین از نظر موارد زیر موثرتر بودند:
‐ رفع ترشحات گوش در عرض یک هفته (یک مطالعه؛ ۴۸ کودک؛ قطره گوشی سیپروفلوکساسین در برابر شست‌وشو با سالین؛ ۷۷% در برابر ۴۶%؛ RR: ۱,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۲.۶۹؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
اما نه از نظر انسداد لوله. از آنجایی که حد پائینی ۹۵% CI برای اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله بر رفع ترشحات گوش طی یک هفته نزدیک به یک است، نمی‌توان از آن یک اختلاف بدیهی یا غیر مرتبط از نظر بالینی استنتاج کرد.
(ج) قطره‌های گوشی حاوی دو آنتی‌بیوتیک و یک کورتیکواستروئید (باسیتراسین‐کولیستین‐هیدروکورتیزون)، در مقایسه با عدم درمان از نظر موارد زیر موثرتر بودند:
‐ رفع ترشحات در عرض دو هفته (یک مطالعه؛ ۱۵۱ کودک؛ ۹۵% در برابر ۴۵%؛ RR: ۲,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۲ تا ۲.۶۹؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
‐ طول دوره ترشحات گوش (یک مطالعه؛ ۱۴۷ کودک؛ میانه: ۴ روز در مقابل ۱۲ روز؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛
‐ ترشحات مزمن (یک مطالعه؛ ۱۴۷ کودک؛ RR: ۰,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۶۲؛ شواهد با کیفیت پائین )؛ و
‐ کیفیت زندگی اختصاصی بیماری (یک مطالعه؛ ۱۵۳ کودک؛ تفاوت در تغییرات در میانه نمرات کل Otitis Media‐۶ (محدوده ۶ تا ۴۲) بین گروه‌ها در دو هفته: ۱,۵‐؛ شواهد با کیفیت پائین ).
هیچ شواهدی را از موثرتر بودن قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش از نظر عود ترشحات گوش یا کیفیت عمومی زندگی نیافتیم.
(د) قطره‌های گوش حاوی ترکیبی از یک آنتی‌بیوتیک و یک کورتیکواستروئید ، نسبت به قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (شواهد با کیفیت پائین) از نظر موارد زیر موثرتر بودند:
‐ رفع ترشحات گوش در پیگیری کوتاه‌مدت (دو مطالعه؛ ۵۹۰ کودک؛ ۳۵% در برابر ۲۰%؛ RR: ۱,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۳ تا ۲.۳۱)؛ و
‐ مدت ترشحات (سه مطالعه؛ ۸۱۳ کودک)؛
اما، نه از نظر رفع ترشحات طی پیگیری میان‌مدت یا نسبتی از کودکان دچار انسداد لوله. با این وجود، خطر قابل‌توجهی از سوگیری انتشار (publication bias) وجود دارد، بنابراین این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
مداخلات برای کودکان دارای ترشحات گوش به مدت حداقل دو هفته به دنبال قرار دادن گرومت
سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری، تاثیرات و بی‌خطری (safety) مداخلات را در کودکان دارای گرومت (grommet) که بلافاصله پس از جراحی دچار ترشحات گوش شدند، مقایسه می‌کند.
پیشینه
قرار دادن گرومت (لوله‌های پلاستیکی ۱ تا ۲ میلی‌متری که درون پرده صماخ قرار داده می‌شود)، یکی از شایع‌ترین روش‌های جراحی انجام شده در کودکان سراسر جهان است. سه نفر از هر چهار کودک دارای گرومت، مبتلا به دوره‌هایی از ترشحات گوش می‌شوند. زمانی که این عارضه بلافاصله پس از جراحی رخ می‌دهد، تصور می‌شود که نشانه‌ای است از عفونت گوش میانی. رایج‌ترین درمان‌ها شامل تجویز آنتیبیوتیکهای خوراکی، قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش یا مواردی که حاوی ترکیبی از آنتی‌بیوتیک(ها) و یک کورتیکواستروئید بوده، و تحت نظر گرفتن اولیه، هستند. دلایل مهم انتخاب یک درمان نسبت به دیگری توسط پزشکان، نگرانی از عوارض جانبی آنتیبیوتیکهای خوراکی و خطر بالقوه آسیب به گوش داخلی و کم‌شنوایی ناشی از استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش هستند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور مشتمل بر شواهد تا ۲۳ جون ۲۰۱۶ است. نه مطالعه را با مجموع ۲۱۳۲ کودک مبتلا به ترشحات حاد گوش بلافاصله پس از جراحی انتخاب کردیم. این مطالعات طیفی را از درمان‌ها ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی
در ابتدا تفاوت موجود را در نسبتی از کودکانی که ترشحات گوش آنها طی دو هفته پس از آغاز درمان برطرف شد، عوارض جانبی و عوارض جدی بررسی کردیم. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نسبتی از کودکان که ترشحات گوش‌شان در دو تا چهار هفته و چهار تا ۱۲ هفته رفع شد، نسبتی از کودکان که درد گوش و تب آنها طی دو هفته برطرف شد، طول دوره ترشحات، نسبتی از کودکان دارای ترشحات مزمن گوش، عود ترشحات، انسداد لوله، اکستروژن لوله، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و شنوایی.
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید) در مقابل آنتیبیوتیکهای خوراکی
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید)، موثرتر از آنتیبیوتیکهای خوراکی از لحاظ رفع ترشحات گوش طی یک هفته ( شواهد با کیفیت متوسط ) و دو هفته ( شواهد با کیفیت متوسط )، عود ترشحات گوش ( شواهد با کیفیت پائین ) و کیفیت زندگی اختصاصی بیماری ( شواهد با کیفیت پائین ) بودند. شواهدی را از تاثیر بیشتر قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش در کاهش خطر ترشحات مزمن گوش ( شواهد با کیفیت پائین )، انسداد لوله ( شواهد با کیفیت پائین )، کیفیت عمومی زندگی ( شواهد با کیفیت پائین ) یا شنوایی ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ) نیافتیم. عوارض جانبی با نرخ‌های یکسانی رخ دادند ( شواهد با کیفیت پائین )، در شرایطی که هیچ موردی از عوارض جدی در این دو گروه گزارش نشدند ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ).
مقایسه‌های دیگر
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید) در قیاس با قطره‌های کورتیکواستروئید گوش ، از نظر طول دوره ترشحات گوش ( شواهد با کیفیت متوسط ) موثرتر بودند.
قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش از لحاظ رفع ترشحات گوش طی یک هفته نسبت به شست‌وشو با سالین موثرتر بودند ( شواهد با کیفیت متوسط )؛ اما نه از نظر انسداد لوله ( شواهد با کیفیت پائین ). همچنین، نمی‌توانیم یک تفاوت غیر مهم را میان قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش و شست‌وشو با سالین از لحاظ رفع ترشحات گوش طی یک هفته منتفی بدانیم.
قطره‌های گوش حاوی دو آنتی‌بیوتیک و یک کورتیکواستروئید در مقایسه با عدم درمان ، تاثیر بیشتری از نظر رفع ترشحات گوش در دو هفته ( شواهد با کیفیت متوسط )، طول مدت ترشحات گوش ( شواهد با کیفیت متوسط )، کاهش خطر ترشحات مزمن گوش ( شواهد با کیفیت پائین ) و کیفیت زندگی اختصاصی بیماری ( شواهد با کیفیت پائین ) داشتند. شواهدی را از تاثیر بیشتر قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش بر عود ترشحات گوش ( شواهد با کیفیت پائین ) یا کیفیت عمومی زندگی ( شواهد با کیفیت پائین ) پیدا نکردیم.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که قطره‌های گوش محتوی ترکیبی از آنتی‌بیوتیک و کورتیکواستروئید از نظر برطرف شدن ترشحات گوش طی دو هفته و مدت ترشحات نسبت به قطره‌های گوش حاوی فقط آنتی‌بیوتیک موثرتر هستند، ولی نه از لحاظ رفع ترشحات گوش طی دو تا چهار هفته یا انسداد لوله. خطر قابل‌توجهی از سوگیری انتشار وجود دارد، بنابراین این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
کیفیت شواهد و نتیجه گیری‌ها
شواهدی را با کیفیت متوسط تا پائین از تاثیر بیشتر قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش (با یا بدون کورتیکواستروئید) در قیاس با آنتیبیوتیکهای خوراکی، قطره‌های کورتیکواستروئید گوش و عدم درمان در کودکان دارای ترشحات گوش به مدت حداقل دو هفته به دنبال گذاشتن گرومت یافتیم. برخی شواهد محدود و بی‌نتیجه از موثرتر بودن قطره‌های آنتی‌بیوتیک گوش نسبت به شست‌وشو با سالین به دست آمد. مطمئن نیستیم که قطره‌های آنتی‌بیوتیک‐کورتیکواستروئید گوش موثرتر از قطره‌های گوش فقط محتوی آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
سه RCT (شامل ۳۲۷ کودک) را که دارای سطح پائین تا متوسطی از خطر سوگیری (bias) بودند، وارد مرور کردیم.
یک RCT شامل ۲۱۹ کودک مبتلا به AOM بود و از یک طرح گروه‐موازی دوسو‐کور با سه بازو برای مقایسه پاراستامول در برابر ایبوپروفن (ibuprofen) در برابر دارونما استفاده کرده بود. همچنین به تمامی کودکان آنتی‌بیوتیک داده شد و کودکانی که دارای تب بیشتر از ۳۹ درجه سانتی‌گراد بودند، می‌توانستند علاوه بر دریافت درمان‌های تحت مطالعه، پاراستامول نیز دریافت کنند (۳۰ تا ۶۰ میلی‌گرم).
RCT دیگر شامل ۱۵۶ کودک مشکوک به تب (febrile children) بود (۲۶ نفر از آنها مبتلا به AOM بودند). طرح مطالعه شامل یک طرح گروه‐موازی دوسو‐کور با سه بازو بود و به مقایسه پاراستامول در برابر ایبوپروفن در برابر ایبوپروفن به علاوه پاراستامول پرداخته بود.
سومین RCT شامل ۸۸۹ کودک مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی بود (۸۲ نفر از آنها مبتلا به AOM بودند). این مطالعه از یک طرح ۳ در ۲ در ۲ فاکتوریل و با برچسب‐باز (open‐label) استفاده کرده و به مقایسه پاراستامول در برابر ایبوپروفن در برابر ایبوپروفن به علاوه پاراستامول پرداخته بود. شرکت‌کنندگان مطالعه برای قرار گرفتن در یکی از سه گروه درمان و همچنین یکی از دو گروه دوزبندی (dosing groups) (منظم (regular) در برابر بر حسب نیاز (as required)) و دو گروه استنشاق بخار (steam inhalation) (بخار در برابر عدم بخار) تصادفی‌سازی شده بودند.
نویسندگان دو RCT، داده‌های زیر‐گروه خام را درباره کودکان مبتلا به AOM ارائه کرده بودند. از داده‌های به دست آمده از کارآزمایی باقی‌مانده برای اجرای بررسی‌های مربوط به مقایسه پاراستامول در برابر دارونما (۱۴۸ کودک) و ایبوپروفن در برابر دارونما (۱۴۶ کودک) استفاده کردیم. داده‌های حاصل از تمامی RCTها نتایج مربوط به مقایسه ایبوپروفن را در برابر پاراستامول (۱۸۳ کودک) دربر می‌گرفتند؛ داده‌های حاصل از دو RCT نتایج مربوط به مقایسه ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی (۷۱ کودک) را دربر می‌گرفتند.
ما شواهدی اگرچه با کیفیت پائین، به دست آوردیم که نشان می‌داد هر دو پاراستامول و ایبوپروفن به عنوان تک‌درمانی در تسکین درد بعد از ۴۸ ساعت، اثربخش‌تر از دارونما بودند (پاراستامول در برابر دارونما: نسبت کودکان با ۱۰% درد در برابر ۲۵%؛ RR: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۸۵؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول مزیت (NNTB)؛ ۷؛ ایبوپروفن در برابر دارونما: نسبت کودکان با ۷% درد در برابر ۲۵%؛ RR: ۰.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۷۰؛ NNTB: ۶). شواهد با کیفیت بسیار پائین پیشنهاد می‌کنند که حوادث جانبی بین کودکان تحت درمان با هر یک از پاراستامول، ایبوپروفن یا دارونما به طور قابل توجهی متفاوت نبود.
ما شواهد کافی به دست نیاوردیم که نشان دهد بین ایبوپروفن و پاراستامول به لحاظ تسکین درد گوش بعد از ۲۴ ساعت (۲ RCT؛ ۳۹ کودک؛ RR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۱۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بعد از ۴۸ تا ۷۲ ساعت (۳ RCT؛ ۱۸۳ کودک؛ RR: ۰.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۵۴؛ شواهد با کیفیت پائین) و بعد از چهار تا هفت روز (۲ RCT؛ ۳۸ کودک؛ RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۳.۲۳؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) تفاوتی وجود داشت.
داده‌های مربوط به اثربخشی ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی از دو RCT که داده‌های زیر‐گروه خام مربوط به ۷۱ کودک مبتلا به AOM را ارائه کرده بودند، به دست آمد. حجم نمونه کوچک، تخمین اثرگذاری غیر‐دقیقی را ارائه کرده بود و به همین دلیل ما نمی‌توانستیم هیچ گونه نتیجه‌گیری قطعی انجام دهیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
استفاده از داروهای مسکن درد برای کودکان مبتلا به عفونت گوش میانی حاد
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم داروهای مسکن در تسکین درد در کودکان مبتلا به عفونت گوش میانی (اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) اثربخش هستند یا خیر، و اینکه کدام داروها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در تسکین درد بیشترین اثربخشی را دارند.
پیشینه
عفونت گوش میانی حاد یا AOM یکی از شایع‌ترین عفونت‌های دوران کودکی است. درد گوش به دلیل عفونت گوش میانی و فشار ایجاد شده پشت پرده گوش نشانه کلیدی AOM و بارزترین تجربه کودکان مبتلا به این بیماری و والدین آنها است. با توجه به اینکه آنتیبیوتیکها تنها مزایای محدودی ایجاد می‌کنند، تسکین‌دهنده‌های درد از جمله پاراستامول (paracetamol) (استامینوفن (acetaminophen)) و داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (non‐steroidal anti‐inflammatory drugs; NSAIDs) اساس مدیریت AOM در کودکان به حساب می‌آیند.
تاریخ جستوجو
شواهد ما تا ۱۹ آگوست ۲۰۱۶ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما داده‌های به دست آمده از سه کارآزمایی با ۳۲۷ کودک مبتلا به AOM را با خطر سوگیری (bias) پائین تا متوسط وارد مرور کردیم. یک کارآزمایی (شامل ۲۱۹ کودک) به مقایسه پاراستامول در برابر ایبوبروفن (ibuprofen) در برابر یک داروی ساختگی در کودکان مبتلا به AOM پرداخته بود. در این کارآزمایی تمامی کودکان تحت درمان با آنتی‌بیوتیک قرار گرفته بودند و آنهایی که بیشتر از ۳۹ درجه سانتی‌گراد تب داشتند ممکن بود علاوه بر درمان‌های تحت مطالعه، پاراستامول هم دریافت کرده باشند. دو کارآزمایی دیگر تاثیرات پاراستامول را در برابر ایبوپروفن در برابر ایبوپروفن به علاوه پاراستامول، به ترتیب در کودکان تب‌دار و بیماران مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infections) مقایسه کرده بودند. نویسندگان این دو کارآزمایی داده‌های خام مربوط به زیر‐گروه‌های کودکان مبتلا به AOM (به ترتیب ۲۶ و ۸۲ کودک) را ارائه کرده بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
در یک کارآزمایی، پاراستامول، ایبوپروفن و یک داروی ساختگی از سوی یک شرکت دارویی (Ethypharm) تامین شده بود. هیچ جزئیات دیگری درباره نقش این شرکت در طراحی، اجرا، تجزیهوتحلیل یا گزارش‌دهی کارآزمایی ارائه نشده بود. دو کارآزمایی دیگر از محل گرنت‌های دولتی (غیر‐تجاری) تامین شده بودند. در یک کارآزمایی داروها از دو شرکت (Pfizer and DHP Investigational Medicinal Products) خریداری شده و از سوی آنها ارائه شدند به طوری که هیچ نقشی در طرح‌ریزی، اجرا، تجزیهوتحلیل یا گزارش‌دهی کارآزمایی نداشتند.
نتایج کلیدی
اطلاعات بسیار محدودی برای بررسی اینکه داروهای مسکّن به چه میزان در تسکین درد کودکان مبتلا به AOM موثر هستند، در دسترس بود. ما دریافتیم که هم پاراستامول و هم ایبوپروفن زمانی که به تنهایی استفاده شدند، در مقایسه با داروی ساختگی در تسکین درد بعد از ۴۸ ساعت اثربخشی بیشتری داشتند (۲۵% از کودکانی که یک داروی ساختگی دریافت کرده بودند، در برابر ۱۰% از کودکان گروه پاراستامول و ۷% از کودکان گروه ایبوپروفن، بعد از ۴۸ ساعت هنوز درد داشتند). حوادث جانبی گزارش شده در کارآزمایی‌ها تفاوت قابل توجهی بین کودکان تحت درمان با هر یک از پاراستامول، ایبوپروفن یا داروی ساختگی نداشتند، اما با توجه به اینکه تعداد شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها کم بودند و بروز حوادث جانبی نادر بود، این یافته بهتر است با احتیاط تفسیر شود. ما شواهد کافی مبنی بر وجود تفاوت بین پاراستامول و ایبوپروفن در تسکین کوتاه‐مدت درد گوش (بعد از ۲۴ ساعت، بعد از ۴۸ تا ۷۲ ساعت و بعد از ۴ تا ۷ روز) در کودکان مبتلا به AOM به دست نیاوردیم. ما عمدتا به دلیل محدودیت زیاد تعداد شرکت‌کنندگان (حجم نمونه بسیار کوچک) نتوانستیم هیچ گونه نتیجه‌گیری قطعی درباره تاثیرات ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی در تسکین درد گوش در کودکان مبتلا به AOM به دست آوریم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به تسکین درد گوش میانی بعد از ۴۸ ساعت برای مقایسه‌های مربوط به پاراستامول در برابر یک داروی ساختگی و ایبوپروفن در برابر یک داروی ساختگی در سطح پائین ارزیابی شد (محدودیت‌های مطالعه و سوالات مربوط به قابلیت کاربرد شواهد اعتماد ما نسبت به نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد)؛ کیفیت شواهد مربوطه به حوادث جانبی در سطح بسیار پائینی ارزیابی شد (محدودیت‌های مطالعه، کوچک بودن حجم نمونه و وقوع نامکرر حوادث جانبی اعتماد ما به این نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد).
کیفیت شواهد مربوطه به تسکین درد گوش بعد از ۴۸ تا ۷۲ ساعت در رابطه با مقایسه مربوط به ایبوپروفن در برابر پاراستامول در سطح پائین ارزیابی شد (محدودیت‌های مطالعه و سوالات مربوط به قابلیت کاربرد شواهد اعتماد ما به این نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد)؛ کیفیت شواهد مربوط به تسکین درد گوش بعد از ۲۴ ساعت و چهار تا هفت روز در سطح بسیار پائین ارزیابی شد (محدودیت‌های مطالعه و حجم نمونه کوچک اعتماد ما به این نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد).
کیفیت شواهد مربوط به تمامی پیامدها در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه ایبوپروفن به علاوه پاراستامول در برابر پاراستامول به تنهایی پرداخته بودند، بسیار پائین بود (محدودیت‌های مطالعه و حجم نمونه کوچک اعتماد ما به این نتایج را تحت‌الشعاع قرار داد).
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مرور یکی از مرورهای شش‐گانه کاکرین درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای درمان بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است. که به گرفتگی بینی، ترشحات بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی منجر می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از استروئیدهای خوراکی برای کنترل واکنش‌های التهابی و بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
ما هشت RCT (با ۴۷۴ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که در همه آنها کورتیکواستروئیدهای خوراکی با دارونما یا عدم مداخله مقایسه شده بود. تمام کارآزمایی‌ها صرفا شامل بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. در همه کارآزمایی‌ها پیامدهای حاصل طی دو تا سه هفته، در پایان دوره کوتاه‐مدت درمان با استروئید خوراکی گزارش شده بود. در سه کارآزمایی دیگر علاوه بر این، پیامدهای حاصل طی سه تا شش ماه نیز گزارش شده بود. در دو مورد از این مطالعات به بیماران حاضر در هر دو گروه کارآزمایی در پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، استفاده از استروئید داخل بینی تجویز شد.
استروئیدهای خوراکی در برابر دارونما یا عدم مداخله
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری توسط یک مطالعه گزارش شد. در این مطالعه، بهبود کیفیت زندگی پس از درمان (دو تا سه هفته) در گروه دریافت کننده استروئید خوراکی در مقایسه با گروه دریافت کننده دارونما گزارش شد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۱,۲۴‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۹۲‐ تا ۰.۵۶‐؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ RSOM‐۳۱ اصلاح شده)، این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است. ما شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم (درباره تخمین اثرگذاری نامطمئن هستیم؛ ممکن است تاثیر حقیقی اساسا متفاوت از تخمین ما از تاثیر باشد).
شدت بیماری در دو مطالعه، شدت بیماری اندازه‌گیری شده با نمرات نشانه‌های بیماری طبق گزارش بیمار بیان شده بود، به همین سبب، چهار نشانه کلیدی (گرفتگی بینی، ترشحات بینی، فشار صورت، از بین رفتن حس بویایی) که برای تعریف رینوسینوزیت مزمن به کار می‌رفتند، در یک نمره ادغام شدند. نتایج به دست آمده در پایان دوره درمان (دو تا سه هفته) از بهبود بیمارانی حکایت داشت که در مقایسه با گروه دارونما، از استروئیدهای خوراکی استفاده کرده بودند، هم به عنوان میانگین مقدار نهایی (SMD: ‐۲,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۴.۰۹‐ تا ۱.۵۹‐؛ ۲۲ شرکت‌کننده) و هم به مثابه یک تغییر از خط پایه (SMD: ‐۲.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۷۶‐ تا ۱.۸۰‐؛ ۱۱۴ شرکت‌کننده). این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است، با این حال، ما شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم.
در یک مطالعه (۱۱۴ شرکت‌کننده) وضعیت بیماران به مدت ۱۰ هفته پس از دوره دو هفته‌ای درمان پیگیری شد. همه بیماران در هر دو گروه، در پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، استروئید داخل بینی نیز دریافت کردند. این نتایج نشان داد که نتایج اولیه پس از درمان پایدار نماند (SMD: ‐۰,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹‐ تا ۰.۱۵؛ ۱۱۴ شرکت‌کننده، درصد بهبود از خط پایه). این امر با اندازه تاثیرگذاری کم متناظر است، شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم.
بروز حوادث جانبی در افرادی که استروئید خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، در موارد زیر بالاتر بود: اختلالات گوارشی (خطر نسبی (RR): ۳,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۱۰.۷۸؛ ۱۸۷ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) و بی‌خوابی (HR: ۳.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۱۱.۹۵؛ ۱۸۷ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه). استروئیدهای خوراکی هیچ تاثیر قابل توجهی بر اختلالات خلق‌وخو در دوز مورد استفاده در مطالعه وارد شده نداشتند (خطر نسبی (RR): ۲.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۱۱.۴۱؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ یک مطالعه). شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم، زیرا حوادث جانبی تعریف نشده بودند و تعداد رویدادها و حجم نمونه یا هر دو اندک بود.
سایر مقایسه‌ها
هیچ مطالعه‌ای یافت نشد که در آن استروئیدهای خوراکی در دوره کوتاه‐مدت با دیگر روش‌های درمانی برای درمان رینوسینوزیت طبق معیارهای ورود مقایسه شده باشد.
در پایان دوره درمان (دو تا سه هفته) در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و شدت نشانه‌های بیماری در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی که کورتیکواستروئیدهای خوراکی مصرف کرده بودند، در مقایسه با بیماران تحت دارونما یا عدم درمان قرار گرفته بودند، بهبودی مشاهده شد. شواهد حمایت کننده این ادعا کیفیت پائین بودند. در سه تا شش ماه پس از پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا شدت نشانه‌های بیماری در بیمارانی که دوره اولیه درمان با استروئیدهای خوراکی را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان گذرانده بودند، میزان بهبود ناچیز بود یا اینکه اصلا هیچ گونه بهبودی مشاهده نشد.
داده‌های مربوط به عوارض جانبی همراه با دوره‌های کوتاه‐مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی از افزایش احتمالی میزان بی‌خوابی و اختلالات گوارشی حکایت دارند، اما در عین حال مشخص نیست که این امر افزایش اختلالات خلق‌وخو را نیز به همراه دارد یا خیر. تمام نتایج مربوط به حوادث جانبی بر اساس شواهد با کیفیت پائین به دست آمده‌اند.
در این زمینه، به پژوهش بیشتری نیاز است، به ویژه ارزیابی بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، پیامدهای طولانی‐مدت و عوارض جانبی آن.
هیچ شواهدی برای استروئیدهای خوراکی در مقایسه با سایر درمان‌ها وجود ندارد.
مصرف کوتاه‐مدت کورتیکواستروئیدهای خوراکی در مقایسه با عدم درمان یا روش‌های دیگر برای درمان رینوسینوزیت مزمن
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های یک دوره کوتاه (به طور معمول تا ۲۱ روز) کورتیکواستروئید را که از طریق دهان به افراد مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن داده می‌شود، در مقایسه با دادن دارونما (placebo) یا عدم درمان یا نوع دیگری از درمان مرور کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل ۱۲ هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگور مانند در دیواره بینی نرمال در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.
از دوره‌های کوتاه‐مدت مصرف کورتیکواستروییدهای خوراکی به طور گسترده برای درمان رینوسینوزیت مزمن استفاده می‌شود. کارآیی این دوره‌های درمانی کنترل واکنش التهابی است و زمانی که پولیپ وجود داشته باشد، این روش‌های درمانی به سرعت موجب کاهش اندازه پولیپ و در نتیجه بهبود نشانه‌های بیماری می‌شوند. عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها ممکن است این موارد را در بر بگیرند: بی‌خوابی، تغییرات خلق‌وخو و ناخوشی‌های دستگاه گوارش (مانند درد معده، سوزش سر دل، اسهال، یبوست، تهوع و استفراغ). هنگامی که از کورتیکواستروئیدها در طولانی‐مدت یا به صورت دوره‌های کوتاه‐مدت متناوب استفاده شود، بروز استئوپروز امکان‌پذیر است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، شواهد به دست آمده تا تاریخ ۱۱ آگوست ۲۰۱۵ را در بر می‌گیرد. ما تعداد هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را در کل با حضور ۴۷۴ شرکت‌کننده وارد کردیم. همه بیماران، بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. در تمام مطالعات، تا پایان دوره درمان (دو تا سه هفته) و در سه مطالعه (۲۱۰ شرکت‌کننده) برای سه تا شش ماه پس از اتمام درمان اولیه، وضعیت افراد پیگیری شده بود. در پنج مورد از هشت گزارش به چگونگی تامین مالی کارآزمایی‌ها اشاره شد. هیچ کدام از منابع مالی، شرکت داروسازی نبود.
نتایج کلیدی
در پایان دوره درمان دو یا سه هفته‌ای، افرادی که استروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که دارونما مصرف کرده یا تحت هیچ درمان دیگری قرار نگرفته بودند، کیفیت بهتر زندگی، نشانه‌های بیماری با شدت کمتر و پولیپ بینی با اندازه کوچک‌تر داشتند. پس از سه تا شش ماه، در کیفیت زندگی، شدت نشانه‌های بیماری یا پولیپ بینی میان افرادی که استروئید خوراکی دریافت کرده و افرادی که تحت دارونما یا عدم مداخله قرار گرفته بودند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت مشاهده شد.
افرادی که استروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، احتمالا نسبت به افرادی که تحت دارونما یا عدم مداخله قرار داشتند، از اختلالات گوارشی و بی‌خوابی بیشتری رنج بردند. معلوم نیست افرادی که استروئید خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افراد دریافت کننده دارونما یا عدم مداخله، به اختلالات خلقی بیشتری دچار شدند یا خیر.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد مربوط به استروئیدهای خوراکی و استروئیدهای داخل بینی را برای بزرگسالان مبتلا به پولیپ بینی پائین ارزیابی کردیم (به احتمال بسیار، پژوهش‌های بیشتر در این زمینه بر میزان اعتماد ما به تخمین اثرگذاری این روش‌های درمانی تاثیر مهم خواهد گذاشت و احتمالا این تخمین را تغییر خواهند داد)، زیرا برخی از نتایج موجود از یک یا دو مطالعه به دست آمده که شمار شرکت‌کنندگان در آنها چندان درخور توجه نیست. خطر سوگیری (bias) در بیشتر کارآزمایی‌ها بالا نیست، اما تنها افراد دچار پولیپ بینی در این مرور حضور داشتند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مرور یکی از مرورهای ششگانه درباره گزینه‌های مدیریت اولیه دارویی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارا‐نازال است که به انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌انجامد. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ‌های بینی یا بدون آن رخ دهد. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل‐بینی) با هدف کاهش التهاب در مخاط سینوس و بینی به منظور بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
نه RCT (۹۱۱ شرکت‌کننده) را شامل چهار مقایسه متفاوت وارد کردیم. در هیچ‌یک از این مطالعات، نخستین معیار پیامد اولیه، HRQL خاص بیماری، ارزیابی نشد.
فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با بکلومتازون دیپروپیونات
دو مطالعه کوچک (۵۶ شرکت‌کننده با پولیپ) را شناسایی کردیم که در آنها شدت بیماری و عوارض جانبی اولیه مورد توجه قرار گرفت:اپیستاکسی اما هیچ پیامد دیگری ارزیابی نشد. ما نمی‌توانیم همه داده‌های عددی را گزارش کنیم، اما نویسندگان این مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی بین دو استروئید وجود نداشت. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با مومتازون فوروآت
فقط یک مطالعه (۱۰۰ شرکت‌کننده با پولیپ) را یافتیم که به ارزیابیشدت بیماری (نمرات نشانه‌های بینی) پرداخته، و هیچ تفاوتی را گزارش نگرد (داده‌های عددی در دسترس نبودند). سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
دوز بالا در مقایسه با دوز پائین استروئیدها
پنج مطالعه را وارد کردیم (۶۶۳ شرکت‌کننده با پولیپ بینی)، سه مورد از این مطالعات از مومتازون فوروآت (۴۰۰ میکروگرم در برابر ۲۰۰ میکروگرم در بزرگسالان و کودکان بزرگتر، ۲۰۰ میکروگرم در برابر ۱۰۰ میکروگرم در کودکان کوچک‌تر) و دو مطالعه دیگر از قطره فلوتیکازون پروپیونات (۸۰۰ میکروگرم در مقابل ۴۰۰ میکروگرم) استفاده کردند. شواهدی را با کیفیت پائین برایشدت بیماری و اندازه پولیپ بینی یافتیم، که با نتایج حاصل از گروه‌های دوزهای بالا و دوزهای پائین استروئیدها مشابه است. با اینکه در تمام مطالعات بهبودی در نمره پولیپ در گروه دوز بالای استروئید گزارش شد، به دلیل ناچیز بودن میزان بهبودی، اهمیت این امر نامشخص است.
عوارض جانبی اولیه،اپیستاکسی ، با دوزهای بالاتر استروئیدها شایع‌تر بود (خطر نسبی (RR) ۲,۰۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۲۰ تا ۳.۵۴؛ ۶۳۷ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). اغلب مطالعاتی که از داده‌های آنها برای این پیامد استفاده شد، تعریف گسترده‌ای را از اپیستاکسی به کار بردند که این گستره، خونریزی قابل رؤیت و مشخص را تا ترشحات خونی از بینی و لکه‌های خونی در مخاط در بر می‌گیرد.
اسپری بینی با پایه آبی در مقایسه با اسپری آئروسل
ما فقط یک مطالعه را با گزارش‌دهی ضعیف شناسایی کردیم (تعداد شرکت‌کنندگان برای مقایسه مورد نظر نامشخص بود، ۹۱ نفر بین سه بازوی درمان)، که در آن تفاوت‌های پایه‌ای معناداری بین شرکت‌کنندگان در دو گروه وجود داشت. ما نتوانستیم از داده‌های موجود به نتیجه‌گیری معناداری دست یابیم.
ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن یک نوع استروئید داخل‐بینی موثرتر از دیگری عمل می‌کند، همانطور که برای ما اثبات نشد اثربخشی اسپری در قیاس با آئروسل متفاوت است. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که در آن به مقایسه قطره با اسپری پرداخته شده باشد.
مشخص نیست که دوزهای بالاتر منجر به بهبود نشانه‌ها می‌شوند یا خیر (شواهد با کیفیت پائین )، اما شواهدی با کیفیت متوسط از افزایش خطر بروز اپیستاکسی به عنوان عارضه جانبی درمان هنگام استفاده از دوز بالاتر حکایت داشتند. این عارضه شامل تمام سطوح شدت اپیستاکسی می‌شد، و احتمالا نسبتی از رویدادهایی که نیازمند قطع درمان بودند ناچیز است، زیرا تعداد کسانی که از ادامه درمان انصراف دادند، پائین بود. اگر اپیستاکسی به رگه‌هایی از خون در مخاط محدود باشد، ممکن است بیمار بتواند آن را تحمل کند و شاید ادامه درمان بی‌خطر باشد. با این حال، ممکن است این امر عاملی باشد که بر پذیرش درمان از سوی بیمار تاثیر بگذارد.
شواهد کافی وجود ندارد مبنی بر اینکه انواع گوناگون کورتیکواستروئیدها یا اسپری در مقایسه با آئروسل تاثیرات متفاوتی دارند. دوزهای پائین‌تر، اثربخشی مشابه، اما عوارض جانبی کمتری دارند.
مشخص است که انجام تحقیقات بیشتر در این زمینه، با رویکرد خاص نسبت به طراحی کارآزمایی، پیامدهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت خاص یک بیماری و ارزیابی پیامدها و عوارض جانبی طولانی‐مدت‌تر، مورد نیاز است.
مقایسه انواع گوناگون استروئیدهای داخل‐بینی در درمان رینوسینوزیت مزمن
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به فواید و مضرات انواع مختلف استروئیدهای داخل‐بینی (intranasal) را مرور کردیم که برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن تجویز شدند.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارا‐نازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو علامت زیر را به مدت حداقل ۱۲ هفته از خود نشان می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از بیماران نیز پولیپ بینی دارند، که عبارتند از تورم‌های انگور‐مانند پوشش طبیعی بینی داخل مسیر بینی و سینوس‌ها. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل‐بینی) با هدف کاهش التهاب به منظور بهبود نشانه‌های بیمار استفاده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور، تعداد نه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را جمعا با ۹۱۰ شرکت‌کننده وارد کردیم. حجم نمونه مطالعات انجام شده متفاوت بودند: برخی کوچک با ۲۰ نفر شرکت‌کننده، و برخی دیگر بیش از ۲۰۰ شرکت‌کننده داشتند. شرکت‌کنندگان در بیشتر مطالعات افراد بزرگسال بودند، اما فقط یک مطالعه به کودکان اختصاص داشت. در اکثر مطالعات مربوط به بزرگسالان، بیشتر شرکت‌کنندگان مرد بودند (۷۲% تا ۷۹%). در تمام مطالعات، شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. این مطالعات به مقایسه انواع گوناگون استروئیدها (سه مطالعه)، دوز بالای استروئید با دوز پائین آن (پنج مطالعه)، مصرف دو بار در روز استروئید با یک بار در روز، روش‌های مختلف استفاده (اسپری بینی آئروسل در مقایسه با پایه آبی ‐ یک مطالعه) با هم پرداختند. تمام مطالعات دارای گروه دارونما (placebo) بودند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
استروئیدهای گوناگون: فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با بکلومتازون دیپروپیونات
در دو مطالعه کوچک (۵۶ شرکت‌کننده، خطر نامشخص سوگیری (bias))، شدت بیماری، عوارض جانبی اولیه و خونریزی از بینی بررسی شدند، اما هیچ پیامد دیگری مشاهده نشد. همچنین هیچ تفاوتی بین این دو استروئید وجود نداشت، اما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
استروئیدهای گوناگون: فلوتیکازون پروپیونات در مقابل مومتازون فوروآت
در یک مطالعه (۱۰۰ شرکت‌کننده، خطر نامشخص سوگیری) هیچ تفاوتی در شدت بیماری (نمره‌های نشانه‌های بینی) مشاهده نشد. کیفیت این شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
استروئید با دوز بالا در مقایسه با دوز پائین آن
پنج مطالعه (۶۶۳ شرکت‌کننده، خطر پائین یا نامشخص سوگیری) را یافتیم که دوز بالا و دوز پائین استروئید را با هم مقایسه کردند، سه مطالعه به بررسی مومتازون فوروآت (۴۰۰ میکروگرم در برابر ۲۰۰ میکروگرم در بزرگسالان و کودکان بزرگتر، ۲۰۰ میکروگرم در برابر ۱۰۰ میکروگرم در کودکان کوچک‌تر)، و دو مطالعه نیز به ارزیابی قطره فلوتیکازون پروپیونات (۸۰۰ میکروگرم در مقابل ۴۰۰ میکروگرم) پرداختند. میزان اثربخشی (شدت بیماری و اندازه پولیپ بینی) بین دو گروه دوز پائین و دوز بالا مشابه بود (شواهد با کیفیت پائین). در تمام مطالعات، بهبودی بیشتری در نمره پولیپ در گروه با دوز بالا گزارش شد، اما اهمیت و معنای این امر مشخص نیست، زیرا بهبودی‌های به دست آمده ناچیز بودند.
عارضه جانبی اولیه، اپیستاکسی، به هنگام استفاده از دوزهای بالاتر شایع‌تر بود (شواهد با کیفیت متوسط).
روش‌های گوناگون تجویز: اسپری بینی بر پایه آبی در مقایسه با اسپری آئروسل
فقط یک مطالعه را با گزارش‌دهی ضعیف با خطر سوگیری بالا شناسایی کردیم. تعداد شرکت‌کنندگان مشخص نبود: ۹۱ نفر در سه بازو جای گرفتند. هنگام آغاز مطالعه تفاوت معناداری بین شرکت‌کنندگان در این دو گروه دیده نشد. ما نتوانستیم از این مطالعه به نتیجه‌گیری‌های معناداری دست یابیم.
نتیجه‌گیری‌ها
هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد یک نوع استروئید داخل‐بینی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن موثرتر از نوع دیگر آن است، یا اینکه دوزهای بالاتر بهتر از دوزهای پائین‌تر بوده، یا اثربخشی یک اسپری با آئروسل متفاوت است. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که در آن قطره بینی با اسپری مقایسه شده باشد. شواهدی را با کیفیت متوسط از افزایش خطر اپیستاکسی (خون دماغ) به عنوان یک عارضه جانبی درمان هنگام استفاده از دوزهای بالاتر پیدا کردیم.
در این زمینه به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است. در آینده، طراحی مطالعات باید به نحو مطلوبی صورت گیرد: در این مطالعات باید کیفیت زندگی مرتبط با سلامت خاص رینوسینوزیت خاص مزمن و عوارض جانبی آن به مثابه پیامدهای مربوطه سنجیده شود، و به این نکته توجه شود که چه اتفاقی برای بیمارانی می‌افتد که در طولانی‐مدت استروئید داخل‐بینی مصرف می‌کنند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما چهار مورد RCT متقاطع را با مجموع ۲۰۹ شرکت‌کننده، در محدوده سنی ۲۳ تا ۸۵ سال و غالبا مرد، وارد کردیم. تمام مطالعات اجازه استفاده از سمعک را برای یک دوره کلی حداقل هشت هفته پیش از پرسش در مورد اولویت بیمار، داده بودند. تمام مطالعات بیماران مبتلا به کم‌شنوایی دوطرفه را به‌کار گرفتند اما تغییرات قابل توجهی در نوع و درجه کم‌شنوایی حسی‌عصبی که شرکت‌کنندگان به آن دچار بودند، وجود داشت.
سه مطالعه پیش از اواسط دهه ۱۹۹۰ منتشر شده بود، در حالی که مطالعه چهارم در سال ۲۰۱۱ منتشر شد. بنابراین، فقط مطالعه اخیر از تکنولوژی ترکیبی سمعک‌ها استفاده کرده بود که در حال حاضر با آنچه در کشورهای با سطح درآمد بالا به راحتی در دسترس قرار دارند، قابل مقایسه است. از چهار مطالعه، دو مطالعه در UK از بیماران خدمات ملی سلامت (National Health Service) (NHS‐ بخش عمومی) انجام شد: یک مطالعه بیماران مبتلا به کم‌شنوایی را از بخش مراقبت‌های اولیه که توسط برنامه غربالگری شناسایی شده بودند؛ انتخاب کرد، در حالی که مطالعه دیگر بیمارانی را که توسط متخصص مراقبت‌های اولیه به بخش گوش، حلق و بینی برای سمعک ارجاع داده بودند، انتخاب کرد. دو مطالعه دیگر در ایالات متحده انجام شدند: یک مطالعه فقط پرسنل نظامی و کهنه‌سربازان مبتلا به کم‌شنوایی ناشی از سروصدا را انتخاب کرد، در حالی که در مطالعه دیگر حدود نیمی از شرکت‌کنندگان کهنه‌سربازان بودند.
فقط یک پیامد اولیه (اولویت بیمار) در تمام مطالعات گزارش شده است. درصد بیمارانی که سمعک‌های دوطرفه را ترجیح دادند، بین مطالعات متفاوت بود: این درصدها به ترتیب ۵۴% (۵۱ نفر از ۹۴ شرکت‌کننده)، ۳۹% (۲۲ نفر از ۵۶ شرکت‌کننده)، ۵۵% (۱۶ نفر از ۲۹ شرکت‌کننده) و ۷۷% (۲۳ نفر از ۳۰ شرکت‌کننده) بودند. ما داده‌های این چهار مطالعه را ترکیب نکردیم. کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین است.
سایر پیامدهای مورد نظر، در مطالعات وارد شده گزارش نشده بودند.
این مرور فقط چهار مطالعه را برای مقایسه سمعک یکطرفه با دوطرفه شناسایی کرد. مطالعات کوچک و شامل شرکت‌کنندگان در سنین مختلف بودند. همچنین تفاوت‌های قابل توجهی در نوع و درجه کم‌شنوایی حسی‌عصبی که شرکت‌کنندگان به آن دچار بودند، وجود داشت.
در بیشتر موارد نوع سمعک‌هایی ارزیابی شده در مطالعات، در کشورهای با سطح درآمد بالا، به‌عنوان «تکنولوژی قدیمی» در نظر گرفته می‌شوند، و فقط یک مطالعه سمعک‌های دیجیتال «مدرن» را بررسی کرد. با این حال، ارتباط این موضوع نامطمئن است، زیرا این مرور تفاوت را در پیامدهای بین انواع مختلف تکنولوژی ارزیابی نکرده است.
ما قادر به ترکیب داده‌های حاصل از چهار مطالعه نبودیم و کیفیت بسیار پائین شواهد ما را به این نتیجه رساند که ما نمی‌دانیم افراد مبتلا به کم‌شنوایی، سمعک یکطرفه یا دوطرفه را ترجیح می‌دهند. به‌طور مشابه، ما نمی‌دانیم که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مربوط به شنوایی، یا هر کدام از سایر پیامدهای ما، با سمعک یکطرفه یا دوطرفه بهتر است.
استفاده از سمعک دوطرفه در برابر یکطرفه برای اختلالات شنوایی دوطرفه در بزرگسالان
سوال مطالعه مروری
آیا بیماران بزرگسال مبتلا به کم‌شنوایی دوطرفه باید دارای یک یا دو سمعک باشند؟
پیشینه
کم‌شنوایی می‌تواند از زمان تولد باشد یا در طول زندگی اتفاق بیفتد. کم‌شنوایی اخیر «اکتسابی» نامیده می‌شود و شایع است. بروز آن به‌طور قابل توجهی با بالا رفتن سن افزایش می‌یابد. در اکثر افراد، کم‌شنوایی «مرتبط با سن» به دلیل از دست دادن سلول‌ها در گوش داخلی («کم‌شنوایی حسی‌عصبی» نامیده می‌شود) رخ می‌دهد و هر دو گوش را به یک اندازه تحت تاثیر قرار می‌دهد. کم‌شنوایی طبقه‌بندی شده به‌صورت خفیف، متوسط و شدید در درجه اول با سمعک مدیریت می‌شود. به افراد مبتلا به کم‌شنوایی دوطرفه ممکن است یک سمعک متناسب با یک گوش خاص، یا دو سمعک متناسب با هر دو گوش پیشنهاد شود. در مورد مزایای مربوط به این استراتژی‌های متفاوت برای بیماران، عدم قطعیت وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
ما چهار مطالعه را با مجموع ۲۰۹ شرکت‌کننده، در محدوده سنی ۲۳ تا ۸۵ سال که تعداد مردان بیشتر از زنان بود، وارد کردیم. تمام مطالعات اجازه استفاده از سمعک را برای یک دوره کامل حداقل هشت هفته پیش از پرسش در مورد اولویت بیماران برای یک یا دو سمعک، داده بودند. در تمام مطالعات بیماران کم‌شنوایی دوطرفه داشتند اما تغییرات قابل توجهی در نوع کم‌شنوایی که آنها تحمل می‌کردند و میزان بد بودن شنوایی آنها، وجود داشت.
سه مطالعه پیش از اواسط دهه ۱۹۹۰ منتشر و مطالعه چهارم در سال ۲۰۱۱ منتشر شد. بنابراین، فقط مطالعه اخیر از سمعک‌های «مدرن»، شبیه به مواردی که در کشورهای با سطح درآمد بالا به راحتی در دسترس قرار دارند، استفاده کرد. از چهار مطالعه، دو مطالعه در UK روی بیماران خدمات ملی سلامت (NHS‐ بخش عمومی) انجام شد. یکی از آنها بیماران بخش مراقبت‌های اولیه را که کم‌شنوایی آنها توسط یک برنامه غربالگری مشخص شده بود، بررسی کرد. مطالعه دیگر بیمارانی را که ممکن بود سمعک برای آنها مزیتی به همراه داشته باشد و توسط پزشک مراقبت‌های اولیه به بخش ENT برای گرفتن سمعک ارجاع شده بودند، بررسی کردند. دو مطالعه دیگر در ایالات متحده انجام شدند: یک مطالعه فقط نظامیان در حال خدمت، یا افرادی را که در ارتش خدمت کرده بودند و به دلیل قرار داشتن در معرض صداهای بلند مبتلا به کم‌شنوایی بودند، انتخاب کرد. حدود نیمی از افراد در مطالعه دیگر، نظامی سابق بودند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
فقط یکی از پیامدها که ما فکر می‌کنیم مهم‌تر بود، اولویت بیمار، در تمام مطالعات گزارش شده بود. درصدی از بیماران که دو سمعک را به یک سمعک ترجیح دادند، بین مطالعات متفاوت بود: این درصدها به ترتیب ۵۴% (۵۱ نفر از ۹۴ شرکت‌کننده)، ۳۹% (۲۲ نفر از ۵۶ شرکت‌کننده)، ۵۵% (۱۶ نفر از ۲۹ شرکت‌کننده) و ۷۷% (۲۳ نفر از ۳۰ شرکت‌کننده) بودند. ما اعداد این چهار مطالعه را ترکیب نکردیم زیرا این کار درست نبود. کیفیت شواهد را برای این پیامدها در یک مقیاس بالا‐ متوسط‐ پائین‐ بسیار پائین ، بسیار پائین در نظر گرفتیم. در این چهار مطالعه در مورد سایر پیامدهای مورد علاقه ما، اطلاعات کافی وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌ها
این مرور فقط چهار مطالعه را برای مقایسه سمعک یکطرفه با دوطرفه شناسایی کرد. مطالعات، کوچک و شامل افراد در سنین مختلف بودند. همچنین تفاوت‌های قابل توجهی در نوع ناشنوایی آنها و اینکه چگونه آنها ناشنوا شده بودند، وجود داشت.
در بیشتر موارد نوع سمعک‌های ارزیابی شده در مطالعات، در کشورهای با سطح درآمد بالا، به‌عنوان «تکنولوژی قدیمی» در نظر گرفته می‌شوند، و فقط یک مطالعه سمعک‌های دیجیتال «مدرن» را بررسی کرد. با این حال، ما نمی‌دانیم این موضوع مرتبط است یا خیر. این مرور تفاوت بین سایر انواع سمعک‌های «قدیمی» و «جدید» را بررسی نکرده است.
ما قادر به ترکیب اعداد حاصل از چهار مطالعه نبودیم. به‌طور کلی، واقعیت و کیفیت بسیار پائین شواهد ما را به این نتیجه رساند که ما نمی‌دانیم بیماران، یک یا دو سمعک را ترجیح می‌دهند. به‌طور مشابه، ما نمی‌دانیم که کیفیت زندگی بیماران با یک سمعک بهتر است یا دو سمعک.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
رینیت آلرژیک (allergic rhinitis)، یک عارضه شایع است که هم بزرگسالان و هم کودکان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بیماران دچار نشانه‌های گرفتگی بینی، آبریزش بینی (رینوره)، عطسه و خارش بینی می‌شوند که می‌تواند بر کیفیت زندگی آنها تاثیرگذار باشد.
شستشوی بینی با سالین (آب نمک)، که تحت عنوان تمیز کردن، شستشو یا لاواژ بینی نیز شناخته می‌شود، پروسیجری است که طی آن، حفره بینی با محلول‌های سالین ایزوتونیک یا هیپرتونیک شسته می‌شود. این عمل می‌تواند با فشار مثبت کم از یک اسپری، پمپ یا بطری فشاری، با نبولایزر یا با فشار مبتنی بر جاذبه که در آن فرد سالین را در یک سوراخ بینی می‌چکاند و اجازه می‌دهد تا از دیگری خارج شود، انجام شود. محلول‌های سالین به صورت بدون نسخه در دسترس هستند و می‌توانند به‌تنهایی یا به عنوان مکملی برای سایر درمان‌ها استفاده شوند.
ارزیابی تاثیرات شسشتوی بینی با سالین در افراد مبتلا به رینیت آلرژیک.
۱۴ مطالعه (۷۴۷ شرکت‌کننده) را وارد کردیم. این مطالعات شامل کودکان (هفت مطالعه؛ ۴۹۹ شرکت‌کننده) و بزرگسالان (هفت مطالعه؛ ۲۴۸ شرکت‌کننده) بودند. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای افزون بر سه ماه پیگیری را گزارش نکرده بود. حجم‌های سالین از حجم «بسیار پائین» تا «بالا» متفاوت بودند. مطالعات در صورت اعلام از محلول سالین هیپرتونیک یا ایزوتونیک استفاده کرده بودند.
شستشوی بینی با سالین در برابر درمان بدون سالین
همه هفت مطالعه‌ای (۱۱۲ بزرگسال؛ ۳۳۲ کودک) که این مقایسه را ارزیابی کرده بودند، از سیستم‌های نمره‌دهی متفاوت برای شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار استفاده کرده بودند؛ بنابراین داده‌ها را با استفاده از تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) تجمیع کردیم. شستشو با سالین ممکن است شدت بیماری گزارش شده را توسط بیمار در مقایسه با بدون سالین تا چهار هفته (SMD: ‐۱,۳۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۸۴‐ تا ۰.۸۱‐؛ ۴۰۷ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ کیفیت پائین) و بین چهار هفته و سه ماه (SMD: ‐۱,۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۹‐ تا ۰.۴۸‐؛ ۱۶۷ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ کیفیت پائین) بهبود دهد. اگرچه شواهد کیفیت پائین داشتند، مقادیر SMD در هر دو نقطه زمانی دارای اندازه تاثیرگذاری بزرگ در نظر گرفته شده بود. تجزیهوتحلیل زیرگروه نشان دهنده پیشرفت در بزرگسالان و کودکان بود. تجزیهوتحلیل زیر‐گروه برای حجم و تونیسیته به دلیل ناهمگونی، بی‌نتیجه بود.
دو مطالعه، شیوه‌های رکورد عوارض جانبی را گزارش کرده و پنج مطالعه آنها را نام برده بودند. دو مطالعه (۲۴۰ کودک)، عوارض جانبی (خونریزی بینی یا ناراحتی موضعی) را در هیچ کدام از گروه‌ها گزارش نکرده و سه مورد فقط عدم بروز عوارض جانبی را در گروه سالین گزارش کرده بودند.
یک مطالعه (۴۸ مطالعه)، HRQL مختص بیماری را با استفاده از یک مقیاس RCQ‐۳۶ تعدیل شده گزارش کرده بود. اینکه تفاوتی میان این گروه‌ها در هر یک از نقاط زمانی تعیین شده وجود داشته یا خیر، نامطمئن است (کیفیت بسیار پائین). هیچ پیامد ثانویه دیگری گزارش نشده بود.
شستشوی بینی با سالین در برابر بدون سالین بااستفاده کمکی از استروئیدهای اینترانازال یا آنتی‌هیستامین‌های خوراکی
سه مطالعه (۴۰ بزرگسال؛ ۷۹ کودک)، سالین را با استروئیدهای اینترانازال در برابر استروئیدهای اینترانازال به‌تنهایی و یک مطالعه (۱۴ بزرگسال)، سالین را با آنتی‌هیستامین‌های خوراکی در برابر آنتی‌هیستامین‌های خوراکی به‌تنهایی مقایسه کرده بودند. اینکه تفاوتی درشدت بیماری گزارش شده توسط بیمار تا چهار هفته (SMD: ‐۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۴‐ تا ۰.۱۵؛ ۳۲ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ کیفیت بسیار پائین) یا از چهار هفته تا سه ماه (SMD: ‐۰,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵‐ تا ۰.۲۱؛ ۵۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، نامطمئن است. گرچه هیچ یک از مطالعات روش‌های رکورد عوارض جانبی را گزارش نکرده بودند، سه مورد آنها را نام برده بودند: یک مطالعه (۴۰ بزرگسال؛ استروئیدهای اینترانازال کمکی)، هیچ عارضه جانبی (خونریزی بینی یا ناراحتی موضعی) را در گروه‌ها گزارش نکرده بود؛ دو مورد دیگر عدم بروز عوارض جانبی را در گروه سالین گزارش کرده بودند.
اینکه شستشو با سالین به همراه درمان فارماکولوژیک،HRQL مختص بیماری را در چهار هفته تا سه ماه در قیاس با درمان دارویی به‌تنهایی بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (SMD: ‐۱,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۷‐ تا ۰.۰۵‐؛ ۵۴ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ کیفیت بسیار پائین). هیچ پیامد ثانویه دیگری گزارش نشده بود.
شستشوی بینی با سالین در برابر استروئیدهای اینترانازال
اینکه تفاوتی در شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار بین شستشوی بینی با سالین در برابر استروئیدهای اینترانازال تا چهار هفته (MD: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۵‐ تا ۳.۷۷؛ ۱۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) یا بین چهار هفته و سه ماه (SMD: ۱.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲‐ تا ۳.۴۳؛ ۹۷ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه) یا در HRQL مختص بیماری بین چهار هفته و سه ماه (SMD: ۰,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳‐ تا ۰.۷۵؛ ۸۳ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) وجود دارد یا خیر، نامطمئن است. فقط یک مطالعه روش‌های رکورد عوارض جانبی را گزارش کرده بود؛ گرچه سه مطالعه آنها را نام برده بودند. یک مطالعه (۲۱ شرکت‌کننده)، دو مورد خروج را به خاطر عوارض جانبی گزارش کرده بود؛ اما این موضوع را تشریح نکرده یا مشخص نکرده بود مربوط به کدام گروه است. سه مطالعه، هیچ عارضه جانبی (خونریزی بینی یا ناراحتی موضعی) را با سالین گزارش نکرده بود؛ با این وجود یک مطالعه گزارش داده بود که ۲۷% از شرکت‌کنندگان دچار ناراحتی موضعی با مصرف استروئید شده بودند. هیچ پیامد ثانویه دیگری گزارش نشده بود.
شستشو با سالین می‌تواند شدت بیماری گزارش شده را به وسیله بیمار در مقایسه با عدم شستشو با سالین تا سه ماه در بزرگسالان و کودکان مبتلا به رینیت آلرژیک را بدون عوارض جانبی گزارش شده کاهش دهد. هیچ داده‌ای برای پیامدهای فراتر از سه ماه موجود نبود. کیفیت کلی شواهد، پائین یا بسیار پائین بود. مطالعات وارد شده به طور کلی کوچک بوده و از طیفی از معیارهای پیامدی مختلف برای گزارش نمرات شدت بیماری با اعتبار نامشخص استفاده کرده بودند. این مرور، مقایسه‌های مستقیم انواع سالین را گردآوری نکرده بود (مانند حجم و تونیسیته متفاوت).
از آنجایی که شستشو با سالین می‌تواند جایگزینی ارزان، ایمن و قابل پذیرش برای استروئیدهای اینترانازال و آنتی‌هیستامین‌ها باشد، نیاز به پژوهش‌های بیشتر در این زمینه با کیفیت بالا و قدرت کافی وجود دارد.
شستشوی بینی با سالین برای رینیت آلرژیک (allergic rhinitis)
پیشینه
رینیت آلرژیک، التهاب (تورم و/یا تحریک‌پذیری) درون بینی ناشی از آلرژی‌ها است. این عارضه هم در کودکان و هم در بزرگسالان شایع است. رینیت آلرژیک می‌تواند موقتی (کمتر از چهار روز در هفته یا چهار هفته در سال) یا دائمی (بیش از چهار روز در هفته یا چهار هفته در سال) باشد. این آلرژی می‌تواند از طریق موارد متفاوت زیادی ایجاد شود؛ اما آلرژن‌های شایع (چیز‌هایی که باعث آلرژی می‌شوند) این موارد هستند: گرده چمن یا درخت، کپک، مایت‌های غبار (dust mites) یا شوره (پوسته‌های کوچک پوست) حیوانات. افراد مبتلا به رینیت آلرژیک دچار نشانه‌ها (گرفتگی بینی، آبریزش بینی، خارش بینی و عطسه) می‌شوند که ممکن است بر کیفیت زندگی آنها تاثیر بگذارد.
شستشوی بینی با سالین (که تحت عنوان تمیز کردن، شستشو یا لاواژ بینی نیز شناخته می‌شود)، پروسیجری است که طی آن حفره بینی با محلول‌های سالین (آب نمک) شسته می‌شود. نحوه عملکرد سالین به طور کامل درک نشده؛ اما احتمالا به وسیله رقیق کردن موکوس (آب بینی)، تخلیه آن و همچنین تخلیه بخشی از آلرژن‌ها را از بینی که سبب تحریک می‌شوند تسهیل می‌کند. شستشوی بینی با سالین می‌تواند با اسپری‌ها، پمپ‌ها یا بطری‌های فشاری انجام شود. محلول‌های سالین می‌توانند ایزوتونیک (غلظت مشابه نمکی که در بدن یافت می‌شود – ۰,۹% NaCl) یا هیپرتونیک (نمکی‌تر از آنچه در بدن یافت می‌شود – بیش از ۰.۹% NaCl) باشند. گرچه تصور می‌شود شستشو با سالین ایمن باشد، گزارش‌هایی از اپیستاکسی (خونریزی بینی) و تحریک‌پذیری یا ناراحتی در بینی و گوش‌ها وجود داشته است. این درمان بدون نسخه در دسترس است و می‌تواند به‌تنهایی یا به عنوان مکمل سایر درمان‌های دارویی برای رینیت آلرژیک مانند استروئیدهای اینترانازال (داخل بینی) و آنتی‌هیستامین‌های خوراکی استفاده شود.
تاریخ جستوجو
شواهد تا نوامبر ۲۰۱۷ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
۱۴ مطالعه را با مجموع ۷۴۷ شرکت‌کننده (۲۶۰ بزرگسال؛ ۴۸۷ کودک) یافتیم. حجم سالین مورد استفاده در این مطالعات متفاوت بود: پنج مطالعه از حجم‌های «بسیار پائین» (اسپری‌های بینی که کمتر از ۵ میلی‌لیتر سالین به ازای هر سوراخ بینی در هر بار مصرف فراهم می‌کنند)، دو مطالعه از حجم کم (بین ۵ و ۵۹ میلی‌لیتر سالین در هر سوراخ بینی در هر بار مصرف با یک سرنگ) و چهار مطالعه از محلول‌های با حجم بالا (بیش از ۶۰ میلی‌لیتر در هر سوراخ بینی به ازای هر بار مصرف) استفاده کرده بودند. هشت مطالعه از سالین هیپرتونیک استفاده کرده، پنج مورد از سالین ایزوتونیک بهره برده و سه مطالعه این اطلاعات را ارائه نکرده بودند. دو مطالعه از دو نوع محلول سالین مختلف استفاده کرده بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
هفت مطالعه نحوه تامین مالی خود را اعلام نکرده بودند. بودجه هفت مورد دیگر به وسیله بخش محققان یا گرنت‌های پژوهشی از دولت منطقه‌ای یا ملی تامین شده بود. بودجه هیچ مطالعه‌ای را شرکت‌های داروسازی پرداخت نکرده بودند.
نتایج کلیدی
شستشوی بینی با سالین در مقایسه با عدم شستشو با سالین
ممکن است شستشوی بینی با سالین، دارای مزایایی هم در بزرگسالان و هم در کودکان در بهبود نشانه‌های رینیت آلرژیک در قیاس با عدم شستشو با سالین داشته باشد و به نظر نمی‌رسد مرتبط با عوارض جانبی باشد. اینکه بتوانیم با توجه به این مرور بگوییم تفاوتی بین حجم‌ها و غلظت‌های مختلف محلول سالین وجود دارد یا خیر، امکان‌پذیر نیست.
افزودن شستشوی بینی با سالین به درمان «فارماکولوژیک» رینیت آلرژیک
این موضوع که افزودن شستشوی بینی با سالین به درمان فارماکولوژیک (استروئیدهای اینترانازال یا آنتی‌هیستامین‌های خوراکی)، به بهبود نشانه‌های رینیت آلرژیک در مقایسه با استفاده از درمان دارویی به‌تنهایی کمک می‌کند یا خیر، نامطمئن است. به نظر نمی‌رسد استفاده از شستشوی بینی با سالین، ارتباطی با عوارض جانبی داشته باشد.
شستشوی بینی با سالین در مقایسه با درمان «فارماکولوژیک» رینیت آلرژیک
شواهد کافی برای دانستن اینکه شستشوی بینی با سالین، بهتر، بدتر یا برابر با استفاده از استروئیدهای اینترانازال است یا خیر، وجود ندارد. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای مورد نظر ما را در قیاس با شستشوی بینی با سالین با آنتی‌هیستامین‌های خوراکی گزارش نکرده است.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد شستشوی بینی با سالین در مقایسه با درمان بدون شستشو با سالین، پائین (اطمینان ما به این تخمین اثرگذاری محدود بود: تاثیر حقیقی ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت از این تخمین اثرگذاری باشد) یا بسیار پائین بود (ما اطمینان بسیار کمی به این تخمین اثرگذاری داریم: تاثیر حقیقی ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت از این تخمین اثرگذاری باشد). این امر به این دلیل است که اکثر مطالعات بسیار کوچک بوده و از روش‌های متفاوت برای اندازه‌گیری پیامد مشابه استفاده کرده بودند. از آنجایی که شستشو با سالین می‌تواند جایگزینی ارزان، ایمن و قابل پذیرش برای استروئیدهای اینترانازال و آنتی‌هیستامین‌ها باشد، نیاز به مطالعات بیشتری با کیفیت بالا وجود دارد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
پنج RCT (۸۰۵ کودک) با خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا وارد شدند. همه مطالعات، پیش از معرفی واکسیناسیون پنوموکوک در برنامه‌های ایمن‌سازی ملی کشورها اجرا شده بودند. در هیچ کدام از کارآزمایی‌ها، آدنوئیدکتومی به‌طور همزمان در هر دو گروه انجام نشده بود.
گرومت‌ها در برابر پایش فعال
گرومت‌ها از نظر موارد زیر موثرتر از پایش فعال بودند:
‐ نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار عود AOM نشده بودند (یک مطالعه، ۹۵ کودک، ۴۶% در برابر ۵%؛ خطر نسبی (RR): ۹,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲.۳۸ تا ۳۷.۸۰؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول یک مزیت (NNTB): ۳؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
‐ نسبت کودکانی که طی ۱۲ ماه دچار عود AOM نشده بودند (یک مطالعه؛ ۲۰۰ کودک؛ ۴۸% در برابر ۳۴%؛ RR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۹۹؛ NNTB: ۸؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
‐ تعداد عودهای AOM در شش ماه (یک مطالعه؛ ۹۵ کودک؛ میانگین تعداد عودهای AOM به ازای هر کودک: ۰,۶۷ در برابر ۲.۱۷؛ تفاوت میانگین (MD): ۱.۵۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۹‐ تا ۱.۰۱‐؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
‐ تعداد عودهای AOM در ۱۲ ماه (یک مطالعه؛ ۲۰۰ کودک؛ نرخ بروز AOM یک‌ساله: ۱,۱۵ در برابر ۱.۷۰؛ تفاوت نرخ بروز: ۰.۵۵‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷‐ تا ۰.۹۳‐؛ شواهد با کیفیت پائین).
کودکانی که گرومت‌ها را دریافت کرده بودند، دارای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری بهتری (Otitis Media‐۶ questionnaire) در چهار (یک مطالعه؛ ۸۵ کودک) یا ۱۲ ماه (یک مطالعه؛ ۸۱ کودک) نسبت به افراد تحت مدیریت با پایش فعال نبودند (شواهد با کیفیت پائین ).
یک مطالعه، هیچ سوراخ‌شدگی پرده گوش پایداری را میان ۵۴ کودک دریافت کننده گرومت‌ها گزارش نکرده بود (شواهد با کیفیت پائین).
گرومت‌ها در برابر پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک
اینکه گرومت‌ها موثرتر از پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر، از نظر موارد زیر نامطمئن است:
‐ نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار عود AOM نشده بودند (دو مطالعه؛ ۹۶ کودک؛ ۶۰% در برابر ۳۵%؛ RR: ۱,۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۲.۶۵؛ I۲ = ۰%؛ مدل اثر‐ثابت؛ NNTB: ۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
‐ تعداد عودهای AOM در شش ماه (یک مطالعه، ۴۳ کودک، میانگین تعداد عودهای AOM به ازای هر کودک: ۰,۸۶ در برابر ۱.۳۸؛ MD: ‐۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷‐ تا ۰.۳۳؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گرومت‌ها در برابر داروی دارونما
در موارد زیر گرومت‌ها موثرتر از دارونما بودند:
‐ نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار عود AOM نشده بودند (یک مطالعه؛ ۴۲ کودک؛ ۵۵% در برابر ۱۵%؛ RR: ۳,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۰ تا ۱۱.۰۴؛ NNTB: ۳؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
‐ تعداد عودهای AOM در شش ماه (یک مطالعه؛ ۴۲ کودک؛ میانگین تعداد عودهای AOM به ازای هر کودک: ۰,۸۶ در برابر ۲.۰؛ MD: ‐۱.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۶‐ تا ۰.۲۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
یک مطالعه، سوراخ‌شدگی پرده گوش پایدار را در ۳ نفر از ۷۶ کودک (۴%) دریافت کننده گرومت‌ها گزارش کرده بود (شواهد با کیفیت پائین).
تجزیهوتحلیل زیرگروه
داده کافی برای تعیین اینکه وجود افیوژن گوش میانی در تصادفی‌سازی، نوع گرومت یا سن، اثربخشی گرومت‌ها را تغییر می‌دهد یا خیر، وجود نداشت.
شواهد موجود درباره اثربخشی گرومت‌ها در کودکان مبتلا به rAOM، محدود به پنج مطالعه با خطر سوگیری نامشخص یا بالا بود که پیش از معرفی واکسیناسیون پنوموکوک انجام شده بودند. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهند که احتمال عود AOM در کودکان دریافت کننده گرومت‌ها در مقایسه با آنهایی که از طریق پایش فعال و دارونما درمان شده بودند، کمتر است؛ اما میزان این تاثیر با توجه به حدود یک اپیزود کمتر در شش ماه و تاثیر کمتر قابل توجه در ۱۲ ماه، نسبتا کم است. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین به این معناست که این تعداد باید با احتیاط تفسیر شود؛ زیرا تاثیرات واقعی ممکن است به طرز چشمگیری متفاوت باشد. اینکه گرومت‌ها موثرتر از پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر، نامطمئن است. خطر سوراخ‌شدگی پرده گوش پایدار بعد از گذاشتن گرومت‌ها، پائین بود.
استفاده گسترده از واکسیناسیون پنوموکوک، باکتریولوژی و اپیدمیولوژی AOM را تغییر داده و نحوه تاثیر این موضوع بر نتایج کارآزمایی‌های پیشین، نامعلوم است. بنابراین نیاز به RCTهای جدید و با کیفیت بالا درباره جاگذاری گرومت‌ها در کودکان مبتلا به rAOM وجود دارد. این کارآزمایی‌ها نباید فقط بر فراوانی عودهای AOM متمرکز باشند؛ بلکه باید داده‌های مربوط به شدت اپیزودهای AOM، مصرف آنتی‌بیوتیک و عوارض جانبی هر دو گروه جراحی و آنتی‌بیوتیک را گردآوری کنند. این امر به ویژه از آنجا مهم است که می‌تواند شدت عودهای AOM را کاهش دهد و امکان درمان با آنتی‌بیوتیک موضعی را به جای خوراکی فراهم سازد.
گرومت‌ها برای کودکان مبتلا به عفونت‌های گوش میانی حاد راجعه
سوال مطالعه مروری
آیا جاگذاری گرومت‌ها در هر دو گوش (با یا بدون خارج کردن همزمان آدنوئیدها از طریق جراحی) برای کودکان مبتلا به عفونت‌های گوش میانی حاد راجعه مزیتی به همراه دارد یا خیر؟
پیشینه
عفونت گوش میانی حاد، یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دوران کودکی است. با آنکه بسیاری از کودکان دچار اپیزودهای پراکنده می‌شوند، برخی مبتلا به عفونت‌های گوش راجعه می‌شوند (سه مورد یا بیشتر عفونت در یک دوره شش‌ماهه یا چهار مورد یا بیشتر در یک سال). این عفونت‌های راجعه موجب رنج قابل توجهی از طریق گوش‌درد مکرر، بیماری عمومی، بی‌خوابی شبانه و زمان دوری از مهدکودک یا مدرسه برای کودک و از محل کار برای مراقبان می‌شوند. می‌توان گرومت‌ها را که لوله‌های ونتیلاسیون یا تیمپانوستومی (tympanostomy) نیز نامیده می‌شوند، به عنوان درمان پیشنهاد کرد. آنها لوله‌های پلاستیکی کوچکی هستند که به وسیله یک جراح ENT طی عملی کوتاه درون پرده گوش قرار می‌گیرند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور دربرگیرنده شواهد تا ۴ دسامبر ۲۰۱۷ است. پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع ۸۰۵ کودک مبتلا به عفونت‌های گوش میانی حاد راجعه وارد کردیم. همه مطالعات پیش از معرفی واکسیناسیون علیه پنوموکوک، باکتری که معمولا سبب عفونت‌های گوش می‌شود، انجام گرفته بودند. خارج کردن آدنوئیدها با جراحی در هر دو گروه در هیچ یک از کارآزمایی‌ها اجرا نشده بود.
نتایج کلیدی
ابتدا تفاوت را در نسبت کودکانی که دیگر طی سه تا شش ماه پیگیری (میان‌مدت)، دچار عفونت‌های گوش میانی حاد نشده بودند و کسانی که دچار سوراخ‌شدگی پایدار در پرده گوش شده بودند بررسی کردیم. همچنین برخی دیگر از پیامدها را از جمله نسبت کودکانی که دیگر دچار اپیزودهای عفونت گوش میانی حاد نشده بودند بررسی کردیم.
گرومت‌ها در برابر پایش فعال
شواهد با کیفیت پائین یافتیم که کودکان تحت درمان با گرومت‌ها نسبت به افراد مدیریت شده با پایش فعال، کمتر مبتلا به اپیزودهای عفونت گوش بیشتر در شش و ۱۲ ماه پیگیری شده بودند؛ به ترتیب سه و هشت کودک نیاز به درمان با گرومت‌ها داشتند تا برای یک نفر مزیت به همراه داشته باشد. تعداد عفونت‌های گوش در شش و ۱۲ ماه پیگیری نیز در گروه گرومت‌ها کمتر بود؛ با این حال این تفاوت با حدود یک اپیزود کمتر در شش ماه و تاثیر کمتر قابل توجه در ۱۲ ماه، در بهترین حالت نسبتا کم بود (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین ). کودکان تحت درمان با گرومت‌ها، کیفیت زندگی بهتری در چهار یا ۱۲ ماه پیگیری نداشتند (شواهد با کیفیت پائین).
گرومت‌ها در برابر پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک
اینکه گرومت‌ها موثرتر از پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر، نامطمئن است؛ ما شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم که نشان می‌دهد کودکان تحت درمان با گرومت‌ها نسبت به آنهایی که پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک (آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه) دریافت کردند، کمتر دچار عفونت‌های گوش بیشتر طی شش ماه شده بودند؛ نیاز به درمان پنج کودک با گرومت‌ها بود تا برای یک نفر مزیت داشته باشد. با این حال، تعداد عفونت‌های گوش در شش ماه به‌طور معناداری بین کودکان تحت درمان با گرومت‌ها و کسانی که پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی دریافت کردند، متفاوت نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گرومت‌ها در برابر دارونما
شواهد با کیفیت بسیار پائین یافتیم که نشان می‌داد کودکان تحت درمان با گرومت‌ها نسبت به آنهایی که داروهای دارونما دریافت کردند، دچار عفونت‌های گوش بیشتری طی شش ماه شده بودند؛ نیاز به درمان سه کودک با گرومت‌ها بود تا برای یک نفر مزیت داشته باشد. تعداد عفونت‌های گوش در شش ماه نیز در گروه گرومت‌ها کمتر بود؛ با این حال این تفاوت در بهترین حالت با حدود یک اپیزود کمتر، نسبتا اندک بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تاثیرات منفی گرومت‌ها به‌طور سیستماتیک در این مطالعات گزارش نشده بود. دو مطالعه درباره تعداد کودکان مبتلا به سوراخ‌شدگی پرده گوش پایدار گزارش داده بودند؛ این مورد به ترتیب در ۰% (۰/۵۴) و ۴% (۳/۷۶) کودکان دریافت کننده گرومت‌ها رخ داده بود (شواهد با کیفیت پائین).
کیفیت شواهد
به علت محدودیت‌های مطالعه (خطر سوگیری (bias)) و حجم نمونه‌های کوچک تا بسیار کوچک مطالعات وارد شده (منجر به تخمین اثرگذاری غیر‐دقیق می‌شود)، کیفیت شواهد را درباره مزایا و آسیب‌های جاگذاری گرومت‌ها در هر دو گوش برای کودکان مبتلا به عفونت‌های گوش میانی حاد راجعه پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم. این امر به آن معناست که یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند؛ چرا که ممکن است تاثیرات واقعی گرومت‌ها در این گروه از کودکان، متفاوت از اعداد ارائه شده باشد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
بیماری یا سندرم منییر (Ménière) یک اختلال مزمن گوش داخلی است که منجر به حملات پراکنده سرگیجه، از دست دادن شنوایی حسی‌عصبی (sensorineural)، احساس پری گوش و وزوز گوش (tinnitus) می‌شود.
درمان قطعی برای بیماری منییر وجود ندارد و گزینه‌های درمانی از اصلاح رژیم غذایی تا دارو و جراحی متغیر است.
اصلاح رژیم غذایی، از جمله محدود کردن مصرف نمک، کافئین و الکل، یک گزینه مدیریتی است که به‌طور گسترده برای بیماران مبتلا به بیماری منییر به‌عنوان درمان خط اول توصیه می‌شود. قبلا هیچ مرور سیستماتیکی در مورد این مداخله انجام نشده است.
شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود ندارد که بتواند از محدودیت مصرف نمک، کافئین یا الکل در بیماران مبتلا به بیماری یا سندرم منییر حمایت یا آن را رد کند.
انجام پژوهش با کیفیت بالا در این زمینه ضروری است. بهترین شواهد ممکن است از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست بیاید که با استفاده از متدولوژی دقیق برای انتخاب بیمار، تصادفی‌سازی و کورسازی و پایبندی شدید به معیارهای تشخیصی Bárány Society به مقایسه مداخلات تغذیه‌ای (برای مثال رژیم غذایی کم نمک در برابر توصیه کلی رژیم غذایی سالم) پرداخته باشد. با این حال، ممکن است با استفاده از اطلاعاتی که به دقت از پایگاه ثبت بیماران به دست آمده و شامل اطلاعاتی در مورد مصرف مواد مورد علاقه در رژیم غذایی مانند نمک، کافئین و الکل است، بتوان به صورت عملی‌تر به این سوال پژوهشی پرداخت. پاسخ به سوال در مورد هرگونه آسیب یا تاثیرات ناخواسته امکان‌پذیر ناشی از اصلاح رژیم مهم خواهد بود.
نقش تغییرات رژیم غذایی در درمان بیماری یا سندرم منییر
سوال مطالعه مروری
تاثیر تغییر رژیم غذایی با محدود کردن نمک، کافئین و الکل، به‌تنهایی یا همراه با یکدیگر، بر نشانه‌های افراد مبتلا به بیماری منییر چیست؟
پیشینه
تقریبا ۲۰۰ نفر از هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر از منییر رنج می‌برند. در صورتی که هیچ دلیلی برای این وضعیت شناسایی نشود، بیماری منییر نامیده می‌شود و در صورتی که برای پیشرفت آن دلیل مشخصی وجود داشته باشد سندرم منییر (Ménière's syndrome) نامیده می‌شود. بیمارانی که از آن رنج می‌برند، دچار سرگیجه (اپیزودهایی از گیجی)، از دست دادن شنوایی، احساس فشار در گوش‌ها و وزوز گوش (صدای زنگ یا وزوز در گوش‌ها) می‌شوند.
در حال حاضر هیچ‌گونه درمان استانداردی برای بیماری منییر وجود ندارد و گزینه‌ها می‌توانند از تغییرات رژیم غذایی، تا داروها و در برخی موارد جراحی متغیر باشند. تصور می‌شود که بیماری منییر ناشی از اختلال حجم یا ترکیب مایع در گوش داخلی است (اندولیف (endolymph) نامیده می‌شود). مصرف نمک در رژیم غذایی می‌تواند بر غلظت الکترولیت‌ها (نمک‌ها و مواد معدنی که می‌توانند باعث تحریک الکتریکی در بدن شوند) در خون تاثیر بگذارد، که به نوبه خود می‌تواند ترکیب اندولیف را تحت تاثیر قرار دهد. بنابراین مصرف نمک ممکن است در حملات نقش داشته باشد و محدودیت آن در رژیم غذایی می‌تواند برای کنترل حجم و ترکیب اندولیف مورد استفاده قرار بگیرد. مصرف کافئین و الکل می‌تواند منجر به تنگ شدن عروق خونی (انقباض عروقی (vasoconstriction)) و کاهش میزان خون در گوش داخلی شود، که ممکن است نشانه‌های بیمار را بدتر کند. بسیاری از پزشکان تغییرات رژیم غذایی را به‌عنوان درمان خط اول توصیه می‌کنند، زیرا گمان می‌رود گزینه‌ای نسبتا ساده و ارزان باشد. می‌خواستیم بدانیم که تغییرات رژیمی برای اطمینان از اینکه بیماران، مشاوره صحیحی را در مورد گزینه‌های درمانی دریافت می‌کنند یا خیر، و اطمینان از اینکه درمان‌های بالقوه مناسب‌تر به علت صرف وقت برای مداخلات غیر‐موثر به تعویق نمی‌افتند (این تاخیر منجر به نشانه‌های ناخوشایند و پیشرفت بیماری خواهد شد)، موثر هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما به جست‌وجوی مطالعاتی با کیفیت بالا (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) در مورد تغییرات رژیم غذایی (محدودیت یا جایگزینی یا هر دو در نمک، کافئین و الکل) در مقایسه با عدم اعمال محدودیت در بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری یا سندرم منییر پرداختیم. جست‌وجوی ما تا مارچ ۲۰۱۸ به‌روز است.
نتایج کلیدی
هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را شناسایی نکردیم که معیارهای ورود را به این مرور داشته باشد.
کیفیت شواهد و نتیجه گیری‌ها
هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد محدود کردن مصرف نمک، کافئین یا الکل در بیماران مبتلا به بیماری یا سندرم منییر وجود ندارد. اگر این سوال باید پاسخ داده شود، پژوهش با کیفیت بالا در این زمینه، در قالب یک مطالعه ضروری خواهد بود که از روش‌های دقیق (به‌عنوان مثال، تصادفی‌سازی و کورسازی، یا استفاده دقیق از پایگاه‌های ثبت بیمار) استفاده کرده و به دقت بیمارانی را به کار گیرد که معیارهای تشخیص بیماری منییر را داشته باشند. بررسی هرگونه سوال در رابطه با آسیب‌ها یا عوارض ناخواسته امکان‌پذیر ناشی از تغییرات رژیم غذایی مهم خواهد بود.
| صفحه ۱ از ۱ |
