جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری، داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. ما خلاصه خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو حالتی تخمین زدیم. برای پیامدهای پیوسته برنامه‌ریزی کردیم که از تفاوت میانگین (MD) استفاده کنیم. کلیه خلاصه معیارها با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) ارائه شد.
ما نتوانستیم متاآنالیز شبکه‌ای را انجام دهیم زیرا مطالعات وارد شده تفاوت‌های مهمی در شدت پایه بیماری شرکت‌کنندگان و در تعداد شرکت‌کنندگان تحت شیمی‌درمانی داشتند. این مساله نگرانی‌های مهمی را راجع به امکان‌پذیر بودن فرضیه انتقال در مجموعه داده‌های نهایی ایجاد کرد و به دلیل تعداد اندک کارآزمایی‌ها در هر مقایسه، نتوانستیم از نظر آماری میزان انتقال را ارزیابی کنیم. بنابراین، ما فقط توانستیم متاآنالیزهای جفتی مستقیم را از مداخلات وارد شده انجام دهیم.
ما از مدل اثرات تصادفی برای متاآنالیزها استفاده کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I۲ و ۹۵% CI آن ارزیابی کردیم. خطر سوگیری (bias) هر مطالعه وارد شده با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی شد. کیفیت شواهد با استفاده از روش‌های GRADE بررسی شد.
ما هفت کارآزمایی تکمیل شده (۴۷۲ شرکت‌کننده) و چهار کارآزمایی در حال انجام (در حال ورود ۸۳۷ شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که قرار است تا دسامبر ۲۰۲۰ به اتمام برسند. از هفت کارآزمایی تکمیل شده، پنج کارآزمایی (۴۵۶ شرکت‌کننده) یک تقلید کننده TPO را در مقابل دارونما (چهار کارآزمایی romiplostim، و یک کارآزمایی eltrombopag)، یک کارآزمایی (هشت شرکت‌کننده) DDAVP را با دارونما و یک کارآزمایی (هشت شرکت‌کننده) ترانکسامیک اسید را با دارونما مقایسه کردند. در کارآزمایی DDAVP، تنها پیامد گزارش شده زمان خونریزی بود. در کارآزمایی ترانکسامیک اسید، نواقص روش‌شناسی وجود داشت و تعاریف خونریزی تحت سوگیری قابل توجهی قرار داشتند. در نتیجه، این کارآزمایی‌ها نتوانستند در سنتز کمّی (quantitative synthesis) ترکیب شوند. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌ای در رابطه با بررسی جایگزینی با پلاکت مصنوعی، پلاسمای فاقد پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، rFVIIa؛ rFXIII؛ rIL۶ یا rIL۱۱، شناسایی نشد.
ما پنج کارآزمایی تقلید کننده‌های TPO را که در این مرور وارد شدند، با خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم، زیرا کارآزمایی‌ها توسط تولید کنندگان آنها حمایت مالی شده و نویسندگان دارای سهام مالی در کمپانی‌های حمایت کننده بودند.
کیفیت GRADE شواهد در طول پیامدهای متفاوت، بسیار پائین تا متوسط بود.
شواهد کافی برای تشخیص تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به حداقل یک اپیزود خونریزی، بین تقلید کننده‌های TPO و دارونما وجود نداشت (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۳۱، چهار کارآزمایی، ۲۰۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
شواهد کافی برای یافتن تفاوت در خطر خونریزی تهدید کننده زندگی بین افراد تحت درمان با یک تقلید کننده TPO و دارونما دیده نشد (RR: ۰,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۲.۲۶، یک کارآزمایی، ۳۹ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
شواهد کافی برای تشخیص تفاوت در خطر مورتالیتی به هر علتی بین افراد تحت درمان با یک تقلید کننده TPO و دارونما وجود نداشت (RR: ۰,۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۰۵، پنج کارآزمایی، ۴۵۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کاهش معنی‌داری در تعداد شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن پلاکت بین افراد تحت درمان با تقلید کننده‌های TPO و دارونما به دست آمد (RR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۹۵، چهار کارآزمایی، ۲۰۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ شواهدی از تفاوت در بروز واکنش‌های ترانسفیوژن بین افراد تحت درمان با تقلید کننده‌های TPO و دارونما مشاهده نشد (pOR: ۰,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۳.۴۴، یک کارآزمایی، ۹۸ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی از تفاوت در حوادث ترومبوآمبولی بین تقلید کننده‌های TPO و دارونما وجود نداشت (RR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۵.۰۱، پنج کارآزمایی، ۴۵۶ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی از تفاوت در واکنش‌های دارویی بین تقلید کننده‌های TPO و دارونما به دست نیامد (RR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۵۱، پنج کارآزمایی، ۴۵۵ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
هیچ کارآزمایی‌ای تعداد روزهای خونریزی به ازای هر شرکت‌کننده، اپیزودهای ترانسفیوژن پلاکت، میانگین ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون به ازای هر شرکت‌کننده، اپیزودهای ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون، عفونت‌های منتقل شده از ترانسفیوژن، تشکیل آنتی‌بادی‌های ضد‐پلاکت یا مقاومت پلاکتی را گزارش نکرد.
برای نشان دادن کاهش در وقایع خونریزی از ۲۶ مورد در هر ۱۰۰ نفر به ۱۶ مورد در هر ۱۰۰ شرکت‌کننده، یک مطالعه نیاز به جذب ۵۱۴ شرکت‌کننده (قدرت ۸۰%، اهمیت ۵%) دارد.
استفاده از داروهای جایگزین به جای ترانسفیوژن پلاکت به منظور پیشگیری از خونریزی در افرادی که مبتلا به اختلالات مغز استخوان و شمارش پائین پلاکت هستند
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را بررسی کردیم در مورد اینکه تجویز عواملی که می‌توانند جایگزین ترانسفیوژن پلاکت شده، یا باعث کاهش میزان استفاده از آنها شوند (پلاکت‌های مصنوعی، پلاسمای بدون پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب (rFVIIa)، فاکتور XIII نوترکیب (rFXIII)، اینترلوکین (rIL) ۶ یا ۱۱ ( rIL۱۱) نوترکیب، دسموپرسین (DDAVP)، تقلید کننده‌های ترومبوپویتین (TPO) یا داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک)، برای افرادی که شمارش پائین پلاکت دارند، از خونریزی در آنها پیشگیری می‌کند یا خیر و مصرف این عوامل جایگزین با عوارض جانبی همراه هستند یا خیر. جامعه مورد نظر ما مبتلایان به اختلالاتی از مغز استخوان بودند که مانع از تولید پلاکت به میزان کافی می‌شوند. ما افرادی را که تحت شیمی‌درمانی شدید یا پیوند سلول‌های بنیادی قرار داشتند، از مطالعه خارج کردیم.
پیشینه
افرادی که به دلیل اختلالات مغز استخوان، شمارش پائین پلاکت دارند، مستعد خونریزی هستند که ممکن است شدید یا تهدید کننده زندگی باشد. به منظور درمان یا پیشگیری از خونریزی، به آنها اغلب ترانسفیوژن پلاکت داده می‌شود. با این حال، ترانسفیوژن پلاکت با خطراتی مانند عفونت و واکنش‌های ترانسفیوژن همراه است. در نتیجه، علاقه به استفاده احتمالی از درمان‌های جایگزین برای پیشگیری از خونریزی وجود دارد. این درمان‌ها شامل: پلاکت‌های ساخته شده توسط انسان (پلاکت‌های مصنوعی)؛ تحریک بدن فرد برای تولید پلاکت‌های بیشتر (اینترلوکین ۶ یا ۱۱ نوترکیب، تقلید کننده‌های TPO)؛ افزایش سطح پروتئین‌هایی در خون که به بدن کمک می‌کنند تا لخته را تشکیل دهند (پلاسمای بدون پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، فاکتور VII فعال شده نوترکیب (rFVIIa)، فاکتور XIII نوترکیب (rFXIII))؛ و پیشگیری از حل شدن لخته خون (آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها)، هستند. ممکن است با عوامل پیشگیری کننده از خونریزی خطراتی وجود داشته باشد؛ مهم‌ترین آنها افزایش خطر ایجاد لخته‌های خونی ناخواسته است که می‌توانند تهدید کننده زندگی باشند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا اپریل ۲۰۱۶ به‌روز است. ما ۱۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم، که هفت مورد از آنها به اتمام رسیده‌اند. از هفت کارآزمایی تکمیل شده، پنج کارآزمایی (۴۵۶ شرکت‌کننده) تقلید کننده‌های TPO، یک کارآزمایی (۸ شرکت‌کننده) ترانکسامیک اسید و یک کارآزمایی (۸ شرکت‌کننده) DDAVP را ارزیابی کردند. کارآزمایی DDAVP فقط زمان خونریزی را بررسی کرد: زمان لازم برای توقف خونریزی پس از ایجاد یک برش کوچک روی ساعد شرکت‌کننده. این مطالعه هیچ یک از پیامدهای مورد نظر این مرور را گزارش نکرد. کارآزمایی ترانکسامیک اسید نواقص روش‌شناسی مهمی در نحوه گزارش‌دهی خونریزی داشت. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌ای در رابطه با بررسی جایگزینی با پلاکت مصنوعی، پلاسمای فاقد پلاکت، کنسانتره فیبرینوژن، rFVIIa؛ rFXIII؛ rIL۶ یا rIL۱۱، شناسایی نشد. در نتیجه، تجزیه‌و‌تحلیل کمّی (quantitative) فقط روی پنج کارآزمایی ارزیابی کننده تقلید کننده‌های TPO انجام شد. چهار مورد از این کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالان مبتلا به سندرم میلودیسپلاستیک (MDS) بود و یک کارآزمایی، بزرگسالان مبتلا به MDS یا لوسمی میلوئید حاد (AML) را ارزیابی کرد. ما پنج کارآزمایی تقلید کننده‌های TPO را که در این مرور وارد شدند، با خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، زیرا تولید کنندگان آنها مستقیما در طراحی و انتشار کارآزمایی‌ها دخیل بودند.
تفاوت‌های میان کارآزمایی‌ها از نظر شدت بیماری و تعداد شرکت‌کنندگانی که تحت شیمی‌درمانی قرار داشتند، بدان معنا بود که متاآنالیز شبکه‌ای قابل انجام نبود. الزام انجام متاآنالیز شبکه‌ای این است که شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی، باید معیارهای واجد شرایط را برای آن کارآزمایی که وارد شده‌اند، برآورده کنند.
چهار کارآزمایی در حال انجام به مقایسه تقلید کننده‌های TPO در مقابل دارونما (placebo) می‌پردازند؛ انتظار می‌رود که آنها در مجموع ۸۳۷ شرکت‌کننده را جذب کرده و قرار است تا دسامبر ۲۰۲۰ تکمیل شوند.
نتایج کلیدی
تقلید کننده‌های TPO ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به هرگونه خونریزی یا خونریزی شدید/تهدید کننده زندگی ایجاد کنند. ما بسیار نامطمئن هستیم که تقلید کننده‌های TPO خطر مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهند یا خیر. تقلید کننده‌های TPO احتمالا تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند به ترانسفیوژن پلاکت را کم می‌کنند. ما بسیار نامطمئن هستیم که تقلید کننده‌های TPO خطر واکنش‌های ترانسفیوژن یا خطر ترومبوآمبولیسم را کاهش می‌دهند یا خیر. تقلید کننده‌های TPO ممکن است تأثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر واکنش‌های دارویی داشته باشند.
هیچ کارآزمایی‌ای تعداد روزهای خونریزی به ازای هر شرکت‌کننده، اپیزودهای ترانسفیوژن پلاکت، میانگین ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون به ازای هر شرکت‌کننده، اپیزودهای ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون، عفونت‌های منتقل شده از ترانسفیوژن، تشکیل آنتی‌بادی‌های ضد‐پلاکت یا مقاومت پلاکتی را گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای همه پیامدها پائین یا بسیار پائین بود، به استثنای تعداد شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن پلاکت که کیفیت متوسطی داشت.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و آنالیزها را دو بار انجام دادیم. برای مقایسه درمان‌ها و رتبه‌بندی آنها بر اساس اثربخشی (نمره PASI ۹۰) و قابلیت پذیرش درمان (معکوس SAE)، داده‌ها را با استفاده از متاآنالیز زوجی (pairwise) و متاآنالیز شبکه (NMA) سنتز کردیم.
قطعیت شواهد به دست آمده را از NMA برای دو پیامد اولیه و برای همه مقایسه‌ها، با استفاده از CINeMA، در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا، ارزیابی کردیم. زمانی که اطلاعات نامشخص بوده یا در دسترس قرار نداشتند، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
برای نتیجه‌گیری پیرامون سلسله مراتب درمان (treatment hierarchy)، از ۰% (بدترین برای اثربخشی یا بی‌خطری) تا ۱۰۰% (بهترین برای اثربخشی یا بی‌خطری)، از سطح زیر منحنی رتبه‌بندی تجمعی (surface under the cumulative ranking curve; SUCRA) استفاده کردیم.
این به‌روزرسانی شامل ۱۲ مطالعه بیشتر است، که تعداد کل مطالعات وارد شده را به ۱۷۹ مورد می‌رساند، و ۶۲,۳۳۹ شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند، ۶۷,۱% مرد بودند، که عمدتا از بیمارستان‌ها وارد شدند. میانگین سنی بیماران ۴۴.۶ سال، میانگین نمره PASI بیماران در ابتدای ورود به مطالعه معادل ۲۰.۴ (دامنه: ۹.۵ تا ۳۹) گزارش شد. اغلب مطالعات (۵۶%) کنترل شده با دارونما بودند. در مجموع ۲۰ درمان را ارزیابی کردیم. اغلب (۱۵۲) کارآزمایی‌ها به صورت چند مرکزی انجام شدند (دو تا ۲۳۱ مرکز). یک سوم مطالعات (۶۵/۱۷۹) خطر بالای سوگیری داشتند، ۲۴ مورد با خطر نامشخص، و اغلب (۹۰) با خطر پائین سوگیری بودند. اکثر مطالعات (۱۳۸/۱۷۹) بودجه خود را از شرکت‌های داروسازی دریافت کرده، و ۲۴ مطالعه منبع تامین مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج متاآنالیز شبکه در سطح کلاس دارویی نشان دادند که همه مداخلات (عوامل سیستمیک غیر بیولوژیکی، مولکول‌های کوچک، و درمان‌های بیولوژیکی) از نظر دستیابی بیماران به PASI ۹۰ موثرتر از دارونما بودند. درمان Anti‐IL۱۷ در مقایسه با تمام مداخلات، نسبت بیشتری را از بیماران به PASI ۹۰ رساند. درمان‌های بیولوژیکی anti‐IL۱۷؛ anti‐IL۱۲/۲۳؛ anti‐IL۲۳ و آنتی‐TNF آلفا در مقایسه با عوامل سیستمیک غیر بیولوژیکی، به نسبت بیشتری از بیماران کمک کردند تا به PASI ۹۰ دست یابند.
برای رسیدن به PASI ۹۰، موثرترین داروها در مقایسه با دارونما (بر اساس ترتیب رتبه‌بندی SUCRA، همه شواهد با قطعیت بالا) عبارت بودند از: اینفلیکسیماب (infliximab) (خطر نسبی (RR): ۴۹,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۲۰.۴۹ تا ۱۱۷.۹۵)، بیمکیزوماب (bimekizumab) (RR: ۲۷.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۲۳.۵۶ تا ۳۲.۹۴)، ایکسیکیزوماب (ixekizumab) (RR: ۲۷.۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۲۳.۱۵ تا ۳۲.۲۹)، ریسانکیزوماب (risankizumab) (RR: ۲۶.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۲۲.۰۳ تا ۳۱.۰۷). اثربخشی بالینی این داروها در مقایسه با یکدیگر مشابه بود. بیمکیزوماب و ایکسیکیزوماب نسبت به سکوکینوماب (secukinumab) به‌طور قابل‌توجهی بیشتر احتمال داشت به PASI ۹۰ برسند. بیمکیزوماب، ایکسیکیزوماب و ریسانکیزوماب به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از برودالوماب (brodalumab) و گوسلکوماب (guselkumab) احتمال داشت به PASI ۹۰ برسند. اینفلیکسیماب، داروهای anti‐IL۱۷ (بیمکیزوماب، ایکسیکیزوماب، سکوکینوماب، و برودالوماب) و داروهای anti‐IL۲۳ به جز تیلدراکیزوماب (tildrakizumab) به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از اوستکینوماب (ustekinumab)، سه عامل آنتی TNF آلفا، و دوکراواسیتینیب (deucravacitinib) احتمال داشت که به PASI ۹۰ برسند. یوستکینوماب (ustekinumab) برتر از سرتولیزوماب (certolizumab) بود. آدالیموماب (adalimumab)، تیلدراکیزوماب، و یوستکینوماب برتر از اتانرسپت (etanercept) ظاهر شدند. تفاوت معنی‌داری بین اپریمیلاست (apremilast) و دو داروی غیر بیولوژیکی، سیکلوسپورین (ciclosporin) و متوتروکسات (methotrexate)، مشاهده نشد.
تفاوت معناداری را بین هیچ یک از مداخلات و دارونما برای خطر بروز SAEها پیدا نکردیم. خطر بروز SAE برای شرکت‌کنندگان تحت درمان با متوتروکسات در مقایسه با اکثر مداخلات، به‌طور قابل‌توجهی کمتر بود. با این وجود، آنالیزهای SAE بر اساس تعداد بسیار اندک حوادث با قطعیت پائین تا متوسط برای همه مقایسه‌ها انجام شدند. بنابراین، یافته‌ها باید با احتیاط مورد بررسی قرار گیرند.
برای دیگر پیامدهای اثربخشی (PASI ۷۵ و ارزیابی کلی پزشک (Physician Global Assessment; PGA) ۰/۱)) نتایج بسیار مشابه با نتایج PASI ۹۰ گزارش شدند. اطلاعات در مورد کیفیت زندگی غالبا به‌طور ضعیفی گزارش شده و برای چندین مداخله اصلا وجود نداشتند.
مرور ما نشان می‌دهد که بر اساس شواهدی با قطعیت بالا، داروهای بیولوژیکی اینفلیکسیماب، بیمکیزوماب، ایکسیکیزوماب، و ریسانکیزوماب، در مقایسه با دارونما، بهترین گزینه‌های درمانی برای دستیابی به PASI ۹۰ در افراد مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید بودند.
شواهد حاصل از NMA محدود به درمان القایی بوده (پیامدها از ۸ تا ۲۴ هفته پس از تصادفی‌سازی کردن بیماران اندازه‌گیری شدند)، و برای ارزیابی پیامدهای طولانی‌‌مدت‌تر در این بیماری مزمن کافی نیستند. علاوه بر این، مطالعات اندکی را برای برخی از مداخلات یافتیم، و سن جوان (میانگین سنی ۴۴,۶ سال) و سطح بالای شدت بیماری (PASI معادل ۲۰.۴ در ابتدای مطالعه) ممکن است نماینده بیمارانی نباشند که در طبابت بالینی روزانه ویزیت می‌شوند.
از نظر بروز SAEها، تفاوت معنی‌داری را میان مداخلات ارزیابی شده و دارونما مشاهده نکردیم، و شواهد بی‌خطری مصرف داروها برای اکثر مداخلات با کیفیت بسیار پائین تا متوسط بود.
برای مقایسه مستقیم عوامل فعال، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری مورد نیاز است، و آنها باید شامل آنالیزهای زیر گروه سیستماتیک (جنس، سن، قومیت، بیماری‌های همراه، آرتریت پسوریاتیک) باشند. برای ارائه اطلاعات طولانی‌مدت در مورد بی‌خطری درمان‌های موجود در این مرور، ارزیابی مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده مورد نیاز است.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا و زنده (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای آگاهی از آخرین وضعیت این مطالعه مروری به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
کدام یک از داروهای خوراکی یا تزریقی برای درمان یک بیماری پوستی به نام پلاک پسوریازیس بهتر عمل می‌کنند؟
پیام‌های کلیدی
‐ به نظر می‌رسد پس از شش ماه درمان، داروهایی تحت عنوان «بیولوژیک» برای پاک کردن لکه‌های پسوریازیس روی پوست بهترین کارآیی را از خود نشان می‌دهند.
‐ برای ارزیابی فواید و مضرات بالقوه درمان طولانی‌‌مدت‌تر با داروهای خوراکی یا تزریقی درمان پسوریازیس، انجام مطالعات طولانی‌‌مدت‌تر مورد نیاز است.
‐ برای مقایسه مستقیم این نوع داروها در مقابل یکدیگر، انجام مطالعات بیشتری ضروری است.
پسوریازیس چیست؟
پسوریازیس یک بیماری سیستم ایمنی است که پوست، و گاهی، مفاصل را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در این بیماری تولید سلول‌های جدید پوستی تسریع می‌شود، به‌طوری که لکه‌های برجسته‌ای به نام «پلاک (plaque)» روی پوست شکل می‌گیرند. پلاک‌ها هم‌چنین می‌توانند فلس‐مانند (flaky)، پوسته‌پوسته (scaly)، خارش‌دار بوده و به رنگ قرمز روی پوست سفید، و به صورت لکه‌های تیره‌تر روی پوست‌های تیره‌تر ظاهر شوند. پلاک پسوریازیس (plaque psoriasis) شایع‌ترین شکل پسوریازیس محسوب می‌شود.
پسوریازیس چگونه درمان می‌شود؟
درمان پسوریازیس بستگی دارد به شدت نشانه‌های آن. حدود ۱۰% تا ۲۰% از افراد مبتلا به پسوریازیس با شدت متوسط یا شدید برای کمک به کنترل پسوریازیس خود باید از داروهایی استفاده کنند که بر سیستم ایمنی آنها تاثیر می‌گذارد. این داروها را درمان‌های سیستمیک می‌نامند، چرا که کل بدن را متاثر می‌کنند. آنها معمولا به صورت خوراکی یا تزریقی تجویز می‌شوند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
سه نوع داروی سیستمیک مختلف برای درمان پسوریازیس وجود دارد:
‐ «بیولوژیک‌ها» ‐ پروتئین‌هایی، مانند آنتی‌بادی‌ها، که بر اینترلوکین‌ها و سیتوکین‌ها (بخش‌هایی از سیستم ایمنی که نحوه رفتار سلول‌ها را تعیین می‌کنند) تاثیر می‌گذارند؛
‐ مولکول‌های کوچک ‐ ترکیبات آلی که سلول‌های ایمنی را متاثر می‌کنند؛ نمونه‌های آن شامل اپریمیلاست (apremilast) است؛ و
‐ داروهای غیر بیولوژیکی ‐ داروهایی که مدت زمان طولانی است برای درمان پسوریازیس تجویز می‌شوند، مانند متوتروکسات، سیکلوسپورین، و رتینوئیدها.
هدف آن بود که اطلاعاتی را در مورد فواید و مضرات احتمالی مصرف داروهای سیستمیک برای درمان پسوریازیس کسب کنیم، و ببینیم برخی از داروها بهتر از دیگر عوامل عمل می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که داروهای سیستمیک را برای درمان پلاک پسوریازیس تست کردند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد منتشر شده را تا اکتبر ۲۰۲۲ وارد کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
از زمان آخرین جست‌وجوی خود (اکتبر ۲۰۲۲)، تعداد ۱۷۹ مطالعه را، شامل ۱۲ مطالعه جدید، یافتیم. این مطالعات ۲۰ داروی مختلف را آزمایش کردند، که ۶۲,۳۳۹ بزرگسال مبتلا به پسوریازیس (میانگین سنی ۴۴,۶ سال) را تحت پوشش قرار داده و از دو تا شش ماه طول کشیدند. از ۱۴۹ مطالعه‌ای که منبع تامین مالی خود را گزارش کردند، یک شرکت داروسازی بودجه ۱۳۸ مطالعه را تامین کرده و ۱۱ مطالعه توسط سازمان‌های غیر تجاری یا موسسات دانشگاهی حمایت مالی شدند.
بیشتر مطالعات، داروی سیستمیک را در مقابل دارونما (placebo) (درمان ساختگی که حاوی هیچ ماده دارویی نیست اما شبیه به داروی مورد آزمایش به نظر می‌رسد) مقایسه کردند. آنها از یک مقیاس اندازه‌گیری رایج به نام PASI (شاخص ناحیه و شدت پسوریازیس (psoriasis area and severity index)) برای مقایسه میزان پاک‌سازی پلاک‌های پسوریازیس از روی پوست توسط هر دارو استفاده کرده، و به دنبال بهبودی ۹۰% بودند (موسوم به «PASI ۹۰»). مطالعات اندکی بهزیستی (well‐being) شرکت‌کنندگان را گزارش کردند.
تمامی داروها را با استفاده از یک روش ریاضی به نام متاآنالیز شبکه (network meta‐analysis)، با یکدیگر مقایسه کردیم.
نتایج اصلی مرور ما چه هستند؟
همه داروهای آزمایش شده، برای درمان پسوریازیس بهتر از دارونما عمل کردند (که به صورت بهبودی ۹۰% در PASI اندازه‌گیری شد).
داروهای بیولوژیکی (که اینترلوکین‌های ۱۷، ۲۳ و ۱۲/۲۳، و سیتوکین TNF‐آلفا را هدف قرار می‌دهند) پسوریازیس را بهتر از داروهای غیر بیولوژیکی درمان کردند.
چهار داروی بیولوژیکی در مقایسه با دارونما، بهترین عملکرد را برای درمان پسوریازیس داشتند، با اندکی تفاوت بین آنها:
‐ اینفلیکسیماب (TNF‐آلفا را هدف قرار می‌دهد)؛
‐ ایکسیکیزوماب و بیمکیزوماب (اینترلوکین‐۱۷ را هدف قرار می‌دهند)؛ و
‐ ریسانکیزوماب (اینترلوکین‐۲۳ را هدف قرار می‌دهد).
هیچ تفاوت قابل‌توجهی را در تعداد عوارض ناخواسته جدی برای همه داروهای سیستمیک آزمایش شده، در مقایسه با دارونما، نیافتیم. با این حال، مطالعات به‌طور هم‌سو و سازگاری نتایج مربوط به بی‌خطری (safety) مصرف دارو را، مانند عوارض ناخواسته جدی، گزارش نکردند. بنابراین نتوانستیم یک پروفایل خطر قابل اعتمادی را برای داروهای سیستمیک ایجاد کنیم.
محدودیت‌های شواهد
به نتایج خود در مورد چهار داروی بیولوژیک (اینفلیکسیماب، ایکسیکیزوماب، بیمکیزوماب و ریسانکیزوماب) که بهترین عملکرد را برای درمان پسوریازیس داشتند، اطمینان داریم. به دلیل تعداد اندک عوارض ناخواسته جدی گزارش شده، به نتایج به دست آمده در مورد آنها اعتماد کمتری داریم.
هم‌چنین به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام برخی از مطالعات، به نتایج مربوط به داروهای غیر بیولوژیکی اعتماد چندانی نداریم. انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد این نتایج را تغییر خواهند داد.
مطالعات زیادی را برای برخی از ۲۰ داروی موجود در مرور خود پیدا نکردیم. شرکت‌کنندگان در مطالعات اغلب در ابتدای مطالعه مبتلا به پسوریازیس شدید بودند، بنابراین ممکن است نتایج ما برای افرادی که پسوریازیس آنها شدت کمتری دارد، مفید نباشند. یافته‌های به دست آمده فقط به درمان با داروهای سیستمیک حداکثر تا شش ماه مربوط می‌شوند.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا و زنده (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای آگاهی از آخرین وضعیت این مطالعه مروری به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
| صفحه ۱ از ۱ |
