جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
کورتیکواستروئیدها برای سندرم گیلنباره (Guillain‐Barré syndrome)
سوال مطالعه مروری
آیا کورتیکواستروئیدها، بهبود ناتوانی را در بیماران مبتلا به سندرم گیلنباره در مقایسه با درمان ساختگی (دارونما (placebo)) یا درمان حمایتی به تنهایی تسریع می‌کنند؟
پیشینه
سندرم گیلنباره یک بیماری فلج کننده است که شایع نیست و معمولا وقتی ایجاد می‌شود که سیستم ایمنی فرد به اعصابش حمله می‌کند و باعث التهاب می‌شود. %۲۵ از افراد مبتلا به این بیماری، به ونتیلاسیون مصنوعی نیاز پیدا می‌کنند. حدود ۵% از این افراد می‌میرند و حدود ۱۰% از آنها نیز ناتوان باقی می‌ماند. کورتیکواستروئیدها (مثل پردنیزولون (prednisolone)) التهاب را کاهش می‌دهند و بنابراین باید آسیب عصبی را کمتر کنند.
ویژگی‌های مطالعه
هشت کارآزمایی بالینی با مجموع ۶۵۳ شرکت‌کننده وجود داشت. فقط شش کارآزمایی با ۵۸۷ شرکت‌کننده، اطلاعاتی در مورد معیار پیامد اولیه برای این مرور فراهم کردند و این اطلاعات به صورت تغییر در معیار ناتوانی هفت امتیازی بود. حمایت‌های مالی به صورت موارد زیر بود: Baxter Bioscience برای یک کارآزمایی، انجمن‌های پژوهشی برای دو کارآزمایی، موسسات ملی سلامت برای یک کارآزمایی، و منابع نام برده نشده برای دیگر کارآزمایی‌ها.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
بر اساس شواهد با کیفیت متوسط، وقتی نتایج شش کارآزمایی با اطلاعات لازم را تجمیع کردیم، هیچ تفاوت چشم‌گیری در تغییر گرید ناتوانی بعد از چهار هفته وجود نداشت. هم‌چنین، بر اساس شواهد با کیفیت متوسط، هیچ تفاوتی در درصد شرکت‌کنندگان فوت شده یا بیمارانی که ناتوانی‌شان کاملا رفع نشده بود، بعد از یک سال وجود نداشت. به دلیل تفاوت زیاد بین کارآزمایی‌ها، شواهد مربوط به ناتوانی را نامعتبر در نظر گرفتیم. در چهار کارآزمایی کوچک در مورد کورتیکواستروئیدهای خوراکی، با ۱۲۰ شرکت‌کننده، به طور چشم‌گیری بهبود کمتری بعد از چهار هفته درمان با کورتیکواستروئید نسبت به درمان بدون کورتیکواستروئید دیده شد، اما کیفیت شواهد را بسیار پائین در نظر گرفتیم. در مقابل، بر اساس شواهد با کیفیت متوسط، در دو کارآزمایی بزرگ مربوط به کورتیکواستروئیدهای داخل وریدی (تزریق به داخل یک ورید) با مجموع ۴۶۷ شرکت‌کننده، بعد از چهار هفته، بهبود خفیفی در ناتوانی مشاهده شد، اما با توجه به این نتایج امکان عدم تاثیر نیز وجود دارد. کورتیکواستروئیدها به‌طور چشم‌گیری باعث افزایش آسیب نشدند، به جز موارد دیابت که نسبت به دارونما (placebo) یا درمان حمایتی به تنهایی بسیار شایع‌تر بود. گرچه فشار خون بالا یک تاثیر مضر از کورتیکواستروئیدها است، اما این عارضه در بیماران درمان شده با کورتیکواستروئید به طور غیر‐قابل انتظاری کمتر بود. علت نبود مزیت کورتیکواستروئیدها مشخص نیست، اما ممکن است به این دلیل باشد که این داروها با تاثیر مضر بر عضلات، از مزیت کاهش التهاب عصب جلوگیری می‌کنند.
این مرور تا ژانویه ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چهار کارآزمایی معیارهای انتخاب را داشتند: یک کارآزمایی از آزاتیوپرین (۲۷ شرکت‌کننده)، دو کارآزمایی از اینترفرون بتا‐۱a (۷۷ شرکت‌کننده در مجموع) و یک کارآزمایی از متوتروکسات (۶۰ شرکت‌کننده). خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های مربوط به اینترفرون بتا‐۱a و متوتروکسات پایین بود اما در کارآزمایی مربوط به آزاتیوپرین بالا در نظر گرفته شد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها منفعت قابل توجهی را از هیچ یک از پیامدهای انتخاب شده توسط نویسندگان آنها نشان ندادند. نتایج حاصل از پیامدهایی که به پیامد اولیه این مرور نزدیک‌تر بودند، به شرح زیر بودند.
در کارآزمایی مربوط به آزاتیوپرین پس از نه ماه، بهبودی متوسطی در مقیاس اختلال نوروپاتی (محدوده مقیاس از ۰ تا ۲۸۰ متغیر بود) معادل ۲۹ نقطه (از ۴۹ نقطه بدتر تا ۸۴ نقطه بهتر) در شرکت‌کنندگان تحت درمان با آزاتیوپرین و پردنیزون در مقایسه با ۳۰ نقطه بدتر (از ۲۰ نقطه بدتر تا ۱۰۴ نقطه بهتر متغیر بود) در گروه پردنیزون به‌تنهایی وجود داشت. هیچ گزارشی از عوارض جانبی وجود نداشت.
در یک کارآزمایی متقاطع از اینترفرون بتا‐۱a با ۲۰ شرکت‌کننده، دوره درمان ۱۲ هفته بود. میانه نمرات بهبودی در مقیاس ناتوانی نورولوژیکی Guy؛ (Guy's Neurological Disability Scale) (از ۱ تا ۱۰ متغیر بود) ۰,۵ نمره (محدوده دامنه بین چارکی (IQR؛ interquartile range): ۱.۸ درجه بهتر تا صفر نمره تغییر) در دوره درمان با اینترفرون بتا‐۱a و ۰.۵ نمره (IQR؛ ۱.۸ نمره بهتر تا ۱.۰ نمره بدتر) در دوره درمان با دارونما بود. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی در هر دو گروه درمانی گزارش نشد.
در یک کارآزمایی گروه‐موازی از اینترفرون بتا‐۱a با ۶۷ شرکت‌کننده، هیچ یک از این پیامدها برای این مرور در دسترس نبود. طراحی کارآزمایی شامل خروج از درمان در حال انجام با IVIg بود. پیامد اولیه مورد استفاده توسط نویسندگان کارآزمایی، دوز کلی IVIg تجویز شده از هفته ۱۶ تا هفته ۳۲ در گروه دارونما در مقایسه با گروه‌های اینترفرون بتا‐۱a بود. این پیامد در گروه‌های ترکیبی اینترفرون بتا‐۱a در مقایسه با گروه دارونما (۱,۳۴ گرم/کیلوگرم، P = ۰.۷۵) اندکی کمتر بود اما از نظر آماری معنی‌دار نبود (۱.۲۰ گرم/کیلوگرم). چهار شرکت‌کننده در گروه اینترفرون بتا‐۱a و هیچ شرکت‌کننده‌ای در گروه دارونما دچار یک یا چند عارضه جانبی جدی شدند، خطر نسبی (RR): ۴.۵۰ (%۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۵ تا ۸۰.۰۵).
کارآزمایی متوتروکسات، طراحی مشابهی شامل خروج از درمان کورتیکواستروئید یا IVIg در حال انجام داشت. در پایان کارآزمایی (تقریبا ۴۰ هفته) تفاوت معنی‌داری در تغییر در مقیاس محدودیت‌های کلی نوروپاتی، یک مقیاس ناتوانی، وجود نداشت (مقیاس از ۰ تا ۱۲ متغیر بود)، میانه تغییر از ۰ (IQR؛ ۱‐ تا ۰) در گروه متوتروکسات و ۰ (IQR؛ ۰,۷۵‐ تا ۰) در گروه دارونما بود. این تغییرات در ناتوانی ممکن است با توجه به کاهش دوز کورتیکواستروئید یا IVIg مورد نیاز پروتکل گیج کننده باشد. سه شرکت‌کننده در گروه متوتروکسات و یک شرکت‌کننده در گروه دارونما دچار یک یا چند عارضه جانبی جدی شدند، RR: ۳.۵۶؛ (%۹۵ CI؛ ۰.۳۹ تا ۳۲.۲۳).
درمان‌های سیستم ایمنی بدن غیر از کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین و تعویض پلاسما برای CIDP
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به ارائه درمان را برای افراد مبتلا به پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (CIDP) به غیر از کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین و تعویض پلاسما به منظور تنظیم سیستم ایمنی بدن بررسی کردیم.
پیشینه
CIDP یک بیماری نادر است که باعث ضعف و بی‌حسی در بازوها و پاها می‌شود. این وضعیت ممکن است به‌طور پیوسته و مداوم پیشرفت کند یا دوره‌هایی را از بدتر و بهتر شدن داشته باشد. علت آن، التهاب است که باعث آسیب به لایه عایق (میلین) اطراف الیاف عصب فردی می‌شود. در موارد شدید، این بیماری، الیاف عصبی واقعی خود فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. با توجه به مرورهای سیستماتیک کاکرین، سه درمان سیستم ایمنی بدن برای کمک به درمان این بیماری شناخته شده است. این درمان‌ها عبارتند از کورتیکواستروئیدها («استروئیدها»)، تعویض پلاسما (که در آن پلاسمای خون حذف و جایگزین می‌شود)، و ایمونوگلوبولین داخل وریدی (تزریق‌های داخل وریدی آنتی‌بادی‌های انسانی). با این حال، منفعت این درمان‌ها اغلب یا ناکافی است یا طولانیمدت نیست و دوام ندارد. ما به دنبال بررسی این موضوع بودیم که آیا داروهای دیگری که فعالیت سیستم ایمنی بدن را سرکوب می‌کنند یا تغییر می‌دهند، نیز مفید هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما چهار کارآزمایی را یافتیم. یک کارآزمایی با ۲۷ شرکت‌کننده به مقایسه اثرات آزاتیوپرین (azathioprine) همراه با استروئیدها و استروئیدها به‌تنهایی به مدت ۹ ماه پرداخت. آزاتیوپرین دارویی است که اغلب برای درمان بیماری‌های خودایمنی استفاده می‌شود، زیرا سلول‌های ایمنی آسیب‌رسان را سرکوب می‌کند. این کارآزمایی دارای طراحی گروه‐موازی بود، به این معنی که شرکت‌کنندگان به گروه‌هایی تقسیم شدند که هر کدام فقط یکی از درمان‌ها را دریافت کردند.
یک کارآزمایی با طراحی متقاطع شامل ۱۰ شرکت‌کننده به مقایسه داروی تنظیم کننده سیستم ایمنی اینترفرون (IFN) بتا‐۱a با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) به مدت ۱۲ هفته پرداخت. طراحی متقاطع به این معنی است که همه شرکت‌کنندگان هر دو درمان را به صورت تصادفی دریافت می‌کنند. یک کارآزمایی گروه‐موازی با ۶۷ شرکت‌کننده نیز اینترفرون بتا‐۱a را با دارونما مقایسه کرد، اما برای مدت زمان ۳۲ هفته. یک کارآزمایی گروه‐موازی دیگر با ۶۰ شرکت‌کننده به مقایسه داروی سیتوتوکسیک متوتروکسات (methotrexate) با دارونما به مدت ۴۰ هفته پرداخت. کارآزمایی‌های مربوط به اینترفرون بتا‐۱a از شرکت دارویی حمایت مالی یا اسپانسری دریافت کردند، اما در مورد کارآزمایی‌های مربوط به آزاتیوپرین یا متوتروکسات اینگونه نبود.
نتایج کلیدی
هیچ یک از این کارآزمایی‌ها منفعت یا آسیب قابل توجهی را از این داروها نشان ندادند. ما نمرات ناتوانی را به عنوان معیار اولیه خود یعنی تاثیر درمان انتخاب کردیم. همه کارآزمایی‌ها برای تشخیص یا رد هر چیزی، به جز منفعت یا آسیب عمده، بیش از حد کوچک بودند. ما کیفیت شواهد مربوط به IFN بتا‐۱a و متوتروکسات را به دلیل مشکلات مربوط به طراحی کارآزمایی و به دلیل اینکه تعداد کم شرکت‌کنندگان منجر به نتیجه‌گیری مبهم شد، متوسط یا پایین رتبه‌بندی کردیم. ما کیفیت شواهد مربوط به آزاتیوپرین را به دلیل عدم کورسازی و عدم دقت، پایین رتبه‌بندی کردیم. مطالعات مشاهده‌ای درباره این داروها و داروهای دیگر از جمله داروهای سیتوتوکسیک سیکلوفسفامید، سیکلوسپورین، مایکوفنولات، ریتوکسیماب، آلمتوزوماب و ناتالیزوماب، پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی، و داروهای تنظیم‌کننده سیستم ایمنی اینترفرون (IFN) آلفا وجود دارند، اما برای تعیین اینکه این درمان‌ها مفید هستند یا خیر، کیفیت کافی ندارند.
شواهد تا می ۲۰۱۶ به‌روز هستند.
| صفحه ۱ از ۱ |
