جستجو در مقالات منتشر شده


۴ نتیجه برای Andrew R Butler
بهینه‌سازی حجم مایعات پیش از انجام جراحی به دنبال شکستگی پروگزیمال استخوان فمور
Sharon R Lewis، Andrew R Butler، Andrew Brammar، Amanda Nicholson، Andrew F Smith،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
شکستگی پروگزیمال استخوان فمور (proximal femoral fracture; PFF) یک مورد شایع اورژانسی ارتوپدی است که عمدتا افراد مسن را در معرض خطر بالای عوارض قرار می‌دهد. برای مدیریت مایع‌درمانی در طول درمان PFF، روش‌های پیشرفته‌ای در دسترس قرار دارند، اما نقش آنها در کاهش خطر نامشخص باقی مانده است.
اهداف

مقایسه بی‌خطری (safety) و اثربخشی روش‌های زیر برای بهینه‌سازی مایعات پیش از انجام جراحی در شرکت‌کنندگان بزرگسالی که تحت جراحی ترمیم شکستگی مفصل ران قرار می‌گیرند: پایش تهاجمی پیشرفته همودینامیک، مانند داپلر از راه مری (transoesophageal Doppler) و آنالیز کانتور نبض (pulse contour analysis)؛ یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد، مانند فشار خون، برون‌ده ادراری و فشار ورید مرکزی؛ و مراقبت‌های معمول.

مقایسه انواع مایعات (مانند کریستالوئید در برابر کلوئید) و دیگر روش‌های بهینه‌سازی اکسیژن‌رسانی، مانند درمان‌های فرآورده خونی و درمان دارویی با اینوتروپ‌ها و داروهای وازواکتیو، در مرورهای دیگر در نظر گرفته می‌شوند.

روش های جستجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ ۲۰۱۵، شماره ۹ )؛ MEDLINE (اکتبر ۲۰۱۲ تا سپتامبر ۲۰۱۵)؛ و EMBASE (اکتبر ۲۰۱۲ تا سپتامبر ۲۰۱۵) را بدون اعمال محدودیت زبانی، جست‌وجو کردیم. در کارآزمایی‌های شناسایی شده، جست‌وجوهای استنادی رو به جلو و رو به عقب (forward and backward citation search) را انجام دادیم. به منظور دستیابی به کارآزمایی‌های منتشر نشده، به جست‌وجو در ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) پرداختیم. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که در ابتدا در سال ۲۰۰۴ منتشر شده و نخستین‌بار در سال ۲۰۱۳ و پس از آن در سال ۲۰۱۵ به‌روز شد. جست‌وجوهای اصلی در اکتبر ۲۰۰۳ و اکتبر ۲۰۱۲ انجام شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که شامل شرکت‌کنندگان بزرگسالی بودند که تحت درمان جراحی برای PFF قرار گرفته و هم پایش پیشرفته همودینامیک، و هم پروتکل‌هایی را مقایسه کردند که از معیارهای استاندارد یا مراقبت‌های معمول، صرف نظر از کورسازی (blinding)، زبان یا وضعیت انتشار، استفاده کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور تاثیر مداخلات بهینه‌سازی مایعات را بر پیامدهای مورتالیتی، طول مدت بستری در بیمارستان، زمان لازم تا رسیدن به آمادگی پزشکی، اینکه شرکت‌کنندگان قادر به بازگشت به محل اقامت پیش از شکستگی، در عرض شش ماه، بودند یا خیر، تحرک شرکت‌کنندگان در شش ماه و عوارض جانبی در بیمارستان، ارزیابی کردند. داده‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD)، به ترتیب، برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) یا داده‌‏های پیوسته (continuous data) بر اساس مدل اثرات تصادفی (random‐effects model) تجمیع کردیم.
نتایج اصلی

در این مرور به‌روز شده، پنج RCT را با مجموع ۴۰۳ شرکت‌کننده گنجاندیم، و دو کارآزمایی جدید شناسایی شده را در طول جست‌وجوی سال ۲۰۱۵ اضافه کردیم. یکی از مطالعات وارد شده با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بود؛ هیچ یک از کارآزمایی‌ها تمام پیامدهای از پیش مشخص شده را نشان نداد. دو کارآزمایی را که در انتظار طبقه‌بندی داده‌ها هستند و یک کارآزمایی در حال انجام را یافتیم.

سه مطالعه پایش پیشرفته همودینامیک را با یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد مقایسه کردند؛ سه مطالعه پایش پیشرفته همودینامیک را با مراقبت‌های معمول؛ و یک مطالعه به مقایسه یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد با مراقبت‌های معمول پرداخت. انجام متاآنالیز برای دو مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک، هم با افزایش و هم با کاهش خطر مورتالیتی هم‌سو و سازگار است (به ترتیب: RR اثرات تصادفی (random‐effect) منتل‐هنزل (Mantel‐Haenszel; M‐H): ۰,۴۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۴ تا ۱.۲۰؛ ۲۸۰ شرکت‌کننده؛ RR اثرات تصادفی M‐H؛ ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۲.۹۵؛ ۲۱۳ شرکت‌کننده). مطالعه‌ای که یک پروتکل را با مراقبت‌های معمول مقایسه کرد، هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها برای این پیامد نیافت.

سه مطالعه که پایش پیشرفته همودینامیک را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند، داده‌هایی را برای طول دوره بستری و زمان لازم تا رسیدن به آمادگی پزشکی گزارش کردند. در دو مطالعه‌ای که توانستیم آنها را ترکیب کنیم، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان گروه‌ها برای این پیامدها وجود نداشت (به ترتیب: MD برای IV ثابت: ۰,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۰‐ تا ۲.۹۶)؛ MD برای IV ثابت: ۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۴‐ تا ۱.۷۱)، در مطالعه سوم نیز تفاوتی با اهمیت آماری به دست نیامد. یک مطالعه هنگام مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک با یک پروتکل، و هنگام مقایسه پایش پروتکل با مراقبت‌های معمول، کاهش زمان لازم تا رسیدن به آمادگی پزشکی را گزارش کرد.

از لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان دچار یک یا چند عارضه، تفاوتی با اهمیت آماری در هر یک از دو مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک مشاهده نشد (به ترتیب: RR اثرات تصادفی M‐H؛ ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۱۷؛ ۲۸۰ شرکت‌کننده؛ RR اثرات تصادفی M‐H؛ ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۱.۳۱؛ ۱۷۳ شرکت‌کننده)، در مقایسه پروتکل و مراقبت‌های معمول نیز هیچ تفاوتی مشاهده نشد.

فقط یک مطالعه، تعداد شرکت‌کنندگانی را گزارش کرد که می‌توانستند پس از ترخیص به محل اقامت عادی خود بازگردند، بدون اینکه تفاوتی با اهمیت آماری میان گروه‌ها وجود داشته باشد.

مطالعات کمی با تعداد کمی شرکت‌کننده وجود داشت، و با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، کیفیت شواهد پیامد را در سطح پائین ارزیابی کردیم. یک مطالعه را با خطر بالای سوگیری وارد کرده بودیم، اما با استفاده از GRADE، کیفیت شواهد پیامد را به بسیار پائین کاهش دادیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
پنج مطالعه شامل ۴۰۳ شرکت‌کننده، هیچ شواهدی را ارائه ندادند مبنی بر اینکه استراتژی‌های بهینه‌سازی مایعات، پیامدها را برای شرکت‌کنندگان تحت جراحی برای PFF بهبود می‌بخشد. انجام پژوهش‌های بیشتری برای آزمودن برخی از این پیامدها در حال انجام است.
خلاصه به زبان ساده

بهینه‌سازی سطح مایعات در افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران

پیشینه

شکستگی مفصل ران میان افراد مسن، که اغلب مبتلا به بیماری‌ای هستند که حین درمان شکستگی، آنها را در معرض خطر ابتلا به مشکلات دیگر قرار می‌دهد، شایع است. درمان معمولا شامل جراحی برای ثابت کردن محل شکستگی استخوان بوده و تجویز مایعات خیلی زیاد یا خیلی کم به بیمار حول‌وحوش زمان انجام این کار ممکن است خطر بروز مشکلات دیگر را افزایش دهد. کارکنان بخش مراقبت سلامت از رویکردهای متعددی برای تعیین میزان مایع مورد نیاز بیمار در این شرایط استفاده می‌کنند، اما مشخص نیست که برخی از روش‌ها بهتر از روش‌های دیگر هستند یا خیر. برای این مرور کاکرین، پژوهش‌های انجام شده را در مورد تاثیرات روش‌های مختلف یافتن حداکثر سطح مایع موثر برای مردان و زنان بزرگسالی بررسی کردیم که برای هر نوع شکستگی مفصل ران تحت جراحی قرار داشتند.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۵ به‌روز است. پنج مطالعه را با ۴۰۳ شرکت‌کننده پیدا کردیم، که هر کدام دو یا سه روش هدایت مایع‌درمانی را با هم مقایسه کردند. این روش‌ها عبارتند از «مراقبت معمول» (به موجب آن کارکنان از تغییرات در اندازه‌گیری‌های اولیه مانند ضربان قلب استفاده می‌کنند تا خودشان تصمیم بگیرند چقدر مایع بدهند)، «پروتکل‌هایی با استفاده از معیارهای استاندارد» (به موجب آن کارکنان از تغییرات در اندازه‌گیری‌های اولیه هنگام دادن مایعات بر اساس مجموعه‌ای رسمی از قوانین استفاده می‌کنند) و «پایش پیشرفته همودینامیک» (که به موجب آن کارکنان از تجهیزات تهاجمی مانند دستگاه‌های پایش فشار خون تخصصی که در شریان‌ها قرار داده می‌شوند، استفاده می‌کنند تا میزان مایعات را تعیین کنند).

‌نتایج کلیدی

این کارآزمایی‌ها شواهدی را پیدا نکردند که نشان دهد استفاده از یک روش به جای روش دیگر باعث کاهش آسیب، از جمله مرگ‌ومیر، یا کاهش تعداد عوارض، می‌شود. هنگامی که نتایج مطالعه با هم ترکیب شدند، هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد کدام روش، طول مدت بستری را در بیمارستان یا زمانی را که شرکت‌کنندگان از نظر پزشکی مناسب برای ترخیص ارزیابی شدند، کاهش می‌دهد. نتایج هم‌چنین تفاوتی را در تعداد شرکت‌کنندگانی که پس از ترخیص به محل اقامت عادی خود باز می‌گردند، نشان ندادند.

کیفیت شواهد

مطالعات مرتبط اندکی را با تعداد کمی شرکت‌کننده پیدا کردیم. تفاوت زمانی میان اولین مطالعه منتشر شده در سال ۱۹۸۵ و آخرین مطالعه منتشر شده در سال ۲۰۱۴، نشان می‌دهد که روش استاندارد برای مدیریت شکستگی مفصل ران ممکن است میان این مطالعات متفاوت باشد. یک مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد در سطح پائین یا بسیار پائین استفاده کردیم. نتایج مرور فقط برای کشورهایی قابل اجرا هستند که مطالعات مرتبط در آنها انجام شدند، زیرا «مراقبت معمول» ممکن است در کشورهای مختلف متفاوت باشد.

نتیجه‌گیری

شواهد موجود برای نشان دادن اینکه کدام روش برای یافتن حداکثر سطح مایع موثر در افراد تحت جراحی شکستگی مفصل ران ارجح است، کافی نیست.


مقایسه لارنگوسکوپی ویدیویی در برابر لارنگوسکوپی مستقیم در بزرگسالان نیازمند به لوله‌‌گذاری داخل نای
Sharon R Lewis، Andrew R Butler، Joshua Parker، Tim M Cook، Andrew F Smith،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
لوله‌گذاری داخل نای (tracheal intubation) یک پروسیجر شایع است که برای حفظ راه‌های هوایی در بزرگسالان تحت جراحی یا به شدت بد‐حال انجام می‌شود. لوله‌گذاری گاهی اوقات با مشکلات و عوارضی همراه است که ممکن است منجر به آسیب به بیمار شوند. در حالی که به‌طور مرسوم انجام لارنگوسکوپی مستقیم (direct laryngoscopy) منجر به عوارضی می‌شود، طی سه دهه گذشته شاهد ظهور ویدیو‐لارنگوسکوپ‌های (videolaryngoscopes; VLs) غیر‐مستقیم و غیر‐قابل انعطاف بوده‌ایم. مجموعه شواهد زیادی در مورد مقایسه دو رویکرد لوله‌گذاری داخل نای در این دوره زمانی به دست آمده است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال ۲۰۱۶ منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اینکه استفاده از طراحی‌های مختلف VLها در بزرگسالانی که نیاز به لوله‌گذاری داخل نای دارند، نرخ شکست را در مقایسه با لارنگوسکوپی مستقیم کاهش می‌دهد یا خیر، و ارزیابی مزایا و خطرات این دستگاه‌ها در گروه‌های جمعیتی، کاربران و شرایط منتخب.
روش های جستجو
ما MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ و Web of Science را در ۲۷ فوریه ۲۰۲۱ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده و جست‌وجوهای استنادی رو به عقب و رو به جلو را انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTهای انجام شده را در هر محیط بالینی با حضور بزرگسالان تحت لارنگوسکوپی، با VL یا لارنگوسکوپ مستقیم (direct laryngoscope; DL) مکینتاش (Macintosh) وارد کردیم. مطالعاتی را با طراحی موازی و متقاطع وارد مرور کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌هایی را برای پیامدهای زیر جمع‌آوری کردیم: لوله‌گذاری ناموفق، هیپوکسمی (hypoxaemia)، نخستین تلاش موفقیت‌آمیز برای لوله‌گذاری داخل نای، لوله‌گذاری داخل مری، ترومای دندان، درجه کورمک‐لیهان (Cormack‐Lehane grade)، و زمان لازم برای لوله‌گذاری داخل نای.
نتایج اصلی

۲۲۲ مطالعه (۲۱۹ مورد RCT، سه شبه‐RCT) را با ۲۶,۱۴۹ شرکت‌کننده که تحت لوله‌گذاری داخل نای قرار گرفتند، وارد کردیم. اکثر مطالعات بزرگسالانی را وارد کردند که تحت جراحی الکتیو و نیازمند به لوله‌گذاری داخل نای بودند. بیست‌ویک مطالعه شرکت‌کنندگانی را با مشکلات شناخته شده یا پیش‌بینی شده راه‌های هوایی انتخاب کرده، و ۲۵ مطالعه دیگر یک مشکل راه‌های هوایی را شبیه‌سازی کردند. بیست‌ویک مطالعه خارج از محیط اتاق عمل انجام شدند؛ از این تعداد، شش مطالعه در بخش پیش‐بیمارستانی، هفت مطالعه در بخش اورژانس و هشت مطالعه در بخش مراقبت‌های ویژه بودند.

در اینجا یافته‌های حاصل از سه مقایسه اصلی را بر اساس نوع دستگاه لارنگوسکوپی ویدیویی گزارش می‌کنیم.

سطح قطعیت پیامدها را به دلیل عدم‐دقت، محدودیت‌های مطالعه (به عنوان مثال خطرات بالا یا نامشخص سوگیری (bias))، ناهمگونی هنگامی که سطوح قابل‌توجهی از ناهمگونی آماری وجود داشت، و سوگیری انتشار، کاهش دادیم.

لارنگوسکوپی ویدیویی به سبک مکینتاش در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (۶۱ مطالعه، ۹۸۸۳ شرکت‌کننده)

شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که VL به سبک مکینتاش احتمالا نرخ لوله‌گذاری ناموفق (خطر نسبی (RR): ۰,۴۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۶ تا ۰.۶۵؛ ۴۱ مطالعه، ۴۶۱۵ شرکت‌کننده) و هیپوکسمی (RR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۹۹؛ ۱۶ مطالعه، ۲۱۲۷ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد. این دستگاه‌ها هم‌چنین ممکن است نرخ موفقیت را در اولین تلاش برای لوله‌گذاری افزایش دهند (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۰۹؛ ۴۲ مطالعه، ۷۳۱۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را هنگامی که با درجه ۳ و ۴ از کورمک‐لیهان ارزیابی می‌شوند، بهبود می‌بخشند (RR: ۰.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۴۸؛ ۳۸ مطالعه، ۴۳۶۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز را در نرخ لوله‌گذاری مری پیدا کردیم (RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۱.۲۱؛ ۱۴ مطالعه، ۲۴۰۴ شرکت‌کننده)، اما این یافته توسط شواهدی با قطعیت پائین تائید شد. از یافته‌های مربوط به ترومای دندان مطمئن نبودیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین بود (RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۲.۸۹؛ ۱۸ مطالعه، ۲۲۹۷ شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I۲ = ۹۶%)، قادر به تجمیع داده‌ها برای زمان مورد نیاز برای لوله‌گذاری داخل نای نبودیم.

لارنگوسکوپی ویدیویی hyperangulated در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (۹۶ مطالعه، ۱۱,۴۳۸ شرکت‌کننده)

شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که VLهای hyperangulated احتمالا نرخ لوله‌گذاری ناموفق (RR: ۰,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۶؛ ۶۳ مطالعه، ۷۱۴۶ شرکت‌کننده) و لوله‌گذاری مری (RR: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۸۱؛ ۱۴ مطالعه، ۱۹۶۸ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهند. در تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه، متوجه شدیم که VLهای hyperangulated هنگام استفاده در مشکلات شناخته شده یا پیش‌بینی شده راه‌های هوایی بیشتر احتمال دارد که نرخ لوله‌گذاری ناموفق را کاهش دهند (RR: ۰.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۴۸؛ P = ۰.۰۳ برای تفاوت‌های زیر‐گروه؛ ۱۵ مطالعه، ۱۵۲۰ شرکت‌کننده). این دستگاه‌ها هم‌چنین ممکن است نرخ موفقیت را در نخستین تلاش برای لوله‌گذاری افزایش دهند (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۰۵؛ ۶۶ مطالعه، ۸۰۸۶ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را بهبود بخشند (RR: ۰.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۲۴؛ ۵۴ مطالعه، ۶۰۵۸ شرکت‌کننده؛ داده‌ها برای نماهای درجه ۳/۴ از کورمک‐لیهان؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، شواهدی را با قطعیت پائین در مورد وجود تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز در نرخ هیپوکسمی یافتیم (RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۱.۱۱؛ ۱۵ مطالعه، ۱۶۹۱ شرکت‌کننده)، و یافته‌های مربوط به ترومای دندانی نامشخص بودند زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین بود (RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۱.۵۹؛ ۳۰ مطالعه، ۳۴۹۷ شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I۲ = ۹۹%)، قادر به تجمیع داده‌ها برای زمان مورد نیاز برای لوله‌گذاری داخل نای نبودیم.

لارنگوسکوپی ویدیویی channelled در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (۷۳ مطالعه، ۷۱۶۵ شرکت‌کننده)

شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌دهد VLهای channelled احتمالا نرخ لوله‌گذاری ناموفق (RR: ۰,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۶۱؛ ۵۳ مطالعه، ۵۳۶۷ شرکت‌کننده) و هیپوکسمی (RR: ۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۵۰؛ ۱۵ مطالعه، ۱۹۶۶ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهند. این دستگاه‌ها هم‌چنین ممکن است نرخ موفقیت را در نخستین تلاش برای لوله‌گذاری افزایش داده (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۱.۱۵؛ ۴۷ مطالعه، ۵۲۱۰ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را بهبود بخشند (RR: ۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۲۱؛ ۴۰ مطالعه، ۳۹۵۵ شرکت‌کننده؛ داده‌ها برای نماهای درجه ۳/۴ از کورمک‐لیهان؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز را در نرخ لوله‌گذاری مری پیدا کردیم (RR: ۰.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۷۵؛ ۱۶ مطالعه، ۱۷۵۶ شرکت‌کننده)، اما این یافته توسط شواهدی با قطعیت پائین تائید شد. از یافته‌های مربوط به ترومای دندان مطمئن نبودیم زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود (RR: ۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۲.۱۲؛ ۲۹ مطالعه، ۲۳۷۵ شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I۲ = ۹۸%)، قادر به تجمیع داده‌ها برای زمان مورد نیاز برای لوله‌گذاری داخل نای نبودیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
VLها با همه انواع طراحی‌ها احتمالا نرخ لوله‌گذاری ناموفق را کاهش داده و منجر به نرخ‌های بالاتری از لوله‌گذاری موفق در اولین تلاش با بهبود نماهای دهانه حنجره می‌شوند. VLها با سبک مکینتاش و channelled به احتمال زیاد نرخ رویدادهای هیپوکسمی را کاهش می‌دهند، در حالی که VLهای hyperangulated احتمالا نرخ لوله‌گذاری مری را کاهش می‌دهند. نتیجه می‌گیریم که لارنگوسکوپی ویدیویی در مقایسه با لارنگوسکوپی مستقیم برای همه بزرگسالانی که تحت لوله‌گذاری داخل نای قرار می‌گیرند، احتمالا پروفایل خطر ایمن‌تری را ارائه می‌دهد.
خلاصه به زبان ساده

آیا ابزارهای ویدیویی برای جاگذاری لوله‌های تنفسی در بزرگسالان بهتر از ابزارهای دید مستقیم عمل می‌کنند و تاثیرات ناخواسته ایجاد می‌کنند؟

پیام‌های کلیدی

برای کمک به کادر درمان به منظور قرار دادن یک لوله پلاستیکی تنفسی در نای اشخاصی که برای تنفس نیاز به کمک دارند، از دستگاه‌هایی به نام لارنگوسکوپ استفاده می‌شوند. یک دوربین فیلمبرداری را می‌توان به این دستگاه متصل کرد. ما دریافتیم که لارنگوسکوپ‌های ویدیویی (videolaryngoscopes) به طور کلی موفقیت جاگذاری لوله تنفسی را در مقایسه با لارنگوسکوپ‌های مرسوم بهبود می‌بخشند.

لوله‌گذاری چیست؟

افرادی که بسیار بیمار هستند یا تحت جراحی با بی‌هوشی عمومی قرار می‌گیرند ممکن است برای تنفس نیاز به کمک داشته باشند. کادر درمان آموزش‌دیده ممکن است نیاز داشته باشند که یک لوله پلاستیکی انعطاف‌پذیر را در نای بیمار قرار دهند. به این روش لوله‌گذاری (intubation) می‌گویند. این کار راه‌های هوایی را باز نگه می‌دارد تا بتوان به فرد کمک کرد تا نفس بکشد.

لارنگوسکوپ‌ها چه هستند؟

در طول لوله‌گذاری، کادر درمان باید زبان و بافت‌های نرم دهان را حرکت دهند تا بتوانند تارهای صوتی را پیش از جاگذاری لوله ببینند. برای رسیدن به این هدف از لارنگوسکوپ استفاده می‌کنند. با این حال، دیدن تارهای صوتی ممکن است دشوار باشد، برای مثال زمانی که حرکت گردن فرد محدود شده است. مشکلات موجود در لوله‌گذاری ممکن است منجر به بروز عوارضی از جمله سطوح پائین اکسیژن و در موارد شدید مرگ‌ومیر شود.

در این مرور، به دو نوع لارنگوسکوپ نگاه کردیم: لارنگوسکوپ‌های مستقیم مکینتاش (Macintosh direct laryngoscopes) و لارنگوسکوپ‌های ویدیویی (videolaryngoscopes). لارنگوسکوپ مستقیم مکینتاش عبارت است از یک قطعه فلزی یا پلاستیکی خمیده با دسته‌ای که برای نگه داشتن زبان و بافت‌های نرم طراحی شده است. لارنگوسکوپ ویدیویی از فناوری ویدیویی استفاده می‌کند و به کادر درمان اجازه می‌دهد موقعیت لوله را روی صفحه ویدیویی حین جاگذاری لوله ببینند. سه طراحی اصلی از لارنگوسکوپ‌های ویدیویی وجود دارد: سبک مکینتاش (با شکلی شبیه به لارنگوسکوپ مرسوم)، hyperangulated (خمیده‌تر از دیگر لارنگوسکوپ‌ها)، و channelled (دارای شیاری برای هدایت لوله تنفسی).

لارنگوسکوپی چیست؟

لارنگوسکوپی نوعی پروسیجر پزشکی است که در آن از دستگاهی به نام لارنگوسکوپ برای بررسی جعبه صدا و کمک به قرار دادن یک لوله تنفسی در نای به منظور محافظت از راه‌های هوایی هنگام بی‌هوشی یا زمانی که بیماران دچار مشکلات تنفسی هستند، استفاده می‌شود. برای دستیابی به این هدف، «لارنگوسکوپ‌های مستقیم» به یک خط دید مستقیم به سمت جعبه صوتی تکیه می‌کنند. یک «لارنگوسکوپ ویدیویی» دارای فناوری ویدیویی است که اجازه می‌دهد جعبه صوتی در طول پروسیجر روی صفحه نمایش داده شود.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

ما می‌خواستیم بدانیم کدام نوع لارنگوسکوپ برای لوله‌گذاری توسط کادر درمان و بیماران بهتر عمل می‌کند. کدام نوع لارنگوسکوپ برای گروه‌های خاصی از بیماران بهتر عمل می‌کند: به عنوان مثال، افرادی که محدودیت‌های گردن دارند یا چاق هستند، کادر درمان متفاوت (با تجربه یا با تجربه کمتر) و در محیط‌های مختلف (در بیمارستان یا خارج از بیمارستان). هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که هر یک از لارنگوسکوپ‌ها باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته‌ای می‌شوند یا خیر.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که لارنگوسکوپ‌های مکینتاش را با هر یک از سه نوع مختلف لارنگوسکوپ‌های ویدیویی مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند طراحی مطالعه، روش‌های انجام مطالعه و تعداد شرکت‏‌کنندگان، رتبه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

۲۲۲ مطالعه را با ۲۶,۱۴۹ بزرگسال پیدا کردیم که با استفاده از لارنگوسکوپ انتوبه شدند. اکثر افراد تحت جراحی قرار داشته و لوله‌گذاری برایشان برنامه‌ریزی شده یا مورد انتظار بود، اما برخی از لوله‌گذاری‌ها در شرایط اضطراری انجام شد. اکثر مطالعات ترکیبی را از افراد با شرایط مختلف وارد کردند. برخی از مطالعات در گروه‌های منتخب انجام شدند، مانند افرادی که چاق بودند یا زمانی که کادر درمان انتظار داشتند انجام لوله‌گذاری با دشواری همراه باشد. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند. سازندگان لارنگوسکوپ‌ها در ۱۴ مطالعه شرکت داشتند.

نتایج اصلی

در مقایسه با لارنگوسکوپ مرسوم مکینتاش، هر سه نوع لارنگوسکوپ ویدیویی احتمالا تعداد لوله‌گذاری‌های ناموفق را کاهش می‌دهند. لارنگوسکوپ‌های ویدیویی hyperangulated ممکن است منجر به لوله‌گذاری ناموفق کمتری شود، به ویژه در افرادی که لوله‌گذاری در راه‌های هوایی آنها دشوار است (یا راه هوایی دشوار مورد انتظار است). تمام لارنگوسکوپ‌های ویدیویی هم‌چنین ممکن است شانس لوله‌گذاری موفق را در اولین تلاش افزایش داده و احتمال دیدن تارهای صوتی را بهبود بخشند.

لارنگوسکوپ‌های ویدیویی سبک مکینتاش و channelled احتمالا خطر افت سطح اکسیژن را کاهش می‌دهند، اما ممکن است زمانی که از لارنگوسکوپ ویدیویی hyperangulated استفاده می‌شود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این زمینه وجود داشته باشد. استفاده از یک لارنگوسکوپ ویدیویی hyperangulated ممکن است خطر اینکه لوله تنفسی به صورت تصادفی به جای نای در لوله غذا قرار داده شود، را کاهش دهد. دیگر لارنگوسکوپ‌های ویدیویی ممکن است این خطر را کاهش دهند یا خیر.

هیچ نوعی از لارنگوسکوپ آسیب تصادفی را به دندان‌ها افزایش یا کاهش نداد، اما در مورد این یافته بسیار نامطمئن هستیم. نمی‌توانیم بگوییم که هر یک از لارنگوسکوپ‌ها زمان لازم را برای لوله‌گذاری کاهش می‌دهند یا خیر.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

ما نسبتا مطمئن بودیم که لارنگوسکوپ‌های ویدیویی میزان لوله‌گذاری ناموفق را کاهش می‌دهند. نسبت به دیگر یافته‌های خود اطمینان متوسط تا بسیار پائینی داشتیم. برای پژوهشگران امکان‌پذیر نبود که نوع لارنگوسکوپ مورد استفاده را پنهان کنند و این امر ممکن است بر نحوه انجام لوله‌گذاری تاثیر بگذارد. این مطالعات شامل انواع مختلف افراد بوده، و برخی یافته‌ها شامل احتمال مزایا یا مضرات برای هر دو نوع لارنگوسکوپ بود.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا مارچ ۲۰۲۱ به‌روز است.


نقش هیپوترمی در مدیریت بالینی آسیب تروماتیک مغزی
Sharon R Lewis، David JW Evans، Andrew R Butler، Oliver J Schofield-Robinson، Phil Alderson،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
سالیان متمادی است که هیپوترمی (hypothermia) در درمان آسیب مغزی مورد استفاده قرار گرفته است. به دست آمدن نتایج امیدوار کننده از کارآزمایی‌های کوچک و مطالعات آزمایشگاهی منجر به ایجاد علاقه جدید در این حوزه و برخی کارآزمایی‌های بزرگتر شده است.
اهداف
تعیین تاثیر هیپوترمی خفیف در مدیریت بالینی آسیب تروماتیک مغزی (traumatic brain injury; TBI) بر مورتالیتی، پیامدهای عملکردی طولانی‐مدت و عوارض.
روش های جستجو
مطالعات به دست آمده را از جست‌وجوهای انجام شده در بانک اطلاعاتی تا ۲۱ مارچ ۲۰۱۶ ادغام کردیم. پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین (Cochrane Injuries Group's Specialised Register)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE (OvidSP)؛ Embase Classic+Embase (OvidSP)؛ PubMed ؛ ISI Web of science (SCI‐EXPANDED, SSCI, CPCI‐S & CPSI‐SSH)؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع را غربالگری کردیم. این جست‌وجوها را پیش از انتشار در جون ۲۰۱۷ نیز تکرار کردیم؛ نتیجه این جست‌وجو در «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» ارائه می‌شود.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را، شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به TBI بسته که نیاز به بستری داشته و تحت درمان با هیپوترمی تا حداکثر ۳۵ درجه سانتی‌گراد به مدت حداقل ۱۲ ساعت متوالی قرار گرفتند، انتخاب کردیم. درمان با هیپوترمی با حفظ وضعیت نورموترمی (۳۶,۵ تا ۳۸ درجه سانتی‌گراد) مقایسه شد.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری، داده‌های مربوط به مورتالیتی، پیامدهای نامطلوب را بر اساس مقیاس پیامد گلاسکو (Glasgow Outcome Scale)، و پنومونی را ارزیابی کردند.
نتایج اصلی

تعداد ۳۷ کارآزمایی واجد شرایط را با مجموع ۳۱۱۰ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم؛ نه مورد از این مطالعات از زمان آخرین به‌روزرسانی (۲۰۰۹) جدید بوده و پنج مطالعه قبلا از مطالعه خارج شده بودند، اما در جریان به‌روزرسانی ۲۰۱۷ دوباره مورد ارزیابی قرار گرفته و وارد شدند. دو مطالعه در حال انجام را از جست‌وجوها در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و بانک اطلاعاتی و دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را شناسایی کردیم.

مطالعات شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به TBI بودند. اغلب مطالعات درمان را بلافاصله پس از بستری در بیمارستان یا پس از کرانیوتومی‌ها (craniotomies) شروع کردند و تمام درمان‌ها به مدت حداقل ۲۴ ساعت ادامه داشتند. سی‐سه مطالعه داده‌های مورتالیتی را ارائه دادند، ۳۱ مورد داده‌های مربوط به عوارض جانبی (مرگ‌ومیر، وضعیت نباتی یا ناتوانی شدید)، و ۱۴ مورد پنومونی را گزارش کردند. بازرسی بصری نتایج برای این پیامدها، با تفاوت در جهت تاثیر مداخله، ناهم‌خوانی را میان مطالعات نشان داد، و این داده‌ها را برای متاآنالیز ادغام نکردیم. طول مدت هیپوترمی‐درمانی و طول دوره پیگیری را در داده‌های گردآوری شده برای این زیر‐گروه‌ها در نظر گرفتیم؛ تفاوت در داده‌های مطالعه به گونه‌ای باقی ماند که متاآنالیز را انجام ندادیم.

مطالعات به‌طور کلی ضعیف گزارش شده و قادر به ارزیابی خطر سوگیری (bias) به اندازه کافی نبودیم. ناهمگونی در طراحی کارآزمایی‌ها و انتخاب افراد شرکت‌کننده آشکار بود. ناهم‌خوانی در نتایج ممکن است با ناهمگونی میان شرکت‌کنندگان در مطالعه یا سوگیری ایجاد شده توسط متدولوژی مطالعات مجزا توضیح داده شود، اما این موضوع را با جزئیات در زیر‐گروه‌ها یا آنالیز حساسیت مورد بررسی قرار ندادیم. از رویکرد GRADE برای قضاوت درباره کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم و شواهد مربوط به مرگ‌ومیر و پیامد نامطلوب را در سطح بسیار پائین برآورد کردیم. شواهد را برای پیامد پنومونی در سطح پائین قرار دادیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
علی‌رغم انجام مطالعات زیاد، هیچ شواهدی با کیفیت بالا وجود ندارد که نشان دهد هیپوترمی در درمان افراد مبتلا به TBI سودمند است. انجام مطالعات بیشتری، که از لحاظ روش‌شناسی قوی باشند، در این زمینه لازم است تا تاثیر هیپوترمی را برای افراد مبتلا به TBI تائید کنند.
خلاصه به زبان ساده

هیپوترمی (خنک کردن درجه حرارت بدن) برای افراد مبتلا به آسیب مغزی

سوال مطالعه مروری

تاثیر هیپوترمی خفیف (خنک کردن درجه حرارت بدن) پس از آسیب مغزی در این زمینه که بیمار فوت می‌کند یا خیر، پیامد ضعیفی دارد یا خیر، یا مبتلا به نوعی از عفونت شدید قفسه سینه (پنومونی) می‌شود یا خیر، چیست؟

پیشینه

سالیان متمادی است که هیپوترمی برای درمان افراد مبتلا به آسیب شدید مغزی استفاده شده است. این کار شامل خنک کردن سر یا تمام بدن به دمایی زیر دمای بدن طبیعی است. هدف ما ارزیابی این موضوع بود که افراد درمان شده با هیپوترمی پس از آسیب مغزی، کمتر احتمال داشت فوت کنند یا دچار پیامد نامطلوب (که ما آن را تحت عنوان مرگ، کوما یا معلولیت شدید تعریف کردیم) شوند یا خیر، و اینکه استفاده از هیپوترمی احتمال ابتلا به عفونت شدید قفسه سینه را، که پنومونی نام دارد، افزایش می‌دهد یا خیر؟

تاریخ جست‌و‌جو

شواهد تا مارچ ۲۰۱۶ به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد ۳۷ مطالعه را با ۳۱۱۰ شرکت‌کننده وارد کردیم. در هر کارآزمایی، بیماران به‌طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: یک گروه در دمای بدن طبیعی معادل ۳۶,۵ تا ۳۸ درجه سانتی‌گراد باقی ماند، و گروه دیگر به مدت حداقل ۱۲ ساعت تا حداکثر ۳۵ درجه سانتی‌گراد خنک شدند.

نتایج کلیدی

برای ارزیابی اینکه هیپوترمی باعث بهبود پیامد بیمار می‌شود یا خیر، نتایج این مطالعات را ترکیب نکردیم، چرا که نتایج آنقدر تفاوت‌های بزرگی داشتند که نتوانستیم توضیح دهیم. برخی از تفاوت‌ها را در شیوه‌های انجام مطالعات و در شرکت‌کنندگانی که نویسندگان وارد مطالعه کردند، یافتیم، اما این موضوع را ارزیابی نکردیم که این تفاوت‌ها قادر به توضیح تفاوت‌ها در نتایج بودند یا خیر. شواهد کافی و با کیفیت خوب در دسترس نداشتیم که به اندازه کافی به هم شبیه باشند تا اطمینان یابیم که درمان افراد مبتلا به آسیب شدید مغزی با هیپوترمی بروز مرگ‌ومیر یا ناتوانی شدید را کاهش داده، یا میزان بروز بیماری پنومونی را افزایش می‌دهد.

کیفیت شواهد

بسیاری از مطالعات به خوبی گزارش نشده و قادر به ارزیابی این موضوع نبودیم که تفاوت‌ها بین کیفیت مطالعات ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهند. از رویکرد GRADE برای قضاوت در مورد کیفیت شواهد استفاده کردیم. شواهد را برای مرگ‌ومیر یا ناتوانی شدید با کیفیت بسیار پائین، و شواهد را برای پنومونی با کیفیت پائین ارزیابی کردیم.


کلوئیدها در مقابل کریستالوئیدها برای فرآیند احیاء در افراد به شدت بد‐حال
Sharon R Lewis، Michael W Pritchard، David JW Evans، Andrew R Butler، Phil Alderson، Andrew F Smith، Ian Roberts،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
افراد به شدت بد‐حال (critically ill) ممکن است به دلیل وضعیت‌های جدی، عفونت‌ها (برای مثال سپسیس)، تروما یا سوختگی، مایع بدن خود را از دست داده و برای پیشگیری از دهیدراتاسیون یا نارسایی کلیه، به طور اضطراری به دریافت مایعات اضافی نیاز پیدا کنند. محلول‌های کلوئیدی (colloid) یا کریستالوئیدی (crystalloid) ممکن است به این منظور استفاده شوند. کریستالوئیدها دارای مولکول‌های کوچکی بوده، ارزان هستند، استفاده از آن‌ها راحت است و احیاء سریع مایع را فراهم می‌کنند، اما ممکن است ادم را افزایش دهند. کلوئیدها دارای مولکول‌های بزرگ‌تری بوده، هزینه‌برتر هستند، و ممکن است افزایش حجم سریع‌تری را در فضای داخل‌ عضلانی ایجاد کنند، اما ممکن است واکنش‌های آلرژیک، اختلالات لخته شدن خون و نارسایی کلیه ایجاد کنند. این مطالعه مروری نسخه به‌روزشده از مطالعه مروری کاکرین است که آخرین بار در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اثر استفاده از کلوئیدها در مقابل کریستالوئیدها در افراد به شدت بد‐حال و نیازمند جایگزینی حجم مایع، بر مرگ‌ومیر، نیاز به ترانسفیوژن خون یا درمان جایگزینی کلیه (renal replacement therapy; RRT)، و عوارض جانبی (به ویژه: واکنش‌های آلرژیک، خارش و بثورات).
روش های جستجو
ما در ۲۳ فوریه ۲۰۱۸، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را نیز جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTهای انجام شده را روی بیماران به شدت بد‐حال و نیازمند جایگزینی حجم مایع در بیمارستان یا محیط‌های اورژانسی خارج از بیمارستان وارد مطالعه مروری کردیم. شرکت کنندگان مبتلا به تروما، سوختگی، یا وضعیت‌های پزشکی از جمله سپسیس بودند. ما نوزادان، جراحی‌های الکتیو و اعمال جراحی سزارین را از مطالعه مروری حذف کردیم. کلوئید (معلق در هر نوع محلول کریستالوئیدی) را در مقابل کریستالوئید (ایزوتونیک یا هیپرتونیک) مقایسه کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به صورت مستقل از هم به ارزیابی مطالعات برای ورود به مطالعه مروری، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و سنتز یافته‌ها پرداختند. ما درجه قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی

ما ۶۹ مطالعه (۶۵ RCT؛ ۴ شبه‐RCT) را با ۳۰,۰۲۰ شرکت‌کننده وارد مطالعه مروری کردیم. بیست‌وهشت مطالعه، محلول‌های استارچ (starch solutions)؛ ۲۰ مطالعه دکستران (dextrans)؛ هفت مطالعه ژلاتین‌ها (gelatins)، و ۲۲ مطالعه آلبومین یا پلاسمای منجمد تازه (FFP ؛fresh frozen plasma) را بررسی کرده بودند؛ هر نوع از کلوئیدها با کریستالوئیدها مقایسه شده بود. شرکت‌کنندگان دارای طیفی از وضعیت‌های معمول از بیماری حاد بودند. ده مطالعه در محیطی خارج از محیط بیمارستان به اجرا درآمده بودند. ما خطر سوگیری انتخاب (selection) و خطر گزارش‌دهی انتخابی پیامدها (selective outcome reporting) را از آن‌جایی که اکثر مطالعات به‌طور آینده‌نگر به ثبت نرسیده بودند، در برخی از مطالعات مشاهده کردیم. چهارده مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی از گروه کریستالوئید می‌شدند که کلوئیدها را دریافت کرده یا ممکن بود دریافت کرده باشند، که این امر ممکن بوده نتایج را تحت‌الشعاع قرار داده باشد. ما چهار نوع کلوئید (برای مثال استارچ‌ها؛ دکستران؛ ژلاتین‌ها؛ و آلبومین یا FFP) را در مقابل کریستالوئیدها مقایسه کردیم.

استارچ‌ها در مقابل کریستالوئیدها

ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از استارچ‌ها یا کریستالوئیدها در مرگ‌ومیر در: پایان دوره پیگیری (خطرنسبی (RR): ۰,۹۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۶ تا ۱.۰۹؛ ۱۱,۱۷۷ شرکت‌کننده؛ ۲۴ مطالعه)؛ در طول ۹۰ روز (RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۱۴؛ ۱۰,۴۱۵ شرکت‌کننده؛ ۱۵ مطالعه)؛ یا در طول ۳۰ روز (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۰۹؛ ۱۰,۱۳۵ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه) وجود دارد، یا اصلا اختلافی وجود ندارد. ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استارچ‌ها احتمالا به میزان اندکی نیاز به ترانسفیوژن خون (RR: ۱.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۳۹؛ ۱۹۱۷ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه) و RRT (RR: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱.۴۸؛ ۸۵۲۷ شرکت‌کننده؛ ۹ مطالعه) را افزایش می‌دهند. شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین به این معناست که ما درباره تاثیر مایع بر عوارض جانبی مطمئن نیستیم: تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک (RR: ۲.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۲۴.۹۱؛ ۷۷۵۷ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه)، وقوع تعداد موارد کمتری از خارش با کریستالوئیدها (RR: ۱.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۱.۸۲؛ ۶۹۴۶ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه)، و تعداد موارد کمتری از راش با کریستالوئیدها (RR: ۱.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۲.۸۹؛ ۷۰۰۷ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) را به دست آوردیم.

دکستران در مقابل کریستالوئیدها

ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از دکستران یا کریستالوئیدها در مرگ‌ومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۱۱؛ ۴۷۳۶ شرکت‌کننده؛ ۱۹ مطالعه)؛ در طول ۹۰ روز یا ۳۰ روز (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۱۲؛ ۳۳۵۳ شرکت‌کننده؛ ۱۰ مطالعه) وجود دارد، یا اصلا اختلافی وجود ندارد. از آنجایی که دریافتیم بین دکستران‌ها و کریستالوئیدها از نظر ترانسفیوژن خون اختلاف کوچکی وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد، درباره تاثیر این دو دارو بر کاهش ترانسفیوژن خون مطمئن نیستیم (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۱۰؛ ۱۲۷۲ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک (RR: ۶.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۱۴۴.۹۳؛ ۷۳۹ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) به دست آوردیم. هیچ یک از مطالعات RRT را اندازه‌گیری نکرده بود.

ژلاتین‌ها در مقابل کریستالوئیدها

ما شواهدی را با درجه قطعیت پائین به دست آوردیم مبنی بر اینکه ممکن است اختلاف کوچکی بین استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها در مرگ‌ومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۰۸؛ ۱۶۹۸ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه)، در طول ۹۰ روز (RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۰۹؛ ۱۳۸۸ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) یا ۳۰ روز (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۱۶؛ ۱۳۸۸ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) وجود داشته، یا اصلا اختلافی وجود نداشته باشد. درجه قطعیت شواهد پشتیبان ترانسفیوژن خون بسیار پائین بود (۳ مطالعه)، نرخ بروز رویداد پائین بود یا داده‌ها توسط مداخلات گزارش نشده بودند. داده‌های مربوط به RRT به طور جداگانه برای ژلاتین‌ها گزارش نشده بودند (۱ مطالعه). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک به دست آوردیم (شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین).

آلبومین یا FFP در مقابل کریستالوئیدها

ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسطی به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از آلبومین یا FFP یا استفاده از کریستالوئیدها در مرگ‌ومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۰۶؛ ۱۳,۰۴۷ شرکت‌کننده؛ ۲۰ مطالعه)؛ در طول ۹۰ روز (RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۰۴؛ ۱۲,۴۹۲ شرکت‌کننده؛ ۱۰ مطالعه) یا ۳۰ روز (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۰۶؛ ۱۲,۵۰۶ شرکت‌کننده؛ ۱۰ مطالعه) وجود داشته، یا اصلا اختلافی وجود ندارد. درباره تاثیر هر یک از انواع مایعات بر کاهش نیاز به ترانسفیوژن خون مطمئن نیستیم (RR: ۱.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۸۰؛ ۲۹۰ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین). استفاده از آلبومین یا FFP در مقابل کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی به لحاظ نیاز به ترانسفیوژن خون (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۲۷؛ ۳۰۲۸ شرکت‌کننده؛ ۲مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) یا واکنش‌های آلرژیک (RR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۳.۳۳؛ ۲۰۹۷ شرکت‌کننده؛ ۱مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) ایجاد کرده، یا اصلا اختلافی ایجاد نکند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
استفاده از استارچ‌ها، دکستران‌ها، آلبومین یا FFP (شواهد با درجه قطعیت متوسط)، یا ژلاتین‌ها (شواهد با درجه قطعیت پائین)، در مقابل کریستالوئیدها احتمالا اختلاف کمی به لحاظ مرگ‌ومیر ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند. استارچ‌ها احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون و FFP را به میزان اندکی افزایش می‌دهند (شواهد با درجه قطعیت متوسط)، و آلبومین یا FFP ممکن است اختلاف کمی به لحاظ نیاز به درمان جایگزینی کلیه ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند (شواهد با درجه قطعیت پائین). شواهد مربوط به ترانسفیوژن خون برای دکستران و آلبومین یا FFP با عدم قطعیت همراه است. به طور مشابه، شواهد مربوط به عوارض جانبی با عدم قطعیت همراه است. قطعیت شواهد ممکن است با ورود سه مطالعه در حال اجرا و هفت مطالعه در انتظار طبقه‌بندی در به‌روزرسانی آینده بهبود پیدا کند.
خلاصه به زبان ساده

کلوئید یا کریستالوئید برای جایگزینی مایع در افراد به شدت بد‐حال

پیشینه

افراد به شدت بد‐حال (critically ill people) ممکن است مقادیر زیادی خون (به دلیل تروما یا سوختگی) از دست داده، یا دچار وضعیت‌های جدی یا عفونت (برای مثال سپسیس) شوند؛ آن‌ها برای پیشگیری از دهیدراتاسیون یا نارسایی کلیه به طور اورژانسی به تجویز مایعات اضافی نیاز دارند. کلوئیدها (colloids) و کریستالوئیدها (crystalloids) انواعی از مایعات هستند که اغلب به صورت داخل‌ وریدی (از طریق لوله‌ای که مستقیما به داخل خون راه دارد) برای جایگزینی مایع استفاده می‌شوند.

کریستالوئیدها محلول‌های نمکی ارزان‌قیمت (مانند سالین) با مولکول‌های کوچک هستند، که می‌توانند بعد از تزریق به داخل بدن به راحتی جریان پیدا کنند.

کلوئیدها می‌توانند دست‌ساز بوده (مانند استارچ‌ها (starches)، دکستران‌ها (dextrans) یا ژلاتین‌ها (gelatins))، یا به صورت طبیعی ایجاد شوند (برای مثال آلبومین (albumin) یا پلاسمای منجمد تازه (fresh frozen plasma; FFP)). آن‌ها دارای مولکول‌های بزرگ‌تری هستند، بنابراین قبل از اینکه وارد نواحی دیگری از بدن شوند، مدت زمان بیش‌تری در خون باقی می‌مانند. کلوئیدها نسبت به کریستالوئیدها گران‌تر هستند. ما درباره ارجحیت تجویز کلوئیدها برای افراد به شدت بد‐حال که به جایگزینی مایع نیاز دارند، نسبت به کریستالوئیدها، در کاهش مرگ، نیاز به ترانسفیوژن خون یا نیاز به درمان جایگزینی کلیه (فیلترینگ خون، یا بدون مکانیزم‌های دیالیز، در صورت نارسایی کلیه‌ها) مطمئن نیستیم.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا فوریه ۲۰۱۸ به‌روز هستند. ما در منابع علمی پزشکی جست‌وجو و ۶۹ مطالعه مرتبط را با ۳۰,۰۲۰ شرکت‌کننده به شدت بد‐حال که در بیمارستان یا یک محیط اورژانسی خارج از بیمارستان جایگزینی مایع دریافت کرده بودند، شناسایی کردیم. مطالعات به مقایسه کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها؛ ژلاتین‌ها یا آلبومین یا FFP) با کریستالوئیدها پرداخته بودند.

نتایج اصلی

ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها؛ یا آلبومین یا FFP) در مقایسه با کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع احتمالا اختلاف کمی به لحاظ تعداد افراد به شدت بد‐حال که در طول ۳۰ یا ۹۰ روز یا در پایان دوره پیگیری ما دچار مرگ می‌شوند ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند. ما هم‌چنین شواهدی را با درجه قطعیت پائین به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در طول هر یک از این بازه‌های زمانی ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند.

ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از استارچ‌ها احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون را به اندازه کمی افزایش می‌دهد. با وجود این، ما درباره اینکه آیا استفاده از انواع دیگری از کلوئیدها در مقایسه با کریستالوئیدها بر نیاز به ترانسفیوژن خون در افراد اختلاف ایجاد می‌کند یا خیر، مطمئن نیستیم زیرا درجه قطعیت شواهد بسیار پائین است.

ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از استارچ‌ها برای جایگزینی مایع احتمالا نیاز به درمان جایگزینی کلیه را به اندازه کمی افزایش می‌دهد. استفاده از آلبومین یا FFP در مقایسه با کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی را از نظر نیاز به درمان جایگزینی کلیه ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند. یک مطالعه که به مقایسه ژلاتین‌ها پرداخته بود، نتایج مربوط به درمان جایگزینی کلیه را بر اساس نوع مایع داده شده گزارش نکرده بود، و هیچ مطالعه‌ای که به مقایسه دکستران‌ها پرداخته بود، درمان جایگزینی کلیه را ارزیابی نکرده بود.

تعداد مطالعات کمی عوارض جانبی را گزارش کرده بودند (به ویژه واکنش‌های آلرژیک، خارش یا بثورات)، بنابراین ما درباره اینکه آیا هر یک از انواع مایعات موجب بروز عوارض جانبی کمتری می‌شوند یا خیر، مطمئن نیستیم. ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین استارچ‌ها یا کریستالوئیدها در بروز واکنش‌های آلرژیک به دست آوردیم، اما تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده کریستالوئیدها بروز خارش یا بثورات را گزارش کرده بودند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را به لحاظ بروز واکنش‌های آلرژیک در استفاده از دکستران (چهار مطالعه)، ژلاتین‌ها (یک مطالعه) و آلبومین یا FFP (یک مطالعه) به دست آوردیم.

قطعیت شواهد

برخی از نویسندگان مطالعات روش مطالعه را به صورت شفاف گزارش نکرده بودند و بسیاری از آن‌ها مطالعه‌شان را قبل از شروع، به ثبت نرسانده بودند، بنابراین ما نتوانستیم درباره اینکه آیا درباره پیامدهای مطالعه قبل یا بعد از مشاهده نتایج تصمیم‌گیری به‌عمل آمده بود یا نه، اطمینان حاصل کنیم. هم‌چنین، ما دریافتیم که برخی از افراد دریافت ‌کننده کریستالوئیدها ممکن است از کلوئیدها استفاده کرده باشند، که این ممکن بوده روی این نتایج تاثیرگذار بوده باشد. برای برخی از پیامدها، ما مطالعات بسیار اندکی را در اختیار داشتیم، که اطمینان را ما به شواهد کاهش داده بود.

نتیجه‌گیری‌‌ها

استفاده از کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها یا آلبومین یا FFP) در مقایسه با کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع احتمالا اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در افراد به شدت بد‐حال ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند. استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در افراد به شدت بد‐حال ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند.

استارچ‌ها احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون و درمان جایگزینی کلیه را به میزان کمی افزایش می‌دهند. استفاده از آلبومین یا FFP ممکن است اختلاف کمی به لحاظ نیاز به درمان جایگزینی کلیه ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند. ما درباره اینکه استفاده از دکستران، آلبومین یا FFP یا کریستالوئیدها بر نیاز به ترانسفیوژن خون تاثیرگذار است یا خیر، مطمئن نیستیم. به طور مشابه ما درباره اینکه کلوئیدها یا کریستالوئیدها تعداد موارد بروز عوارض جانبی را افزایش می‌دهند یا خیر، مطمئن نیستیم. نتایج به دست آمده از مطالعات در حال اجرا ممکن است میزان اطمینان ما را به شواهد به دست آمده در آینده افزایش دهند.


صفحه ۱ از ۱