جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
هفت کارآزمایی را شامل ۱۱۵۲ نوزاد نارس وارد این مرور به‌روز شده کردیم. سه مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. پنج مطالعه وارد شده از استراتژی تغذیه با فنجان (cup feeding strategy)، یک مطالعه از استراتژی تغذیه با لوله (tube feeding strategy) و یک مطالعه از یک نوع پستانک جدید (navel teat) در مواقع نیاز به استفاده از روش‌های جایگزین برای تغذیه پستانی استفاده کردند. از آنجایی که این پستانک برای تقلید دقیق‌تر از عمل مکیدن پستان در روش شیردهی از پستان طراحی شده، مطالعه مربوط به این پستانک جدید را وارد مرور کردیم. اندازه کارآزمایی‌ها از کوچک تا متوسط متغیر بود و دو مورد از آنها از نظر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، پُر‐خطر بودند. پایبندی به روش تغذیه با فنجان در یکی از مطالعات ضعیف بود، که حاکی از نارضایتی کارمندان یا والدین نوزاد (یا هر دو) از این روش بود؛ چهار مطالعه دیگر مربوط به تغذیه با فنجان چنین گزارشی را مبنی بر عدم رضایت یا پایبندی ضعیف به این روش تغذیه‌ای ارائه نکردند.
اجتناب از مصرف شیشه شیر ممکن است میزان شیردهی کامل را از پستان در زمان ترخیص به منزل افزایش داده (RR: ۱,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۹ تا ۱.۸۰؛ ۶ مطالعه، ۱۰۷۴ نوزاد، شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا باعث بیشتر شدن دفعات شیردهی از پستان (ترکیب کامل و نسبی) هنگام ترخیص نوزاد می‌شود (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۱.۱۶؛ مطالعات، ۱۱۳۸ نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). اجتناب از شیشه شیر ممکن است وقوع شیردهی کامل را از پستان در سه ماه پس از ترخیص افزایش داده (RR: ۱.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۱.۷۸؛ ۴ مطالعه، ۹۸۶ نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا نرخ شیردهی کامل را از پستان شش ماه پس از ترخیص بیشتر می‌کند (RR: ۱.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۲.۳۶؛ ۳ مطالعه، ۸۸۷ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
اجتناب از شیشه شیر ممکن است وقوع شیردهی کامل را از پستان در سه ماه پس از ترخیص (RR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۷۱؛ ۵ مطالعه، ۱۰۶۳ نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط) و شش ماه پس از ترخیص (RR: ۱.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۱.۴۱؛ ۳ مطالعه، ۸۸۶ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) افزایش دهد. تاثیرات مداخله بر پیامدهای شیردهی از پستان در تمام نقاط زمانی برای استراتژی تغذیه فقط با لوله و برای همه به جز برای شیردهی از پستان سه ماه پس از ترخیص برای تغذیه با فنجان مشهود بود، اما برای پستانک جدید وجود نداشت. هیچ‌گونه مزایا یا مضرات دیگری از جمله برای مدت بستری در بیمارستان (MD؛ ۲.۲۵ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۳۶‐ تا ۷.۸۶؛ ۴ مطالعه، ۱۰۰۴ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) یا بروز اپیزودهای عفونت به ازای هر نوزاد (RR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱.۴۲؛ ۳ مطالعه، ۵۰۰ نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت.
اجتناب از استفاده از شیشه شیر در طول دوره برقراری تغذیه پستانی در نوزادان نارس
سوال مطالعه مروری: آیا استفاده از انواع شیشه شیر در نوزادان نارسی که مادرانشان تصمیم به شیردهی از پستان (breast feed) خود دارند، مانع از موفقیت در تداوم تغذیه پستانی می‌شود؟
پیشینه: شروع تغذیه با شیر در نوزادان نارس از طریق لوله صورت می‌گیرد و همزمان با تکامل، می‌توانند بر روش‌های تغذیه مکیدنی مسلط شوند. همزمان با تکامل نوزاد، تعداد روش‌های تغذیه مکیدنی در هر روز به تدریج افزایش پیدا می‌کند. زنانی که نوزادان نارس دارند ممکن است همیشه و هر بار که نوزاد به مکیدن شیر نیاز دارد، در بیمارستان بستری نشوند. به‌طور مرسوم، شیشه شیر حاوی شیر دوشیده شده مادر یا شیر خشک مورد استفاده قرار می‌گیرند. گفته شده که استفاده از شیشه شیر ممکن است مانع از موفقیت در برقراری شیردهی از پستان مادر شود.
ویژگی‌های مطالعه: هفت مطالعه واجد شرایط (شامل ۱۱۵۲ نوزاد نارس) را به دست آوردیم. این مطالعات حجم نمونه کوچک تا متوسط داشته و اکثر آنها دارای پاره‌ای مشکلات به لحاظ طراحی یا روش اجرای مطالعه بودند. این جست‌وجو تا ۱۸ جون ۲۰۲۰ به‌روز است.
نتایج کلیدی: پنج مطالعه (که دو مورد از بزرگ‌ترین مطالعات را در برمی‌گرفتند) از روش‌های تغذیه با فنجان (cup feeds)، و یک مورد از آنها از روش تغذیه با لوله (tube feeds) استفاده کردند. یک مطالعه از یک پستانک طراحی شده به شکل خاص جهت تغذیه استفاده کرد که نشان می‌داد این روش به روش شیردهی از پستان نسبت به روش تغذیه متداول با شیشه شیر شبیه‌تر است. اکثر مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند، فقط دو مطالعه در کشورهایی با سطح درآمد متوسط به اجرا درآمدند، هیچ یک از آنها در کشورهایی با سطح درآمد پائین اجرا نشدند. در مجموع اگر روش‌های تغذیه با شیشه شیر (با یک پستانک متداول) مورد استفاده قرار نمی‌گرفت، احتمال بیشتری داشت که نوزادان به‌طور کامل از طریق پستان مادر تغذیه کنند یا حداقل چند مرتبه تغذیه از پستان مادر در منزل پس از ترخیص و تا سه و شش ماه بعد از ترخیص در منزل داشته باشند. مطالعه در مورد پستانک طراحی شده به شکل خاص هیچ تفاوتی را میان پیامدهای شیردهی از پستان نشان نداد، بنابراین روش تغذیه با فنجان به‌تنهایی یا روش تغذیه با لوله به‌تنهایی بود که نرخ‌های شیردهی از پستان را بهبود بخشید. با این حال، به دلیل کیفیت پائین مطالعه مربوط به تغذیه با لوله به‌تنهایی، مطمئن نیستیم که یک رویکرد لوله‌ای به‌تنهایی برای تکمیل شیردهی از پستان، پیامدهای شیردهی را بهبود می‌بخشد یا خیر. هیچ شواهدی را مبنی بر وجود مزیت یا آسیب حاصل از نوع مداخله برای هیچ یک از پیامدهای گزارش شده، شامل طول دوره بستری در بیمارستان یا افزایش وزن به دست نیاوردیم.
نتیجه‌گیری‌ها: استفاده از فنجان به جای شیشه شیر باعث افزایش میزان و مدت زمان شیردهی از پستان و هر نوعی از شیردهی از پستان در نوزادان نارس تا شش ماه پس از ترخیص می‌شود. باید مطالعات بیشتر و با کیفیت بالا در مورد رویکرد استفاده از لوله به‌تنهایی برای تغذیه انجام شود.
قطعیت شواهد: اطمینان پائین تا متوسطی نسبت به این نتایج داریم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
دو کارآزمایی را وارد کردیم که در آنها ۴۵۲۳ زن و نوزاد آنها تصادفی‌سازی شدند. هر دو کارآزمایی در ایرلند انجام شدند. یک کارآزمایی (که در آن ۳۷۴۲ زن شبه‌تصادفی‌سازی و ۳۱۵۲ زن تجزیه‌و‌تحلیل شدند) غربالگری عمومی را در برابر غربالگری مبتنی بر عامل خطر مقایسه کرد، و یک کارآزمایی (که در آن ۷۸۱ زن تصادفی‌سازی، و ۶۹۰ زن تجزیه‌و‌تحلیل شدند) غربالگری مراقبت اولیه را در برابر غربالگری مراقبت ثانویه مقایسه کرد. به دلیل مداخلات و مقایسه‌های مختلف ارزیابی شده، قادر به انجام متاآنالیز (meta‐analysis) نبودیم.
به طور کلی، به دلیل یک کارآزمایی شبه‐تصادفی‌سازی شده، کورسازی ناکافی، و داده‌های ناقص پیامد در هر دو کارآزمایی، خطر سوگیری متوسط تا بالایی وجود داشت. ما از نرم‌افزار GRADEpro GDT برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای وارد شده مادر و فرزند وی استفاده کردیم. سطح شواهد به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه و عدم‐دقت تخمین اثرگذاری کاهش یافت.
غربالگری عمومی در برابر غربالگری مبتنی بر عامل خطر (یک کارآزمایی)
مادر
در گروه غربالگری عمومی نسبت به گروه غربالگری مبتنی بر عامل خطر، زنان بیشتری مبتلا به GDM تشخیص داده شدند (خطر نسبی (RR): ۱,۸۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۲ تا ۳.۰۴؛ ۳۱۵۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای تحت این مقایسه برای سایر پیامدهای مادر از جمله اختلالات ناشی از فشار خون بالا دوران بارداری (hypertensive disorders of pregnancy)، زایمان سزارین، ترومای پرینه (perineal trauma)، افزایش وزن در دوران بارداری (gestational weight gain)، افسردگی پس از زایمان (postnatal depression) و دیابت نوع ۲ گزارش نشد.
فرزند
پیامدهای نوزاد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (large‐for‐gestational age)، مورتالیتی پری‌ناتال (perinatal mortality)، ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی، هیپوگلیسمی (hypoglycaemia)؛ و پیامدهای دوران کودکی/بزرگسالی: چاقی، دیابت نوع ۲، و ناتوانی عصبی، تحت این مقایسه گزارش نشده بود.
غربالگری مراقبت اولیه در برابر غربالگری مراقبت ثانویه (یک کارآزمایی)
مادر
تفاوت بارزی بین گروه‌های غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه برای GDM؛ (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۶۶؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپرتانسیون (RR: ۱.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۲.۵۹؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) (RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۷۸؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا به دنیا آوردن نوزاد از طریق زایمان سزارین (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۲۷؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای در مورد ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، یا دیابت نوع ۲ گزارش نشد.
فرزند
بین گروه‌های غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه از نظر داشتن اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، تفاوت بارزی وجود نداشت (RR: ۱,۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۹۶؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض نوزادی: پیامد ترکیبی، عبارت بودند از: هیپوگلیسمی، دیسترس تنفسی (respiratory distress)، نیاز به فوتوتراپی (phototherapy)، ترومای حین تولد (birth trauma)، دیستوشی شانه (shoulder dystocia)، آپگار دقیقه پنج کمتر از هفت در دقیقه یک یا پنج، پره‌ماچوریتی (نارس بودن) (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۷۱؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا هیپوگلیسمی نوزادان (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۴.۳۸؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در گروه غربالگری مراقبت اولیه یک مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال و در گروه غربالگری مراقبت ثانویه دو مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود داشت (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۱۲.۱۲؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای در مورد ناتوانی عصبی، یا چاقی دوران کودکی/دوران بزرگسالی یا دیابت نوع ۲ وجود نداشت.
داده‌های کافی حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی تاثیرات غربالگری GDM بر اساس پروفایل‌ها و زمینه‌های مختلف خطر بر پیامدهای مادر و نوزاد وجود ندارد. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که غربالگری عمومی در مقایسه با غربالگری مبتنی بر عامل خطر، منجر به افزایش تعداد زنانی می‌شود که مبتلا به GDM تشخیص داده شدند. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین تفاوت واضحی بین غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه، برای پیامدهای زیر نشان نمی‌دهند: GDM، هیپرتانسیون، پره‐اکلامپسی، زایمان سزارین، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، عوارض ترکیبی نوزادی، و هیپوگلیسمی.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ‌تر، با کیفیت بالا برای ارزیابی ارزش و مقدار غربالگری برای GDM مورد نیاز هستند، که ممکن است در آنها پروتکل‌ها، دستورالعمل‌ها یا برنامه‌های مختلف غربالگری (بر اساس پروفایل‌ها و زمینه‌های مختلف خطر)، با عدم غربالگری، یا با پروتکل‌ها، دستورالعمل‌ها یا برنامه‌های مختلف غربالگری دیگر مقایسه شوند. کارآزمایی‌های آینده دارای توان آزمون کافی برای شناسایی تفاوت‌های مهم در پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‐مدت مادر و نوزاد، از جمله پیامدهای مهم از پیش مشخص شده در این مرور، مورد نیاز هستند. از آنجایی که فقط نسبتی از زنان در این کارآزمایی‌ها مبتلا به GDM تشخیص داده خواهند شد، ممکن است کارآزمایی‌های با حجم نمونه بزرگ مورد نیاز باشد.
غربالگری زنان برای دیابت بارداری در دوران بارداری بر اساس اینکه آنها در معرض خطر، و در شرایط مختلف قرار دارند یا خیر
موضوع چیست؟
تاثیرات غربالگری تمام زنان برای دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، در مقایسه با تنها غربالگری افرادی که در معرض خطر هستند، چیست؟ تاثیرات غربالگری زنان برای GDM در زمینه‌های مختلف (مانند جامعه در برابر بیمارستان) چیست؟ این مرور نسخه به‌روز شده یک مرور کاکرین است، که برای اولین بار در سال ۲۰۱۰ منتشر، و پس از آن در سال ۲۰۱۴ به‌روز شد.
چرا این موضوع مهم است؟
GDM نوعی از دیابت است که ممکن است در دوران بارداری پیشرفت کند، و می‌تواند خطر عوارض مادر و نوزاد را افزایش دهد. زنان مبتلا به GDM احتمال بیشتری دارد که دچار پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) (فشار خون بالا و پروتئین در ادرار) شوند و به زایمان سزارین نیاز پیدا کنند. مشکلات بالقوه برای نوزادان، شامل اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (رشد بزرگ‌تر از حد معمول)، یا داشتن هیپوگلیسمی (hypoglycaemia) (قند خون پائین) پس از تولد است. اگرچه GDM معمولا پس از زایمان برطرف می‌شود، مادران و نوزادان آنها در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ قرار دارند.
درمان GDM می‌تواند پیامدهای سلامت را بهبود ببخشد. زنان اغلب نمی‌دانند که مبتلا به GDM هستند. غربالگری برای شناسایی و درمان GDM در زنان باردار ممکن است پیامدها را بهبود ببخشد. دو رویکرد اصلی «جهانی» هستند که در آنها تمام زنان تحت بررسی قرار می‌گیرند؛ و به صورت «انتخابی» یا مبتنی بر «عامل خطر» هستند که در آنها فقط زنانی که «در معرض خطر» قرار دارند، غربالگری می‌شوند. عوامل خطر برای GDM عبارتند از قومیت خاص، سن بالا، اضافه‐وزن یا چاقی، سابقه داشتن نوزاد بزرگ، یا سابقه خانوادگی GDM یا دیابت نوع ۲. غربالگری برای GDM در زمینه‌های مختلف، مثلا در جامعه (برای مثال در یک کلینیک طبابت بالینی) یا در بیمارستان امکان‌پذیر است. روش غربالگری ایده‌آل برای GDM که منجر به بهترین پیامدهای سلامت برای مادران و نوزادان آنها می‌شود هنوز نامشخص باقی مانده است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را جست‌وجو کردیم (ژانویه ۲۰۱۷) و دو کارآزمایی را شامل ۴۵۲۳ زن و نوزاد آنها وارد کردیم. هر دو کارآزمایی در ایرلند انجام شد و در معرض خطر سوگیری (bias) متوسط تا بالا قرار داشتند. ما نتوانستیم داده‌های به دست آمده از این کارآزمایی‌ها را ترکیب کنیم زیرا آنها مداخلات و مقایسه‌های مختلف را بررسی کردند. یک کارآزمایی غربالگری «جهانی» را با غربالگری مبتنی بر «عامل خطر» برای GDM مقایسه کرد. کارآزمایی دیگر غربالگری زنان را در کلینیک پزشکان عمومی (مراقبت اولیه) در برابر غربالگری در بیمارستان (مراقبت ثانویه) مقایسه کرد.
در یک کارآزمایی (با اطلاعات قابل دسترس درباره ۳۱۵۲ زن)، زنان بیشتری در گروهی که غربالگری عمومی دریافت کردند، در مقایسه با گروهی از زنان که غربالگری مبتنی بر «عامل خطر» دریافت کردند، مبتلا به GDM تشخیص داده شدند (شواهد با کیفیت پائین). این کارآزمایی پیامدهای مربوط به مادران، از جمله اختلالات فشار خون بالا در دوران بارداری، زایمان سزارین، ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، و دیابت نوع ۲ را گزارش نکرد. این کارآزمایی پیامدهای مربوط به نوزادان شامل اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، مرگ‌ومیر (پیش یا کمی بعد از تولد)، مرگ‌ومیر یا عوارض جدی، هیپوگلیسمی، یا چاقی، دیابت نوع ۲، و ناتوانی در دوران کودکی یا بزرگسالی را گزارش نکرد.
در کارآزمایی دوم (با اطلاعات قابل دسترس برای ۶۹۰ زن)، غربالگری در کلینیک پزشکان عمومی در برابر غربالگری در بیمارستان تفاوت واضحی در تعداد زنانی که مبتلا به GDM (شواهد با کیفیت پائین)، فشار خون بالا (شواهد با کیفیت پ ائین)، پره‐اکلامپسی (شواهد با کیفیت پائین) تشخیص داده شدند، یا تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند (شواهد با کیفیت پ ائین) نشان نداد. این کارآزمایی ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، یا دیابت نوع ۲ را گزارش نکرد. غربالگری در کلینیک پزشکان عمومی در برابر غربالگری در بیمارستان، تفاوت قابل توجهی در تعداد نوزادان متولد شده با اندازه بزرگ برای سن بارداری (شواهد با کیفیت پائین)، مرگ‌ومیر (پیش یا کمی بعد از تولد)، مرگ‌ومیر یا عوارض جدی ( شواهد با کیفیت پائین)، یا هیپوگلیسمی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. چاقی در دوران کودکی یا بزرگسالی، دیابت نوع ۲، و ناتوانی در این کارآزمایی گزارش نشده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی برای راهنمایی ما در مورد تاثیرات غربالگری بر GDM مبتنی بر پروفایل‌ها یا زمینه‌های مختلف خطر بر پیامدهای زنان و نوزادان آنها وجود ندارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ، و خوب طراحی شده، برای ارزیابی پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و طولانی‐مدت مادران و نوزادان آنها مورد نیاز هستند.
| صفحه ۱ از ۱ |
