جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
مقایسه بی‌خطری (safety) و اثربخشی روش‌های زیر برای بهینه‌سازی مایعات پیش از انجام جراحی در شرکت‌کنندگان بزرگسالی که تحت جراحی ترمیم شکستگی مفصل ران قرار می‌گیرند: پایش تهاجمی پیشرفته همودینامیک، مانند داپلر از راه مری (transoesophageal Doppler) و آنالیز کانتور نبض (pulse contour analysis)؛ یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد، مانند فشار خون، برون‌ده ادراری و فشار ورید مرکزی؛ و مراقبتهای معمول.
مقایسه انواع مایعات (مانند کریستالوئید در برابر کلوئید) و دیگر روش‌های بهینه‌سازی اکسیژن‌رسانی، مانند درمان‌های فرآورده خونی و درمان دارویی با اینوتروپ‌ها و داروهای وازواکتیو، در مرورهای دیگر در نظر گرفته می‌شوند.
در این مرور به‌روز شده، پنج RCT را با مجموع ۴۰۳ شرکت‌کننده گنجاندیم، و دو کارآزمایی جدید شناسایی شده را در طول جست‌وجوی سال ۲۰۱۵ اضافه کردیم. یکی از مطالعات وارد شده با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بود؛ هیچ یک از کارآزمایی‌ها تمام پیامدهای از پیش مشخص شده را نشان نداد. دو کارآزمایی را که در انتظار طبقه‌بندی دادهها هستند و یک کارآزمایی در حال انجام را یافتیم.
سه مطالعه پایش پیشرفته همودینامیک را با یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد مقایسه کردند؛ سه مطالعه پایش پیشرفته همودینامیک را با مراقبتهای معمول؛ و یک مطالعه به مقایسه یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد با مراقبتهای معمول پرداخت. انجام متاآنالیز برای دو مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک، هم با افزایش و هم با کاهش خطر مورتالیتی هم‌سو و سازگار است (به ترتیب: RR اثرات تصادفی (random‐effect) منتل‐هنزل (Mantel‐Haenszel; M‐H): ۰,۴۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۴ تا ۱.۲۰؛ ۲۸۰ شرکت‌کننده؛ RR اثرات تصادفی M‐H؛ ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۲.۹۵؛ ۲۱۳ شرکت‌کننده). مطالعه‌ای که یک پروتکل را با مراقبتهای معمول مقایسه کرد، هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها برای این پیامد نیافت.
سه مطالعه که پایش پیشرفته همودینامیک را با مراقبتهای معمول مقایسه کردند، داده‌هایی را برای طول دوره بستری و زمان لازم تا رسیدن به آمادگی پزشکی گزارش کردند. در دو مطالعه‌ای که توانستیم آنها را ترکیب کنیم، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان گروه‌ها برای این پیامدها وجود نداشت (به ترتیب: MD برای IV ثابت: ۰,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۰‐ تا ۲.۹۶)؛ MD برای IV ثابت: ۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۴‐ تا ۱.۷۱)، در مطالعه سوم نیز تفاوتی با اهمیت آماری به دست نیامد. یک مطالعه هنگام مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک با یک پروتکل، و هنگام مقایسه پایش پروتکل با مراقبتهای معمول، کاهش زمان لازم تا رسیدن به آمادگی پزشکی را گزارش کرد.
از لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان دچار یک یا چند عارضه، تفاوتی با اهمیت آماری در هر یک از دو مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک مشاهده نشد (به ترتیب: RR اثرات تصادفی M‐H؛ ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۱۷؛ ۲۸۰ شرکت‌کننده؛ RR اثرات تصادفی M‐H؛ ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۱.۳۱؛ ۱۷۳ شرکت‌کننده)، در مقایسه پروتکل و مراقبتهای معمول نیز هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
فقط یک مطالعه، تعداد شرکت‌کنندگانی را گزارش کرد که می‌توانستند پس از ترخیص به محل اقامت عادی خود بازگردند، بدون اینکه تفاوتی با اهمیت آماری میان گروه‌ها وجود داشته باشد.
مطالعات کمی با تعداد کمی شرکت‌کننده وجود داشت، و با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، کیفیت شواهد پیامد را در سطح پائین ارزیابی کردیم. یک مطالعه را با خطر بالای سوگیری وارد کرده بودیم، اما با استفاده از GRADE، کیفیت شواهد پیامد را به بسیار پائین کاهش دادیم.
بهینه‌سازی سطح مایعات در افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران
پیشینه
شکستگی مفصل ران میان افراد مسن، که اغلب مبتلا به بیماری‌ای هستند که حین درمان شکستگی، آنها را در معرض خطر ابتلا به مشکلات دیگر قرار می‌دهد، شایع است. درمان معمولا شامل جراحی برای ثابت کردن محل شکستگی استخوان بوده و تجویز مایعات خیلی زیاد یا خیلی کم به بیمار حول‌وحوش زمان انجام این کار ممکن است خطر بروز مشکلات دیگر را افزایش دهد. کارکنان بخش مراقبت سلامت از رویکردهای متعددی برای تعیین میزان مایع مورد نیاز بیمار در این شرایط استفاده می‌کنند، اما مشخص نیست که برخی از روش‌ها بهتر از روش‌های دیگر هستند یا خیر. برای این مرور کاکرین، پژوهش‌های انجام شده را در مورد تاثیرات روش‌های مختلف یافتن حداکثر سطح مایع موثر برای مردان و زنان بزرگسالی بررسی کردیم که برای هر نوع شکستگی مفصل ران تحت جراحی قرار داشتند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۵ به‌روز است. پنج مطالعه را با ۴۰۳ شرکت‌کننده پیدا کردیم، که هر کدام دو یا سه روش هدایت مایع‌درمانی را با هم مقایسه کردند. این روش‌ها عبارتند از «مراقبت معمول» (به موجب آن کارکنان از تغییرات در اندازه‌گیری‌های اولیه مانند ضربان قلب استفاده می‌کنند تا خودشان تصمیم بگیرند چقدر مایع بدهند)، «پروتکل‌هایی با استفاده از معیارهای استاندارد» (به موجب آن کارکنان از تغییرات در اندازه‌گیری‌های اولیه هنگام دادن مایعات بر اساس مجموعه‌ای رسمی از قوانین استفاده می‌کنند) و «پایش پیشرفته همودینامیک» (که به موجب آن کارکنان از تجهیزات تهاجمی مانند دستگاه‌های پایش فشار خون تخصصی که در شریان‌ها قرار داده می‌شوند، استفاده می‌کنند تا میزان مایعات را تعیین کنند).
نتایج کلیدی
این کارآزمایی‌ها شواهدی را پیدا نکردند که نشان دهد استفاده از یک روش به جای روش دیگر باعث کاهش آسیب، از جمله مرگومیر، یا کاهش تعداد عوارض، می‌شود. هنگامی که نتایج مطالعه با هم ترکیب شدند، هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد کدام روش، طول مدت بستری را در بیمارستان یا زمانی را که شرکت‌کنندگان از نظر پزشکی مناسب برای ترخیص ارزیابی شدند، کاهش می‌دهد. نتایج همچنین تفاوتی را در تعداد شرکت‌کنندگانی که پس از ترخیص به محل اقامت عادی خود باز می‌گردند، نشان ندادند.
کیفیت شواهد
مطالعات مرتبط اندکی را با تعداد کمی شرکت‌کننده پیدا کردیم. تفاوت زمانی میان اولین مطالعه منتشر شده در سال ۱۹۸۵ و آخرین مطالعه منتشر شده در سال ۲۰۱۴، نشان می‌دهد که روش استاندارد برای مدیریت شکستگی مفصل ران ممکن است میان این مطالعات متفاوت باشد. یک مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد در سطح پائین یا بسیار پائین استفاده کردیم. نتایج مرور فقط برای کشورهایی قابل اجرا هستند که مطالعات مرتبط در آنها انجام شدند، زیرا «مراقبت معمول» ممکن است در کشورهای مختلف متفاوت باشد.
نتیجه‌گیری
شواهد موجود برای نشان دادن اینکه کدام روش برای یافتن حداکثر سطح مایع موثر در افراد تحت جراحی شکستگی مفصل ران ارجح است، کافی نیست.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
همه کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل مطالعات شبه‐تصادفی‌سازی شده و خوشه‌ای‐ تصادفی‌سازی شده، با حضور شرکت‌کنندگان پنج سال یا بالاتر در نظر گرفتیم که تحت بیهوشی عمومی در جراحی‌های گوناگون قرار گرفتند.
کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان تحت بیهوشی عمومی شامل اکسید نیتروژن برای نگهداری در غلظت حداقل ۳۰% قرار گرفتند، و با شرکت‌کنندگانی مقایسه شدند که در طول بیهوشی عمومی اکسید نیتروژن دریافت نکردند. گروه مداخله می‌بایست اکسید نیتروژن را هم‌زمان با داروی بیهوشی دیگر دریافت می‌کرد. مطالعاتی را از بررسی حذف کردیم که در آنها عمق بیهوشی بین بازوهای مطالعه متفاوت بود. برای گنجاندن در مرور، مطالعات می‌بایست در روش‌های خود بیان می‌کردند که برای ارزیابی AAGA برنامه‌ریزی کرده‌اند. این را در قالب زمانی تعریف کردیم که بیمار طی یک پروسیجر انجام شده با بیهوشی عمومی هوشیار می‌شود و متعاقبا این رویداد را به صراحت یادآوری می‌کند.
تعداد ۱۵ مطالعه را وارد کردیم. تعداد کل شرکت‌کنندگان آنالیز شده برابر ۳۵۲۰ نفر بودند. اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند و کمتر از ۱۲۰ شرکت‌کننده را در خود گنجاندند، هر چند دو مطالعه بزرگ‌تر شامل تعداد ۲۰۱۲ و ۶۷۱ شرکت‌کننده بودند. تفاوت‌های چشمگیری در بسیاری از ویژگی‌های مطالعه، مانند داروهای بیهوشی مورد استفاده، وجود داشت. غلظت اکسید نیتروژن بین ۵۰% و ۷۰% در نوسان بود، و نیمی از مطالعات از علائم بالینی و تغییرات همودینامیک برای پایش عمق بیهوشی استفاده کردند.
از آنجا که این امکان وجود نداشت تا متخصص بیهوشی به‌طور کورسازی شده داروی بیهوشی را به‌کار ببرد، خطر سوگیری عملکرد را در تمام مطالعات در حد بالا درجه‌بندی کردیم، از این رو، کیفیت شواهد را با استفاده از روش GRADE و به دلیل خطر سوگیری، یک سطح تنزل دادیم. با توجه به فقدان اطلاعات، انواع دیگر سوگیری عموما در حد پائین یا نامشخص بودند.
هیچ‌یک از مطالعات برای اندازه‌گیری AAGA به عنوان پیامد اولیه طراحی نشدند، و بنابراین، به لحاظ آماری توانایی لازم را برای پاسخ به سوال مطالعه مروری نداشتند. با وجود حضور ۳۵۲۰ شرکت‌کننده، فقط سه مورد هوشیاری در دو مطالعه گزارش شد. در یک مطالعه، نقص فنی عامل بروز این رویداد بود. با توجه به نادر بودن چنین رویدادهایی، تجمیع دادهها را مناسب ندیدیم، و بنابراین، به دلیل عدم‐دقت و با استفاده از روش GRADE، سطح کیفیت شواهد را یک درجه دیگر تنزل دادیم.
بیهوشی عمومی مبتنی بر اکسید نیتروژن در مقایسه با بیهوشی عمومی بدون اکسید نیتروژن و هوشیاری اتفاقی حین بیهوشی عمومی در بیماران تحت عمل جراحی
سوال مطالعه مروری
شواهد را درباره تاثیر اکسید نیتروژن به عنوان بخشی از بیهوشی عمومی بر خطر وقوع هوشیاری اتفاقی حین بیهوشی در افراد پنج سال به بالا و تحت عمل جراحی مرور کردیم.
پیشینه
هوشیاری اتفاقی در طول بیهوشی عمومی به حالتی گفته می‌شود که فرد به طور اتفاقی طی عمل جراحی و تحت بیهوشی عمومی هوشیار می‌شود و به محض بیدار شدن، می‌تواند این رویداد را به یاد آورد. هوشیاری اتفاقی یک رویداد غیر‐معمول است، اما می‌تواند برای بیمار و پزشکان بسیار ناخوشایند و آزاردهنده باشد. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از اکسید نیتروژن ممکن است خطر بروز هوشیاری اتفاقی را افزایش دهد. با این حال، منابع علمی و شواهد در این زمینه متناقض هستند، زیرا در برخی از مطالعات هیچ تغییری در این باره مشاهده نشد، اما برخی دیگر از کاهش خطر هوشیاری در افراد بی‌هوش‌شده با اکسید نیتروژن حکایت داشتند.
تاریخ جست‌وجو
مطالعات را در دسامبر سال ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
تعداد ۱۵ مطالعه را وارد کردیم. این مطالعات ۳۵۲۰ نفر را تحت پوشش قرار دادند. اگرچه بیشتر مطالعات کمتر از ۱۲۰ شرکت‌کننده داشتند و کوچک تلقی می‌شدند، دو مطالعه بزرگ‌تر وجود داشتند که ۲۰۱۲ و ۶۷۱ شرکت‌کننده را در خود جای دادند. در بسیاری از عناصر مهم مطالعات تفاوت چشمگیری وجود داشت، شامل نوع بیهوشی مورد استفاده و سطح اکسید نیتروژن به‌کار رفته.
هیچ‌یک از مطالعات برای اندازه‌گیری هوشیاری اتفاقی طراحی نشدند، بلکه به عنوان پیامد ثانویه اندازه‌گیری شدند. با اینکه ۳۵۲۰ شرکت‌کننده در این مطالعات حضور داشتند، فقط سه گزارش درباره به‌هوش آمدن شرکت‌کنندگان به ثبت رسید. این موارد در دو مطالعه گزارش شدند، و یکی از آنها به دلیل اشتباه در پروسیجر بیهوشی رخ داد.
نه مطالعه گزارش کردند که منابع مالی برای تحقیق از کجا به دست آمده بود. دو مورد توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند که نشان‌دهنده یک سوگیری بالقوه است، در حالی که پنج مورد از طریق دانشگاه‌ها یا کمک‌های مالی تحقیقات سلامت دولتی یا یک موسسه خیریه تامین مالی شدند که خطر سوگیری را محدود می‌کند. در دو مطالعه باقیمانده نیز گزارش شد که هیچ تضاد منافعی وجود ندارد، ضمن اینکه خطر سوگیری در این مطالعات نیز کاهش یافت.
کیفیت شواهد
با توجه به مسائل بی‌خطری مداخله، همه متخصصان بیهوشی باید می‌دانستند که چه نوع بیهوشی مورد استفاده قرار گرفته است. با این حال، این بدان معنا است که نتایج مطالعه ممکن است سوگیری داشته باشند. شاخص‌های دیگر به دلیل فقدان اطلاعات لازم، از خطر پائین سوگیری یا خطر نامعلوم حکایت داشتند. کیفیت شواهد نیز به دلیل نبود گزارش از یکی از شرکت‌کنندگانی که به‌هوش آمد، در سطح پائین است.
نتیجهگیریها
امکان نتیجه‌گیری از این مطالعه مروری میسر نیست. حجم نمونه مطالعات عمدتا بسیار کوچک بود، و فقط دو مطالعه همه رویدادها را گزارش کردند. به دلیل فقدان شواهد قوی، از سوال مطالعه مطالعه مروری پشتیبانی نمی‌شود. تاثیر اکسید نیتروژن به سختی مشاهده شد، زیرا حجم نمونه کوچک بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۱۴ کارآزمایی (۵۶۵ = n) را وارد کردیم، در ۱۳ کارآزمایی (۵۲۵ = n) تزریق اسیدهای آمینه داخل وریدی با گروه کنترل (معمولا محلول سالین (saline solution) یا رینگرلاکتات (Ringer's lactate)) مقایسه شد. یک کارآزمایی باقیمانده (۴۰ = n)، تزریق داخل وریدی فروکتوز (fructose) را در برابر کنترل مقایسه کرد. ما تنوع بسیاری را در این کارآزمایی‌ها ملاحظه کردیم که از انواع مختلف جراحی، مدت زمان متغیر جراحی و انواع مختلف شرکت‌کنندگان استفاده شده بود. بیشتر کارآزمایی‌ها با توجه به روش‌های نامناسب یا نامشخص تصادفی‌سازی در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری بودند، و کورسازی شرکت‌کننده و ارزیاب نامشخص است. این کار ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد، اما چگونگی این تاثیر مشخص نیست.
هیچ کارآزمایی، پیامدهای اولیه مشخص ما را که شامل خطر ابتلا به هیپوترمی (hypothermia) و رویدادهای مهم قلبی‌عروقی بودند، گزارش نکرد. بنابراین، ما تصمیم گرفتیم دادههای مربوط به درجه حرارت مرکزی بدن را به عنوان یک پیامد اولیه تجزیهوتحلیل کنیم. انجام متاآنالیز (meta‐analysis) دادههای مربوط به اینفیوژن آمینو اسید برای ۶۰ دقیقه و ۱۲۰ دقیقه امکان‌پذیر نبود، ما ناهمگونی آماری قابل توجهی در نتایج مشاهده کردیم. برخی از کارآزمایی‌ها نشان دادند که درجه حرارت بالاتر با اسیدهای آمینه مرتبط بود، اما تمامی کارآزمایی‌ها، نتایج دارای اهمیت آماری را گزارش نکردند، برخی از کارآزمایی‌ها نتایج متناقضی گزارش کردند که در آن گروه اسید آمینه، درجه حرارت مرکزی کمتری نسبت به گروه کنترل داشت. انجام متاآنالیز‌ها برای شش مطالعه (۲۴۹ = n) که دادههای مربوط به پایان جراحی را ارائه کردند، امکان‌پذیر بود. اسیدهای آمینه منجر به افزایشی با اهمیت آماری در درجه حرارت مرکزی در مقایسه با افراد دریافت کننده کنترل شدند (MD: ۰,۴۶ درجه سانتی‌گراد؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۰.۵۹؛ I۲ = ۰,۰%؛ اثرات‐تصادفی؛ شواهد با کیفیت متوسط).
سه کارآزمایی (۱۵۵ = n)، لرزیدن در اثر سرما را به عنوان یک پیامد گزارش کردند. متاآنالیز‌ها تاثیر روشنی را نشان ندادند و بنابراین اینکه اسیدهای آمینه خطر لرز را کاهش می‌دهند یا خیر، نامطمئن است (RR: ۰,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۱.۰۰؛ I۲ = ۹۳%؛ مدل اثرات‐تصادفی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تزریق مواد مغذی داخل وریدی به بزرگسالان حین جراحی برای پیشگیری از هیپوترمی
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم به تاثیرات مواد مغذی داخل وریدی (اسیدهای آمینه یا قند وارد شده به جریان خون از طریق یک لوله یا یک کاتتر داخل ورید) در بزرگسالانی که جراحی داشتند، پی ببریم. دادن مواد مغذی داخل وریدی، متابولیسم فرد را افزایش داده و ممکن است حرارت تولید شده در بدن را افزایش دهد. ما می‌خواستیم بدانیم که دادن مواد مغذی داخل وریدی در طول پروسیجر جراحی می‌تواند افراد را گرم نگه دارد و اینکه مواد مغذی داخل وریدی می‌تواند آنها را از داشتن مشکلات ناشی از سرد شدن بدن حفظ کند یا خیر.
پیشینه
افراد ممکن است حین جراحی دچار افت دمای بدن شوند، به ویژه به دلیل داروهایی که برای متوقف کردن احساس درد در آنها و نگه داشتن آنها در حالت ناهشیار (بیهوشی) استفاده می‌شود. این داروها چگونگی جریان خون را در بدن تغییر می‌دهند که ممکن است منجر به مشکلات قلبی شده و موجب زخم‌هایی شود که به آهستگی درمان می‌شوند. همچنین ممکن است باعث شود خون به آهستگی لخته شود، ممکن است برخی از داروها دارای عوارض جانبی نامطمئنی باشند. ممکن است افراد زمانی که از بی‌حسی بیدار می‌شوند، دچار لرز شوند و اغلب اظهار می‌کنند که این یک تجربه بسیار ناراحت کننده است. گرم نگه داشتن افراد ممکن است لرزیدن آنها را متوقف کند. راه‌های بسیاری در تلاش برای گرم نگه داشتن افراد حین جراحی وجود دارد از جمله دادن مواد مغذی داخل وریدی به آنها.
ویژگی‌های مطالعه
ما شواهد را تا نوامبر ۲۰۱۵ بررسی کردیم. ۱۴ مطالعه تصادفی‌سازی شده (شامل ۵۶۵ شرکت‌کننده) را وارد کردیم. سیزده مطالعه، افرادی را که مراقبت طبیعی با اسیدهای آمینه داخل وریدی بیشتری دریافت کردند را در برابر افرادی مقایسه کردند که مراقبت طبیعی، اما بدون اسیدهای آمینه (گروه کنترل) داشتند. یک مطالعه، افرادی را که فروکتوز دریافت کردند، با افراد گروه کنترل مقایسه کرد. مطالعات شامل بزرگسالان تحت جراحی برنامه‌ریزی شده یا اورژانسی بودند. مطالعاتی را که در آنها شرکت‌کنندگان عمدا حین جراحی سرد نگه داشته شدند یا پیوند پوست دریافت کردند یا تحت بی‌حسی موضعی بودند، وارد نکردیم.
نتایج کلیدی
ما می‌توانیم مطمئن باشیم که در پایان جراحی، افرادی که مواد مغذی داخل وریدی دریافت کردند تا نیم درجه گرم‌تر از افراد دریافت کننده کنترل هستند (بر اساس شواهد به دست آمده از شش مطالعه شامل ۲۴۹ شرکت‌کننده). با این حال، عدم‐قطعیت زیادی در مورد تاثیرات مواد مغذی داخل وریدی در نقاط زمانی مختلف وجود دارد، برخی از مطالعات نشان می‌دهند که مواد مغذی داخل وریدی، شرکت‌کنندگان را گرم‌تر نگه می‌دارد و سایر مطالعات گزارش کردند که شرکت‌کنندگان سردتر از افراد دریافت کننده کنترل بودند. ما مطمئن نیستیم که گرم نگه داشتن افراد تا نیم درجه گرم‌تر در مراقبت از افرادی که جراحی دارند، مهم است یا خیر. همچنین در مورد اینکه دادن مواد مغذی داخل وریدی، خطر لرز افراد را کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم (بر اساس شواهد به دست آمده از سه مطالعه شامل ۱۵۵ شرکت‌کننده).
کیفیت شواهد
بسیاری از شواهد دارای کیفیت متوسط تا پائین بودند. روش‌های مورد استفاده برای تخصیص شرکت‌کنندگان به دو گروه درمان اغلب ناکافی یا نامشخص بود، ما در مورد این موضوع نامطمئن بودیم که افراد در ارزیابی پیامدها به اینکه جزو شرکت‌کنندگان کدام گروه درمانی بودند، آگاهی داشتند یا خیر. این کار ممکن است نتایج را دچار سوگیری نماید، اما ما مطمئن نیستیم که ممکن است چه تاثیری بر نتایج کلی داشته باشد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
۲۲۲ مطالعه (۲۱۹ مورد RCT، سه شبه‐RCT) را با ۲۶,۱۴۹ شرکت‌کننده که تحت لولهگذاری داخل نای قرار گرفتند، وارد کردیم. اکثر مطالعات بزرگسالانی را وارد کردند که تحت جراحی الکتیو و نیازمند به لولهگذاری داخل نای بودند. بیستویک مطالعه شرکت‌کنندگانی را با مشکلات شناخته شده یا پیش‌بینی شده راه‌های هوایی انتخاب کرده، و ۲۵ مطالعه دیگر یک مشکل راه‌های هوایی را شبیه‌سازی کردند. بیستویک مطالعه خارج از محیط اتاق عمل انجام شدند؛ از این تعداد، شش مطالعه در بخش پیش‐بیمارستانی، هفت مطالعه در بخش اورژانس و هشت مطالعه در بخش مراقبتهای ویژه بودند.
در اینجا یافتههای حاصل از سه مقایسه اصلی را بر اساس نوع دستگاه لارنگوسکوپی ویدیویی گزارش می‌کنیم.
سطح قطعیت پیامدها را به دلیل عدم‐دقت، محدودیتهای مطالعه (به عنوان مثال خطرات بالا یا نامشخص سوگیری (bias))، ناهمگونی هنگامی که سطوح قابل‌توجهی از ناهمگونی آماری وجود داشت، و سوگیری انتشار، کاهش دادیم.
لارنگوسکوپی ویدیویی به سبک مکینتاش در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (۶۱ مطالعه، ۹۸۸۳ شرکت‌کننده)
شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که VL به سبک مکینتاش احتمالا نرخ لولهگذاری ناموفق (خطر نسبی (RR): ۰,۴۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۶ تا ۰.۶۵؛ ۴۱ مطالعه، ۴۶۱۵ شرکت‌کننده) و هیپوکسمی (RR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۹۹؛ ۱۶ مطالعه، ۲۱۲۷ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد. این دستگاه‌ها همچنین ممکن است نرخ موفقیت را در اولین تلاش برای لولهگذاری افزایش دهند (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۰۹؛ ۴۲ مطالعه، ۷۳۱۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را هنگامی که با درجه ۳ و ۴ از کورمک‐لیهان ارزیابی می‌شوند، بهبود می‌بخشند (RR: ۰.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۴۸؛ ۳۸ مطالعه، ۴۳۶۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز را در نرخ لولهگذاری مری پیدا کردیم (RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۱.۲۱؛ ۱۴ مطالعه، ۲۴۰۴ شرکت‌کننده)، اما این یافته توسط شواهدی با قطعیت پائین تائید شد. از یافتههای مربوط به ترومای دندان مطمئن نبودیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین بود (RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۲.۸۹؛ ۱۸ مطالعه، ۲۲۹۷ شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I۲ = ۹۶%)، قادر به تجمیع دادهها برای زمان مورد نیاز برای لولهگذاری داخل نای نبودیم.
لارنگوسکوپی ویدیویی hyperangulated در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (۹۶ مطالعه، ۱۱,۴۳۸ شرکت‌کننده)
شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که VLهای hyperangulated احتمالا نرخ لولهگذاری ناموفق (RR: ۰,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۶؛ ۶۳ مطالعه، ۷۱۴۶ شرکت‌کننده) و لولهگذاری مری (RR: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۸۱؛ ۱۴ مطالعه، ۱۹۶۸ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهند. در تجزیهوتحلیل زیر‐گروه، متوجه شدیم که VLهای hyperangulated هنگام استفاده در مشکلات شناخته شده یا پیش‌بینی شده راه‌های هوایی بیشتر احتمال دارد که نرخ لولهگذاری ناموفق را کاهش دهند (RR: ۰.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۴۸؛ P = ۰.۰۳ برای تفاوت‌های زیر‐گروه؛ ۱۵ مطالعه، ۱۵۲۰ شرکت‌کننده). این دستگاه‌ها همچنین ممکن است نرخ موفقیت را در نخستین تلاش برای لولهگذاری افزایش دهند (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۰۵؛ ۶۶ مطالعه، ۸۰۸۶ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را بهبود بخشند (RR: ۰.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۲۴؛ ۵۴ مطالعه، ۶۰۵۸ شرکت‌کننده؛ دادهها برای نماهای درجه ۳/۴ از کورمک‐لیهان؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، شواهدی را با قطعیت پائین در مورد وجود تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز در نرخ هیپوکسمی یافتیم (RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۱.۱۱؛ ۱۵ مطالعه، ۱۶۹۱ شرکت‌کننده)، و یافتههای مربوط به ترومای دندانی نامشخص بودند زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین بود (RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۱.۵۹؛ ۳۰ مطالعه، ۳۴۹۷ شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I۲ = ۹۹%)، قادر به تجمیع دادهها برای زمان مورد نیاز برای لولهگذاری داخل نای نبودیم.
لارنگوسکوپی ویدیویی channelled در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (۷۳ مطالعه، ۷۱۶۵ شرکت‌کننده)
شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌دهد VLهای channelled احتمالا نرخ لولهگذاری ناموفق (RR: ۰,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۶۱؛ ۵۳ مطالعه، ۵۳۶۷ شرکت‌کننده) و هیپوکسمی (RR: ۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۵۰؛ ۱۵ مطالعه، ۱۹۶۶ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهند. این دستگاه‌ها همچنین ممکن است نرخ موفقیت را در نخستین تلاش برای لولهگذاری افزایش داده (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۱.۱۵؛ ۴۷ مطالعه، ۵۲۱۰ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را بهبود بخشند (RR: ۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۲۱؛ ۴۰ مطالعه، ۳۹۵۵ شرکت‌کننده؛ دادهها برای نماهای درجه ۳/۴ از کورمک‐لیهان؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز را در نرخ لولهگذاری مری پیدا کردیم (RR: ۰.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۷۵؛ ۱۶ مطالعه، ۱۷۵۶ شرکت‌کننده)، اما این یافته توسط شواهدی با قطعیت پائین تائید شد. از یافتههای مربوط به ترومای دندان مطمئن نبودیم زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود (RR: ۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۲.۱۲؛ ۲۹ مطالعه، ۲۳۷۵ شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I۲ = ۹۸%)، قادر به تجمیع دادهها برای زمان مورد نیاز برای لولهگذاری داخل نای نبودیم.
آیا ابزارهای ویدیویی برای جاگذاری لوله‌های تنفسی در بزرگسالان بهتر از ابزارهای دید مستقیم عمل می‌کنند و تاثیرات ناخواسته ایجاد می‌کنند؟
پیام‌های کلیدی
برای کمک به کادر درمان به منظور قرار دادن یک لوله پلاستیکی تنفسی در نای اشخاصی که برای تنفس نیاز به کمک دارند، از دستگاه‌هایی به نام لارنگوسکوپ استفاده می‌شوند. یک دوربین فیلمبرداری را می‌توان به این دستگاه متصل کرد. ما دریافتیم که لارنگوسکوپ‌های ویدیویی (videolaryngoscopes) به طور کلی موفقیت جاگذاری لوله تنفسی را در مقایسه با لارنگوسکوپ‌های مرسوم بهبود می‌بخشند.
لولهگذاری چیست؟
افرادی که بسیار بیمار هستند یا تحت جراحی با بیهوشی عمومی قرار می‌گیرند ممکن است برای تنفس نیاز به کمک داشته باشند. کادر درمان آموزش‌دیده ممکن است نیاز داشته باشند که یک لوله پلاستیکی انعطاف‌پذیر را در نای بیمار قرار دهند. به این روش لولهگذاری (intubation) می‌گویند. این کار راه‌های هوایی را باز نگه می‌دارد تا بتوان به فرد کمک کرد تا نفس بکشد.
لارنگوسکوپ‌ها چه هستند؟
در طول لولهگذاری، کادر درمان باید زبان و بافت‌های نرم دهان را حرکت دهند تا بتوانند تارهای صوتی را پیش از جاگذاری لوله ببینند. برای رسیدن به این هدف از لارنگوسکوپ استفاده می‌کنند. با این حال، دیدن تارهای صوتی ممکن است دشوار باشد، برای مثال زمانی که حرکت گردن فرد محدود شده است. مشکلات موجود در لولهگذاری ممکن است منجر به بروز عوارضی از جمله سطوح پائین اکسیژن و در موارد شدید مرگومیر شود.
در این مرور، به دو نوع لارنگوسکوپ نگاه کردیم: لارنگوسکوپ‌های مستقیم مکینتاش (Macintosh direct laryngoscopes) و لارنگوسکوپ‌های ویدیویی (videolaryngoscopes). لارنگوسکوپ مستقیم مکینتاش عبارت است از یک قطعه فلزی یا پلاستیکی خمیده با دسته‌ای که برای نگه داشتن زبان و بافت‌های نرم طراحی شده است. لارنگوسکوپ ویدیویی از فناوری ویدیویی استفاده می‌کند و به کادر درمان اجازه می‌دهد موقعیت لوله را روی صفحه ویدیویی حین جاگذاری لوله ببینند. سه طراحی اصلی از لارنگوسکوپ‌های ویدیویی وجود دارد: سبک مکینتاش (با شکلی شبیه به لارنگوسکوپ مرسوم)، hyperangulated (خمیده‌تر از دیگر لارنگوسکوپ‌ها)، و channelled (دارای شیاری برای هدایت لوله تنفسی).
لارنگوسکوپی چیست؟
لارنگوسکوپی نوعی پروسیجر پزشکی است که در آن از دستگاهی به نام لارنگوسکوپ برای بررسی جعبه صدا و کمک به قرار دادن یک لوله تنفسی در نای به منظور محافظت از راه‌های هوایی هنگام بیهوشی یا زمانی که بیماران دچار مشکلات تنفسی هستند، استفاده می‌شود. برای دستیابی به این هدف، «لارنگوسکوپ‌های مستقیم» به یک خط دید مستقیم به سمت جعبه صوتی تکیه می‌کنند. یک «لارنگوسکوپ ویدیویی» دارای فناوری ویدیویی است که اجازه می‌دهد جعبه صوتی در طول پروسیجر روی صفحه نمایش داده شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم کدام نوع لارنگوسکوپ برای لولهگذاری توسط کادر درمان و بیماران بهتر عمل می‌کند. کدام نوع لارنگوسکوپ برای گروه‌های خاصی از بیماران بهتر عمل می‌کند: به عنوان مثال، افرادی که محدودیتهای گردن دارند یا چاق هستند، کادر درمان متفاوت (با تجربه یا با تجربه کمتر) و در محیط‌های مختلف (در بیمارستان یا خارج از بیمارستان). همچنین می‌خواستیم بدانیم که هر یک از لارنگوسکوپ‌ها باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته‌ای می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که لارنگوسکوپ‌های مکینتاش را با هر یک از سه نوع مختلف لارنگوسکوپ‌های ویدیویی مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند طراحی مطالعه، روش‌های انجام مطالعه و تعداد شرکت‌کنندگان، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
۲۲۲ مطالعه را با ۲۶,۱۴۹ بزرگسال پیدا کردیم که با استفاده از لارنگوسکوپ انتوبه شدند. اکثر افراد تحت جراحی قرار داشته و لولهگذاری برایشان برنامه‌ریزی شده یا مورد انتظار بود، اما برخی از لوله‌گذاری‌ها در شرایط اضطراری انجام شد. اکثر مطالعات ترکیبی را از افراد با شرایط مختلف وارد کردند. برخی از مطالعات در گروه‌های منتخب انجام شدند، مانند افرادی که چاق بودند یا زمانی که کادر درمان انتظار داشتند انجام لولهگذاری با دشواری همراه باشد. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند. سازندگان لارنگوسکوپ‌ها در ۱۴ مطالعه شرکت داشتند.
نتایج اصلی
در مقایسه با لارنگوسکوپ مرسوم مکینتاش، هر سه نوع لارنگوسکوپ ویدیویی احتمالا تعداد لوله‌گذاری‌های ناموفق را کاهش می‌دهند. لارنگوسکوپ‌های ویدیویی hyperangulated ممکن است منجر به لولهگذاری ناموفق کمتری شود، به ویژه در افرادی که لولهگذاری در راه‌های هوایی آنها دشوار است (یا راه هوایی دشوار مورد انتظار است). تمام لارنگوسکوپ‌های ویدیویی همچنین ممکن است شانس لولهگذاری موفق را در اولین تلاش افزایش داده و احتمال دیدن تارهای صوتی را بهبود بخشند.
لارنگوسکوپ‌های ویدیویی سبک مکینتاش و channelled احتمالا خطر افت سطح اکسیژن را کاهش می‌دهند، اما ممکن است زمانی که از لارنگوسکوپ ویدیویی hyperangulated استفاده می‌شود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این زمینه وجود داشته باشد. استفاده از یک لارنگوسکوپ ویدیویی hyperangulated ممکن است خطر اینکه لوله تنفسی به صورت تصادفی به جای نای در لوله غذا قرار داده شود، را کاهش دهد. دیگر لارنگوسکوپ‌های ویدیویی ممکن است این خطر را کاهش دهند یا خیر.
هیچ نوعی از لارنگوسکوپ آسیب تصادفی را به دندان‌ها افزایش یا کاهش نداد، اما در مورد این یافته بسیار نامطمئن هستیم. نمی‌توانیم بگوییم که هر یک از لارنگوسکوپ‌ها زمان لازم را برای لولهگذاری کاهش می‌دهند یا خیر.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما نسبتا مطمئن بودیم که لارنگوسکوپ‌های ویدیویی میزان لولهگذاری ناموفق را کاهش می‌دهند. نسبت به دیگر یافتههای خود اطمینان متوسط تا بسیار پائینی داشتیم. برای پژوهشگران امکان‌پذیر نبود که نوع لارنگوسکوپ مورد استفاده را پنهان کنند و این امر ممکن است بر نحوه انجام لولهگذاری تاثیر بگذارد. این مطالعات شامل انواع مختلف افراد بوده، و برخی یافتهها شامل احتمال مزایا یا مضرات برای هر دو نوع لارنگوسکوپ بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا مارچ ۲۰۲۱ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۳۱ مطالعه (۲۲ گروه‐موازی و ۹ متقاطع) را با ۵۱۳۶ شرکت‌کننده وارد کردیم؛ این به‌روزرسانی شامل ۲۰ مطالعه جدید است. بیستویک مطالعه HFNC را با اکسیژن درمانی استاندارد، و ۱۳ مورد HFNC را با NIV یا NIPPV مقایسه کردند؛ سه مطالعه شامل هر دو مقایسه بودند. ما ۵۱ مطالعه در حال انجام (با حدود ۱۲,۸۰۷ شرکت‌کننده)، و ۱۹ مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را پیدا کردیم که نتوانستیم اطلاعاتی را در مورد واجد شرایط بودن آنها به دست آوریم.
در ۱۸ مطالعه، درمان پس از خارج کردن لوله تنفسی شروع شد. در مطالعات باقیمانده، شرکت‌کنندگان قبلا تحت ونتیلاسیون مکانیکی قرار نداشتند.
HFNC در مقابل اکسیژن درمانی استاندارد
HFNC ممکن است کمتر منجر به عدم موفقیت در درمان شود، همانطور که با افزایش در انواع جایگزین اکسیژن درمانی نشان داده شد (خطر نسبی (RR): ۰,۶۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۵ تا ۰.۸۶؛ ۱۵ مطالعه، ۳۰۴۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگومیر ایجاد می‌کند (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۱۱؛ ۱۱ مطالعه، ۲۶۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). HFNC احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موارد پنومونی می‌شود (RR: ۰.۷۲؛ ۰.۴۸ تا ۱.۰۹؛ ۴ مطالعه، ۱۰۵۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ما از تأثیر آن بر مخاط بینی یا آسیب پوستی مطمئن نیستیم (RR: ۳.۶۶؛ ۰.۴۳ تا ۳۱.۴۸؛ ۲ مطالعه، ۶۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که HFNC ممکن است با توجه به نوع پشتیبانی تنفسی مورد استفاده، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در طول مدت بستری در ICU ایجاد کند (MD؛ ۰.۱۲ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳‐ تا ۰.۲۷؛ ۷ مطالعه، ۱۰۱۴ شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که HFNC طی ۲۴ ساعت از درمان تفاوتی را در نسبت فشار نسبی اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی (PaO۲/FiO۲) ایجاد می‌کند یا خیر (MD؛ ۱۰,۳۴ میلی‌متر جیوه؛ ۹۵% CI؛ ۱۷.۳۱‐ تا ۳۸؛ ۵ مطالعه، ۶۰۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که HFNC تفاوتی را در راحتی کوتاه‌مدت (MD: ۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰‐ تا ۱.۲۲؛ ۴ مطالعه، ۶۶۲ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا راحتی طولانی‌مدت (MD: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۹‐ تا ۳.۴۷؛ ۲ مطالعه، ۴۴۵ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد می‌کند یا خیر.
HFNC در مقابل NIV یا NIPPV
ما هیچ شواهدی را در مورد تفاوت بین گروه‌ها در شکست درمانی هنگام استفاده از HFNC پس از خارج کردن لوله داخل تراشه یا عدم استفاده قبلی بیمار از ونتیلاسیون مکانیکی (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۲۲، ۵ مطالعه، ۱۷۵۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا مورتالیتی در بیمارستان (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۳۱؛ ۵ مطالعه، ۱۷۵۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) پیدا نکردیم. ما در مورد تاثیر استفاده از HFNC بر بروز پنومونی بسیار نامطمئن هستیم (RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۵۲؛ ۳ مطالعه، ۱۷۵۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و HFNC احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر باروتروما می‌شود (RR: ۱.۱۵؛ ۰.۴۲ تا ۳.۱۴؛ ۱ مطالعه، ۸۳۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). HFNC می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر طول مدت اقامت در ICU ایجاد کند (MD؛ ۰.۷۲‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۸‐ تا ۱.۴۲؛ ۲ مطالعه، ۲۴۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نسبت PaO۲/FiO۲ ممکن است تا ۲۴ ساعت با استفاده از HFNC کمتر باشد (MD؛ ۵۸,۱۰‐ میلی‌متر جیوه؛ ۹۵% CI؛ ۷۱.۶۸‐ تا ۴۴.۵۱‐؛ ۳ مطالعه، ۱۰۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که HFNC باعث بهبود راحتی کوتاه‌مدت بیمار در اندازه‌گیری آن با استفاده از نمرات راحتی (MD: ۱.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۹۲؛ ۲ مطالعه، ۲۵۸ شرکت‌کننده) و پاسخ به پرسشنامهها (RR: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۱.۵۳؛ ۱ مطالعه، ۱۶۸ شرکت کننده) می‌شود یا خیر؛ شواهد برای راحتی کوتاه‌مدت بیمار قطعیت بسیار پائینی داشت. هیچ مطالعه‌ای در مورد آسیب مخاط بینی یا آسیب پوستی گزارشی ارائه نداد.
نقش استفاده از کانولای بینی با جریان بالا در حمایت تنفسی در بیماران بزرگسال بستری در بخش مراقبتهای ویژه
سوال مطالعه مروری
آیا کانولای بینی با جریان بالا (high‐flow nasal cannulae; HFNC) گزینه درمانی مفیدی برای بیماران بزرگسال بستری در بخش مراقبتهای ویژه (intensive care unit; ICU) است که نیاز به حمایت تنفسی دارند؟
پیشینه
افراد بستری در ICU ممکن است برای تنفس به حمایت نیاز داشته باشند و HFNC یکی از گزینه‌های این امر است. HFNC هوای گرم و اکسیژن را از طریق لوله‌های پلاستیکی کوچکی که درون سوراخ‌های بینی قرار می‌گیرند، منتقل می‌کند. در این روش، جریان هوا در هر دقیقه میزان بالاتری را نسبت به درمان با اکسیژن استاندارد (که همیشه گرم نمی‌شود و ممکن است از طریق ماسک پلاستیکی صورت یا کانولای بینی انتقال یابد) دارد. سایر گزینه‌های حمایتی شامل ونتیلاسیون غیر‐تهاجمی (non‐invasive ventilation; NIV) یا ونتیلاسیون فشار مثبت غیر‐تهاجمی (non‐invasive positive pressure ventilation; NIPPV) می‌شوند. این رویکرد‌ها از فشار خفیف برای به جلو راندن هوا به داخل ریهها از طریق ماسک‌های صورت بسیار محکم یا یک کلاه ایمنی که کل سر را می‌پوشاند، استفاده می‌کنند. ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی با استفاده از ونتیلاتور (دستگاه تنفس مصنوعی)، برای به جلو راندن هوا به داخل و خارج از ریهها از طریق یک لوله پلاستیکی وارد شده به نای، بالاترین سطح حمایت را فراهم می‌کند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا اپریل ۲۰۲۰ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
همه شرکت‌کنندگان، بزرگسال (۱۶ سال یا بیشتر) بودند که برای تنفس در ICU نیاز به پشتیبانی داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان دچار نارسایی تنفسی بوده (که در آن ریهها قادر به تحویل اکسیژن کافی به خون نیستند) یا به تازگی از ونتیلاتور جدا شده بودند و برای انتقال به تنفس مستقل، نیاز به حمایت داشتند.
ما به دنبال کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم؛ این کارآزمایی‌ها به شرکت‌کنندگان فرصت برابر را برای حضور در هر دو گروه کارآزمایی و ارائه بهترین شواهد می‌دهد. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که HFNC را با اکسیژن درمانی استاندارد یا NIV یا NIPPV مقایسه کردند. ما ۳۱ مطالعه را با ۵۱۳۶ شرکت‌کننده، ۵۱ مطالعه در حال انجام و ۱۹ مطالعه در انتظار طبقه‌بندی وارد کردیم. بودجه چهارده مطالعه توسط تولید کنندگان تجهیزات تنفسی تأمین شد.
نتایج کلیدی
HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد
ما دریافتیم که استفاده از HFNC ممکن است نیاز بیماران را به تغییر به نوع دیگری از حمایت تنفسی (نارسایی درمان) کاهش دهد. ما هیچ شواهدی را در مورد تفاوت میان این دو مداخله برای موارد زیر نیافتیم: مرگومیر در بیمارستان، مدت اقامت در ICU، پنومونی (عفونت ریه)، آسیب پوستی ناشی از لوله یا ماسکی که در تماس با صورت قرار می‌گیرند، راحتی بیمار در زمانی که حمایت تنفسی دریافت می‌کند، یا در مورد نحوه کارکرد درمان برای اکسیژن‌رسانی به خون.
HFNC در مقایسه با NIV یا NIPPV
ما هیچ شواهدی را از تفاوت در شکست درمان بین استفاده از HFNC و NIV یا NIPPV پیدا نکردیم. همچنین هیچ شواهدی در مورد تفاوت در مرگومیر بیمارستانی، مدت اقامت در ICU، پنومونی، یا باروتروما (آسیب به بدن ناشی از اختلاف فشار در داخل و خارج از بدن) به دست نیامد. NIV یا NIPPV ممکن است میزان ورود اکسیژن را به خون بهبود ببخشند. ما مطمئن نیستیم که HFNC می‌تواند در ۲۴ ساعت نخست استفاده برای بیماران راحت‌تر باشد یا خیر. هیچ مطالعه‌ای آسیب پوستی را گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
برای تعیین کیفیت شواهد در این کارآزمایی‌ها از مقیاس رتبه‌بندی استفاده کردیم. هنگامی که سطح کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی می‌کنیم، به این معنی است که در مورد قابلیت اطمینان نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با قطعیت بالا به این معنی است که در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.
همیشه شواهد را از مطالعات کافی در دسترس نداشتیم که بتوانیم به نتایج اصلی اطمینان داشته باشیم. اگر مطالعه‌هایی را حذف می‌کردیم که در مورد جزئیات خود دادههای کمتری را ارائه داده بودند (مثلا در مورد نحوه تخصیص شرکت‌کنندگان به درمان)، یافتههای ما گاهی اوقات تغییر می‌کرد. همچنین برخی تفاوت‌ها را بین نتایج مطالعه برای بعضی از پیامدها یافتیم. ما به یافتههای خود در این زمینه که HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد تاثیری بر مرگ‌ومیرهای بیمارستانی و پنومونی ندارد، اطمینان متوسطی داریم، اما برای همه پیامدهای دیگر، سطح قطعیت شواهد را پائین یا بسیار پائین در نظر گرفتیم. این بدان معناست که اعتماد ما نسبت به این نتایج محدود یا بسیار محدود است، و تأثیر واقعی آن ممکن است بسیار متفاوت باشد.
نتیجه‌گیری
HFNC در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد ممکن است منجر به شکست درمانی کمتری شود، اما در مقایسه با NIV یا NIPPV احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد می‌کند. برای اکثر پیامدهای مرور، هیچ شواهد معتبری را از تفاوت در تاثیر مداخله پیدا نکردیم. با این حال، ۵۱ کارآزمایی در حال انجام دیگر را شناسایی کردیم و قصد داریم این موارد را در به‌روزرسانی‌های بعدی مرور وارد کنیم. وقتی این کارآزمایی‌ها وارد شوند، ممکن است به نتیجه‌گیری‌های متفاوتی در مورد مفید بودن HFNC در حمایت تنفسی از بیماران بزرگسال بستری در ICU برسیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چهار مطالعه را با ۱۵۱ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. دو مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی بودند که به‌طور مکانیکی تنفس می‌کردند، یک مطالعه ترکیبی از شرکت‌کنندگانی بود که با و بدون ماشین تنفس می‌کردند یک مطالعه هم بیمارانی بودند که از ونتیلاسیون مکانیکی جدا شده بودند. سه مطالعه تشخیص پذیرش را گزارش کرده بودند که متنوع بود، شامل سپسیس، پنومونی و ایست قلبی تنفسی یا قلبی. تمام مطالعات استفاده ازملاتونین را با عدم استفاده از هیچ عاملی (no agent) مقایسه کرده بودند؛ سه مورد کارآزماییهای کنترل شده با دارونما (placebo) بود؛ و یک مطالعه ملاتونین را با مراقبت معمول مقایسه کرده بود. در تمام مطالعات ملاتونین در شب مصرف شده بود.
تمام مطالعات روش‌های کافی را برای انجام کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما گزارش کرده بودند که در سطح پرسنل و شرکت‌کنندگان کور شده بودند. ما در یک مطالعه خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) را ملاحظه کردیم و احتمال سوگیری در دو مطالعه با تفاوت‌های موجود بین شرکت‌کنندگان در خط پایه واضح نبود.
به دلیل ابزارهای اندازه‌گیری مختلف یا روش‌های استفاده شده برای گزارش دادهها، ترکیب دادهها امکان‌پذیر نبود.
تاثیر ملاتونین بر میزان ذهنی (subjectively) کمیت و کیفیت خواب نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه مطالعه (۱۳۹ شرکت‌کننده) کمیت و کیفیت خواب را از طریق معیارهای گزارش شده شرکت‌کنندگان یا افراد خانواده آنها یا به وسیله ارزیابی‌های پرسنل، گزارش کردند. نویسندگان در یک مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی در نمرات شاخص کارآیی خواب بین گروه‌های ارزیابی شرکت‌کنندگان (با استفاده از پرسشنامه خواب ریچارد‐کمپبل (Richards‐Campbell Sleep Questionnaire)) و ارزیابی پرستاران وجود نداشت. دو مطالعه نیز گزارش کردند که هیچ تفاوتی در طول مدت خواب با مشاهده پرستاران دیده نشد.
تاثیر ملاتونین بر میزان عینی (objectively) اندازه‌گیری شده کمیت و کیفیت خواب نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه (۳۷ شرکت‌کننده) کیفیت و کمیت خواب را از طریق پولیسونوگرافی (polysomnography; PSG)، اکتیگرافی (actigraphy)، شاخص دو‐طیفی (bispectral index; BIS) یا الکتروانسفلاگرام (electroencephalogram; EEG) گزارش کردند. نویسندگان در یک مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی در نمرات شاخص کارآیی خواب بین دو گروهی که از BIS و اکتیگرافی (actigraphy) استفاده کردند، وجود نداشت. همچنین این نویسندگان گزارش کردند که خواب طولانی‌تر در شرکت‌کنندگانی که ملاتونین دریافت کرده بودند دارای اهمیت آماری نبوده، اما با تجزیهوتحلیل ناحیه زیر‐منحنی (area under the curve; AUC) دادههای BIS، بهبود خواب (به‌عنوان «خواب بهتر» توصیف می‌شود) در این شرکت‌کنندگان معنی‌دار بود. در یک مطالعه از PSG استفاده شده بود؛ اما نویسندگان به دلیل دادههای از دست رفته بسیاری از شرکت‌کنندگان، قادر نبودند آن را گزارش کنند.
در یک مطالعه (۸۲ شرکت‌کننده) گزارش شد که هیچ شواهدی برای نشان دادن تفاوت در نمرات اضطراب وجود ندارد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه (۹۴ شرکت‌کننده) دادههای مرگومیر را گزارش کردند: یک مطالعه گزارش داد که به‌طور کلی یک سوم شرکت‌کنندگان فوت کردند؛ و یک مطالعه گزارش داد که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت مرگومیر بیمارستانی بین گروه‌ها وجود ندارد (قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه (۸۲ شرکت‌کننده) گزارش کردند که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در طول دوره اقامت در ICU وجود ندارد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). تاثیرات ملاتونین بر حوادث جانبی در دو مطالعه (۱۰۷ شرکت‌کننده)، گزارش شد که نامطمئن هستند (شواهد با قطعیت بسیار پائین): یک مطالعه، سردرد را در یکی از شرکت‌کنندگانی که ملاتونین دریافت کرده بود، گزارش کرد، و یک مطالعه دیگر خواب‌آلودگی بیش از حد (excessive sleepiness) را در یکی از شرکت‌کنندگانی که ملاتونین دریافت کرده بود و دو حادثه در گروه کنترل (واکنش پوستی (skin reaction) در یکی از شرکت‌کنندگان و خواب‌آلودگی بیش از حد در یکی دیگر از آنها) گزارش کرد.
قطعیت شواهد برای هر پیامد به علت دادههای پراکنده و تعداد کم شرکت‌کنندگان محدود شد. در تعدادی از مطالعات به دلیل ریزش نمونه (attrition) بالا و تفاوت بین گروه‌ها در دادههای خط پایه؛ و دوز متنوع ملاتونین بین مطالعات، محدودیتهای مطالعه را ذکر کردیم. روش‌های استفاده شده برای اندازه‌گیری دادهها برای پیامدهای مختلف هم‌سو و سازگار نبود، و استفاده از برخی از ابزارهای اندازه‌گیری برای بیماران در ICU ممکن بود بی‌تاثیر باشد. تمام مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی در ICU بود؛ اما تفاوت‌ها را در پروتوکل‌های ICU مطرح کردیم، و در یکی از مطالعات بازیابی شده از پروتکل آرام‌سازی غیر‐استاندارد با شرکت‌کنندگانی استفاده شد که به‌طور غیر‐مستقیم به شواهد اشاره می‌کردند.
استفاده از ملاتونین برای بهبود خواب در بخش مراقبتهای ویژه
پیشینه
بیماران در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) خواب کمی دارند. دلیل آن ممکن است میزان بالای سروصدا و روشنایی ۲۴ ساعته در طول شب در ICU به علت افزایش میزان و سرعت مراقبت از بیماران باشد (مثل اندازه‌گیری فشار خون، نبض (pulse)، و درجه حرارت، گرفتن نمونه خون، تجویز داروها، و غیره). کمبود خواب بر سلامت جسمی و روانی بیمار تاثیر می‌گذارد. اینکه خواب یک نیاز ضروری برای سلامت خوب است، اثبات شده است. خواب یک عملکرد احیا کننده (restorative function) دارد و گفته می‌شود برای بیماری شدید موجب افزایش التیام و بقا می‌شود. بیماران در حالی که در ICU بستری هستند، کیفیت خوابشان ضعیف است. ملاتونین (melatonin) هورمونی است که در بدن برای تنظیم چرخه روزانه خواب و بیداری، ترشح می‌شود. نور مصنوعی طی ساعات شب در ICU ممکن است بر تولید طبیعی ملاتونین تاثیر بگذارد، و این موضوع نیز ممکن است چرخه خواب بیماران به شدت بد‐حال را تحت تاثیر قرار دهد.
سوال مطالعه مروری
ارزیابی اینکه ملاتونین کیفیت و کمیت خواب بزرگسالان در ICU و سلامت جسمی و روانی آنها را بهبود می‌دهد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۷ به‌روز است. چهار مطالعه را با ۱۵۱ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. تمام شرکت‌کنندگان بیماران به شدت بد‐حال و بستری در ICU بودند. در تمام مطالعات ملاتونین با عدم استفاده از هیچ عاملی (no agent) (ماده غیر‐فعالی به نام دارونما (placebo)) یا با مراقبت معمول مقایسه شده بود.
نتایج کلیدی
ما دادههای چهار مطالعه وارد شده را با هم ترکیب نکردیم. سه مطالعه از پرستاران و شرکت‌کنندگان برای ارزیابی خواب استفاده کرده و گزارش کرده بود که هیچ تفاوتی در کیفیت و کمیت خواب دیده نشد. دو مطالعه برای اندازه‌گیری کیفیت و کمیت خواب از تجهیزات استفاده کرده بودند، و یکی از این مطالعات گزارش کرد که هیچ تفاوتی در کارآیی خواب (چقدر فرد در طول ساعات شب خوب خوابیده است) با توجه به استفاده از ملاتونین ندارد؛ و با توجه برخی از تجزیه‌وتحلیل‌ها، شواهد برای «خواب بهتر» برای کسانی که ملاتونین دریافت کرده‌اند، وجود دارد. یک مطالعه مشکلات مربوط به تجهیزات را که منجر به از دست رفتن دادهها می‌شود، گزارش کرده بود. یک مطالعه هیچ تفاوتی را در اضطراب، و مرگومیر یا طول مدت اقامت در ICU گزارش نکرد. ما خاطر نشان کردیم که تعدادی عوارض جانبی بالقوه در نتیجه مصرف ملاتونین وجود دارد (سردرد در یکی از شرکت‌کنندگان، و خواب‌آلودگی بیش از حد در شرکت‌کننده دیگر).
کیفیت شواهد
تفاوت بین گروه‌ها در دوز استفاده از ملاتونین را مطرح کردیم و در دو مطالعه گزارش شد که تفاوت بین گروه‌ها در ویژگی‌های شرکت‌کنندگان می‌تواند بر نتایج تاثیر بگذارد. یک مطالعه میزان زیادی داده از دست رفته داشت و مطالعه دیگری از داروهای بیهوشی (anaesthetic drugs) استاندارد برای آرام‌سازی بیماران استفاده نکرده بود. تعدادی از مطالعات از تجهیزات مناسب برای اندازه‌گیری کمیت خواب استفاده کردند. ما دریافتیم که برخی مطالعات با تعداد شرکت‌کنندگان اندک، پیامدهای مرور ما را ارزیابی کردند. تمام شواهد را با کیفیت بسیار پائین در نظر گرفتیم، و نتوانستیم مطمئن شویم که استفاده از ملاتونین در بزرگسالان بستری در ICU کیفیت و کمیت خواب آنها را افزایش می‌دهد یا خیر. در جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی و پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی پنج مطالعه در حال انجام پیدا کردیم. ورود این مطالعات در آینده به مرور، آن را به‌روز کرده و پیامدهای با قطعیت بیشتری ارائه خواهد کرد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
افرادی که در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) بستری هستند در معرض محرومیت از خواب ناشی از محیط شلوغ و پر سر و صدا و روشنایی ۲۴ ساعته، و نیز فعالیت‌های شدید مراقبتی از بیماران و پایش شدید به عنوان بخشی از مراقب، قرار دارند. محروم شدن از خواب بر سلامت جسمی و روحی تاثیر می‌گذارد و افراد درک می‌کنند که کیفیت خوابشان در ICU ضعیف است. پروپوفول (propofol) یک عامل بی‌حسی است که می‌تواند در ICU برای حفظ آرام‌سازی بیمار استفاده شود و برخی مطالعات نشان می‌دهند که ممکن است یک عامل مناسب برای برگشتن به خواب طبیعی باشد.
ارزیابی اینکه کمیت و کیفیت خواب با تجویز پروپوفول به بزرگسالان بستری در ICU بهبود می‌یابد یا خیر، و ارزیابی اینکه پروپوفول تجویز شده برای خواب، موجب بهبود پیامد در هر دو زمینه جسمانی و روانی بیمار می‌شود؟
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ ۲۰۱۷، شماره ۱۰)، MEDLINE (۱۹۴۶ تا اکتبر ۲۰۱۷)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از ۱۹۳۷ تا اکتبر ۲۰۱۷) Embase (از ۱۹۷۴ تا اکتبر ۲۰۱۷) و PsycINFO (از ۱۸۰۶ تا اکتبر ۲۰۱۷) را جستجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزماییهای بالینی برای مطالعات در حال انجام، جست‌وجو کردیم و جست‌وجوی ارجاعات پیشین و پسین مقالات مرتبط را انجام دادیم.
ما کارآزماییهای تصادفی‌سازی و شبه‐تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حضور بزرگسالان، افراد بالای ۱۶ سال، در نظر گرفتیم که با هر تشخیصی در ICU بستری بودند و پروپوفول را در برابر یک مقایسه کننده برای تقویت خواب شبانه استفاده کرده بودند. شرکت‌کنندگانی را وارد کردیم که به‌صورت مکانیکی ونتیله شده و نشده بودند. مطالعاتی را وارد کردیم که استفاده از پروپوفول را در دوز بالینی مناسب، با قصد بهبود خواب شبانه، در مقایسه با: عدم مصرف هیچ عاملی؛ مصرف پروپوفول با نرخ یا دوز متفاوت یا یک عامل دیگر که به‌طور خاص برای بهبود خواب تجویز شده باشد، بررسی کرده بودند. فقط مطالعاتی را در نظر گرفتیم که پروپوفول را در طول ساعات «عادی» خواب (یعنی بین ۱۰ شب و ۷ صبح) به‌منظور ارتقای حالت خواب بر اساس ریتم شبانه‌روزی استفاده کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را ارزیابی، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را اندازه‌گیری و یافتهها را سنتز کردند.
در این مرور چهار RCT را با ۱۴۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. دو مطالعه را مشخص کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بودند و نمی‌توانستیم واجد شرایط بودن‌شان را ارزیابی کنیم و یک مطالعه نیز در حال انجام بود. در سه مطالعه، شرکت‌کنندگان در شدت بیماری که توسط نمرات APACHE II ارزیابی شده بود، متفاوت بودند و تفاوت‌های بیشتری نیز بین مقایسه‌ها و روش‌ها وجود داشت. یک مطالعه پروپوفول را با عدم استفاده از هیچ عاملی مقایسه کرده بود، یک مطالعه دوزهای مختلف پروپوفول را مقایسه کرده و دو مطالعه پروپوفول را در برابر یک بنزودیازپین (benzodiazepine) (فلونیترازپام (flunitrazepam) در یک مطالعه و میدازولام (midazolam) در یک مطالعه) مقایسه کرده بود. تمام مطالعات گزارش کرده بودند که تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص ناکافی بوده است. ما همه مطالعات را دارای خطر سوگیری عملکرد بالا ناشی از عدم کورسازی کارکنان قضاوت کردیم. به این نکته اشاره کردیم که تعدادی از نویسندگان مطالعه، ارزیابان پیامدهای مطالعه و شرکت‌کنندگان را برای پیامدهای مرتبط کورسازی کرده بودند. ترکیب دادهها به دلیل سطوح بالای ناهمگونی روش‌شناسی، مناسب نبود. یک مطالعه پروپوفول را با عدم استفاده از هیچ عاملی مقایسه کرده بود (۱۳ شرکت‌کننده) و کیفیت و کمیت خواب را با پلی‌سومنوگرافی اندازه‌گیری کرده بود، نویسندگان مقاله گزارش کردند که شواهدی از وجود تفاوت در طول خواب یا کارآیی آن وجود نداشت و مخدوش شدن خواب معمول REM (مرحله خواب با حرکات سریع چشم) را با پروپوفول گزارش کردند. یک مطالعه دوزهای متفاوت پروپوفول را مقایسه کرده بود (۳۰ شرکت‌کننده) و کیفیت و کمیت خواب را با استفاده از مقیاس Ramsay Sedation اندازه‌گیری کرده بود؛ نویسندگان مقاله گزارش کردند اغلب شرکت‌کنندگانی که از دوزهای بالاتر پروپوفول استفاده کرده بودند، ریتم شبانه‌روزی مناسب داشتند و بیشتر به خواب منظم دست یافتند. دو مطالعه پروپوفول را با عامل متفاوتی مقایسه کردند (۱۰۶ شرکت‌کننده) و کمیت و کیفیت خواب را با استفاده از خاطرات خواب پیتزبورگ Pittsburgh Sleep Diary و مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی Hospital Anxiety and Depression Scale اندازه‌گیری کردند؛ و یک مطالعه، بیدار شدن‌های کمتری را در مدت کاهش یافته با پروپوفول و زمان کلی خواب مشابه بین تمام گروه‌ها گزارش کرد و یک مطالعه نشان داد هیچ شواهدی از تفاوت در کیفیت خواب وجود ندارد. یک مطالعه پروپوفول را با عامل دیگری مقایسه کرده (۶۶ شرکت‌کننده) و کمیت و کیفیت خواب را با شاخص بیس‌پکترال Bispectral اندازه‌گیری کرد و مدت زمان بیشتری، ماندن را در خواب عمیق همراه با بیداری کمتر گزارش کردند. یک مطالعه پروپوفول را با عامل دیگری مقایسه کرده ( ۴۰ شرکت‌کننده) و سطح بالاتر اضطراب و افسردگی را در هر دو گروه گزارش کرد و هنگامی که شرکت‌کنندگان پروپوفول دریافت کرده بودند، هیچ شواهدی از تفاوت وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی را گزارش نکرده بود. از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم تا قطعیت شواهد را برای هر پیامد به بسیار پائین کاهش دهیم. تعداد کمی از شرکت‌کنندگان دادههای کمی را برایمان فراهم کردند و تفاوت‌های روش‌شناسی در طراحی مطالعه وجود داشت و عوامل مقایسه شده، ناهمگونی نشان دادند و اشاره کردیم که ابزارهای اندازه گیری غیر‐دقیق بودند یا اعتبار لازم را برای نیل به اهداف ما نداشتند.
شواهد کافی را برای تعیین اینکه استفاده از پروپوفول کیفیت و کمیت خواب بزرگسالان بستری را در ICU را بهبود می‌بخشد یا خیر، نیافتیم. تفاوت‌های روش‌شناسی را در طراحی‌های مطالعات، عوامل مقایسه شونده و شدت بیماری را میان شرکت‌کنندگان در مطالعه ذکر کردیم. دادهها را تجمیع نکردیم و از روش GRADE استفاده کردیم تا قطعیت شواهد را به بسیار پائین کاهش دهیم.
پروپوفول (propofol) شبانه برای بهبود خواب در بخش مراقبتهای ویژه
پیشینه
کمبود خواب بر سلامت جسمی و روانی فرد تاثیر می‌گذارد و برای افرادی که به شدت بیمار هستند، به نظر می‌رسد خواب کافی، باعث بهبود یافتن و بقا می‌شود. افراد در بخش مراقبتهای ویژه (ICU)، خواب کمتری دارند. عوامل بسیاری منجر به خواب ضعیف می‌شوند از جمله نرخ بالای سر و صدا، روشنایی ۲۴ ساعته اتاق و فعالیت‌های مراقبتی برای بیماران. پروپوفول یک عامل بی‌حسی است که به شکل اینفیوژن وریدی استفاده می‌شود و گاهی اوقات برای خواب افرادی که در ICU بستری هستند، مورد استفاده قرار می‌گیرد. در این مرور، مطالعاتی را بررسی کردیم که پروپوفول را در طول شب به بزرگسالان داده بودند تا کیفیت و کمیت خواب آنها را بهبود بخشند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا اکتبر ۲۰۱۷ به‌روز است. ما چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یک، دو یا چند گروه قرار داده می‌شوند) را با ۱۴۹ شرکت‌کننده در این مرور قرار دادیم. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند (زیرا ما نمی‌توانیم واجد شرایط بودن آنها را ارزیابی کنیم) و یک مطالعه در حال انجام است. همه شرکت‌کنندگان به شدت بیمار بوده و در ICU بستری بودند.
نتایج کلیدی
نتایج مطالعات را به علت وجود تفاوت در مقایسه درمانی (تحت عنوان کنترل) و طراحی مطالعات ترکیب نکردیم. یک مطالعه پروپوفول را با بدون استفاده از هیچ عاملی مقایسه کرد. این مطالعه با استفاده از پلی‌سومنوگرافی (که امواج مغزی، نرخ اکسیژن در خون، ضربان قلب، تنفس و حرکات چشم و پا را رکورد می‌کند) کیفیت و کمیت خواب را اندازه‌گیری کرده بود. این گزارش هیچ بهبودی را در مدت خواب با پروپوفول گزارش نکرد، اما شرکت‌کنندگان کمتر و به مدت کوتاه‌تری از خواب بیدار شدند و کیفیت خوابشان را با پروپوفول، بهبود یافته برآورد کردند. یک مطالعه استفاده از دوز بالاتر پروپوفول را در شب مورد مقایسه قرار‌داد که به عنوان دوز آرام‌سازی اضافی در شب، به یک دوز ثابت روزانه و شبانه اضافه می‌شد. این مطالعه از مقیاس Ramsay Sedation (که به‌طور معمول توسط متخصصین بی‌حسی برای ارزیابی اینکه فرد چقدر راحت به هوش می‌آید، استفاده می‌شود) استفاده کرد و گزارش داد که شرکت‌کنندگان ظاهرا ریتم بهبود یافته خواب را نشان دادند. دو مطالعه پروپوفول (propofol) را با بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) (یک داروی آرامبخش، فلونیتروزپام (flunitrazepam) در یک مطالعه و میدازولام (midazolam) در یک مطالعه) را مقایسه کردند. این مطالعات از خاطرات خواب پیتسبورگ (Pittsburgh Sleep Diary) و مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی (Hospital Anxiety and Depression Scale) برای اندازه‌گیری کمیت و کیفیت خواب استفاده کردند. مطالعه با فلونیترازپام بیدار شدن کمتر را در مدت زمان کاهش یافته با پروپوفول نشان داد، اما کل زمان خواب در همه گروه‌ها مشابه بود و در مطالعه با میدازولام تفاوتی در کیفیت خواب گزارش نشد. مطالعه با فلونیترازپام همچنین خواب را با شاخص بیس‌پکترال (Bispectral Index) (مورد استفاده توسط متخصصین بی‌حسی برای ارزیابی عمق بی‌حسی) ارزیابی کرد و خواب عمیق طولانی‌تر، را با بیدار شدن کمتر گزارش کرد. در مطالعه با میدازولام سطح بالای اضطراب و افسردگی در هر دو گروه گزارش شد و تفاوت معنی‌داری هنگام مصرف پروپوفول وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای درباره عوارض جانبی گزارش نداده بود.
کیفیت شواهد
قضاوت ما این بود که کیفیت شواهد بسیار پائین است. ما فقط چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک را یافتیم و نتایج مطالعات هم‌سو و سازگار نبودند. ما به تفاوت‌هایی در شدت بیماری شرکت‌کنندگان و داروهایی که در مطالعات وارد شده با پروپوفول مقایسه شده بودند اشاره کردیم. اندازه‌گیری کیفیت خواب با استفاده از خاطرات، پرسشنامهها و سیستم‌های امتیاز‌دهی مبتنی بر، یا متاثر از احساسات یا عقاید شخصی بود و نگران آن بودیم که کارکنان و شرکت‌کنندگان آگاه بودند که چه داروهایی داده شده است؛ ما اعتقاد داشتیم که این می‌تواند بر نتایج تاثیر بگذارد. فقط یک مطالعه از پلی‌سومنوگرافی (polysomnography) استفاده کرده بود، که مناسب‌ترین ابزار اندازه‌گیری بی‌طرفانه برای خواب است.
نتیجهگیریها
ما نتوانستیم شواهد کافی جمع‌آوری کنیم که تجویز پروپوفول در شب به بیماران بزرگسال بستری در ICU می‌تواند کیفیت و کمیت خواب آنها را بهبود بخشد و به‌عنوان راهی برای کمک به بهبود آنها به کار برده شود یا خیر.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۶۹ مطالعه (۶۵ RCT؛ ۴ شبه‐RCT) را با ۳۰,۰۲۰ شرکت‌کننده وارد مطالعه مروری کردیم. بیست‌وهشت مطالعه، محلول‌های استارچ (starch solutions)؛ ۲۰ مطالعه دکستران (dextrans)؛ هفت مطالعه ژلاتین‌ها (gelatins)، و ۲۲ مطالعه آلبومین یا پلاسمای منجمد تازه (FFP ؛fresh frozen plasma) را بررسی کرده بودند؛ هر نوع از کلوئیدها با کریستالوئیدها مقایسه شده بود. شرکت‌کنندگان دارای طیفی از وضعیت‌های معمول از بیماری حاد بودند. ده مطالعه در محیطی خارج از محیط بیمارستان به اجرا درآمده بودند. ما خطر سوگیری انتخاب (selection) و خطر گزارش‌دهی انتخابی پیامدها (selective outcome reporting) را از آنجایی که اکثر مطالعات به‌طور آینده‌نگر به ثبت نرسیده بودند، در برخی از مطالعات مشاهده کردیم. چهارده مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی از گروه کریستالوئید می‌شدند که کلوئیدها را دریافت کرده یا ممکن بود دریافت کرده باشند، که این امر ممکن بوده نتایج را تحت‌الشعاع قرار داده باشد. ما چهار نوع کلوئید (برای مثال استارچ‌ها؛ دکستران؛ ژلاتین‌ها؛ و آلبومین یا FFP) را در مقابل کریستالوئیدها مقایسه کردیم.
استارچ‌ها در مقابل کریستالوئیدها
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از استارچ‌ها یا کریستالوئیدها در مرگومیر در: پایان دوره پیگیری (خطرنسبی (RR): ۰,۹۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۶ تا ۱.۰۹؛ ۱۱,۱۷۷ شرکت‌کننده؛ ۲۴ مطالعه)؛ در طول ۹۰ روز (RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۱۴؛ ۱۰,۴۱۵ شرکت‌کننده؛ ۱۵ مطالعه)؛ یا در طول ۳۰ روز (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۰۹؛ ۱۰,۱۳۵ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه) وجود دارد، یا اصلا اختلافی وجود ندارد. ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استارچ‌ها احتمالا به میزان اندکی نیاز به ترانسفیوژن خون (RR: ۱.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۳۹؛ ۱۹۱۷ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه) و RRT (RR: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱.۴۸؛ ۸۵۲۷ شرکت‌کننده؛ ۹ مطالعه) را افزایش می‌دهند. شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین به این معناست که ما درباره تاثیر مایع بر عوارض جانبی مطمئن نیستیم: تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک (RR: ۲.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۲۴.۹۱؛ ۷۷۵۷ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه)، وقوع تعداد موارد کمتری از خارش با کریستالوئیدها (RR: ۱.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۱.۸۲؛ ۶۹۴۶ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه)، و تعداد موارد کمتری از راش با کریستالوئیدها (RR: ۱.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۲.۸۹؛ ۷۰۰۷ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) را به دست آوردیم.
دکستران در مقابل کریستالوئیدها
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از دکستران یا کریستالوئیدها در مرگومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۱۱؛ ۴۷۳۶ شرکت‌کننده؛ ۱۹ مطالعه)؛ در طول ۹۰ روز یا ۳۰ روز (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۱۲؛ ۳۳۵۳ شرکت‌کننده؛ ۱۰ مطالعه) وجود دارد، یا اصلا اختلافی وجود ندارد. از آنجایی که دریافتیم بین دکستران‌ها و کریستالوئیدها از نظر ترانسفیوژن خون اختلاف کوچکی وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد، درباره تاثیر این دو دارو بر کاهش ترانسفیوژن خون مطمئن نیستیم (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۱۰؛ ۱۲۷۲ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک (RR: ۶.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۱۴۴.۹۳؛ ۷۳۹ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) به دست آوردیم. هیچ یک از مطالعات RRT را اندازه‌گیری نکرده بود.
ژلاتین‌ها در مقابل کریستالوئیدها
ما شواهدی را با درجه قطعیت پائین به دست آوردیم مبنی بر اینکه ممکن است اختلاف کوچکی بین استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها در مرگومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۰۸؛ ۱۶۹۸ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه)، در طول ۹۰ روز (RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۰۹؛ ۱۳۸۸ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) یا ۳۰ روز (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۱۶؛ ۱۳۸۸ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) وجود داشته، یا اصلا اختلافی وجود نداشته باشد. درجه قطعیت شواهد پشتیبان ترانسفیوژن خون بسیار پائین بود (۳ مطالعه)، نرخ بروز رویداد پائین بود یا دادهها توسط مداخلات گزارش نشده بودند. دادههای مربوط به RRT به طور جداگانه برای ژلاتین‌ها گزارش نشده بودند (۱ مطالعه). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها از نظر بروز واکنش‌های آلرژیک به دست آوردیم (شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین).
آلبومین یا FFP در مقابل کریستالوئیدها
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسطی به دست آوردیم مبنی بر اینکه احتمالا اختلاف کوچکی بین استفاده از آلبومین یا FFP یا استفاده از کریستالوئیدها در مرگومیر در: پایان دوره پیگیری (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۰۶؛ ۱۳,۰۴۷ شرکت‌کننده؛ ۲۰ مطالعه)؛ در طول ۹۰ روز (RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۰۴؛ ۱۲,۴۹۲ شرکت‌کننده؛ ۱۰ مطالعه) یا ۳۰ روز (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۰۶؛ ۱۲,۵۰۶ شرکت‌کننده؛ ۱۰ مطالعه) وجود داشته، یا اصلا اختلافی وجود ندارد. درباره تاثیر هر یک از انواع مایعات بر کاهش نیاز به ترانسفیوژن خون مطمئن نیستیم (RR: ۱.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۸۰؛ ۲۹۰ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین). استفاده از آلبومین یا FFP در مقابل کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی به لحاظ نیاز به ترانسفیوژن خون (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۲۷؛ ۳۰۲۸ شرکت‌کننده؛ ۲مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) یا واکنش‌های آلرژیک (RR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۳.۳۳؛ ۲۰۹۷ شرکت‌کننده؛ ۱مطالعه؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پائین) ایجاد کرده، یا اصلا اختلافی ایجاد نکند.
کلوئید یا کریستالوئید برای جایگزینی مایع در افراد به شدت بد‐حال
پیشینه
افراد به شدت بد‐حال (critically ill people) ممکن است مقادیر زیادی خون (به دلیل تروما یا سوختگی) از دست داده، یا دچار وضعیت‌های جدی یا عفونت (برای مثال سپسیس) شوند؛ آنها برای پیشگیری از دهیدراتاسیون یا نارسایی کلیه به طور اورژانسی به تجویز مایعات اضافی نیاز دارند. کلوئیدها (colloids) و کریستالوئیدها (crystalloids) انواعی از مایعات هستند که اغلب به صورت داخل وریدی (از طریق لوله‌ای که مستقیما به داخل خون راه دارد) برای جایگزینی مایع استفاده می‌شوند.
کریستالوئیدها محلول‌های نمکی ارزان‌قیمت (مانند سالین) با مولکول‌های کوچک هستند، که می‌توانند بعد از تزریق به داخل بدن به راحتی جریان پیدا کنند.
کلوئیدها می‌توانند دست‌ساز بوده (مانند استارچ‌ها (starches)، دکستران‌ها (dextrans) یا ژلاتین‌ها (gelatins))، یا به صورت طبیعی ایجاد شوند (برای مثال آلبومین (albumin) یا پلاسمای منجمد تازه (fresh frozen plasma; FFP)). آنها دارای مولکول‌های بزرگ‌تری هستند، بنابراین قبل از اینکه وارد نواحی دیگری از بدن شوند، مدت زمان بیشتری در خون باقی می‌مانند. کلوئیدها نسبت به کریستالوئیدها گران‌تر هستند. ما درباره ارجحیت تجویز کلوئیدها برای افراد به شدت بد‐حال که به جایگزینی مایع نیاز دارند، نسبت به کریستالوئیدها، در کاهش مرگ، نیاز به ترانسفیوژن خون یا نیاز به درمان جایگزینی کلیه (فیلترینگ خون، یا بدون مکانیزم‌های دیالیز، در صورت نارسایی کلیه‌ها) مطمئن نیستیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا فوریه ۲۰۱۸ به‌روز هستند. ما در منابع علمی پزشکی جست‌وجو و ۶۹ مطالعه مرتبط را با ۳۰,۰۲۰ شرکت‌کننده به شدت بد‐حال که در بیمارستان یا یک محیط اورژانسی خارج از بیمارستان جایگزینی مایع دریافت کرده بودند، شناسایی کردیم. مطالعات به مقایسه کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها؛ ژلاتین‌ها یا آلبومین یا FFP) با کریستالوئیدها پرداخته بودند.
نتایج اصلی
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها؛ یا آلبومین یا FFP) در مقایسه با کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع احتمالا اختلاف کمی به لحاظ تعداد افراد به شدت بد‐حال که در طول ۳۰ یا ۹۰ روز یا در پایان دوره پیگیری ما دچار مرگ می‌شوند ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند. ما همچنین شواهدی را با درجه قطعیت پائین به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در طول هر یک از این بازه‌های زمانی ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند.
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از استارچ‌ها احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون را به اندازه کمی افزایش می‌دهد. با وجود این، ما درباره اینکه آیا استفاده از انواع دیگری از کلوئیدها در مقایسه با کریستالوئیدها بر نیاز به ترانسفیوژن خون در افراد اختلاف ایجاد می‌کند یا خیر، مطمئن نیستیم زیرا درجه قطعیت شواهد بسیار پائین است.
ما شواهدی را با درجه قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه استفاده از استارچ‌ها برای جایگزینی مایع احتمالا نیاز به درمان جایگزینی کلیه را به اندازه کمی افزایش می‌دهد. استفاده از آلبومین یا FFP در مقایسه با کریستالوئیدها ممکن است اختلاف کمی را از نظر نیاز به درمان جایگزینی کلیه ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند. یک مطالعه که به مقایسه ژلاتین‌ها پرداخته بود، نتایج مربوط به درمان جایگزینی کلیه را بر اساس نوع مایع داده شده گزارش نکرده بود، و هیچ مطالعه‌ای که به مقایسه دکستران‌ها پرداخته بود، درمان جایگزینی کلیه را ارزیابی نکرده بود.
تعداد مطالعات کمی عوارض جانبی را گزارش کرده بودند (به ویژه واکنش‌های آلرژیک، خارش یا بثورات)، بنابراین ما درباره اینکه آیا هر یک از انواع مایعات موجب بروز عوارض جانبی کمتری می‌شوند یا خیر، مطمئن نیستیم. ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین استارچ‌ها یا کریستالوئیدها در بروز واکنش‌های آلرژیک به دست آوردیم، اما تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان دریافت کننده کریستالوئیدها بروز خارش یا بثورات را گزارش کرده بودند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را به لحاظ بروز واکنش‌های آلرژیک در استفاده از دکستران (چهار مطالعه)، ژلاتین‌ها (یک مطالعه) و آلبومین یا FFP (یک مطالعه) به دست آوردیم.
قطعیت شواهد
برخی از نویسندگان مطالعات روش مطالعه را به صورت شفاف گزارش نکرده بودند و بسیاری از آنها مطالعه‌شان را قبل از شروع، به ثبت نرسانده بودند، بنابراین ما نتوانستیم درباره اینکه آیا درباره پیامدهای مطالعه قبل یا بعد از مشاهده نتایج تصمیم‌گیری به‌عمل آمده بود یا نه، اطمینان حاصل کنیم. همچنین، ما دریافتیم که برخی از افراد دریافت کننده کریستالوئیدها ممکن است از کلوئیدها استفاده کرده باشند، که این ممکن بوده روی این نتایج تاثیرگذار بوده باشد. برای برخی از پیامدها، ما مطالعات بسیار اندکی را در اختیار داشتیم، که اطمینان را ما به شواهد کاهش داده بود.
نتیجهگیریها
استفاده از کلوئیدها (استارچ‌ها؛ دکستران‌ها یا آلبومین یا FFP) در مقایسه با کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع احتمالا اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در افراد به شدت بد‐حال ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند. استفاده از ژلاتین‌ها یا کریستالوئیدها برای جایگزینی مایع اختلاف کمی به لحاظ تعداد موارد مرگ در افراد به شدت بد‐حال ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نمی‌کند.
استارچ‌ها احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون و درمان جایگزینی کلیه را به میزان کمی افزایش می‌دهند. استفاده از آلبومین یا FFP ممکن است اختلاف کمی به لحاظ نیاز به درمان جایگزینی کلیه ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکند. ما درباره اینکه استفاده از دکستران، آلبومین یا FFP یا کریستالوئیدها بر نیاز به ترانسفیوژن خون تاثیرگذار است یا خیر، مطمئن نیستیم. به طور مشابه ما درباره اینکه کلوئیدها یا کریستالوئیدها تعداد موارد بروز عوارض جانبی را افزایش می‌دهند یا خیر، مطمئن نیستیم. نتایج به دست آمده از مطالعات در حال اجرا ممکن است میزان اطمینان ما را به شواهد به دست آمده در آینده افزایش دهند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
استفاده از بیهوشی در جمعیت سالمندان تحت جراحی (بالای ۶۰ سال) رو به افزایش است. دلیریوم (delirium) پس از جراحی، یک وضعیت حاد است که با کاهش آگاهی نسبت به محیط و اختلال توجه، معمولا بین ۲۴ تا ۷۲ ساعت پس از جراحی اتفاق می‌افتد و می‌تواند تا ۶۰% از بیماران سالمند تحت جراحی را تحت تاثیر قرار دهد. اختلال شناختی پس از جراحی (postoperative cognitive dysfunction; POCD) شروع جدیدی از اختلالات شناختی است که ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها پس از جراحی ادامه یابد.
به‌طور مرسوم، بی‌حسی جراحی با عوامل استنشاقی حفظ می‌شود. غلظت‌های end‐tidal نیاز به تعدیل دارد تا تعادلی بین خطرات هوشیاری تصادفی و دوز بیش از حد در سالمندان برقرار سازد. به عنوان یک جایگزین، بی‌حسی کامل داخل وریدی (total intravenous anaesthesia; TIVA) با پایه پروپوفول (propofol) امکان بهبودی سریع‌تری را فراهم می‌کند و تهوع و استفراغ پس از جراحی را کاهش می‌دهد. استفاده از TIVA با یک اینفیوژن کنترل شده هدفمند (target controlled infusion; TCI) اجازه می‌دهد تا غلظت پلاسما و محل تاثیر آن با استفاده از یک الگوریتم بر اساس سن، جنس، وزن و قد بیمار محاسبه شود.
TIVA یک جایگزین مناسب برای عوامل استنشاقی حفظ بی‌حسی برای بی‌حسی جراحی در سالمندان است. با این حال، از لحاظ پیامدهای شناختی پس از جراحی، روش مطلوب ناشناخته است.
ما ۲۸ RCT را با ۴۵۰۷ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده تحت انواع مختلف جراحی (عمدتا پروسیجرهای قلبی‌عروقی، لاپاروسکوپی، شکمی، ارتوپدی و چشم) وارد کردیم. هیچ کارآزمایی شبه‐تصادفی‌سازی شده‌ای را نیافتیم. چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند چرا که ما اطلاعات کافی را برای ارزیابی واجد شرایط بودن آنها در اختیار نداریم.
تمام مطالعات حفظ بی‌حسی را با استفاده از TIVA با پایه پرووفول در برابر حفظ آن به روش استنشاقی مقایسه کردند. شش مطالعه دارای چند بازو بوده و شامل گروه‌های اضافی TIVA، حفظ استنشاقی اضافی یا هر دو بودند. عوامل استنشاقی حفظ بیهوشی شامل سووفلوران (sevoflurane) (۱۹ مطالعه)، ایزوفلوران (isoflurane) (هشت مطالعه) و دسفلوران (desflurane) (سه مطالعه) بودند، و در یک مطالعه مشخص نشد (به صورت چکیده گزارش شده بود). برخی از مطالعات همچنین استفاده از آنالژزی/بی‌حسی اپیدورال، فنتانیل (fentanyl) و رمی‌فنتانیل (remifentanil) را گزارش کردند.
در بسیاری از مطالعات، ما گزارش کافی را از روش‌های تصادفی‌سازی نیافتیم و همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار داشتند زیرا امکان کورسازی متخصصین بیهوشی نسبت به گروه‌های مطالعه وجود نداشت. سیزده مطالعه کورسازی ارزیابان پیامد را بیان کردند. سه مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند و ما تفاوت را در نحوه استفاده از آنالژزیک‌ها میان گروه‌ها در شش مطالعه و تفاوت در ویژگی‌های پایه در پنج مطالعه ذکر کردیم. تعداد کمی از مطالعات پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی را گزارش کردند، که از ارزیابی خطر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیشگیری کرد.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در شیوع دلیریوم پس از جراحی با توجه به نوع عوامل حفظ بیهوشی نیافتیم (نسبت شانس (OR): ۰,۵۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۵ تا ۲.۲۶؛ ۳۲۱ شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ در تجزیهوتحلیل حساسیت به این نتیجه رسیدیم که استفاده از نقاط مختلف زمانی در یک مطالعه ممکن است جهت این نتیجه را تحت تاثیر قرار دهد. سیزده مطالعه (۳۲۱۵ شرکت‌کننده) POCD را گزارش کردند، و از این تعداد، شش مطالعه گزارش کردند که نمی‌توان آنها را تجمیع کرد؛ ما هیچ تفاوتی را در نمرات POCD در چهار مورد از این مطالعات نیافتیم و در یک مطالعه، دادهها در یک نقطه زمانی غیر‐قابل مقایسه با سایر مطالعات قرار داشتند. یک مطالعه بزرگ را از متاآنالیز (meta‐analysis) خارج کردیم زیرا محققان مطالعه از مدیریت غیر‐استاندارد بیهوشی استفاده کرده بودند و این مطالعه از نظر روش‌شناسی با سایر مطالعات قابل مقایسه نبود. دادههای مربوط به هفت مطالعه را ترکیب کردیم و شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند TIVA ممکن است POCD را کاهش دهد (OR: ۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۰.۸۷؛ ۸۶۹ شرکت‌کننده).
هیچ شواهدی را از تفاوت در مرگومیر در ۳۰ روز نیافتیم (OR: ۱,۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۴.۴۵؛ ۲۷۱ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دوازده مطالعه هیپوتانسیون حین جراحی را گزارش کرده‌اند. برای ۱۱ مطالعه مربوط به این پیامد متاآنالیز انجام ندادیم. ناهمگونی‌های بصری را در این دادهها ذکر کردیم، که ممکن است با تغییرات احتمالی در مدیریت بالینی و داروهایی که برای مدیریت هیپوتانسیون در هر مطالعه مورد استفاده قرار می‌گیرند، توضیح داده شود (به شواهد با قطعیت پائین کاهش یافت)؛ یک مطالعه دادهها را در قالبی گزارش کرد که نمی‌توانست ترکیب شود و ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها در هیپوتانسیون حین جراحی برای این مطالعه به دست آوردیم. هشت مطالعه طول مدت بستری را در PACU گزارش دادند، و ما برای هفت مطالعه متاآنالیز انجام ندادیم. ناهمگونی‌های بصری را در این دادهها ذکر کردیم، که ممکن است با تفاوت‌های احتمالی در تعریف نقاط زمانی برای این پیامد توضیح داده شود (به شواهد با قطعیت بسیار پائین کاهش یافت)؛ دادهها در یک مطالعه به وضوح گزارش نشدند. هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان بر اساس نوع عامل حفظ بیهوشی نیافتیم (تفاوت میانگین (MD): ۰ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۲‐ تا ۱.۳۲؛ ۱۷۵ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
از رویکرد GRADE برای کاهش قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم. دلایل کاهش قطعیت عبارت بودند از محدودیتهای مطالعه، زیرا بعضی از مطالعات وارد شده روش‌های تصادفی‌سازی را به اندازه کافی گزارش نکردند، دارای سوگیری ریزش نمونه بالا بودند، یا دارای خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی بودند؛ عدم دقت داشتند، چرا که ما مطالعات اندکی یافتیم و دارای ناهمگونی بودند، زیرا ما ناهمگونی موجود را در سراسر مطالعات مشاهده کردیم.
داروهای تزریقی در برابر داروهای استنشاقی برای حفظ بی‌حسی عمومی حین جراحی غیر‐قلبی برای پیامدهای شناختی در سالمندان
پیشینه
بی‌حسی حین جراحی در سالمندان (بالای ۶۰ سال) رو به افزایش است.
به‌طور مرسوم، بی‌حسی عمومی با یک داروی استنشاقی (بخاری که بیمار آن را تنفس می‌کند) که نیاز به تعدیل دارد، حفظ می‌شود تا اطمینان حاصل شود که بیمار حین جراحی، بدون دریافت داروی بی‌حسی بسیار زیاد، بی‌حس باقی می‌ماند. یک روش جایگزین استفاده از پروپوفول است که حین پروسیجر بی‌حسی به داخل ورید تزریق می‌شود؛ این کار بی‌حسی داخل وریدی کلی (total intravenous anaesthesia; TIVA) نامیده می‌شود.
افراد سالمند بیشتر احتمال دارد که گیجی یا مشکلات تفکر را پس از جراحی، که ممکن است تا چند روز پس از جراحی رخ دهد، تجربه کنند. این مشکلات شناختی ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها ادامه داشته باشند و می‌توانند توانایی برنامه‌ریزی، تمرکز، یادآوری، یا انجام فعالیت‌های زندگی روزمره بیماران را تحت تاثیر بگذارد. ما دو نوع اختلال پس از جراحی را بررسی کردیم: دلیریوم (delirium) (مشکل مربوط به آگاهی و توجه که اغلب موقت است) و اختلال شناختی (یک مشکل پایدار در رابطه با عملکرد مغز).
TIVA با پروپوفول (propofol) ممکن است یک جایگزین مناسب برای داروهای استنشاقی باشند، و مشخص شده که بیماران مبتلا به TIVA، کمتر دچار تهوع و استفراغ می‌شوند و پس از بی‌حسی سریع‌تر به هوش می‌آیند. با این حال، مشخص نیست کدام یک از تکنیکهای بیهوشی از لحاظ پیامدهای شناختی پس از جراحی بهتر است.
سوال مطالعه مروری
مقایسه حفظ بی‌حسی عمومی سالمندان تحت جراحی غیر‐قلبی با استفاده از TIVA یا بی‌حسی استنشاقی در عملکرد شناختی پس از جراحی، تعداد مرگومیر، خطر فشار خون پائین حین جراحی، طول مدت بستری در بخش مراقبتهای پس از بی‌حسی (postanaesthesia care unit; PACU) و بستری در بیمارستان.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا نوامبر ۲۰۱۷ به‌روز است. ما ۲۸ مطالعه تصادفی‌سازی شده را با ۴۵۰۷ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. و منتظر اطلاعات کافی برای طبقه‌بندی چهار مطالعه هستیم.
تمام مطالعات شامل سالمندان تحت جراحی غیر‐قلبی بودند و استفاده از TIVA را با پایه پروپوفول در برابر عوامل استنشاقی حین حفظ بی‌حسی عمومی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
با توجه به نوع عامل ابقای بیهوشی در پنج مطالعه (۳۲۱ شرکت‌کننده)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بروز دلیریوم پس از جراحی مشاهده کردیم. ما متوجه شدیم که افراد کمتری اختلال شناختی پس از جراحی را تجربه کردند، در حالی که TIVA با پروپوفول در هفت مطالعه مورد استفاده قرار گرفت (۸۶۹ شرکت‌کننده). یک مطالعه را از تجزیهوتحلیل این پیامد خارج کردیم زیرا نویسندگان مطالعه از روش‌هایی برای بی‌هوش کردن افراد استفاده کردند که استاندارد نبودند.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد مرگومیر در سه مطالعه (۲۷۱ شرکت‌کننده) یافتیم. دادههای مربوط به فشار خون پائین را حین جراحی یا مدت بستری در PACU ترکیب نکردیم زیرا به تفاوت‌های موجود در مطالعات اشاره کردیم، که ممکن است بر اساس تفاوت در مدیریت بیماران (برای فشار خون پائین) و تفاوت در مدت بستری در PACU در هر مطالعه تعریف شده باشد. بر اساس نتایج چهار مطالعه (۱۷۵ شرکت‌کننده)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان یافتیم.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات روش‌های تصادفی‌سازی را به اندازه کافی گزارش نکردند و تمام مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) بالای ناشی از متخصصین بیهوشی قرار داشتند، که باید از نوع عامل بیهوشی استفاده شده آگاه می‌شدند. ارزیابان پیامد در برخی از مطالعات آگاهی از این موضوع بود که شرکت‌کنندگان در کدام گروه مطالعه حضور داشتند. در سه مطالعه به از دست دادن بخش بزرگی از شرکت‌کنندگان اشاره کردیم و برخی از مطالعات از لحاظ نوع داروهای مورد استفاده برای درد، انواع مانیتورهای مورد استفاده برای ارزیابی اینکه بیماران چقدر عمیقا بی‌هوش بودند، و ویژگی‌های شرکت‌کنندگان در آغاز مطالعات متفاوت بودند؛ این عوامل ممکن است نتایج را تحت تاثیر بگذارند. مطالعات اندکی ثبت کارآزماییهای بالینی را گزارش کرده‌اند. چند مطالعه را برای دو پیامد (مرگومیر و طول مدت بستری در بیمارستان) یافتیم که نتایج کمتر دقیقی را به دست آوردند. قطعیت شواهد مربوط به دلیریوم پس از جراحی، تعداد مرگومیرها، طول مدت بستری در PACU و طول مدت بستری را در بیمارستان بسیار پائین و قطعیت شواهد مربوط به اختلال شناختی پس از جراحی، و فشار خون پائین حین جراحی را پائین قضاوت کردیم.
TIVA همراه با پروپوفول ممکن است اختلال شناختی پس از جراحی را کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که انتخاب عوامل بیهوشی (TIVA همراه با پروپوفول، یا عوامل استنشاقی)، دلیریوم پس از جراحی، مرگومیر و طول مدت بستری را در بیمارستان تحت تاثیر قرار می‌دهد. ۱۱ مطالعه در حال انجام را در جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی و پایگاه‌های ثبت کارآزماییهای بالینی یافتیم. ورود این مطالعات در نسخه‌های آتی به‌روز این مرور قطعیت بیشتری را برای پیامدهای این مرور فراهم خواهند آورد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده را درباره بزرگسالانی وارد کردیم که به مدت حداقل دو هفته، درمان آنتی‌پلاکت دوگانه یا تکی مصرف کردند و برای جراحی غیر‐قلبی انتخابی برنامه‌ریزی شده بودند. شرکت‌کنندگان وارد شده حداقل یک فاکتور خطرساز قلبی داشتند. برای وارد کردن مطالعات شبه‐تصادفی‌سازی شده برنامه‌ریزی کردیم.
افرادی را خارج کردیم که برای جراحی‌های جزئی تحت آنالژزی موضعی یا آرام‌سازی قرار گرفتند، و در آنها خونریزی‌های نیازمند ترانسفیوژن یا جراحی اضافی بعید بود. مطالعاتی را وارد کردیم که ادامه درمان آنتی‌پلاکت حول‌وحوش زمان انجام جراحی را در برابر قطع داروهای آنتی‌پلاکت یا در برابر جایگزین درمان آنتی‌پلاکت با دارونما (placebo) به مدت حداقل پنج روز پیش از جراحی مقایسه کردند.
پنج RCT را با ۶۶۶ بزرگسال تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
همه شرکت‌کنندگان مطالعه برای جراحی عمومی الکتیو (از جمله شکم، اورولوژیکی، ارتوپدی، و جراحی زنان) تحت بی‌حسی عمومی، نخاعی و منطقه‌ای برنامه‌ریزی قرار گرفتند. مطالعات ادامه درمان را با آنتی‌پلاکت دوگانه یا تکی (آسپیرین (aspirin) یا کلوپیدوگرل (clopidogrel)) با قطع درمان به مدت حداقل پنج روز پیش از جراحی مقایسه کردند.
سه مطالعه روش‌های مناسب تصادفی‌سازی، و دو مطالعه روش‌های پنهان‌سازی تخصیص را گزارش کردند. سه مطالعه جزو کارآزماییهای کنترل شده با دارونما بودند و در معرض خطر پائین سوگیری عملکرد قرار داشتند، و سه مطالعه روش‌های مناسب را برای کورسازی ارزیابان پیامد برای تخصیص گروه‌ها گزارش کردند. ریزش نمونه (attrition) در چهار مطالعه محدود شد و دو مطالعه ثبت آینده‌نگر را با پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی گزارش کرده‌اند و در معرض پائین خطر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیامد قرار داشتند.
مرگومیر را در دو نقطه زمانی گزارش کردیم: طولانی‌ترین پیگیری‌های انجام شده توسط نویسندگان مطالعه تا شش ماه و نقطه زمانی توسط نویسندگان مطالعه تا ۳۰ روز گزارش شد. پنج مطالعه مرگومیر را تا شش ماه گزارش کردند (که طولانی‌ترین زمان پیگیری در چهار مطالعه تا ۳۰ روز و در یک مطالعه ۹۰ روز بود) و ما دریافتیم که هم ادامه درمان آنتی‌پلاکت و هم قطع آن ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر تا شش ماه ایجاد کند (خطر نسبی (RR): ۱,۲۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۴ تا ۴.۲۷؛ ۶۵۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تاثیر مطلق عبارت است از سه مورد مرگومیر در هر ۱۰۰۰ نفر با ادامه درمان آنتی‌پلاکت (بین کمتر از هشت تا بیش از ۴۰). ترکیب چهار مطالعه با طولانی‌ترین پیگیری در ۳۰ روز تنها تخمین اثرگذاری مشابهی را نشان داد، و ما دریافتیم که ادامه یا قطع درمان آنتی‌پلاکت ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر در ۳۰ روز پس از جراحی ایجاد کند (RR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۴.۲۷؛ ۶۱۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ تاثیر مطلق سه مورد مرگومیر در هر ۱۰۰۰ نفر با ادامه درمان آنتی‌پلاکت است (بین کمتر از نه تا بیش از ۴۲).
ما دریافتیم که هم ادامه و هم قطع درمان آنتی‌پلاکت احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز خونریزی نیازمند به ترانسفیوژن ایجاد می‌کند (RR: ۱,۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۲.۲۶؛ ۳۶۸ شرکت‌کننده؛ تاثیر مطلق بیش از ۴۲ شرکت‌کننده در هر ۱۰۰۰ شرکت‌کننده نیازمند ترانسفیوژن در گروه ادامه درمان، بین کمتر از ۱۹ تا بیش از ۱۱۹؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز خونریزی نیازمند جراحی اضافی ایجاد کند (RR: ۱.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۷.۵۸؛ ۳۶۸ شرکت‌کننده؛ تاثیر مطلق؛ بیش از شش شرکت‌کننده در هر ۱۰۰۰ شرکت‌کننده نیازمند جراحی اضافی در گروه ادامه درمان؛ بین کمتر از هفت تا بیش از ۷۱؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). ما دریافتیم که ادامه یا قطع درمان آنتی‌پلاکت ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز عوارض ایسکمیک (شامل ایسکمی محیطی، انفارکتوس مغزی و انفارکتوس میوکارد) طی ۳۰ روز پس از جراحی ایجاد کند (RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۱.۷۷؛ ۶۱۶ شرکت‌کننده؛ تاثیر مطلق کمتر از ۱۷ شرکت‌کننده در هر ۱۰۰۰ شرکت‌کننده با عارضه ایسکمیک در گروه ادامه درمان؛ بین کمتر از ۳۹ تا بیش از ۴۰؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
به دلیل شواهد محدود به دست آمده از چند مطالعه، ما از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای کاهش قطعیت شواهد مربوط به تمام پیامدها استفاده کردیم. ما اطمینان گسترده‌ای به تخمین اثرگذاری برای مرگومیر در پایان پیگیری و در ۳۰ روز داشتیم و برای از دست دادن خون نیازمند ترانسفیوژن، دارای عدم دقت بود. ما به تفاوت‌های بینایی در نتایج مطالعه برای عوارض ایسکمیک که به صورت ناهمگونی ارائه شد، اشاره کردیم.
ادامه یا قطع مصرف داروهای آنتی‌پلاکت به مدت چند روز پیش از جراحی غیر‐قلبی در بزرگسالان
سوال مطالعه مروری
ما به دنبال تعیین این موضوع بودیم که ادامه مصرف داروهای آنتی‌پلاکت پیش از جراحی غیر‐قلبی که نیاز به بی‌حسی عمومی، نخاعی یا منطقه‌ای دارد، خطر ابتلا به خونریزی جدی، عارضه ایسکمیک یا مرگومیر را در بزرگسالان، در مقایسه با توقف مصرف داروهای آنتی‌پلاکت به مدت حداقل پنج روز پیش از جراحی غیر‐قلبی افزایش می‌دهد.
پیشینه
داروهای آنتی‌پلاکت مانند آسپیرین یا کلوپیدوگرل خطر تشکیل لخته خونی را در افراد کاهش می‌دهند و به‌طور معمول برای افرادی که دارای استنت‌های کرونری کارگذاری شده هستند، تجویز می‌شوند. این داروها همچنین برای افراد مبتلا به آنژین ناپایدار یا بیماری قلبی، یا افراد مبتلا به حمله قلبی، جراحی قلب یا استروک توصیه می‌شود. مصرف داروهای آنتی‌پلاکت سبب افزایش خطر خونریزی می‌شود، که اگر فرد نیاز به جراحی غیر‐قلبی داشته باشد، می‌تواند منجر به مشکلاتی شود. توقف درمان آنتی‌پلاکت معمول چند روز پیش از جراحی ممکن است خطر خونریزی شدید را حین جراحی کاهش دهد. با این وجود، عدم مصرف داروهای آنتی‌پلاکت می‌تواند، خطر حمله قلبی، استروک، یا مرگومیر را افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد حاصل از کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده تا ژانویه ۲۰۱۸ به‌روز است. ما پنج کارآزمایی را با ۶۶۶ بزرگسال در این مرور گنجاندیم. سه مطالعه در حال انجام هستند. همه شرکت‌کنندگان در شروع مطالعه از داروهای آنتی‌پلاکت (آسپرین (aspirin) یا کلوپیدوگرل (clopidogrel)) استفاده کردند. دو مطالعه مصرف داروهای آنتی‌پلاکت را به مدت حداقل پنج روز پیش از جراحی متوقف کردند و شرکت‌کنندگان سه مطالعه به جای درمان آنتی‌پلاکت در طول این زمان دارونما (placebo) دریافت کردند.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند ادامه یا توقف درمان آنتی‌پلاکت می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی که تا ۳۰ روز یا شش ماه پس از جراحی فوت کردند ایجاد کند (پنج مطالعه، ۶۵۹ شرکت‌کننده). شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان دادند ادامه یا متوقف کردن درمان آنتی‌پلاکت احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز خونریزی نسبتا جدی نیازمند به ترانسفیوژن خون حین یا بلافاصله پس از جراحی ایجاد می‌کند (چهار مطالعه، ۳۶۸ شرکت‌کننده). شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند ادامه یا توقف درمان آنتی‌پلاکت می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خونریزی نسبتا جدی نیازمند جراحی بیشتر (چهار مطالعه، ۳۶۸ شرکت‌کننده) و در تعداد عوارض ایسکمیک مانند استروک یا حمله قلبی ایجاد کند (چهار مطالعه، ۶۱۶ شرکت‌کننده).
کیفیت شواهد
بعضی از مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند زیرا آنها روش‌های خود را برای تصادفی‌سازی افراد به هر گروه به روشنی گزارش دادند و سه مطالعه از یک عامل دارونما استفاده کردند تا افراد متوجه نشوند که درمان با آنتی‌پلاکت معمول خود را ادامه می‌دهند یا خیر. با این حال، تعداد کمی مطالعه را با تعداد عوارض اندک، با تغییرات گسترده در نتایج یافتیم. ادامه یا قطع مصرف داروهای آنتی‌پلاکت به مدت چند روز پیش از جراحی غیر‐قلبی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی که فوت کردند، افرادی که خونریزی نیازمند جراحی بیشتر داشتند یا افرادی که عوارض ایسکمیک داشتند، و احتمالا در خونریزی نیازمند ترانسفیوژن خون ایجاد کند. سه مطالعه در حال انجام را یافتیم که قطعیت این تاثیر را در نسخه‌های به‌روز بعدی این مرور افزایش خواهد داد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما هشت RCT را با ۱۱۵۷ شرکت‌کننده بیمار و ۹۴۳ شرکت‌کننده مراقب وارد کردیم. هیچ شبه‐RCT را پیدا نکردیم. هفت مطالعه را که در انتظار طبقه‌بندی هستند، و سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
سه مطالعه مداخله‌ای را برای بیماران، چهار مطالعه برای مراقبان، و یک مطالعه هم برای بیماران و هم برای مراقبان طراحی کردند. مطالعات شامل اطلاعات متنوعی بودند: استاندارد شده یا طراحی شده، ارائه به صورت یک باره یا چند باره و شامل اطلاعات کلامی یا نوشته شده، صدای رکورد شده، اطلاعات چند‐رسانه‌ای و پک‌های/بسته‌های اطلاعات تعاملی. پنج مطالعه روش‌های قاطع تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص را گزارش کردند. در پنج مطالعه ما نرخ‌های بالای ریزش را ذکر کردیم. امکان کورسازی شرکت‌کنندگان وجود نداشت و ما تمام مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و خطر نامشخص سوگیری تشخیص رتبه‌بندی کردیم زیرا اکثر پیامدها مستلزم خود‐گزارش‌دهی بودند.
ما تلاش کردیم دادههای آماری را تجمیع کنیم اما این امر به دلیل سطوح بالای ناهمگونی معمولا امکان‌پذیر نبود. در جایی که امکان‌پذیر بود، تفاوت‌های میانگین (MDs) را با استفاده از دادههای گزارش شده از نویسندگان مطالعه مجزا محاسبه کردیم، و نتایج را به صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز کردیم. ما دو مقایسه زیر را گزارش کردیم.
استفاده از مداخله اطلاعاتی یا آموزشی در برابر عدم استفاده از مداخله اطلاعاتی یا آموزشی (۴ مطالعه)
برای اضطراب بیمار، ما دادههای به دست آمده را از سه مطالعه (۳۳۲ شرکت‌کننده) به دلیل ناهمگونی آماری قابل توجه توجیه نشده و تفاوت‌های بالینی یا روش‌شناسی امکان‌پذیر بین مطالعات تجمیع نکردیم. یک مطالعه، اضطراب کمتری را هنگام استفاده از یک مداخله گزارش کرد (MD: ‐۳,۲۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۳.۳۸‐ تا ۳.۰۲‐)؛ و دو مطالعه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها گزارش کرد (MD: ‐۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۷۵‐ تا ۳.۹۵؛ MD: ‐۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۹۴‐ تا ۰.۹۴). به‌طور مشابه، برای افسردگی بیمار، ما دادههای به دست آمده را از دو مطالعه تجمیع نکردیم (۱۶۰ شرکت‌کننده). این مطالعات افسردگی کمتری را هنگام استفاده از مداخلات اطلاعاتی یا آموزشی گزارش کردند (MD: ‐۲.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۰۰‐ تا ۱.۸۰‐؛ MD: ‐۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۷‐ تا ۱.۰۷‐). با این حال، به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین، اینکه مداخلات اطلاعاتی یا آموزشی اضطراب یا افسردگی بیمار را کاهش می‌دهند یا خیر، نامطمئن است.
از آنجایی که شواهد با قطعیت بسیار پائین به دست آمده از یک مطالعه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌های مداخله گزارش کردند، این امر که مداخلات اطلاعاتی یا آموزشی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود می‌بخشند یا خیر، نامطمئن است (MD: ‐۱,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۹۹‐ تا ۲.۳۹؛ ۱۴۳ شرکت‌کننده بیمار). هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی، کسب دانش، شدت PTSD، یا رضایت بیمار یا مراقب را گزارش نکردند.
از رویکرد GRADE استفاده کردیم و قطعیت شواهد را به دلیل محدودیتهای مطالعه، ناهمگونی‌های بین نتایج و دادههای محدود به دست آمده از چند مطالعه کوچک، کاهش دادیم.
مداخله اطلاعاتی یا آموزشی به عنوان بخشی از یک مداخله پیچیده در برابر یک مداخله پیچیده بدون اطلاعات و آموزش (۴ مطالعه)
یک مطالعه (سه گروه مقایسه؛ ۳۸ شرکت‌کننده) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها از نظر اضطراب بیمار گزارش کرد (بسته اطلاعاتی مناسب در برابر کنترل: MD: ۰,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۳.۲۹‐ تا ۳.۴۷؛ اطلاعات استاندارد شده کلی ICU در برابر کنترل کننده: MD: ‐۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۴.۳۴‐ تا ۳.۸۴) و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها از نظر افسردگی بیمار گزارش کرد (بسته اطلاعاتی مناسب در برابر کنترل کننده: MD: ‐۱.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۴.۴۸‐ تا ۱.۹۶؛ اطلاعات استاندارد شده کلی ICU در برابر کنترل کننده: MD: ‐۱.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۶.۳۷‐ تا ۳.۴۳). به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین، اینکه مداخلات اطلاعاتی یا آموزشی به عنوان بخشی از یک مداخله پیچیده، اضطراب و افسردگی بیمار را کاهش می‌دهند یا خیر، نامطمئن است.
یک مطالعه (۱۷۵ شرکت‌کننده مراقب) شرکت‌کنندگان مراقب کمتری را با درک ضعیف در میان افرادی که به آنها اطلاعات ارائه می‌شد، گزارش کرد (خطر نسبی: ۰,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۰.۵۳)، اما این یافتهها هم‌چنان به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین نامطمئن هستند.
دو مطالعه (۴۸۷ شرکت‌کننده مراقب) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در رضایت مراقب گزارش کردند؛ به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین، این موضوع که مداخلات اطلاعاتی یا آموزشی به عنوان بخشی از یک مداخله پیچیده باعث افزایش رضایت‌مندی مراقبان می‌شوند یا خیر، نامطمئن است. عوارض جانبی فقط در یک مطالعه گزارش شد: یک شرکت‌کننده به علت بدتر شدن سلامت روان (mental) هنگام تکمیل پرسشنامه اضطراب و افسردگی از مطالعه کنار گذاشته شد، اما نویسندگان مطالعه گزارش ندادند که این شرکت‌کننده از گروه مداخله بود یا گروه مقایسه.
قطعیت شواهد را به دلیل محدودیتهای مطالعه، و دادههای محدود به دست آمده از چند مطالعه کوچک کاهش دادیم.
هیچ مطالعه‌ای گزارشی درباره شدت PTSD، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارائه نکرد.
ارائه اطلاعات به بیماران بزرگسال بستری در بخش مراقبتهای ویژه و مراقبان آنها
پیشینه
هنگام بستری در بخش مراقبتهای ویژه (ICU)، بیماران و مراقبان آنها، دچار عوامل استرس‌زای فیزیکی و روانی می‌شوند که ممکن است منجر به افزایش اضطراب، افسردگی، و اختلال استرس پس از تروما (post‐traumatic stress disorder; PTSD) شوند. بهبود ارتباط در میان بیماران، مراقبان آنها و پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان ICU ممکن است این پیامدها را بهبود ببخشند. ارتباط ممکن است شامل مداخلات اطلاعاتی یا آموزشی در فرمت‌های مختلف باشد که هدف آن بهبود آگاهی از وضعیت بیمار، طرح درمان آنها، یا چالش‌هایی باشد که ممکن است پس از ترخیص از ICU با آن مواجه شوند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ۱۰ اپریل ۲۰۱۷ به‌روز است. ما هشت مطالعه را با ۱۱۵۷ بیمار بخش ICU و ۹۴۳ مراقب بیمار بخش ICU وارد کردیم. هفت مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند زیرا ما نتوانستیم مناسب بودن آنها را ارزیابی کنیم و سه مطالعه نیز در حال انجام هستند. مطالعاتی را وارد کردیم که اطلاعات ارائه شده به بیماران یا مراقبان آنها را با عدم ارائه اطلاعات مقایسه کردند و مطالعاتی را که به ارزیابی اطلاعات به عنوان بخشی از یک مداخله پیچیده‌تر در مقایسه با یک مداخله پیچیده که شامل اطلاعات یا آموزش نبودند، پرداختند. مطالعات شامل اطلاعات متنوعی بودند: استاندارد شده یا متناسب با فرد، ارائه شده به صورت منظم یا فقط یک بار و شامل اطلاعات کلامی یا نوشته شده، صدای رکورد شده، اطلاعات چند‐رسانه‌ای و بسته‌های اطلاعات تعاملی.
نتایج کلیدی
در کل، اینکه اطلاعات یا آموزش (که به تنهایی یا به عنوان بخشی از مداخله پیچیده‌تر ارائه می‌شوند) موجب بهبود پیامدهای بیماران و مراقبان آنها پس از بستری شدن در ICU می‌شود، نامطمئن است. برای بیماران، این موضوع که اطلاعات یا آموزش، اضطراب یا افسردگی را کاهش می‌دهد یا خیر، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است. یک بیمار خواستار خروج از مطالعه بود زیرا آنها معتقد بودند که سلامت روان آنها هنگام تکمیل پرسشنامه برای ارزیابی اضطراب و افسردگی بدتر شده اما مشخص نیست که این فرد مداخله اطلاعاتی را دریافت کرده یا خیر. هیچ مطالعه‌ای PTSD را در بیماران گزارش نکرد. برای مراقبان، نیز این امر که اطلاعات یا آموزش منجر به کاهش اضطراب یا افسردگی می‌شود یا خیر، یا فراگیری دانش مراقبان یا رضایت آنها را از اطلاعات ارائه شده بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است.
کیفیت شواهد
ماسکه کردن مداخله‌ای که بیماران و مراقبان دریافت کردند، برای محققان امکان‌پذیر نبود، و مشخص نبود که این موضوع، نتایج را که بر خود‐ارزیابی‌ها متکی بودند، تحت تاثیر قرار خواهد داد یا خیر. نویسندگان مطالعه استفاده از روش‌های بسیار دقیق را برای انجام کارآزماییهای تصادفی‌سازی شده به‌طور هم‌سو و سازگار گزارش نکردند، و به چند مورد مرگومیر بیماران و مراقبان حین مطالعات اشاره کردند. چندین مطالعه کوچک را برای این مرور یافتیم، که دادههای محدودی را برای بسیاری از پیامدهای مورد نظر گزارش کردند. به دلیل شواهد با قطعیت بسیار پائین، اینکه اطلاعات یا آموزش موثر هستند یا خیر، امری نامطمئن است.
نتیجه‌گیری
در مورد تاثیرات مداخلات اطلاعاتی یا آموزشی ارائه شده به بیماران بزرگسال بستری در ICU و مراقبان آنها نامطمئن هستیم. قطعیت شواهد بسیار پائین بود و اطمینان ما به شواهد محدود شد. متوجه شدیم که سه مطالعه در حال انجام و هفت مطالعه که اخیرا تکمیل شده‌اند، وجود دارند اما هنوز منتشر نشده‌اند. این مطالعات ممکن است شواهد بیشتری را ارائه کنند یا قطعیت این یافتهها را در نسخه‌های به‌روز شده بعدی این مرور بهبود ببخشند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هدف اصلی ما ارزیابی اثربخشی خدمات پیگیری برای بازماندگان ICU بود که هدف آن شناسایی و توجه به نیازهای پاسخ داده نشده ناخوشایند مرتبط با دوره ICU بود. هدف ما ارزیابی اثربخشی در ارتباط با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، مرگومیر، افسردگی و اضطراب، اختلال استرس پس از تروما (post‐traumatic stress disorder; PTSD)، عملکرد فیزیکی، عملکرد شناختی، توانایی بازگشت به کار یا آموزش و عوارض جانبی است.
اهداف ثانویه ما بررسی مدل‌های مختلف خدمات پیگیری بود. هدف ما بررسی: اثربخشی سازمان خدمات (رهبری پزشک در برابر رهبری پرستار، رو‐در‐رو در برابر راه دور، زمان‌بندی پیگیری خدمات)؛ تفاوت‌های مربوط به کشور (کشورهای با سطح درآمد بالا در برابر کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط) و تاثیر دلیریوم است، که می‌تواند متعاقبا بر عملکرد شناختی تاثیر بگذارد و تاثیر خدمات پیگیری ممکن است برای این شرکت‌کنندگان متفاوت باشد.
پنج مطالعه (چهار مطالعه تصادفی‌سازی شده، یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده)، را با مجموع ۱۷۰۷ شرکت‌کننده که بازماندگان ICU را با طیفی از شدت‌های بیماری‌ها و شرایط بودند، وارد کردیم. خدمات پیگیری در چهار مطالعه توسط پرستاران و در یک مطالعه توسط یک تیم چند‐رشته‌ای رهبری شد. آنها مشاوره‌های رو‐در‐رو را در خانه یا در کلینیک، یا مشاوره‌های تلفنی یا هر دو را وارد کردند. هر مطالعه حداقل یک مشاوره (هفتگی؛ ماهانه یا شش ماهه) و دو مطالعه تا هشت مشاوره را در برداشت. هر چند طراحی مشاوره‌های خدمات پیگیری در هر مطالعه متفاوت بود، ما اشاره کردیم که هر سرویس، در صورت لزوم، شامل ارزیابی نیازهای شرکت‌کنندگان با ارجاع به حمایت تخصصی بود.
کورسازی متخصصان مراقبت سلامت یا شرکت‌کنندگان در مداخله امکان‌پذیر نبود و ما نمی‌دانستیم که این ممکن است نشان دهنده سوگیری عملکرد باشد یا خیر. تفاوت‌های خط پایه را ذکر کردیم (دو مطالعه) و خدمات شامل منابع اضافی (دو مطالعه) بود، که ممکن بود نتایج را تحت تاثیر قرار دهند و یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب قرار داشت.
دادههای حاصل از مطالعات تصادفی‌سازی شده را با دادههای حاصل از یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده ترکیب نکردیم. خدمات پیگیری برای بهبود پیامدهای طولانی‌مدت در بازماندگان ICU ممکن بود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در HRQoL در ۱۲ ماه ایجاد کند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۰‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱‐ تا ۰.۱؛ ۱ مطالعه؛ ۲۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی را با قطعیت متوسط از پنج مطالعه یافتیم که نشان دادند آنها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی تا ۱۲ ماه پس از ترخیص ایجاد می‌کنند (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۲۲؛ ۴ مطالعه؛ ۱۲۸۹ شرکت‌کننده؛ و در یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده ۷۹/۲۵۹ مورد مرگومیر در گروه مداخله و ۴۶/۱۵۱ در گروه کنترل) و شواهدی با قطعیت پائین از چهار مطالعه یافتیم که نشان دادند ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در PTSD ایجاد کند (SMD: ‐۰.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹‐ تا ۰.۱۰؛ ۷۰۳ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ و یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده احتمال کمتری را از PTSD هنگام استفاده از خدمات پیگیری گزارش کردند).
اینکه استفاده از خدمات پیگیری افسردگی و اضطراب (۳ مطالعه؛ ۸۴۳ شرکت‌کننده)، عملکرد فیزیکی (۴ مطالعه؛ ۱۲۹۷ شرکت‌کننده)، عملکرد شناختی (۴ مطالعه؛ ۱۲۹۷ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد، یا توانایی بازگشت به کار یا آموزش را افزایش می‌دهد (۱ مطالعه؛ ۳۸۶ شرکت‌کننده) نامطمئن است، زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکرد.
ما نمی‌توانیم اهداف ثانویه خود را ارزیابی کنیم زیرا مطالعات کافی را برای تعدیل تجزیهوتحلیل زیرگروه نیافتیم.
خدمات پیگیری برای بهبود تاثیرات طولانی‌مدت پس از بستری در بخش مراقبتهای ویژه
هدف این مطالعه مروری چیست؟
بیشتر افراد در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) زنده می‌مانند، اما مستعد ابتلا به بیماری‌های فیزیکی و روحی هستند که ممکن است بر کیفیت زندگی آنها تاثیر بگذارد. خدمات پیگیری پیشرفتهای نسبتا جدیدی در عرصه مراقبت سلامت هستند. این خدمات، که شامل مشاوره با متخصصان مراقبت سلامت می‌شود، برای شناسایی و اداره تاثیرات بعدی موثرتر از مراقبت استاندارد هستند (که از خدمات پیگیری استفاده نمی‌کنند). هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم خدمات پیگیری برای افراد بعد از بستری شدن در ICU موثر هستند یا خیر. برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم و پنج مطالعه را یافتیم.
پیام‌های کلیدی
به‌طور کلی، ما مطالعات اندکی را یافتیم، که هر کدام از طرح‌های متفاوت خدمات پیگیری استفاده کردند، بنابراین اطمینان ما برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه خدمات پیگیری ICU موثر هستند یا خیر، محدود بود. هیچ شواهدی را مبنی بر اینکه استفاده از خدمات پیگیری پس از بستری در ICU، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت فرد، اضطراب و افسردگی، اختلال استرس پس از تروما (post‐traumatic stress disorder; PTSD) یا عملکرد فیزیکی و روانی را بهبود می‌بخشد، نیافتیم. هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد استفاده از خدمات پیگیری، تعداد افرادی را که می‌میرند یا تعداد افرادی را که ۱۲ ماه پس از ترخیص از ICU به کار باز می‌گردند، کاهش می‌دهد.
حین جست‌وجوی ما از منابع علمی، پنج مطالعه در حال انجام را یافتیم. این مطالعات در این مرور وارد نشدند، اما ورود آنها در نسخه به‌روز بعدی ممکن است قطعیت شواهد و اطمینان ما را برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه خدمات پیگیری ICU موثر هستند یا خیر، افزایش دهد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
برخی از بیماری‌های فیزیکی و روحی که ممکن است افراد پس از اینکه در ICU بستری شدند از آنها رنج ببرند و ممکن است بر کیفیت زندگی آنها تاثیر بگذارد، مانند اضطراب و افسردگی یا PTSD را مطالعه کردیم. ما بررسی کردیم که این عواقب در صورت استفاده از خدمات پیگیری، بهبود یافتند یا خیر.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما چهار مطالعه تصادفی‌سازی شده را با ۱۲۹۷ شرکت‌کننده و یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده را با ۴۱۰ شرکت‌کننده یافتیم. این مطالعات در دانمارک، آلمان، سوئد، انگلستان و ایالات متحده انجام شدند. شرکت‌کنندگان در ICU طیفی از بیماری‌ها را داشتند، و از نظر شدت این بیماری‌ها متغیر بودند. یک مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی بود که مبتلا به سپسیس بودند.
مطالعاتی را که خدمات پیگیری ارائه شده بعد از بستری در ICU را با مراقبت استاندارد (که هیچ نوع خدمات پیگیری ارائه نشد) مقایسه کردند، وارد کردیم. خدمات پیگیری در چهار مطالعه توسط پرستاران و در مطالعه پنجم توسط یک تیم چند‐رشته‌ای (پرستاران، پزشکان، و فیزیوتراپیست‌ها) رهبری شدند. مشاوره‌ها به صورت رو‐در‐رو در منزل یا در یک کلینیک، یا به صورت تلفنی، یا هر دو ارائه شدند. شرکت‌کنندگان به عنوان بخشی از این خدمات دارای بیش از یک مشاوره بودند، و در دو مطالعه شرکت‌کنندگان تا هشت مشاوره داشتند. هر چند طراحی مشاوره‌های خدمات پیگیری در هر مطالعه متفاوت بود، ما اشاره کردیم که هر سرویس، در صورت لزوم، شامل ارزیابی نیازهای شرکت‌کنندگان با ارجاع به حمایت تخصصی بود.
ما دریافتیم که خدمات پیگیری ممکن است ۱۲ ماه پس از بستری در ICU تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت افراد (۱ مطالعه؛ ۲۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا در تعداد مرگومیر پس از ۱۲ ماه ایجاد کند (۵ مطالعه؛ ۱۷۰۷ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). خدمات پیگیری ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در PTSD ایجاد کنند (۳ مطالعه؛ ۷۰۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ما اطمینانی به شواهد مربوط به اینکه استفاده از خدمات پیگیری افسردگی و اضطراب (۳ مطالعه؛ ۸۴۳ شرکت‌کننده)، عملکرد فیزیکی (۴ مطالعه؛ ۱۲۹۷ شرکت‌کننده)، عملکرد شناختی (۴ مطالعه؛ ۱۲۹۷ شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد، یا توانایی بازگشت به کار یا آموزش را افزایش می‌دهد (۱ مطالعه؛ ۳۸۶ شرکت‌کننده) نداریم؛ قطعیت این شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکرد.
ما امیدوار بودیم که تفاوتی بین انواع خدمات پیگیری ICU و بین افرادی که ممکن بود دچار دلیریوم شوند یا نشوند، بیابیم، تا بتوانیم اطلاعات بیشتری در مورد اینکه سبک‌های خاص ارائه خدمات بهتر هستند، یا اینکه این خدمات برای افرادی با بیماری‌های مختلف مفیدتر هستند به دست بیاوریم. با این حال، مطالعات کافی را نیافتیم تا بتوانیم این تفاوت‌ها را بررسی کنیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا نوامبر ۲۰۱۷ منتشر شده‌اند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
در این مرور سه RCT را وارد کردیم. مشخص نبود که این RCTها سه مطالعه جداگانه با مجموع ۱۱۹۹ شرکت‌کننده در مجموع بودند یا گزارش‌هایی از یک مطالعه یکسان با تعداد شرکت‌کنندگان کمتر. ما تصمیم گرفتیم مطالعات را به صورت جداگانه در نظر بگیریم، زیرا ما قادر به برقراری ارتباط آشکار با نویسندگان مطالعه نبودیم.
هر سه RCT به دلیل مسائل مربوط به روش‌های نامشخص تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص و عدم قطعیت اندازه تاثیرگذاری، جزو مطالعات با کیفیت بسیار پائین هستند. برخی از این مطالعات فقط به صورت چکیده گزارش شدند و حاوی اطلاعات محدودی بودند، که مانع انجام تجزیهوتحلیل معنی‌دار و ارزیابی سوگیری‌های بالقوه شدند.
این مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی بودند که همه آنها در طول بستری در بیمارستان، پایش الکترونیکی خودکار دریافت کردند. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به گروه مداخله (ارسال هشدارهای خودکار از سیستم) یا مراقبت معمول (عدم ارسال هشدارهای خودکار از سیستم) تخصیص داده شدند.
شواهد حاصل از هر سه مطالعه، «زمان تا شروع درمان ضد‐میکروبی» را گزارش کردند. ما قادر به تجمیع دادهها نبودیم، اما بزرگ‌ترین مطالعه که شامل ۶۸۰ شرکت‌کننده بود، میانه زمان سپری شده تا شروع درمان ضد‐میکروبی را ۵,۶ ساعت (دامنه بین‐چارکی (IQR): ۲.۳ تا ۱۹.۷) در گروه مداخله (n: اعلام نشد) و ۷.۸ ساعت (IQR؛ ۲.۵ تا ۳۳.۱) در گروه کنترل (n: اعلام نشد) گزارش کرد.
هیچ مطالعه‌ای «زمان تا شروع احیاء با مایعات» یا حادثه جانبی «مورتالیتی در ۳۰ روز» را گزارش نکرد. با این حال، در مورد مورتالیتی که در سایر نقاط زمانی گزارش شد، شواهد با کیفیت بسیار پائین در دسترس بود. یک مطالعه شامل ۷۷ شرکت‌کننده، میزان مورتالیتی در ۱۴ روز را ۲۰% در گروه مداخله و ۲۱% در گروه کنترل گزارش کرد (صورت و مخرج اعلام نشد). یک مطالعه شامل ۴۴۲ شرکت‌کننده میزان مورتالیتی در ۲۸ روز یا ترخیص را ۱۴% در گروه مداخله و ۱۰% در گروه کنترل گزارش کرد (صورت و مخرج اعلام نشد). حجم‌های نمونه برای این پیامدها به‌طور مناسب گزارش نشدند و بنابراین ما نتوانستیم فواصل اطمینان را تخمین بزنیم.
شواهد با کیفیت بسیار پائین حاصل از یک مطالعه شامل ۴۴۲ شرکت‌کننده، «طول مدت بستری در ICU» را گزارش کردند. میانه مدت بستری ۳,۰ روز در گروه مداخله (IQR؛ ۲.۰ تا ۵.۰)، و ۳.۰ روز در گروه کنترل (IQR؛ ۲.۰ تا ۴.۰) بود.
شواهد با کیفیت بسیار پائین به دست آمده از یک مطالعه شامل حداقل ۴۴۲ شرکت‌کننده، عوارض جانبی «شکست در تشخیص سپسیس» را گزارش کردند. دادهها فقط برای شکست در تشخیص سپسیس در دو شرکت‌کننده گزارش شد و مشخص نبود که این پیامد در کدام گروه(ها) رخ داد.
هیچ مطالعه‌ای «کیفیت زندگی» را گزارش نکرد.
پایش خودکار برای تشخیص زودهنگام سپسیس در بیماران دریافت کننده مراقبت در بخش‌های مراقبتهای ویژه
سوال مطالعه مروری
آیا سیستم‌های خودکار برای تشخیص زودهنگام سپسیس، می‌توانند در مقایسه با مراقبت استاندارد، زمان سپری شده تا درمان را کاهش داده و پیامدها را در بیماران بخش مراقبتهای ویژه (ICU) بهبود ببخشند؟
پیشینه
سپسیس زمانی اتفاق می‌افتد که یک فرد دچار عفونت می‌شود و سیستم ایمنی او به عفونت واکنش زیاد نشان می‌دهد. اگرسپسیس مدیریت نشود، می‌تواند به سرعت به شوک سپتیک منجر شده و باعث شود اندام‌هایی مثل کبد و قلب به درستی کار نکنند. افراد ممکن است در هر زمانی دچار سپسیس شوند اما افراد بستری در بخش مراقبتهای ویژه بیشتر احتمال دارد که تحت تاثیر این بیماری قرار بگیرند. شوک سپتیک برای ۲۰% تا ۷۰% از افرادی که در بخش مراقبتهای ویژه در اروپا پذیرش شده‌اند، کشنده است. هیچ تست تشخیصی واحدی وجود ندارد که بتواند بگوید که فردی مبتلا به سپسیس است یا خیر. در عوض، نتایج تست‌های مختلف (مانند تست‌های خون) باید همراه با سایر اطلاعات مربوط به بیمار (مانند سابقه پزشکی بیمار) و مشاهدات بالینی (مانند ضربان قلب، دما و فشار خون) بررسی شوند. انجام این فرایند ممکن است وقت‌گیر و پیچیده باشد. افرادی که قبلا در بخش مراقبتهای ویژه بستری شده‌اند، احتمالا بسیار بدحال هستند و ممکن است به سختی بتوان گفت که نتایج غیر‐طبیعی به دلیل مشکلی است که منجر به بستری شدن آنها در بخش مراقبتهای ویژه شده است یا به دلیل سپسیس.
سیستم‌های پایش خودکار سیستم‌های الکترونیکی هستند که می‌توانند اطلاعات را از منابع مختلف گردآوری و تجزیهوتحلیل کنند و می‌توانند هنگام شناسایی علائم و نشانه‌های سپسیس برای هشدار دادن به کارکنان مورد استفاده قرار گیرند. این ممکن است به معنای آن باشد که سپسیس در اولین زمان ممکن تشخیص داده می‌شود، و در نتیجه درمان پیش از آسیب به اندام امکان‌پذیر است. با این حال، این احتمال وجود دارد که سیستم‌های پایش خودکار کمک نکنند، یا حتی منجر به آسیب شوند. این اتفاق ممکن است در زمانی بیفتد که سیستم‌ها قادر به تشخیص درست سپسیس نباشند (به این معنی که درمان، زمانی که باید شروع نمی‌شود و زمانی که نباید شروع می‌شود)، یا زمانی اتفاق بیفتد که کارکنان بخش مراقبت سلامت به هشدارها، به قدر کافی سریع، پاسخ ندهند، مخصوصا اگر سیستم‌ها، بیش از حد هشدارهای نادرستی را ارائه دهند.
ویژگی‌های مطالعه
ما جست‌وجویی را برای شناسایی شواهدی که پیش از سپتامبر ۲۰۱۷ منتشر شدند، انجام دادیم. مطالعاتی که به مقایسه پایش خودکار سپسیس با مراقبت استاندارد (از قبیل سیستم‌های مبتنی بر کاغذ) در افرادی که به دلیل بیماری‌های بحرانی در بخش مراقبتهای ویژه بستری شدند، واجد شرایط ورود بودند. مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که شرکت‌کنندگان در آنها به صورت تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده نشدند)، مطالعات شبه‐تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان بر اساس روشی که به‌طور صحیح مبتنی بر شانس نباشد، مانند تاریخ تولد یا شماره پزشکی، به گروه‌های درمان اختصاص داده شدند) و مطالعات متقاطع (که شرکت‌کنندگان در ابتدا یک درمان را دریافت می‌کنند و پس از آن درمان دیگری را دریافت می‌کنند) را وارد نکردیم. مطالعاتی که شامل افرادی با تشخیص قبلی ابتلا به سپسیس بودند، نیز خارج شدند.
نتایج کلیدی
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده شدند) را شامل ۱۱۹۹ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. به‌طور کلی هنگام مقایسه سیستم‌های پایش خودکار با مراقبت استاندارد، تفاوت‌های معنی‌داری از لحاظ زمان تا شروع درمان ضد‐میکروبی (از قبیل درمان‌های ضد‐میکروبی و ضد‐قارچی، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا از لحاظ مورتالیتی در ۱۴ روز، ۲۸ روز یا ترخیص (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. شواهد با کیفیت بسیار پائین در مورد تشخیص نادرست سپسیس وجود داشت، اما دادههای گزارش شده بسیار مبهم‌تر از آن بودند که ما بتوانیم آنها را با یک روش مناسب تجزیهوتحلیل کنیم. سایر پیامدهایی که ما می‌خواستیم ارزیابی کنیم مانند زمان تا شروع احیاء با مایعات (فرآیند افزایش میزان مایعات در بدن)، مورتالیتی در ۳۰ روز و کیفیت زندگی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشدند.
کیفیت شواهد
نتایج این مرور شواهدی محدود، و با کیفیت بسیار پائین را نشان داد، که از نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار پیشگیری می‌کرد. مشخص نیست که سیستم‌های خودکار برای پایش سپسیس بر هر یک از پیامدهای وارد شده در این مرور چه تاثیری دارند، بنابراین ما مطمئن نیستیم که پایش خودکار سپسیس مفید است یا خیر. شواهد اضافی، با کیفیت بالا برای کمک به پاسخ دادن به سوال مرور ما مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۲۵ مطالعه را با ۸۸۱۶ شرکت‌کننده وارد کردیم؛ ۲۳ مطالعه، RCT و دو مطالعه شبه‐تصادفی‌سازی شده بودند. همه شرکت‌کنندگان وارد شده بیماران شدیدا بد حال بستری در ICU با دامنه وسیعی از تشخیص‌ها بودند؛ وضعیت ونتیلاسیون مکانیکی بین شرکت‌کنندگان مطالعه متغیر بود. ما ۱۱ مطالعه را در انتظار طبقه‌بندی شناسایی کردیم زیرا قادر به ارزیابی واجد شرایط بودن آنها نبودیم، و دو مطالعه در حال انجام بودند.
هفده مطالعه EN را در مقابل PN، شش مطالعه EN را در مقابل EN و PN، دو مطالعه چند‐بازویی، EN در مقابل PN در مقابل EN و PN مقایسه کردند. اغلب مطالعات روند تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص را ناقص گزارش کردند. اکثر مطالعات هیچ روشی را برای کورسازی پرسنل یا ارزیابان پیامد در گروه‌های تغذیه گزارش نکردند؛ یک مطالعه از روش‌های مناسب برای کاهش خطر سوگیری عملکردی (performance) استفاده کرد.
تغذیه روده‌ای در مقابل تغذیه وریدی
دریافتیم که یک روش تغذیه به جای روش دیگر (EN یا PN) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگومیر در بیمارستان (خطر نسبی (RR): ۱,۱۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۰ تا ۱.۷۷؛ ۳۶۱ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا مورتالیتی طی ۳۰ روز (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۱۳؛ ۳۱۴۸ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند. مشخص نیست که یک روش تغذیه به جای روش دیگر، مورتالیتی را در ۹۰ روز کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۱۷؛ ۲۴۶۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه). یک مطالعه مورتالیتی را در یک تا چهار ماه گزارش کرد و این گزارش را در تجزیهوتحلیل ترکیب نکردیم؛ این دادهها را برای مورتالیتی طی ۱۸۰ روز گزارش کردیم و مشخص نیست که EN یا PN تعداد مرگومیرها را طی ۱۸۰ روز تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۲.۹۷؛ ۴۶ شرکت‌کننده).
هیچ مطالعه‌ای به تعداد روزهای غیر‐بستری در ICU تا روز ۲۸ام اشاره‌ای نکرد، و یک مطالعه تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور را تا روز ۲۸ام گزارش کرد و مشخص نیست که یک روش تغذیه به جای روش دیگر، تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور را تا روز ۲۸ام کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (میانگین تفاوت؛ واریانس معکوس: ۰,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷‐ تا ۰.۹۷؛ ۲۳۸۸ شرکت‌کننده).
دادههای مربوط به عوارض جانبی را که در بیش از یک مطالعه گزارش شد، ترکیب کردیم. مشخص نیست که EN یا PN بر آسپیراسیون (aspiration) تاثیر می‌گذارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: ۱,۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۵.۰۳؛ ۲۴۳۷ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه)، و دریافتیم که استفاده از یک روش تغذیه به جای روش دیگر ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پنومونی (pneumonia) ایجاد کند (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۴۸؛ ۴۱۵ شرکت‌کننده؛ ۷ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). ما دریافتیم که EN می‌تواند سپسیس را کاهش دهد (RR: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۹۵؛ ۳۶۱ شرکت‌کننده؛ ۷ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، و مشخص نیست که PN استفراغ را کم می‌کند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: ۳.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۵ تا ۱۰.۱۶؛ ۲۵۲۵ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه).
تغذیه روده‌ای در مقابل تغذیه روده‌ای و تغذیه وریدی
ما دریافتیم که استفاده از یک رژیم تغذیه به جای رژیم دیگر (EN یا ترکیب EN یا PN) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی در بیمارستان (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۱۶؛ ۵۱۱۱ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، و در ۹۰ روز (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۱۸؛ ۴۷۶۰ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند. مشخص نیست که ترکیب EN و PN منجر به مرگ‌ومیرهای کمتری در ۳۰ روز می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: ۱.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۲.۵۴؛ ۴۰۹ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه). مشخص نیست که استفاده از یک رژیم تغذیه به جای رژیم دیگر، مرگومیر را طی ۱۸۰ روز کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۵۵؛ ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه).
هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای غیر‐بستری را در ICU یا روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور را تا روز ۲۸ام گزارش نکرد. مشخص نیست که یک روش تغذیه موجب کاهش پنومونی می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: ۱,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۲.۱۵؛ ۲۰۵ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه). هیچ مطالعه‌ای آسپیراسیون، سپسیس، یا استفراغ را گزارش نکرد.
روش‌های غذا دادن به بزرگسالان شدیدا بدحال به غیر از فردی که غذا/تغذیه را می‌خورد و می‌بلعد
پیشینه
بزرگسالان به شدت بدحال که در بخش مراقبتهای ویژه (intensive care unit; ICU) بستری هستند، در معرض خطر بالای سوء‌تغذیه قرار دارند، زیرا بدن با افزایش میزان متابولیسم، به بیماری یا آسیب جدی پاسخ می‌دهد. همچنین، تغذیه معمول فرد ممکن است مختل شود زیرا بیماران هوشیار نبوده یا بسیار بیمارتر از آن هستند که خودشان بتوانند غذا بخورند یا به‌طور طبیعی غذا بخورند. این به معنای استفاده از راه‌های جایگزین برای اطمینان از دریافت تغذیه کافی توسط این بیماران است. افراد ممکن است تغذیه مصنوعی را به سه روش دریافت کنند: تغذیه روده‌ای (از طریق لوله کارگذاری شده داخل معده یا روده کوچک)؛ تغذیه وریدی (از طریق لوله کارگذاری شده داخل یک ورید که از راه آن مواد مغذی مستقیما وارد جریان خون می‌شوند)؛ یا توسط ترکیبی از هر دو روش. این مرور اثرات این روش‌ها را مقایسه کرد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ۳ اکتبر سال ۲۰۱۷ به‌روز است. ما ۲۵ مطالعه را با ۸۸۱۶ شرکت‌کننده وارد کردیم که ترومایی، اورژانسی، مبتلا به بیماری‌های داخلی یا پس از عمل جراحی و بستری در ICU بودند. یازده مطالعه در انتظار طبقه‌بندی (زیرا جزئیات کافی را برای ارزیابی آنها در اختیار نداشتیم) و دو مطالعه در حال انجام هستند. مطالعات وارد شده به مقایسه تغذیه روده‌ای با تغذیه وریدی، یا با ترکیبی از تغذیه روده‌ای و وریدی پرداختند.
نتایج کلیدی
مطالعات، تعداد افرادی را گزارش کردند که به هر علتی در نقاط زمانی مختلف فوت کردند. ما هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد تغذیه روده‌ای در مقایسه با تغذیه وریدی یا در مقایسه با ترکیبی از هر دو روش، با احتمال بیشتر یا کمتر، تعداد موارد مرگومیر را در بیمارستان، طی ۹۰ روز و ۱۸۰ روز کاهش می‌دهد. شواهد به دست آمده از سه مطالعه کوچک نشان داد تعداد کمتری از افرادی که از طریق روش‌های روده‌ای و وریدی تغذیه شدند، طی ۳۰ روز فوت کردند. هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای غیر‐بستری را در ICU تا روز ۲۸ام گزارش نکرد (یعنی طول مدت بستری در ICU با توجه به از دست رفتن احتمالی شرکت‌کننده به دلیل مرگ) و یک مطالعه گزارش کرد که روش تغذیه، تاثیری بر تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور نداشت.
ما هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد تغذیه روده‌ای در مقایسه با تغذیه وریدی ممکن است موارد آسپیراسیون (وارد شدن موادی از قبیل غذا از سیستم گوارشی به ریهها) یا پنومونی (تورم بافت یک یا هر دو ریه که معمولا ناشی از عفونت باکتریایی هستند) را افزایش یا کاهش دهد. تغذیه روده‌ای ممکن است سپسیس (یک وضعیت تهدید کننده زندگی که زمانی رخ می‌دهد که پاسخ بدن به عفونت منجر به آسیب به بافت‌ها و اندام‌های خود فرد شود) را کاهش دهد، اگرچه شواهد از مطالعات مربوط به افراد مبتلا به وضعیت‌های مختلف به دست آمد (مانند تروما، بیماری‌های داخلی، یا پس از عمل جراحی). ما پی بردیم که شرکت‌کنندگان کمتری هنگام دریافت تغذیه وریدی به جای تغذیه روده‌ای دچار استفراغ شدند، هرچند مطالعات اندکی وجود داشت که در آنها تعداد عوارض بسیار کمی گزارش شد.
قطعیت شواهد
برای محققان این امکان وجود نداشت که نوع روش تغذیه را از کارکنان ICU مخفی کنند، این کار ممکن است یافتهها را دچار سوگیری (bias) کند، و نویسندگان مطالعه همیشه روش‌های مناسب مطالعه را گزارش نکردند. افراد در هر مطالعه مبتلا به انواع مختلفی از بیماری‌های بحرانی بودند (از قبیل تروما، بیماری‌های داخلی، یا پس از عمل جراحی) که ممکن است چگونگی پاسخ آنها را به نوع تغذیه تحت تأثیر قرار داده باشد، و دادههای محدودی برای بسیاری از معیارهای ما وجود داشت. ما معتقدیم که قطعیت شواهد پائین یا بسیار پائین است.
نتیجه‌گیری
شواهد کافی را برای تعیین قطعی این موضوع پیدا نکردیم که کدام روش تغذیه در کاهش تعداد مرگومیرها، تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور، و عوارض جانبی بهتر است. هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای غیر‐بستری را در ICU تا روز ۲۸ام گزارش نکرد. قطعیت شواهد پائین و بسیار پائین بود، و نتوانستیم به یافتههای مرور خود اطمینان داشته باشیم.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۴۸ RCT را با ۶۲۹۹ شرکت‌کننده که مبتلا به ARDS بودند، وارد کردیم؛ دو RCT فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به ARDS خفیف (که آسیب حاد ریه نیز نامیده می‌شود) را وارد کردند. بیشتر مطالعات علل ایجاد ARDS را وارد کردند که شامل آسیب‌های مستقیم و غیرمستقیم می‌شدند. ما به تفاوت‌های بین مطالعات، به‌عنوان مثال زمان تجویز یا اندازه دوز، اشاره کردیم، و به دلیل گزارش‌دهی نامشخص، مطمئن نبودیم که آیا همه مطالعات از راهکار‌های مشابه در محافظت از ریه استفاده کرده‌اند یا خیر.
ما پنج نوع عامل دارویی را به‌عنوان مقایسه‌های اولیه در این مرور وارد کردیم: کورتیکواستروئیدها (corticosteroids)، سورفاکتانتها (surfactants)، N‐استیل‌سیستئین (N‐acetylcysteine)، استاتینها (statins)، و آگونیستهای بتا (beta‐agonists). ما ۱۵ عامل دارویی اضافی (سیولستات (sivelestat)، سلول‌های بنیادی مزانشیمال (mesenchymal stem cells)، اولیناستاتین (ulinastatin)، آنیزودیمین (anisodimine)، مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin‐converting enzyme; ACE)، ACE۲ نوترکیب انسانی (recombinant human ACE۲) (پالیفرمین (palifermin))، AP۳۰۱، عامل محرک کلونی گرانولوسیت‐ماکروفاژ (GM‐CSF؛ granulocyte‐macrophage colony stimulating factor)، لووسیمندان (levosimendan)، پروستاسیکلین‌ها (prostacyclins)، لیزوفیلین (lisofylline)، کتاکونازول (ketaconazole)، نیتروگلیسیرین‌ها (nitroglycerins)، L–۲‐اکسوتیازولیدین–۴‐کربوکسیلیک اسید (OTZ؛ L‐۲‐oxothiazolidine‐۴‐carboxylic acid)، و پنه‌هیکلیدین هیدروکلراید (penehyclidine hydrochloride)) را وارد کردیم.
ما از GRADE برای کاهش کیفیت پیامدها به علت عدم دقت (به دلیل مطالعات اندک و شرکت‌کنندگان معدود)، محدودیتهای مطالعه (به‌عنوان مثال خطر بالای سوگیری) و ناهمگونی (به‌عنوان مثال تفاوت‌های بین دادههای مطالعه) استفاده کردیم.
کورتیکواستروئیدها در برابر دارونما یا درمان استاندارد
کورتیکواستروئیدها ممکن است مورتالیتی به هر علتی را، طی سه ماه، تا ۸۶ مورد به ازای هر ۱۰۰۰ بیمار کاهش دهند (به اندازه ۱۶۱ مورد مرگومیر کمتر تا ۱۹ مورد مرگومیر بیشتر)؛ با این حال، ۹۵% فاصله اطمینان (CI) شامل احتمال هم افزایش و هم کاهش مرگومیرها بود (خطر نسبی (RR): ۰,۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۰۵؛ ۶ مطالعه، ۵۷۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). با توجه به شواهدی با قطعیت بسیار پایین، ما مطمئن نیستیم که آیا کورتیکواستروئیدها تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی دیرهنگام به هر علتی (بعد از سه ماه) (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۵۲؛ ۱ مطالعه، ۱۸۰ شرکت‌کننده)، یا در مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی (تفاوت میانگین (MD): ۴.۳۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۹.۷۲‐ تا ۱.۱۲؛ ۳ مطالعه، ۲۷۷ شرکت‌کننده) ایجاد می‌کنند یا خیر. ما دریافتیم که روزهای بدون ونتیلاتور (ventilator‐free days; VFD) تا روز ۲۸ ممکن است با استفاده از کورتیکواستروئیدها بهبود یابد (MD: ۴.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۴ تا ۶.۴۴؛ ۴ مطالعه، ۴۹۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی منجر به قطع داروی مطالعه، یا آمادگی بازگشت به کار (fitness to return to work; FTR) را در ۱۲ ماه گزارش نکرد.
سورفاکتانتها در برابر دارونما یا درمان استاندارد
ما در مورد اینکه سورفاکتانتها تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی زودهنگام ایجاد می‌کنند (RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۲۹؛ ۹ مطالعه، ۱۳۳۸ شرکت‌کننده)، یا اینکه مورتالیتی دیرهنگام به هر علتی را کاهش می‌دهند یا خیر (RR: ۱.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۶۱؛ ۱ مطالعه، ۴۱۸ شرکت‌کننده) مطمئن نیستیم. به‌طور مشابه، ما در مورد اینکه آیا سورفاکتانتها مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را کاهش می‌دهند (MD: ‐۲.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۹۵‐ تا ۰.۰۵‐؛ ۱ مطالعه، ۱۶ شرکت‌کننده)، تفاوت اندک یا عدم تفاوت در VFD ایجاد می‌کنند (MD: ‐۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۹‐ تا ۱.۷۲؛ ۲ مطالعه، ۳۴۴ شرکت‌کننده)، یا باعث بروز عوارض جانبی منجر به قطع داروی مطالعه می‌شوند (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۴۴؛ ۲ مطالعه، ۸۸ شرکت‌کننده)، مطمئن نیستیم. ما در مورد این اثرات مطمئن نیستیم زیرا ما قطعیت آنها را بسیار پایین ارزیابی کردیم. هیچ مطالعه‌ای FTR را گزارش نکرد.
N–استیل‌سیستئین در برابر دارونما
ما مطمئن نیستیم که آیا N–استیل‌سیستئین تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی زودهنگام ایجاد می‌کند، زیرا ما قطعیت این شواهد را بسیار پایین ارزیابی کردیم (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۱.۳۰؛ ۱ مطالعه، ۳۶ شرکت‌کننده). هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی دیرهنگام به هر علتی، مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی، VFD، عوارض جانبی منجر به قطع داروی مطالعه، یا FTR را گزارش نکرد.
استاتینها در برابر دارونما
استاتینها ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی زودهنگام (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۲۶؛ ۳ مطالعه، ۱۳۴۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا در VFD (MD: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱‐ تا ۱.۵۲؛ ۳ مطالعه، ۱۳۴۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کنند. استاتینها ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی ایجاد کنند (MD: ۲.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۳.۵۵‐ تا ۸.۹۵؛ ۱ مطالعه، ۶۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). ما نتوانستیم دادههای مربوط به عوارض جانبی منجر به قطع داروی مطالعه را از یک مطالعه وارد کنیم زیرا به‌روشنی گزارش نشده بودند. هیچ مطالعه‌ای، مورتالیتی دیرهنگام به هر علتی یا FTR را گزارش نکرد.
آگونیستهای بتا در برابر کنترل دارونما
آگونیستهای بتا احتمالا مورتالیتی زودهنگام را تا ۴۰ مورد به ازای هر ۱۰۰۰ بیمار اندکی افزایش می‌دهند (به اندازه ۱۱۹ مورد مرگومیر بیشتر یا ۲۵ مورد مرگومیر کمتر)؛ با این حال، ۹۵% CI شامل احتمال افزایش و همچنین کاهش در مورتالیتی است (RR: ۱,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۴۲؛ ۳ مطالعه، ۶۴۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با توجه به شواهدی با قطعیت بسیار پایین، ما مطمئن نیستیم که آگونیستهای بتا VFD را افزایش می‌دهند (MD: ‐۲.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۳.۶۸‐ تا ۰.۷۱‐؛ ۳ مطالعه، ۶۴۶ شرکت‌کننده) یا باعث تفاوت اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی منجر به قطع داروی مطالعه می‌شوند (یک مطالعه تفاوت اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها، و یک مطالعه عوارض بیشتری را در گروه آگونیستهای بتا گزارش داد). هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی دیرهنگام به هر علتی، مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی، یا FTR را گزارش نکرد.
داروها برای درمان سندرم دیسترس تنفسی حاد در بزرگسالان
ما بر اساس کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده، به دنبال تعیین این موضوع بودیم که کدام داروها پیامدهای سلامت را در بزرگسالان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) بهبود می‌بخشند.
پیشینه
ARDS یک وضعیت تهدیدکننده زندگی است که در اثر آسیب به ریهها ایجاد می‌شود، به‌عنوان مثال ناشی از عفونت‌هایی مانند پنومونی یا سپسیس، یا در اثر تروما. افراد مبتلا به ARDS در بخش مراقبتهای ویژه تحت مراقبت قرار می‌گیرند، و برای تنفس به حمایت ونتیلاسیون مکانیکی نیاز دارند. بسیاری از افرادی که بعد از ARDS زنده می‌مانند از ضعف عضلانی، خستگی، کاهش کیفیت زندگی پس از ترخیص از بیمارستان رنج می‌برند، و ممکن است تا ۱۲ ماه بعد آمادگی لازم را برای کار کردن نداشته باشند. با وجود پیشرفتهای ایجاد شده در تکنیکهای مدیریت ARDS، میزان مرگومیر هنوز بسیار بالا است. داروها ممکن است به ترمیم آسیب ناشی از صدمه ریوی، یا محدود کردن واکنش بدن به آسیب کمک کنند (برای مثال، با کاهش مایعات اضافی که ممکن است در اطراف ریه‌‌های آسیب‌دیده جمع شوند).
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ۱۰ دسامبر ۲۰۱۸ به‌روز است. ما ۴۸ مطالعه را درباره ۲۰ نوع داروی مختلف وارد کردیم، که شامل ۶۲۹۹ فرد مبتلا به ARDS بودند. سه مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند (زیرا ما جزئیات کافی را برای ارزیابی آنها نداشتیم)، و ۱۸ مطالعه هنوز در حال انجام هستند. ما تفاوت‌هایی را بین مطالعات واردشده، مانند شدت ARDS، یا تفاوت‌های بالقوه در مدیریت بالینی و دوزهای دارویی یافتیم. ما مطالعات منتشر شده قبل از سال ۲۰۰۰ را خارج کردیم تا فقط مدیریت بالینی به‌روزشده (برای مثال، در فشار اعمال‌‌شده حین ونتیلاسیون مکانیکی) را در افراد مبتلا به ARDS وارد کرده باشیم. با این حال، ما دریافتیم که بسیاری از مطالعات این استراتژیهای مدیریتی را گزارش نکردند.
برای مقایسه‌های اصلی در این مرور، ما پنج نوع دارو را وارد کردیم: کورتیکواستروئیدها، سورفاکتانتها، N‐استیل‌سیستئین، استاتینها، و آگونیستهای بتا. این داروها با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد مقایسه شدند.
نتایج کلیدی
اگرچه کورتیکواستروئیدها ممکن است تعداد افرادی را که طی سه ماه اول فوت می‌کنند، کاهش دهند و آگونیستهای بتا این مرگ‌ومیرهای زودهنگام را اندکی افزایش می‌دهند، ما در تجزیه‌وتحلیل‌های خود برای این داروها، هم افزایش و هم کاهش را در تعداد مرگومیرها یافتیم. ما هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهند سورفاکتانتها، N‐استیل‌سیستئین، یا استاتینها، تفاوتی را در تعداد افرادی که طی سه ماه فوت کردند، ایجاد می‌کنند. فقط دو مطالعه (یک مطالعه استروئید‌ها و یک مطالعه سورفاکتانتها را ارزیابی کرد) مرگ‌ومیرهای پس از سه ماه را گزارش کردند، اما شواهد آن غیرقطعی بود.
ما دریافتیم که استاتینها یا استروئید‌ها ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی ایجاد کنند، اما ما در مورد شواهد مربوط به استروئید‌ها مطمئن نیستیم. به‌طور مشابه، ما مطمئن نبودیم که سورفاکتانتها باعث کاهش استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی می‌شوند. ما دریافتیم که استروئید‌ها ممکن است تعداد روزهایی را که افراد به ونتیلاسیون مکانیکی احتیاج نداشته باشند (روزهای بدون ونتیلاتور تا روز ۲۸ام) بهبود ببخشند، اما آگونیستهای بتا ممکن است روزهای بدون ونتیلاتور را بهبود نبخشند (هرچند که ما درباره شواهد مربوط به آگونیستهای بتا مطمئن نبودیم). ما دریافتیم که احتمالا استاتینها تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در تعداد روزهای بدون ونتیلاتور ایجاد کنند؛ این مورد برای سورفاکتانتها نیز اتفاق افتاد (اگرچه، باز هم، ما در مورد شواهد مربوط به سورفاکتانتها مطمئن نبودیم).
مطالعات اندکی (و فقط برای سورفاکتانتها و آگونیستهای بتا) گزارش دادند که داروی مطالعه به دلیل عوارض جانبی جدی متوقف شد، و ما مطمئن نبودیم که کدام یک از این داروها منجر به بروز چنین عارضه جانبی جدی شده باشند. هیچ مطالعه‌ای این موضوع را گزارش نکرد که افراد ۱۲ ماه پس از بیماری آماده بازگشت به کار بودند یا خیر.
قطعیت شواهد
بسیاری از این یافتهها توسط شواهدی با قطعیت پایین یا بسیار پایین حمایت می‌شدند، اگرچه ما اطمینان متوسطی به شواهد مربوط به برخی از پیامدها هنگام استفاده از استاتینها و آگونیستهای بتا داشتیم. برای برخی از پیامدها ما مطالعات بسیار معدودی را با تعداد اندکی شرکت‌کننده یافتیم، و گاهی اوقات تفاوت‌های غیرقابل توضیحی بین مطالعات در یافتههای آنها وجود داشت. این عوامل، قطعیت (یا اطمینان) ما را در مورد یافتهها کاهش دادند. همچنین، کورسازی برخی از محققان امکان‌پذیر نبود زیرا داروی مورد مطالعه با درمان استاندارد (بدون دارو) مقایسه شد، که این امر ممکن است منجر به سوگیری یافتههای ما شده باشد.
نتیجه‌گیری
ما شواهد کافی را برای تعیین با قطعیت بالا پیدا نکردیم که هر نوع دارویی در کاهش تعداد مرگومیرها در افراد مبتلا به ARDS، یا کاهش مدت مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی موثر بودند یا خیر. هیچ مطالعه‌ای آمادگی بازگشت به کار را در ۱۲ ماه گزارش نکرد. ما قطعیت اغلب پیامدها را پایین یا بسیار پایین ارزیابی کردیم، که باعث کاهش اطمینان ما به یافتههای این مرور شد.
| صفحه ۱ از ۱ |
