جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۰۳، شماره ۰ - ( ۴-۱۳۸۲ )
داروهای آنتی‌سایکوتیک غالبا برای درمان نشانه‌های عصبی‌روانی (neuropsychiatric symptom; NPS) در افراد مبتلا به دمانس مورد استفاده قرار می‌گیرند، اگرچه در مورد اثربخشی استفاده طولانی‐مدت از آنها برای این اندیکاسیون قطعیتی وجود ندارد و این نگرانی احساس می‌شود که ممکن است باعث آسیب شوند، از جمله مورتالیتی بیشتر. هنگامی که استراتژی‌های رفتاری شکست خورند و درمان با داروهای آنتی‌سایکوتیک جایگزین شود، تلاش‌های منظم برای قطع مصرف آنها در دستورالعمل‌ها توصیه شده است. پزشکان، پرستاران و خانواده افراد مسن مبتلا به دمانس از ترس بدتر شدن NPS تمایلی به توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک ندارند.
این یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.
ما ۱۰ مطالعه را شامل ۶۳۲ شرکت‌کننده وارد کردیم. یک کارآزمایی جدید (۱۹ شرکت‌کننده) در این به‌روزرسانی افزوده شد.
یک کارآزمایی در در سطح جامعه، هشت مورد در خانه‌های سالمندان و یک مورد در هر دو محیط انجام شدند. مصرف انواع مختلف داروهای آنتی‌سایکوتیک در دوزهای مختلف در مطالعات متوقف شد. هر دو برنامه توقف ناگهانی و تدریجی مصرف داروها مورد استفاده قرار گرفتند. داده‌های گزارش شده عمدتا از مطالعاتی با خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص به دست آمدند.
نه کارآزمایی را با ۵۷۵ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم که از یک پیامد پروکسی برای بررسی موفقیت کلی توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک استفاده کردند. به دلیل وجود ناهمگونی در معیارهای مورد استفاده برای هر پیامد، گردآوری داده‌ها امکان‌پذیر نبود. بر اساس ارزیابی هفت مطالعه، توقف مصرف دارو ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر تکمیل یا عدم تکمیل مطالعه توسط شرکت‌کنندگان ایجاد کند (شواهد با کیفیت پائین).
دو کارآزمایی فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به سایکوز، آژیتاسیون یا پرخاشگری بودند که به درمان آنتی‌سایکوتیک پاسخ دادند. در این دو کارآزمایی، توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک با افزایش خطر ترک زودهنگام مطالعه به دلیل عود نشانه‌ها یا سپری شدن زمان کوتاه‌تر تا عود نشانه‌ها همراه بود.
شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که توقف مصرف دارو ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در NPS کلی ایجاد کند، که با استفاده از مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری شد (۷ کارآزمایی، ۵۱۹ شرکت‌کننده). شواهدی از آنالیزهای زیر‐گروه در دو کارآزمایی به دست آمد که توقف مصرف دارو ممکن است باعث کاهش آژیتاسیون در شرکت‌کنندگان مبتلا به NPS خفیف‌تر در ابتدای مطالعه شود، اما ممکن است با بدتر شدن NPS در شرکت‌کنندگان مبتلا به NPS شدیدتر در ابتدای مطالعه همراه باشد.
هیچ یک از مطالعات نشانه‌های توقف مصرف دارو را ارزیابی نکردند. عوارض جانبی داروهای آنتی‌سایکوتیک (مانند زمین خوردن) به‌طور سیستماتیک ارزیابی نشدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که توقف مصرف داروها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض جانبی (۵ کارآزمایی، ۳۸۱ شرکت‌کننده)، کیفیت زندگی (۲ کارآزمایی، ۱۱۹ شرکت‌کننده)، یا عملکرد شناختی (۵ کارآزمایی، ۳۶۵ شرکت‌کننده) داشته باشد.
داده‌های کافی وجود نداشت تا تعیین کنیم که توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک تاثیری بر مورتالیتی بیماران داشته یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد مبنی بر اینکه مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک می‌توانند در افراد مسن مبتلا به دمانس و NPS که حداقل سه ماه از داروهای آنتی‌سایکوتیک استفاده کرده‌اند، با موفقیت قطع شوند و این مساله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نشانه‌های رفتاری و روانی بیماران داشته باشد. این نتیجه‌گیری با این مشاهده هم‌سو و سازگار است که اکثر عوارض رفتاری دمانس متناوب بوده و اغلب بیش از سه ماه ادامه نمی‌یابند. توقف مصرف دارو ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عملکرد شناختی کلی بیمار داشته باشد. قطع مصرف دارو تفاوتی را در عوارض جانبی و کیفیت زندگی بیمار ایجاد نمی‌کند. بر اساس کارآزمایی‌های موجود در این مرور، مطمئن نیستیم که توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک منجر به کاهش مورتالیتی بیماران می‌شود یا خیر.
افراد مبتلا به سایکوز، پرخاشگری یا آژیتاسیون که به استفاده طولانی‐مدت از داروهای آنتی‌سایکوتیک پاسخ مثبت دادند، یا افرادی که در ابتدا NPS شدیدتری داشتند، ممکن است از ادامه مصرف این دسته از داروها از نظر رفتاری سود ببرند. قطع مصرف دارو می‌تواند آژیتاسیون را در افراد مبتلا به NPS خفیف در ابتدای مطالعه کاهش دهد. با این حال، این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس تعداد اندک مطالعات یا زیر ‐گروه‌های کوچک بوده و به شواهد بیشتری در مورد مزایا و مضرات مرتبط با توقف مصرف داروی آنتی‌سایکوتیک در افراد مبتلا به دمانس و NPS خفیف و شدید نیاز است.
نتیجه‌گیری‌های کلی مرور از سال ۲۰۱۳ تغییر نکرده و تعداد کارآزمایی‌های موجود اندک باقی می‌مانند.
توقف یا ادامه استفاده طولانی‐مدت از داروهای آنتی‌سایکوتیک در مدیریت درمانی نشانه‌های رفتاری و روانی در افراد مسن مبتلا به دمانس
سوال مطالعه مروری
تاثیرات توقف درمان را با داروهای آنتی‌سایکوتیک در افراد مسن مبتلا به دمانس که به مدت سه ماه یا بیشتر تحت درمان بودند، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
افراد مبتلا به دمانس ممکن است نوعی از نشانه‌ها و مشکلات رفتاری را از خود نشان دهند که مدیریت آنها برای مراقبان ناراحت کننده و دشوار است. چنین نشانه‌هایی (که اغلب تحت عنوان نشانه‌های عصبی‌روانی (neuropsychiatric symptom) یا NPS توصیف می‌شوند) شامل اضطراب، بی‌تفاوتی، افسردگی، روان‌پریشی (psychosis) (توهم و هذیان)، سرگردانی، تکرار کلمات یا صداها، فریاد زدن، و رفتار به شیوه‌های آژیته یا پرخاشگرانه، یا هر دو، هستند.
داروهای آنتی‌سایکوتیک اغلب با هدف کنترل این نشانه‌ها و رفتارها تجویز می‌شوند، اگرچه بیشتر دستورالعمل‌های کنونی پیشنهاد می‌کنند که این داروها باید فقط برای دوره‌های کوتاه‐مدت و برای چالش‌برانگیزترین رفتارها استفاده شوند، چرا که تصور می‌شود این داروها دارای عوارض جانبی بوده (برخی از آنها جدی هستند)، و این که ممکن است بسیاری از مشکلات رفتاری بدون درمان بهبود یابند. با این حال، بسیاری از افراد مبتلا به دمانس به مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک برای مدت زمان طولانی ادامه می‌دهند.
این مرور بررسی کرد که امکان دارد مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک را در افراد مسن مبتلا به دمانس و NPS پس از حداقل سه ماه متوقف کرد یا خیر. این یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.
روش‌های جستوجو
تا ۱۱ ژانویه ۲۰۱۸ به دنبال مطالعاتی بودیم که برخی افراد مبتلا به دمانس را که داروهای آنتی‌سایکوتیک مصرف می‌کردند، به‌طور تصادفی برای ادامه این درمان و گروه مقابل را برای توقف مصرف داروها اختصاص دادند. شرکت‌کنندگان مطالعه طی یک دوره زمانی پیگیری شدند تا ببینیم چه روی می‌دهد.
نتایج
تعداد ۱۰ مطالعه را با مجموع ۶۳۲ شرکت‌کننده وارد مرور خود کردیم. در این به‌روزرسانی، یک مطالعه جدید با ۱۹ شرکت‌کننده اضافه شد. اکثر شرکت‌کنندگان در خانه‌های سالمندان زندگی می‌کردند. این مطالعات از نظر شرکت‌کنندگان، روش‌های انجام، و پیامدهای اندازه گیری شده، بسیار متفاوت بودند.
از آنجا که مطالعات بسیار متنوع بودند، امکان ترکیب همه داده‌ها به صورت عددی وجود نداشت. شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که افراد مسن مبتلا به دمانس ممکن است بتوانند مصرف طولانی‐مدت داروهای آنتی‌سایکوتیک را بدون تشدید مشکلات رفتاری خود متوقف کنند. با این حال، در برخی از افرادی که سایکوز، آژیتاسیون یا پرخاشگری داشته و با شروع اولیه درمان آنتی‌سایکوتیک به‌طور قابل توجهی بهبود یافتند، متوجه شدیم که قطع مصرف داروها ممکن است خطر بدتر شدن مشکلات رفتاری را در پی داشته باشد. از سوی دیگر، آژیتاسیون پس از قطع مصرف داروها در برخی از شرکت‌کنندگان که NPS آنها در آغاز مطالعات نسبتا خفیف بود، کاهش یافت.
شواهد کافی را برای آگاهی از این که توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک تاثیر مفیدی بر کیفیت زندگی، تفکر و به خاطر سپردن، یا توانایی انجام کارهای روزمره بیماران دارند یا خیر، و اینکه خطر حوادث مضر را ‐ مانند زمین خوردن ‐ کاهش می‌دهند یا خیر، به دست نیاوردیم. ما مطمئن نیستیم که توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک منجر به عمر طولانی‌تر بیماران می‌شود یا خیر.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. این بدان معناست که اطمینان محدود یا کمی به نتایج داریم، و این احتمال وجود دارد که دیگر تحقیقات مشابه بتوانند نتایج متفاوتی را پیدا کنند. دلایل اصلی این ارزیابی آن بود که مطالعات اندکی با تعداد کم شرکت‌کننده وجود داشتند، و این خطر که نتایج به‌طور کامل گزارش نشده باشند. همه مطالعات وارد شده نتوانستند تعداد کافی شرکت‌کننده را وارد کنند، که این امر تشخیص اثرات توقف مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک را دشوارتر کرد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد محدودی نشان می‌دهد که توقف مصرف طولانی‐مدت داروهای آنتی‌سایکوتیک در افراد مسن مبتلا به دمانس و NPS ممکن است بدون بدتر شدن رفتار آنها امکان‌پذیر باشد. این مداخله ممکن است مزایایی را به ویژه برای افراد مبتلا به NPS خفیف‌تر به همراه داشته باشد. این احتمال وجود دارد که افرادی با نشانه‌های شدیدتر از ادامه درمان سود ببرند، اما برای اطمینان از این موضوع، انجام تحقیقات بیشتر با حضور افراد مبتلا به NPS خفیف‌تر و شدیدتر لازم است. نتیجه‌گیری‌های کلی از آخرین نسخه این مرور تغییر نکرده و تعداد کارآزمایی‌های وارد شده هنوز اندک است.
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
نقش آنتی‌هیستامین‌ها در مدیریت بالینی سرماخوردگی
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی آنتی‌هیستامین‌ها را بر علائم و نشانه‌های سرماخوردگی مرور کردیم. تعداد ۱۸ کارآزمایی را با ۴۳۴۲ شرکت‌کننده شناسایی کردیم.
پیشینه
به‌طور میانگین، کودکان خردسال سالانه شش تا هشت بار و بزرگسالان دو تا چهار بار در سال سرما می‌خورند. نشانه‌های سرماخوردگی عبارتند از گلودرد، گرفتگی بینی و ترشح، عطسه و سرفه. این بیماری توسط ویروس‌ها ایجاد شده و معمولا طی یک تا دو هفته به‌خودی‌خود بهبود می‌یابد. با این حال، تاثیر زیادی بر زمان مرخصی از کار و مدرسه می‌گذارد.
هیچ درمان قطعی (cure) برای سرماخوردگی وجود ندارد، و فقط درمانهای علامتی در دسترس هستند. آنتی‌هیستامین‌ها روی نشانه‌های آلرژیک مثل تب یونجه (hay fever) موثرند. نشانه‌های بینی تب یونجه مشابه نشانه‌های سرماخوردگی است و کارآزمایی‌هایی انجام شده‌اند تا مشخص شود آنتی‌هیستامین‌ها نشانه‌های سرماخوردگی را بهبود می‌بخشند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد این مطالعه تا آگوست ۲۰۱۵ به‌روز است.
شرکت‌کنندگان، کودکان و بزرگسالان مبتلا به سرماخوردگی بودند. مطالعاتی را حذف کردیم که در آنها افراد، مبتلا به تب یونجه، آسم یا اگزما بودند. تاثیر آنتی‌هیستامین‌های مختلف با دارونما (placebo) مقایسه شد. منظور از تاثیر مفید، کاهش در شدت و مدت احساس کلی بیماری و/یا کاهش در نشانه‌های خاص مثل گرفتگی بینی، آبریزش بینی یا عطسه بود. همچنین در مورد اینکه عوارض جانبی در آنتی‌هیستامین‌ها بیشتر از دارونما رخ می‌دهند یا خیر نیز تحقیق کردیم.
از آنجا که بهبودی در سرماخوردگی طی هفت تا ۱۰ روز اتفاق می‌افتد، بیشتر مطالعات کوتاه‐مدت بودند. تا حد امکان، اثرات فوری و طولانی‐مدت را پس از شش تا ۱۰ روز مطالعه کردیم. اکثر مطالعات کیفیت خوبی داشتند، هرچند برخی از آنها فاقد اطلاعاتی بودند که به ما اجازه ارزیابی کیفیت آنها را بدهد. پنج مطالعه را از ۱۶ مطالعه بزرگسالان و یک مطالعه را از دو مطالعه کودکان با کیفیت عالی در نظر گرفتیم.
تمامی کارآزمایی‌ها از شرکت‌های دارویی حمایت مالی دریافت کردند که به صورت کمک‐هزینه، تهیه داروهای مداخله مربوطه یا داشتن یک نویسنده شاغل در شرکت دارویی بود.
نتایج کلیدی
تاثیر مفید کوتاه‐مدتی بر شدت نشانه‌های کلی در روزهای اول و دوم درمان در بزرگسالان دیده شد (۴۵% احساس بهتری داشتند که این میزان با دارونما ۳۸% بود)، اما در میان‐مدت و طولانی‐مدت تفاوتی بین آنتی‌هیستامین‌ها و دارونما وجود نداشت. تاثیر آنتی‌هیستامین‌های سداتیو بر آبریزش بینی و عطسه کوچک‌تر از آن بود که ارتباطی به بیمار داشته باشد و عوارضی مثل خواب‌آلودگی داشتند (۹% در مقایسه با دارونما که ۵,۲% بود). کارآزمایی‌های انجام شده روی کودکان کوچک‌تر بوده و کیفیت پائین‌تری داشتند و شواهدی از موثر بودن آنتی‌هیستامین‌ها در آنها دیده نشد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۱۵ کارآزمایی را با ۱۸۳۸ شرکت‌کننده وارد کردیم. چهارده کارآزمایی فقط شامل شرکت‌کنندگان بزرگسال بود (۱۸ سال و بالاتر). مداخله در شش مطالعه استفاده از تک‐دوز بود و در نه مطالعه از چند‐دوز استفاده شده بود. در نه مطالعه از سودوافدرین (pseudoephedrine) و در سه مطالعه از اکسی‌متازولین (oxymetazoline) استفاده شده بود. دکونژستانهای دیگر عبارت‌بودند از: فنیل‌پروپانولامین (phenylpropanolamine)، نورافدرین (norephedrine) و زایلومتازولین (xylometazoline). فنیل‌پروپانولامین (یا نورافدرین) دیگر در بازار موجود نیست، بنابراین ما نتایج این مطالعات را در متاآنالیز (meta‐analysis) وارد نکردیم. یازده مطالعه از دکونژستانهای خوراکی و چهار مطالعه نیز از دکونژستان موضعی استفاده کرده بودند.
شرکت‌کنندگان بعد از ابتلا به سرماخوردگی انتخاب شده بودند. مدت نشانه‌ها میان مطالعات متفاوت بود، در ۱۰ مطالعه مدت نشانه‌های سرماخوردگی در شرکت‌کنندگان کمتر از سه روز بود، در سه مطالعه نیز نشانه‌ها کمتر از پنج روز بود، در یک مطالعه سرماخوردگی به صورت آزمایشگاهی القا شده بود، یک مطالعه تعداد روزهای سرماخوردگی را در طول یک سال شمارش کرده بود. در مطالعات تک‐دوز، اثربخشی دکونژستانهای بینی در همان روز اندازه‌گیری شد، در حالی که پیگیری در مطالعات چند‐دوز بین یک تا ۱۰ روز متغیر بود.
اکثر مطالعات در موقعیت دانشگاهی انجام شده بود (هشت مطالعه)، شش مطالعه در یک مرکز سرماخوردگی یک دانشگاه خاص انجام شده بودند. دو مطالعه در دانشگاه با همکاری یک بیمارستان هدایت شده بود و دو مطالعه نیز فقط در بیمارستان انجام شده بود. در دو مطالعه نیز موقعیت انجام مطالعه نامشخص بود.
تفاوت زیادی در گزارش پیامدها وجود داشت و گزارش روش‌های جستوجو نیز در اکثر مطالعات محدود بود. بنابراین قضاوت ما درباره اکثر مطالعات این بود که آنها دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) هستند. تجمیع و ادغام مطالعات برای تعداد محدودی از مطالعات ممکن بود؛ اندازه‌گیری تاثیرات به صورت تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) بیان شد. یک نتیجه مثبت SMD، نشان دهنده بهبودی در احتقان بود. تفاوت‌های مهم خفیف مشخص به لحاظ بالینی برای بهبود در معیارهای عینی احتقان بینی وجود نداشت، بنابراین ما SMDها را به مثابه راهنمایی برای ارزیابی تاثیرات به این صورت به کار بردیم: کوچک (۰,۲ تا ۰.۴۹)، متوسط (۰.۵ تا ۰.۷۹) یا بزرگ (۰.۸ ≥).
تک‐دوز دکونژستان در برابر دارونما: ۱۰ مطالعه یک تک‐دوز را از دکونژستان بینی با دارونما مقایسه کرده و اثربخشی آنها بین ۱۵ دقیقه تا ۱۰ ساعت بعد از مصرف دارو تست شده بود. هفت مطالعه از ۱۰ مطالعه، نمره عینی نشانه‌ها را برای احتقان بینی گزارش کرده بودند، در هیچ یک از مطالعات بهزیستی (well‐being) کلی بیمار گزارش نشده بود. اما تجمیع مطالعات به دلیل تنوع زیاد در اندازه‌گیری‌ها و تنوع گزارش نشانه‌های احتقان امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه نیز حوادث جانبی را رکورد کرده بودند. هر دو مطالعه از دکونژستان خوراکی استفاده کرده بودند، و مشخص شد که تفاوت آماری بین تعداد حوادث جانبی در گروه درمان در برابر گروه دارونما وجود ندارد.
دوزهای چند‐گانه دکونژستان در برابر دارونما: نه مطالعه مصرف چند‐دوز از دکونژستان را با دارونما مقایسه کرده بودند، فقط پنج مطالعه پیامد اولیه، یعنی نمره عینی نشانه‌های احتقان بینی، را گزارش کرده بودند. در یک مطالعه از دکونژستان موضعی استفاده شده بود؛ هیچ یک از مطالعات گزارشی از بهزیستی (well‐being) کلی بیمار نداشتند. معیارهای عینی احتقان تقریبا سه ساعت بعد از آخرین دوز به طور معناداری برای گروه درمانی بهتر از گروه دارونما بود (SMD: ۰,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۷ تا ۰.۹۲؛ ۰.۰۲ = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین). با این حال SMD برابر با ۰.۴۹ فقط نشان دهنده تاثیر خفیف بالینی است. تجمیع داده‌ها مبتنی بر دو مطالعه بود، در یک مطالعه دکونژستان خوراکی و در دیگری دکونژستان موضعی استفاده شده بود، بنابراین قادر نبودیم تاثیرات دکونژستان خوراکی و موضعی را به طور جداگانه ارزیابی کنیم. در هفت مطالعه حوادث جانبی گزارش شده بود (شش مطالعه با دکونژستان خوراکی و یک مطالعه با دکونژستان موضعی)؛ متاآنالیز نشان داد که هیچ تفاوت آماری میان تعداد حوادث جانبی در گروه درمانی (۱۲۵ در ۱۰۰۰) در مقایسه با گروه دارونما (۱۲۶ در ۱۰۰۰) وجود ندارد. نسبت شانس (OR) برای حوادث جانبی در گروه درمانی ۰.۹۸ بود (۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۴۰؛ ۰.۹۰ = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین). وقتی فقط مطالعاتی را که از دکونژستان خوراکی استفاده کرده بودند، مد نظر قرار دادیم، نتایج باز هم یکسان بود (OR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۹ تا ۰.۶۵؛ ۰.۸۰ = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین).
آیا استفاده تنها از دکونژستانهای بینی باعث از بین رفتن نشانه‌های سرماخوردگی می‌شود؟
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم دریابیم که دکونژستانهای بینی اگر به تنهایی استفاده شوند، می‌توانند نشانه‌های احتقان بینی را در افراد مبتلا به سرماخوردگی تخفیف دهند یا خیر.
پیشینه
سرماخوردگی اگرچه یک بیماری جدی نیست، ناخوشی شایعی است که اکثر ویزیت‌های پزشکان خانواده را تشکیل می‌دهد و مسئول بیشترین غیبت از محل کار و مدرسه است. نشانه‌های سرماخوردگی شامل آبریزش بینی، گلودرد و عطسه است و می‌تواند تا دو هفته طول بکشد. درمان قطعی برای سرماخوردگی وجود ندارد؛ درمان‌ها فقط نشانه‌ها را تخفیف می‌دهند. بسیاری از افراد از داروهای بدون نسخه مانند دکونژستانهای بینی برای درمان نشانه‌های سرماخوردگی استفاده می‌کنند. اما شواهد کمی وجود دارد مبنی بر اینکه دکونژستانهای بینی واقعا موثر هستند. ما می‌خواستیم دریابیم که این داروها به تخفیف احتقان بینی که به وسیله سرماخوردگی ایجاد شده کمک می‌کند یا خیر.
مطالعاتی را مد نظر قرار دادیم که فقط از دکونژستانهای بینی در درمان سرماخوردگی استفاده کرده بودند. نشانه‌های عینی احتقان را بررسی کردیم؛ یعنی بهزیستی (well‐being) کلی و بهبود نشانه‌ها توسط خود بیمار تعیین شده بود.
تاریخ جستوجو
جستوجو برای یافتن مطالعات را در جولای ۲۰۱۶ انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
۱۵ مطالعه را با ۱۸۳۸ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم؛ ۱۴ مطالعه فقط شامل بزرگسالان ۱۸ ساله یا بالاتر بود. در شش مطالعه از تک‐دوز دکونژستان بینی استفاده شده و تاثیرات دکونژستان در همان روز تجویز دارو اندازه‌گیری شده بود. در نه مطالعه چند‐دوز دکونژستان استفاده شده و تاثیرات دارو بین یک و ۱۰ روز بعد از تجویز دارو اندازه‌گیری شده بود. یازده مطالعه از قرص یا شربت استفاده کرده بودند و در چهار مطالعه نیز اسپری بینی استفاده شده بود. هشت مطالعه در دانشگاه‌ها انجام شده بود، سه مطالعه در دانشگاه با همکاری بیمارستان و دو مطالعه نیز در بیمارستان انجام شده بود. در دو مطالعه نیز موقعیت انجام مطالعات نامشخص بود.
منابع تامین مالی مطالعه
سرمایه‌گذاری در نه مطالعه به وسیله کارخانه‌های دارویی یا آژانس‌هایی انجام شده بود که علائق تجاری به نتایج مطالعات داشتند. در شش مطالعه نیز منابع مالی نامشخص بود.
نتایج کلیدی
ما قادر نبودیم نتایجی درباره مصرف تک‐دوز دکونژستان بینی استنتاج کنیم. ما دریافتیم که مزیت تجویز چند‐دوز دکونژستان در تخفیف احتقان بینی ناچیز است؛ با این حال معلوم نبود که این نکته برای بیماران مفید است یا خیر. در هیچ مطالعه‌ای بهزیستی (well‐being) کلی بیمار گزارش نشده بود. تفاوتی در تعداد حوادث جانبی بین افرادی که دکونژستان بینی دریافت کرده بودند و کسانی که این دارو را مصرف نکرده بودند، وجود نداشت. ما نتوانستیم تعیین کنیم که تفاوتی در تاثیرات دارو میان قرص دکونژستان و اسپری بینی وجود دارد یا خیر. نتایج مربوط به بزرگسالان بودند؛ شواهدی برای اثربخشی یا ایمنی دکونژستانهای بینی برای کودکان وجود ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای نشانه‌های عینی سرماخوردگی در مطالعات چند‐دوز پائین ارزیابی کردیم، چون داده‌های اندکی وجود داشت و گزارش‌ها نامشخص بودند. کیفیت شواهد برای حوادث جانبی نیز پائین بود، دلیل آن گزارش‌های نامشخص و همچنین دقیق نبودن تخمین‌ها بود (فواصل اطمینان وسیع وجود داشت ‐ معیاری از عدم‐قطعیت آماری).
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تعداد ۱۹ کارآزمایی را که در ۱۸ مقاله گزارش شدند، وارد کردیم (۵۸۳۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده): شش کارآزمایی پنی‌سیلین (penicillin) را با سفالوسپورین‌ها (cephalosporin)؛ شش کارآزمایی پنی‌سیلین را با ماکرولیدها (macrolide)؛ سه کارآزمایی پنی‌سیلین را با کارباسفم (carbacephem)؛ یک کارآزمایی پنی‌سیلین را با سولفونامیدها (sulphonamide)؛ یک کارآزمایی کلیندامایسین (clindamycin) را با آمپی‌سیلین (ampicillin)؛ و یک کارآزمایی آزیترومایسین (azithromycin) را با آموکسی‌سیلین (amoxicillin) در کودکان مقایسه کردند. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به تونسیلوفارنژیت GABHS حاد تایید شده بوده، و سن آنها از یک ماه تا ۸۰ سال متغیر بود. نه کارآزمایی فقط، یا عمدتا، شامل کودکان بودند. بیشتر کارآزمایی‌ها در محیط سرپایی انجام شدند. ارائه گزارش از تصادفی‌سازی (randomisation)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، و کورسازی (blinding) در همه کارآزمایی‌ها ضعیف بود. سطح قطعیت شواهد را عمدتا به دلیل عدم ارائه گزارش (یا گزارش‌دهی ضعیف) از تصادفی‌سازی یا کورسازی، یا هر دو، وجود ناهمگونی (heterogeneity)، و فواصل اطمینان گسترده، کاهش دادیم.
سفالوسپورین‌ها در برابر پنی‌سیلین
ما مطمئن نیستیم که تفاوت در رفع نشانه‌ها (در ۲ تا ۱۵ روز) به نفع سفالوسپورین‌ها در برابر پنی‌سیلین باشد (نسبت شانس (OR) برای عدم رفع نشانه بیماری: ۰,۷۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۵ تا ۱.۱۲؛ ۵ کارآزمایی؛ ۲۰۱۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نتایج آنالیز حساسیت (sensitivity) برای شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی، متفاوت بود (OR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۰.۹۷؛ ۵ کارآزمایی؛ ۱۶۶۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بر اساس آنالیز شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی، مطمئن نیستیم که میزان عود بالینی با سفالوسپورین‌ها در مقایسه با پنی‌سیلین پائین‌تر باشد (OR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۹۹؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): ۵۰؛ ۴ کارآزمایی؛ ۱۳۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هیچ تفاوتی را در عوارض جانبی گزارش‌شده نشان ندادند.
ماکرولیدها در برابر پنی‌سیلین
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان ماکرولیدها و پنی‌سیلین از نظر رفع نشانه‌ها وجود داشته باشد (OR: ۱,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۳۵؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۷۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). آنالیز حساسیت در شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی منجر به OR معادل ۰.۷۹ شد (۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۰۹؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۱۵۹ شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که عود بالینی میان دو گروه ممکن است متفاوت باشد (OR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۳.۰۳؛ ۶ کارآزمایی؛ ۸۰۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). به نظر می‌رسد کودکانی که با ماکرولیدها درمان شدند، عوارض جانبی بیشتری نسبت به آنهایی داشتند که با پنی‌سیلین درمان شدند (OR: ۲.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۵.۱۵؛ ۱ کارآزمایی، ۴۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، تست تفاوت‌های زیرگروه میان کودکان و بزرگسالان قابل توجه نبود.
آزیترومایسین در برابر آموکسی‌سیلین
بر اساس نتایج یک کارآزمایی منتشرنشده روی کودکان، مطمئن نیستیم که رفع نشانه‌ها با تک دوز آزیترومایسین در برابر آموکسی‌سیلین به مدت ۱۰ روز بهتر باشد (OR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۱.۰۵؛ ۱ کارآزمایی؛ ۶۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آنالیز حساسیت برای آنالیز بر اساس پروتکل (per‐protocol) منجر به OR معادل ۰.۲۹ شد (۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۷۳؛ ۱ کارآزمایی، ۴۸۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). همچنین از وجود تفاوت در میزان عود بیماری میان گروه‌ها نامطمئن هستیم (OR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۸۲؛ ۱ کارآزمایی؛ ۴۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). وقوع عوارض جانبی با آزیترومایسین در مقایسه با آموکسی‌سیلین شایع‌تر بود (OR: ۲.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۸ تا ۳.۹۹؛ ۱ کارآزمایی؛ ۶۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کارباسفم در برابر پنی‌سیلین
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که کارباسفم در مقایسه با پنی‌سیلین، ممکن است برای رفع نشانه بیماری پس از درمان در بزرگسالان و کودکان کارآمدتر باشد (OR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۹۹؛ NNTB: ۱۴.۳؛ ۳ کارآزمایی؛ ۷۹۵ شرکت‌کننده).
عوارض طولانی‌مدت در مطالعات گزارش نشدند، بنابراین مشخص نبود که کدام کلاس از آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز عوارض جدی اما نادر بهتر بودند.
تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های متفاوت در درمان فارنژیت استرپتوکوکی گروه A
کدام آنتی‌بیوتیک برای فارنژیت (یا گلودرد) بهتر است؟
پیام‌های کلیدی
تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های مختلف بر رفع نشانه‌های گلودرد/فارنژیت ناشی از استرپتوکوک بتا‐همولیتیک گروه A (یا group A beta‐haemolytic streptococci; GABHS) مشابه هم بود. همه آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است عوارض جانبی ایجاد کنند.
فارنژیت چیست؟
فارنژیت (یا گلودرد) التهاب گلو است که توسط ویروس‌ها یا باکتری‌ها (برای مثال، استرپتوکوک بتا‐همولیتیک گروه A) ایجاد می‌شود. این وضعیت معمولا بدون درمان برطرف می‌شود. خطر بروز عوارض برای اکثر افراد در کشورهایی با سطح درآمد بالا، بسیار اندک است. با این حال، عفونت GABHS می‌تواند در برخی از جمعیت‌ها عوارض جدی ایجاد کند.
فارنژیت چگونه درمان می‌شود؟
گاهی اوقات برای درمان آن آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود. پنی‌سیلین سال‌هاست که برای درمان GABHS مورد استفاده قرار می‌گیرد. مقاومت GABHS به پنی‌سیلین نادر است. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها فقط مزایای نسبتا کمی دارند، حتی اگر GABHS وجود داشته باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام آنتی‌بیوتیک در درمان گلودرد ناشی از GABHS موثرتر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، دوسو کور (double‐blind) و کنترل‌شده‌ای بودیم که آنتی‌بیوتیک‌های متفاوتی را برای افراد مبتلا به گلودرد با تست مثبت برای GABHS مقایسه کردند، و سن افراد از یک ماه تا ۸۰ سال متغیر بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد ۱۹ کارآزمایی (۱۸ مقاله) را شامل ۵۸۳۹ فرد وارد کردیم. نه کارآزمایی فقط شامل کودکان بودند، و ۱۰ کارآزمایی افراد ۱۲ سال یا بالاتر را وارد کردند. اکثر مطالعات در ۱۵ سال گذشته منتشر شدند، و تمام مطالعات به جز یک مورد، معیارهای پیامد مرتبط با بیماران را گزارش کردند.
نتایج اصلی
به این نتیجه رسیدیم که تاثیرات مصرف آنتی‌بیوتیک‌های مختلف (مانند پنی‌سیلین (penicillin)، سفالوسپورین‌ها (cephalosporin)، ماکرولیدها (macrolide)، آزیترومایسین (azithromycin) و کارباسفم (carbacephem)) بر بهبود نشانه بیماری مشابه است. تمام آنتی‌بیوتیک‌ها عوارض جانبی (مانند تهوع و استفراغ، اسهال، بثورات پوستی) ایجاد می‌کنند. وقوع عوارض طولانی‌مدت در مطالعات گزارش نشدند. بنابراین مشخص نبود که کدام کلاس از آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز عوارض جدی اما نادر بهتر بودند. بروز آلرژی به پنی‌سیلین در کارآزمایی‌های واردشده ضعیف گزارش شدند. یافته‌ها نشان می‌دهند که در زمینه حفظ آنتی‌بیوتیک‌ها، در صورت نیاز به درمان فارنژیت GABHS با آنتی‌بیوتیک، پنی‌سیلین همچنان یک آنتی‌بیوتیک مفید باقی می‌ماند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد اعتماد کم یا بسیار کمی داریم زیرا روش‌های مطالعه ضعیف گزارش شدند، و نگرانی‌هایی در مورد این واقعیت داریم که برآورد اثرگذاری (effect estimate) دقیق نبوده و تفاوت‌های زیادی میان مطالعات تجمعی وجود دارد.
همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا و با خطر پائین عوارض استرپتوکوکی انجام شدند، بنابراین انجام کارآزمایی‌هایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و جوامع محروم با خطر بالای بروز عوارض مورد نیاز است.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ۱۹ مارچ ۲۰۲۳ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
رینوسینوزیت (rhinosinusitis) حاد، عفونت حاد مجاری بینی و سینوس‌های پارانازال است که کمتر از چهار هفته طول می‌کشد. تشخیص رینوسینوزیت حاد معمولا بر اساس علائم و نشانه‌های بالینی در مراکز مراقبت‌های سرپایی است. تحقیقات تکنیکال به طور معمول انجام نمی‌شوند و در اغلب کشورها توصیه نمی‌شوند. برخی از کارآزمایی‌ها گرایشی را به نفع آنتی‌بیوتیک‌ها نشان می‌دهند، اما تعادل مزیت در برابر آسیب مشخص نیست.
دو مرور کاکرین را برای این نسخه به‌روز شده با هم ترکیب کردیم، که شامل رویکردهای متفاوت با جمعیت‌های هم‌پوشانی شده بودند و منجر به نتیجه‌گیری‌های مختلف شد. برای به‌روز کردن این مرور، تمایز بین جمعیت‌های تشخیص داده شده را به وسیله علائم و نشانه‌های بالینی یا تصویربرداری حفظ کردیم.
مزیت بالقوه آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان رینوسینوزیت حاد با تشخیص بالینی (خطر پائین سوگیری، شواهد با کیفیت بالا) یا تایید شده توسط تصویربرداری (خطر پائین تا نامشخص سوگیری، شواهد با کیفیت متوسط) حاشیه‌ای است و باید در متن خطر عوارض جانبی دیده شود. با در نظر گرفتن مقاومت آنتیبیوتیکی و بروز بسیار پائین عوارض جدی، ما نتیجه می‌گیریم که هیچ جایی برای استفاده از آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت حاد غیر‐عارضه‌دار وجود ندارد. ما نتوانستیم در مورد کودکان، افراد با سیستم ایمنی سرکوب شده و افرادی که سینوزیت‌های حاد دارند، نتیجه‌گیری کنیم، زیرا این جمعیت‌ها در کارآزمایی‌های موجود گنجانده نشده بودند.
نقش آنتی‌بیوتیک‌ها برای عفونت سینوس با دوره کوتاه در بزرگسالان
سوال مطالعه مروری
آیا آنتی‌بیوتیک‌ها عفونت سینوس را سریع‌تر از عدم تجویز آنها در بزرگسالان درمان می‌کنند؟
پیشینه
سینوس حفره‌ای در سر قرار گرفته است. بزرگسالان مبتلا به عفونت کوتاه‌مدت سینوس دچار گرفتگی بینی و ترشح غلیظ و زرد از بینی هستند. افراد مبتلا به عفونت سینوس می‌توانند عبور خلط در پشت گلو، درد صورت، درد هنگام خم شدن به جلو و درد در دندان بالا یا هنگام جویدن را احساس کنند. شک به سینوزیت کوتاه‌مدت ممکن است به دنبال معاینه فیزیکی و سوالاتی در مورد نشانه‌های آن ایجاد شود. آزمایش خون یا تصاویری از سینوس‌ها ممکن است از تشخیص حمایت کنند، اما به‌طور معمول در اغلب کشورها به‌طور روتین توصیه نمی‌شود. عفونت‌های سینوسی کوتاه‌مدت عمدتا توسط ویروس ایجاد می‌شوند. با این وجود، پزشکان تمایل دارند آنتی‌بیوتیک تجویز کنند، که فقط باید برای درمان عفونت‌های باکتریایی استفاده شوند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به‌صورت غیر‐ضروری، ممکن است منجر به مقاومت آنتیبیوتیکی در برابر عفونت‌های باکتریایی شود. ما بررسی کردیم که آنتی‌بیوتیک‌ها افراد بزرگسال مبتلا به عفونت‌های سینوسی کوتاه‌مدت را سریع‌تر از داروی ساختگی (دارونما (placebo)) درمان می‌کنند یا خیر.
تاریخ جستوجو
۱۸ ژانویه ۲۰۱۸.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۱۵ مطالعه را وارد کردیم که در آن بزرگسالان مبتلا به عفونت سینوسی کوتاه‌مدت، تایید شده یا نشده به وسیله تصویربرداری، به‌صورت تصادفی، آنتی‌بیوتیک‌ها، یا یک داروی ساختگی یا عدم درمان را، در مراکز مراقبت‌های سرپایی دریافت کردند. این مطالعات شامل جمعا ۳۰۵۷ بزرگسال بود که میانگین سن آنها ۳۶ سال بود؛ حدود ۶۰% از آنها زن بودند. شرکت‌کنندگان تا زمانی که درمان شدند، پیگیری شدند. مدت‌زمان کارآزمایی از ۸ تا ۲۸ روز طول کشید.
منابع تامین مالی مطالعه
هفت مطالعه حمایت مالی را از موسسات دولتی یا آکادمیک دریافت کردند؛ شش مورد کمک‌های صنعت داروسازی را دریافت کردند؛ و پنج مورد نیز منبع حمایت خود را ذکر نکردند.
نتایج کلیدی
بدون استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، تقریبا نیمی از تمام شرکت‌کنندگان بعد از یک هفته بهبود یافتند و دو سوم نیز بعد از ۱۴ روز درمان شدند. پنج (تشخیص بر اساس نشانه‌های توصیف شده برای پزشک) تا ۱۱ (تایید تشخیص توسط اشعه ایکس) فرد بیشتر در هر ۱۰۰ نفر سریع‌تر با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان شدند. یک اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) می‌تواند بهتر پیش‌بینی کند که آنتی‌بیوتیک‌ها برای چه کسی مزیتی در پی خواهد داشت، اما استفاده روتین از آن باعث مشکلات سلامت مربوط به قرارگیری در معرض اشعه می‌شود. ده نفر بیشتر در هر ۱۰۰ نفر سریع‌تر از ترشح زرد و غلیظ از بینی با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با یک داروی ساختگی یا عدم درمان بهبود یافتند. سیزده نفر بیشتر در هر ۱۰۰ نفر با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با یک داروی ساختگی یا عدم درمان دچار عوارض جانبی (که بیشتر در مورد معده یا روده‌ها بود) شدند. در مقایسه با افرادی که ابتدا آنتی‌بیوتیک را آغاز کردند، پنج نفر بیشتر در هر ۱۰۰ نفر در گروه داروی ساختگی یا عدم درمان مجبور به استفاده از آنتی‌بیوتیک شدند، زیرا شرایط آنها وخیم شده بود. عوارض جدی (به طور مثال آبسه مغزی) نادر بود.
ما دریافتیم که آنتی‌بیوتیک‌ها درمان انتخاب اول برای بزرگسالان مبتلا به عفونت سینوسی کوتاه‌مدت نیستند. ما شواهدی را در ارتباط با بزرگسالان مبتلا به سینوزیت شدید یا با ایمنی کاهش یافته یا در کودکان نیافتیم.
کیفیت شواهد
ما شواهدی را با کیفیت بالا برای زمانی یافتیم که تشخیص بر اساس نشانه‌های توصیف شده برای پزشک باشد. کیفیت شواهد را برای زمانی که تشخیص به وسیله اشعه ایکس یا سی‌تی اسکن تایید شود، به سطح متوسط کاهش دادیم، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان کم بودند و تخمین‌ها را کمتر قابل اعتماد می‌سازند.
| صفحه ۱ از ۱ |
