جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل مطالعات را برای ورود بررسی کرده، استخراج داده‌ها را انجام داده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند.
سه مطالعه متقاطع، با ۱۷۵ زن، در این مرور گنجانده شدند. هر سه مطالعه با توجه به طراحی کارآزمایی، خطر نامشخص سوگیری داشتند و به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد تولید شده ضعیف ارزیابی شد. دو مورد از مطالعات (۵۹ نفر) دسموپرسین (desmopressin) (۱‐ دِآمینو‐۸‐D‐آرژینین وازوپرسین (۱‐deamino‐۸‐D‐arginine vasopressin)) را با دارونما مقایسه کردند. از دست دادن خون قاعدگی پیامد اولیه برای هر دوی این مطالعات بود. هیچ یک از این مطالعات شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها پیدا نکردند. اولین آنها تفاوت میانگین (MD) را در میزان خونریزی قاعدگی در گروه دسموپرسین در مقایسه با گروه دارونما معادل ۲۱,۲۰ میلی‌لیتر (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱۹.۰۰‐ تا ۶۱.۵۰) گزارش کرد. مطالعه دوم گزارش داد که حتی با وجود بهبود نمرات نمودار تصویری ارزیابی خونریزی با دسموپرسین و دارونما در مقایسه با ارزیابی پیش از درمان، هیچ شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در این نمرات هنگام مقایسه این دو با یکدیگر وجود نداشت (نتایج به صورت گرافیکی ارائه شدند، P = ۰.۵۱). داده‌های این مطالعات قابل ترکیب نبودند. در مطالعه سوم (n = ۱۱۶) دسموپرسین با ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) (n = ۱۱۶) مقایسه شد. این مطالعه کاهش نمرات نمودار خونریزی را پس از هر دو درمان نسبت به سطح پایه یافت. کاهش این نمرات برای ترانکسامیک اسید بیشتر از دسموپرسین بود، با تفاوت میانگین ۴۱.۶ میلی لیتر (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱۹.۶ تا ۶۳) (۰.۰۰۰۲ > P). زمانی که دارونما با دسموپرسین در دو مطالعه مقایسه شد، شواهد بارزی از تفاوت در عوارض جانبی به دست نیامد، خطر نسبی (RR): ۱.۱۷ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۱ تا ۳.۳۴). زمانی که دسموپرسین با ترانکسامیک اسید مقایسه شد، همین نتیجه به دست آمد: خطر نسبی: ۱.۱۷ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۱ تا ۳.۳۴). تنها مطالعه‌ای که دسموپرسین را با ترانکسامیک اسید مقایسه کرد، به ارزیابی کیفیت زندگی نیز پرداخت. با این حال، نمی‌توانیم هیچ‌گونه اطلاعاتی را از این مطالعه ارائه دهیم، زیرا هیچ‌گونه تفاوتی در این پیامد بین دو گروه مداخله گزارش نشد.
شواهد از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد تاثیر دسموپرسین در مقایسه با دارونما در کاهش میزان خونریزی قاعدگی بسیار محدود و بی‌نتیجه است. دو مطالعه، هر کدام با تعداد محدودی شرکت‌کننده، اثرات نامطمئنی را در از دست دادن خون قاعدگی و عوارض جانبی نشان دادند. یک مقایسه غیر‐تصادفی‌سازی شده در یکی از مطالعات برای ترکیب دسموپرسین و ترانکسامیک اسید اشاره داشت که این موضوع باید به‌صورت رسمی در یک مقایسه تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده مورد آزمایش قرار گیرد.
هنگامی که ترانکسامیک اسید با دسموپرسین مقایسه شد، یک مطالعه تکی کاهش خونریزی قاعدگی را با استفاده از ترانکسامیک اسید در مقایسه با دسموپرسین نشان داد.
نیاز به ارزیابی روش‌های غیر‐جراحی برای درمان منوراژی در زنان مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده از طریق مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود دارد. چنین روش‌هایی بیشتر از روش‌های جراحی، برای زنانی که مایل به حفظ باروری خود هستند، قابل قبول است. با توجه به اینکه زنان ممکن است نیاز به استفاده از این درمان‌ها در تمام طول عمر باروری خود داشته باشند، عوارض جانبی طولانی‐مدت باید ارزیابی شوند.
درمان‌های دارویی برای درمان خونریزی شدید قاعدگی در زنان مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده
سوال مطالعه مروری
شواهد را در مورد تاثیر و بی‌خطری (safety) درمان‌های غیر‐جراحی در مقایسه با یکدیگر، دارونما (placebo) یا عدم‐درمان برای کاهش میزان خونریزی قاعدگی در زنان مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده مرور کردیم. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شد.
پیشینه
خونریزی شدید قاعدگی یکی از شایع‌ترین نشانه‌ها در زنان مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده است. تعداد قابل‌توجهی از زنان مبتلا به خونریزی شدید قاعدگی، تحت تاثیر اختلالات خونریزی دهنده ارثی یا اکتسابی قرار دارند و در زمان بروز این حالت، این زنان به مراتب جوان‌تر از زنانی هستند که از علل دیگری رنج می‌برند. از آن‌جایی که خونریزی شدید قاعدگی بلافاصله با شروع منارک شروع شده و در طول دوره باروری ادامه می‌یابد، کیفیت زندگی این گروه از زنان به شدت تحت تاثیر قرار می‌گیرد و آنها در معرض خطر بیشتر کم‌خونی فقر آهن قرار دارند.
تاریخ جستوجو
شواهد به روز است تا تاریخ: ۲۵ آگوست ۲۰۱۶.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل سه مطالعه در مورد درمان‌های غیر‐جراحی در ۱۷۵ زن مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده بود که دچار خونریزی شدید قاعدگی شدند. دو مطالعه دسموپرسین را با دارونما و یک مطالعه دسموپرسین را با ترانکسامیک اسید مقایسه کردند. زنان در این مطالعات به‌صورت تصادفی برای گروههای درمانی خود انتخاب شدند. این مطالعات از دو تا چهار ماه طول کشیدند.
نتایج کلیدی
دو مورد از سه مطالعه (با مجموع ۵۹ زن) هیچ شواهد بارزی را از تفاوت در کاهش میزان از دست دادن خون قاعدگی با دسموپرسین (۱‐دِآمینو ‐۸‐D‐آرژینین وازوپرسین) در مقایسه با دارونما نیافتند. یکی از این مطالعات با انجام یک مقایسه باز غیر‐تصادفی‌سازی شده بین ترکیب دسموپرسین با ترانکسامیک اسید در مقایسه با دارونما ادامه یافت و کاهش شدید میزان خون قاعدگی را نشان داد. با این حال، طراحی غیر‐تصادفی‌سازی شده این مقایسه یک منبع بالقوه بیشتر برای سوگیری است.
مطالعه سوم (۱۱۶ زن)، که بیش از دو مطالعه دیگر شرکت‌کننده داشت، کاهش بیشتر میزان خونریزی قاعدگی را با استفاده از ترانکسامیک اسید نسبت به دسموپرسین نشان داد. قادر به ارائه هیچ‌گونه اطلاعاتی در مورد کیفیت زندگی از این مطالعه نبودیم، چرا که تفاوت بین دو گروه مداخله گزارش نشد. شواهد بارزی از تفاوت در خطر عوارض جانبی با دسموپرسین در مقایسه با ترانکسامیک اسید وجود نداشت. هیچ‌کدام از مطالعات در مورد هزینه‐اثربخشی گزارشی را ارائه ندادند.
کیفیت شواهد
ما نتوانستیم مطالعات مربوط به نحوه تخصیص زنان را به گروههای درمانی به اندازه کافی ارزیابی کرده و کیفیت کلی شواهد را ضعیف ارزیابی کردیم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و هزینه استفاده گسترده از اپیدورال‌درمانی برای درمان پره‐اکلامپسی شدید در زنانی که در مرحله زایمان قرار ندارند. این مرور با هدف مقایسه استفاده از اپیدورال‌درمانی پیشرفته با روش‌های دیگر، شامل سولفات منیزیم داخل وریدی، ضد‐انعقادها به غیر از سولفات منیزیم، با یا بدون استفاده از داروها و مکمل‌های آنتی‌هیپرتانسیو در درمان پره‐اکلامپسی شدید، انجام گرفت. این مرور فقط استفاده از بی‌حسی اپیدورال را در مدیریت پره‐اکلامپسی شدید در دوران پیش از زایمان (antepartum)، نه به عنوان تسکین درد زایمان، مورد بررسی قرار داد.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (۱۳ جولای ۲۰۱۷) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود و کیفیت کارآزمایی پرداختند. داده‌های مرتبطی برای استخراج در دسترس نبودند.
ما یک مطالعه کوچک را وارد کردیم (شامل ۲۴ زن). این مطالعه یک کارآزمایی تصادفی‌سازی تک‌مرکزی در مکزیک بود. این مطالعه یک گروه کنترل را که درمان آنتی‌هیپرتانسیو، درمان ضد‐انعقادی، افزایش دهنده پلاسما، کورتیکواستروئیدها و دی‌پیریدامول (dypyridamole) دریافت کردند با یک گروه مداخله که به جای آنتی‌هیپرتانسیو، و همچنین هر چهار داروی دیگر، بلوک اپیدورال را دریافت نمودند، مقایسه کرد. بلوک اپیدورال کمری به صورت ۰,۲۵% بوپیواکائین (bupivacaine)، ۱۰ میلی‌گرم بولوس (bolus) و اینفیوژن مداوم ۵ میلی‌گرم اپیدورال در هر ساعت به مدت شش ساعت ارائه شد. این مطالعه در سه دامنه در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت؛ اما در دو دامنه به دلیل فقدان پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی زنان و کارکنان در معرض خطر بالا، و به دلیل تولید تصادفی توالی و کورسازی ارزیاب پیامد در معرض خطر نامشخص سوگیری ارزیابی شد. مطالعه وارد شده هیچ یک از پیامدهای مهم این مرور را گزارش نکرد. انجام متاآنالیز (meta‐analysis) امکان‌پذیر نبود.
این پیامدها برای مادر عبارت بود از: مرگومیر مادر (مرگومیر حین بارداری یا تا ۴۲ روز پس از پایان بارداری، یا مرگومیر در بیش از ۴۲ روز پس از پایان بارداری)؛ پیشرفت اکلامپسی یا عود تشنج‌ها (seizures)، استروک (stroke)، هرگونه موربیدیتی جدی: به صورت داشتن حداقل یکی از بیماری‌های استروک، نارسایی کلیه، نارسایی کبدی، سندرم هلپ (HELLP syndrome) (همولیز (haemolysis)، افزایش آنزیم‌های کبدی (liver enzymes) و پلاکت‌های پائین (low platelets))، انعقاد داخل عضلانی منتشر شده (disseminated intravascular coagulation)، ادم ریوی (pulmonary oedema) تعریف شد. این پیامدها برای نوزاد عبارت بود از: مرده‌زایی: (stillbirths) (مرگومیر در داخل رحم در هفته ۲۰ بارداری یا پس از آن)، مرگومیر پری‌ناتال (مرده‌زایی‌ها به همراه مرگ‌ومیرها در هفته اول زندگی)، مرگومیر پیش از ترخیص از بیمارستان، مرگ‌ومیرهای نوزادی (مرگومیر درون ۲۸ روز اول پس از زایمان)، مرگومیر پس از ۲۸ روز اول، زایمان زودرس (به عنوان زایمان پیش از ۳۷ هفته کامل بارداری تعریف شد)، و عوارض جانبی مداخله.
پیامدهای گزارش شده
مطالعه وارد شده فقط پیامد ثانویه واحد مورد نظر این مرور را گزارش کرد: نمره آپگار نوزاد هنگام زایمان و پس از پنج دقیقه که تفاوت بارزی بین گروههای مداخله و کنترل وجود نداشت. مطالعه وارد شده کاهش فشار خون شریانی دیاستولیک مادر را نیز گزارش کرد. با این حال، از نظر تغییر در میانگین فشار خون شریان مادر و فشار خون شریان سیستولیک، که پیامدهای دیگر گزارش شده در این کارآزمایی بودند، بین دو گروه تفاوت معنی‌داری وجود نداشت.
در حال حاضر، شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی اثربخشی، ایمنی یا هزینه استفاده از اپیدورال‌درمانی برای درمان پره‐اکلامپسی شدید در زنانی که در فاز زایمان نبودند، وجود ندارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا برای ارزیابی استفاده از عوامل اپیدورال به عنوان درمان پره‐اکلامپسی شدید ضروری است. اساس استفاده از اپیدورال به خوبی شناخته شده است. با این حال شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست نیامد تا نشان دهد که تاثیر اپیدورال منجر به بهبود پیامدهای مادر و جنین می‌شود یا خیر. بنابراین، مطالعات بزرگ‌تر، و به خوبی طراحی شده برای نتیجه‌گیری مبتنی بر شواهد در مورد اینکه کاهش تون وازوموتور توسط اپیدورال‌درمانی منجر به پیامدهای بهتری برای مادر و جنین می‌شود یا خیر و این پیامدها تا چه مدت می‌توانند حفظ شوند، مورد نیاز است. سوال مهم دیگری که باید پاسخ داده شود این است که چه مدت باید از اپیدورال استفاده شود تا از هر گونه مزایای بالینی بالقوه اطمینان حاصل شود و ممکن است با چه عوارض و هزینه‌هایی همراه باشد. تعاملات با دیگر روش‌های درمان و رضایت زن می‌تواند راه را برای پژوهش‌های دیگر باز کند.
اپیدورال‌درمانی برای هیپرتانسیون شدید القا شده در اثر بارداری به منظور کاهش موربیدیتی و مورتالیتی مادر و نوزادان
موضوع چیست؟
پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) یک اختلال چند‐گانه جدی مرتبط با بارداری است که معمولا در سه ماهه سوم باردرای، هم مادر و هم کودک را تحت تاثیر قرار می‌دهد. فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار، اندیکاسیون‌های اولیه پره‐اکلامپسی هستند. اگر شدید باشد، زنان ممکن است دچار سردرد شدید، اختلالات بینایی، درد معده یا قسمت‌های فوقانی شکم، تهوع و استفراغ شوند. این زنان در معرض خطر بالای عوارض زیر قرار دارند؛ تشنج، همولیز (تجزیه گلبول‌های قرمز خون)، افزایش آنزیم‌های کبدی و سندرم پلاکت‌های پائین (haemolysis elevated liver enzymes and low platelets; HELLP)، ادم در ریه‌ها، فعال شدن گسترده لخته خونی، از بین رفتن بینایی، نارسایی کلیوی یا کبدی و انقباض جفت هنگامی که جفت از رحم جدا می‌شود. نشت مایع از عروق خونی و ورود آن به داخل بافت‌های اطراف باعث تورم، کاهش حجم خون و جریان خون در اندام‌های حیاتی می‌شود. کودک در معرض خطر رشد محدود، مرده‌زایی، زایمان زودرس یا مرگومیر حین زایمان و یا کمی پس از آن قرار دارد. به نظر می رسد که علت شایع آن کاهش جریان خون به رحم (uterus) و جفت (placenta) است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به پره‐اکلامپسی شدید با داروهای کاهش فشار خون، سولفات منیزیم یا سایر داروهای ضد‐انعقادی برای پیشگیری از تشنج‌ها (اکلامپسی)، و داروهایی برای کنترل لخته شدن خون تحت درمان قرار می‌گیرند. تمدید بی‌حسی اپیدورال می‌تواند در کاهش خطر استروک یا خونریزی مغزی، نارسایی کلیه و کبد با پره‐اکلامپسی شدید نقش داشته باشد. این می‌تواند زمانی را برای برنامه‌ریزی مطلوب زایمان فراهم کند تا پیامد مربوط به مادر و نوزادش بهبود یابد. جریان خون به رحم و جفت ممکن است افزایش یابد تا پیامدهای زایمان بهبود یابد. گزارش شده که تمدید بی‌حسی اپیدورال تا یک هفته به خوبی تحمل می‌شود. هدف از این مرور ارزیابی استفاده از اپیدورال‌درمانی به عنوان یک روش درمانی برای پره‐اکلامپسی شدید و مقایسه این درمان با سایر روش‌های درمانی است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را در جولای ۲۰۱۷ جستوجو کرده و یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک (شامل ۲۴ زن) را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم. این زنان در هفته ۳۰ بارداری یا بیشتر بودند، مبتلا به پره‐اکلامپسی شدید تشخیص داده شدند، و در واحد مراقبت‌های ویژه تحت مراقبت قرار گرفتند. آنها به صورت تصادفی به یک بازوی بلوک اپیدورال به همراه داروهای دیگرشان یا یک دارو برای درمان فشار خون بالا به همراه سایر داروهای دیگرشان اختصاص داده شدند. پس از شش ساعت درمان همه آنها تحت زایمان سزارین قرار گرفتند. مطالعه وارد شده هیچ یک از پیامدهای مهم مورد نظر این مرور، مانند مرگومیر مادر، مرگومیر کودکش (پیش یا پس از زایمان)، بیماری جدی مادر یا کودکش، مادر مبتلا به پیشرفت اکلامپسی یا تشنج، یا عوارض جانبی مداخله را گزارش نکرد. نویسندگان این مطالعه تفاوت در نمرات آپگار نوزاد بین این دو گروه را گزارش کردند، همچنین نویسندگان این مطالعه، کاهش واضح فشار خون دیاستولیک را در گروه اپیدورال در مقایسه با گروه دیگر گزارش کردند. فشار خون سیستولیک و میانگین فشار خون در دو گروه از زنان مشابه بود. با این حال، این مطالعه هیچ یک از پیامدهای مورد نظر مربوط به مادر یا نوزاد را در این مرور گزارش نکرد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی استفاده از اپیدورال‌درمانی در پره‐اکلامپسی شدید برای بهبود پیامدهای مادر یا نوزادش وجود ندارد. کارآزمایی‌های با کیفیت بالا برای ارزیابی اثربخشی، ایمنی و هزینه اپیدورال‌درمانی در پره‐اکلامپسی شدید ضروری است. مطالعات آینده ممکن است پیامدهای مهم مانند موارد ذکر شده در این مرور را گزارش کنند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
این به‌روزرسانی در کل شامل ۱۲ کارآزمایی (۹۴۴ زن) است (دیابت نوع ۱: ۶۶۰ زن؛ دیابت نوع ۲: ۱۱۳ زن؛ دیابت نوع ۱ یا ۲ (مشخص نشده): ۱۷۱ زن). کارآزمایی‌ها در اروپا، کانادا و آمریکا انجام شدند. سه مطالعه از ۱۲ مطالعه وارد شده، در معرض خطر پائین سوگیری، هشت مطالعه در معرض خطر متوسط سوگیری، و یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. چهار کارآزمایی گزارش کردند که شرکت سازنده دستگاه‌های پایش مداوم سطح گلوکز خون، آنها را مجانی یا با قیمت پائین‌تر در اختیار بیماران قرار دادند.
پایش مداوم سطح گلوکز خون (CGM) در مقابل پایش متناوب سطح گلوکز خون، (چهار مطالعه؛ ۶۰۹ زن)
CGM ممکن است اختلالات پرفشاری خون بارداری (پره‐اکلامپسی و هیپرتانسیون ناشی از بارداری) را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): ۰,۵۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۹ تا ۰.۸۵؛ ۲ مطالعه؛ ۳۸۴ زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هر چند باید متذکر شد که فقط دو مورد از چهار مطالعه مرتبط داده‌هایی را برای این پیامد ترکیبی ارائه دادند. بالعکس، این امر به معنای کاهش واضح پره‐اکلامپسی نیست (RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۰۸؛ ۴ مطالعه؛ ۶۰۹ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). همچنین، کاهش واضحی در زایمان سزارین (متوسط RR؛ ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۱۸؛ ۳ مطالعه؛ ۴۲۷ زن؛ I۲ = ۴۱%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا بزرگ بودن نوزاد برای سن بارداری (متوسط RR؛ ۰,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۲۶؛ ۳ مطالعه؛ ۴۲۱ زن؛ I۲ = ۷۰%؛ شواهد با کیفیت پائین) با CGM دیده نشد. شواهد کافی برای ارزیابی مورتالیتی پری‌ناتال (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱۲.۶۱؛ ۱ مطالعه؛ ۷۱ نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی (RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۰۶؛ ۱ مطالعه؛ ۲۰۰ زن) وجود نداشت، چرا که شواهد بر پایه مطالعات تکی و با کیفیت پائین بودند. به نظر می‌رسد CGM بروز هیپوگلیسمی نوزادان را کاهش می‌دهد (RR: ۰.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۹۳؛ ۳ مطالعه؛ ۴۲۸ نوزاد). ناتوانی عصبی‌حسی گزارش نشد.
دیگر روش‌های پایش سطح گلوکز
برای پنج مقایسه زیر، خود‐نظارتی در مقابل نوع دیگری از خود‐نظارتی (دو مطالعه؛ ۴۳ زن)؛ خود‐نظارتی در منزل در مقابل انجام آن در بیمارستان (یک مطالعه؛ ۱۰۰ زن)؛ پایش سطح گلوکز پیش از صرف غذا در مقابل پس از صرف غذا (یک مطالعه؛ ۶۱ زن)؛ پایش خودکار تله‌مدیسین در مقابل سیستم مرسوم (سه مطالعه؛ ۸۴ زن) و CGM مداوم در مقابل CGM متناوب (یک مطالعه؛ ۲۵ زن)، مشخص نیست که هر یک از این مداخلات تاثیری بر هر کدام از پیامدهای GRADE (اختلالات پرفشاری خون در بارداری، زایمان سزارین، بزرگ بودن نوزاد برای سن بارداری) دارند با خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود. دلیل آن، این بود که شواهد عمدتا از کارآزمایی‌های تکی، با محدودیت‌هایی در طراحی و محدودیت‌هایی در دقت مطالعه (CI گسترده، حجم نمونه‌های کوچک، و حوادث اندک) نشات می‌گیرند. شواهد کافی برای ارزیابی مورتالیتی پری‌ناتال و ترکیب مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان وجود نداشت. سایر پیامدهای مهم، مانند ناتوانی حسی‌عصبی، در هیچ یک از این مقایسه‌ها گزارش نشدند.
روش‌های پایش سطح گلوکز خون در زنان باردار مبتلا به دیابت برای بهبود پیامدها
موضوع چیست و چرا این موضوع مهم است؟
اگر مادر پیش از باردار شدن مبتلا به دیابت باشد، او و نوزادش در معرض خطر بالاتر ابتلا به مشکلات مختلفی قرار دارند. زنان مبتلا به دیابت از پیش موجود که در زمان لقاح و در سه ماه نخست بارداری تحت کنترل خوب سطح گلوکز خون نباشند، در معرض افزایش خطر سقط جنین، زایمان نوزادی با مشکلات تکاملی یا مرده‌زایی قرار دارند. کودک نیز در معرض افزایش خطر ابتلا به دیابت در دوران کودکی قرار می‌گیرد. مشکلات مادران شامل پیشرفت فشار خون بالا و بیماری‐سلامت مرتبط با آن، زایمان زودرس، نوزادان بزرگ، زایمان دشوار و نیاز به انجام زایمان سزارین هستند. در طول زایمان، نوزاد با افزایش خطر گیر افتادن شانه (دیستوشی (dystocia) شانه) و خونریزی داخل مغزی (هموراژی داخل مغزی) روبه‌رو می‌شود. پس از تولد، نوزاد به احتمال زیاد با سطح پائین گلوکز خون (hypoglycaemia)، زردی و مشکلات تنفسی مواجه خواهد شد. این بدین معنی است که آنها به احتمال زیاد در واحد مراقبت‌های ویژه پذیرش خواهند شد. در دوران بارداری، مادر سطوح گلوکز (glucose) خون خود را تحت نظارت قرار خواهد داد تا گام‌های مناسب برای کنترل سطح گلوکز خون او برداشته شوند.
روش‌های متعددی برای پایش سطح گلوکز خون مورد استفاده قرار می‌گیرند، از جمله آزمایش منظم در کلینیک‌های پیش از زایمان و خود‐نظارتی توسط زنان در منزل. زمان‌بندی انجام پایش متغیر است، مثلا پیش از صرف غذا در مقابل پایش آن پس از صرف غذا، و اینکه هر چند وقت یک بار این سطوح اندازه‌گیری شوند. برای پایش پیوسته گلوکز (continuous glucose monitoring; CGM)، از فن‌آوری‌ها برای انتقال مستقیم اطلاعات از مادر به متخصص بالینی استفاده می‌شود و شامل تله‌مدیسین (سیستم‌های تلفنی و تصویری، فن‌آوری اطلاعات) و فن‌آوری‌های دیجیتال (تلفن‌های همراه، تبلت) هستند. هدف این روش‌ها ارائه یک معیار دقیق‌تر از سطوح گلوکز خون است تا بتوانند به‌طور موثری کنترل شوند، و مشکلات بالقوه کاهش یابند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
این، یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال ۲۰۱۴ منتشر، و در سال ۲۰۱۷ به‌روز شد. در نوامبر ۲۰۱۸، به دنبال شواهد به دست آمده از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم. ما ۱۲ مطالعه را با حضور ۹۴۴ زن شناسایی کردیم (دیابت نوع ۱: ۶۶۰ زن؛ دیابت نوع ۲: ۱۱۳ زن؛ در دو کارآزمایی (۱۷۱ زن) ترکیبی از هر دو نوع دیابت ۱ و ۲ وجود داشت). کارآزمایی‌ها در اروپا، آمریکا و کانادا انجام شدند.
شش مقایسه شناسایی شد، که عبارت بودند از: پایش پیوسته در مقابل متناوب سطح گلوکز خون (چهار مطالعه؛ ۶۰۹ زن)؛ دو روش مختلف خود‐نظارتی (دو مطالعه؛ ۴۳ زن)؛ انجام خود‐نظارتی در منزل در مقابل انجام آن بیمارستان برای کنترل سطح گلوکز خون (یک مطالعه؛ ۱۰۰ زن)؛ پایش سطح گلوکز خون پیش از صرف غذا (pre‐prandial) در مقابل پایش سطح گلوکز خون پس از صرف غذا (post‐prandial) (یک مطالعه؛ ۶۱ زن)؛ پایش خودکار تله‌مدیسین در مقابل مراقبت مرسوم (سه مطالعه؛ ۸۴ زن)؛ و پایش مستمر ثابت در مقابل پایش مستمر متناوب (یک مطالعه؛ ۲۵ زن).
پایش مستمر در مقابل متناوب می‌تواند مشکلات کلی فشار خون بالا را در دوران بارداری کاهش دهد (دو مطالعه؛ ۳۸۴ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، لازم به ذکر است که فقط دو مورد از چهار مطالعه مرتبط، داده‌ها را برای این پیامد گزارش کردند. شواهد بیش‌تری در مورد فشار خون بالا و پروتئین در ادرار (پره‐اکلامپسی) وجود داشت، که هیچ تفاوت آشکاری را نشان نداد (چهار مطالعه؛ ۶۰۹ زن). ما همچنین تفاوتی را در تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند (سه مطالعه؛ ۴۲۷ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) پیدا نکردیم. شواهد کافی برای ارزیابی مرگومیر نوزادان یا پیامد ترکیبی از مرگومیر و بیماری‐سلامت نوزادان به دست نیامد زیرا این پیامدها بر پایه مطالعات تکی بودند. چهار مطالعه از طرف شرکای تجاری مورد حمایت قرار گرفتند.
مقایسه‌های دیگر میان روش‌های مختلف پایش سطوح گلوکز خون از مطالعات بسیار کوچک یا مطالعات تکی با شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمدند که هیچ تفاوت آشکاری را در پیامدها نشان ندادند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اگرچه شواهد از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده نشان می‌دهند که پایش مداوم سطوح گلوکز خون می‌تواند در کاهش مشکلات فشار خون بالا در طول دوران بارداری موثرتر باشد، فقط دو مطالعه در این مورد گزارشی را ارائه کردند. هیچ کاهش روشنی برای پره‐اکلامپسی بر مبنای شواهد به دست آمده از چهار مطالعه وجود نداشت. برای دیگر روش‌های پایش گلوکز، این مرور نشان داد که شواهد کافی برای اظهار نظر قاطع وجود ندارد که کدام روش پایش برای پایش سطح گلوکز خون بهتر است. انجام تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز است تا دریابیم کدام روش پایش در کاهش خطر عوارض مربوط به زنان باردار مبتلا به دیابت از پیش موجود و برای تایید اثربخشی پایش مستمر گلوکز بهتر است.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
این به‌روزرسانی در کل شامل ۱۲ کارآزمایی (۹۴۴ زن) است (دیابت نوع ۱: ۶۶۰ زن؛ دیابت نوع ۲: ۱۱۳ زن؛ دیابت نوع ۱ یا ۲ (مشخص نشده): ۱۷۱ زن). کارآزمایی‌ها در اروپا، کانادا و آمریکا انجام شدند. سه مطالعه از ۱۲ مطالعه وارد شده، در معرض خطر پائین سوگیری، هشت مطالعه در معرض خطر متوسط سوگیری، و یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. چهار کارآزمایی گزارش کردند که شرکت سازنده دستگاه‌های پایش مداوم سطح گلوکز خون، آنها را مجانی یا با قیمت پائین‌تر در اختیار بیماران قرار دادند.
پایش مداوم سطح گلوکز خون (CGM) در مقابل پایش متناوب سطح گلوکز خون، (چهار مطالعه؛ ۶۰۹ زن)
CGM ممکن است اختلالات پرفشاری خون بارداری (پره‐اکلامپسی و هیپرتانسیون ناشی از بارداری) را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): ۰,۵۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۹ تا ۰.۸۵؛ ۲ مطالعه؛ ۳۸۴ زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هر چند باید متذکر شد که فقط دو مورد از چهار مطالعه مرتبط داده‌هایی را برای این پیامد ترکیبی ارائه دادند. بالعکس، این امر به معنای کاهش واضح پره‐اکلامپسی نیست (RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۰۸؛ ۴ مطالعه؛ ۶۰۹ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). همچنین، کاهش واضحی در زایمان سزارین (متوسط RR؛ ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۱۸؛ ۳ مطالعه؛ ۴۲۷ زن؛ I۲ = ۴۱%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا بزرگ بودن نوزاد برای سن بارداری (متوسط RR؛ ۰,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۲۶؛ ۳ مطالعه؛ ۴۲۱ زن؛ I۲ = ۷۰%؛ شواهد با کیفیت پائین) با CGM دیده نشد. شواهد کافی برای ارزیابی مورتالیتی پری‌ناتال (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱۲.۶۱؛ ۱ مطالعه؛ ۷۱ نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی (RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۰۶؛ ۱ مطالعه؛ ۲۰۰ زن) وجود نداشت، چرا که شواهد بر پایه مطالعات تکی و با کیفیت پائین بودند. به نظر می‌رسد CGM بروز هیپوگلیسمی نوزادان را کاهش می‌دهد (RR: ۰.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۹۳؛ ۳ مطالعه؛ ۴۲۸ نوزاد). ناتوانی عصبی‌حسی گزارش نشد.
دیگر روش‌های پایش سطح گلوکز
برای پنج مقایسه زیر، خود‐نظارتی در مقابل نوع دیگری از خود‐نظارتی (دو مطالعه؛ ۴۳ زن)؛ خود‐نظارتی در منزل در مقابل انجام آن در بیمارستان (یک مطالعه؛ ۱۰۰ زن)؛ پایش سطح گلوکز پیش از صرف غذا در مقابل پس از صرف غذا (یک مطالعه؛ ۶۱ زن)؛ پایش خودکار تله‌مدیسین در مقابل سیستم مرسوم (سه مطالعه؛ ۸۴ زن) و CGM مداوم در مقابل CGM متناوب (یک مطالعه؛ ۲۵ زن)، مشخص نیست که هر یک از این مداخلات تاثیری بر هر کدام از پیامدهای GRADE (اختلالات پرفشاری خون در بارداری، زایمان سزارین، بزرگ بودن نوزاد برای سن بارداری) دارند با خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود. دلیل آن، این بود که شواهد عمدتا از کارآزمایی‌های تکی، با محدودیت‌هایی در طراحی و محدودیت‌هایی در دقت مطالعه (CI گسترده، حجم نمونه‌های کوچک، و حوادث اندک) نشات می‌گیرند. شواهد کافی برای ارزیابی مورتالیتی پری‌ناتال و ترکیب مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان وجود نداشت. سایر پیامدهای مهم، مانند ناتوانی حسی‌عصبی، در هیچ یک از این مقایسه‌ها گزارش نشدند.
روش‌های پایش سطح گلوکز خون در زنان باردار مبتلا به دیابت برای بهبود پیامدها
موضوع چیست و چرا این موضوع مهم است؟
اگر مادر پیش از باردار شدن مبتلا به دیابت باشد، او و نوزادش در معرض خطر بالاتر ابتلا به مشکلات مختلفی قرار دارند. زنان مبتلا به دیابت از پیش موجود که در زمان لقاح و در سه ماه نخست بارداری تحت کنترل خوب سطح گلوکز خون نباشند، در معرض افزایش خطر سقط جنین، زایمان نوزادی با مشکلات تکاملی یا مرده‌زایی قرار دارند. کودک نیز در معرض افزایش خطر ابتلا به دیابت در دوران کودکی قرار می‌گیرد. مشکلات مادران شامل پیشرفت فشار خون بالا و بیماری‐سلامت مرتبط با آن، زایمان زودرس، نوزادان بزرگ، زایمان دشوار و نیاز به انجام زایمان سزارین هستند. در طول زایمان، نوزاد با افزایش خطر گیر افتادن شانه (دیستوشی (dystocia) شانه) و خونریزی داخل مغزی (هموراژی داخل مغزی) روبه‌رو می‌شود. پس از تولد، نوزاد به احتمال زیاد با سطح پائین گلوکز خون (hypoglycaemia)، زردی و مشکلات تنفسی مواجه خواهد شد. این بدین معنی است که آنها به احتمال زیاد در واحد مراقبت‌های ویژه پذیرش خواهند شد. در دوران بارداری، مادر سطوح گلوکز (glucose) خون خود را تحت نظارت قرار خواهد داد تا گام‌های مناسب برای کنترل سطح گلوکز خون او برداشته شوند.
روش‌های متعددی برای پایش سطح گلوکز خون مورد استفاده قرار می‌گیرند، از جمله آزمایش منظم در کلینیک‌های پیش از زایمان و خود‐نظارتی توسط زنان در منزل. زمان‌بندی انجام پایش متغیر است، مثلا پیش از صرف غذا در مقابل پایش آن پس از صرف غذا، و اینکه هر چند وقت یک بار این سطوح اندازه‌گیری شوند. برای پایش پیوسته گلوکز (continuous glucose monitoring; CGM)، از فن‌آوری‌ها برای انتقال مستقیم اطلاعات از مادر به متخصص بالینی استفاده می‌شود و شامل تله‌مدیسین (سیستم‌های تلفنی و تصویری، فن‌آوری اطلاعات) و فن‌آوری‌های دیجیتال (تلفن‌های همراه، تبلت) هستند. هدف این روش‌ها ارائه یک معیار دقیق‌تر از سطوح گلوکز خون است تا بتوانند به‌طور موثری کنترل شوند، و مشکلات بالقوه کاهش یابند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
این، یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال ۲۰۱۴ منتشر، و در سال ۲۰۱۷ به‌روز شد. در نوامبر ۲۰۱۸، به دنبال شواهد به دست آمده از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم. ما ۱۲ مطالعه را با حضور ۹۴۴ زن شناسایی کردیم (دیابت نوع ۱: ۶۶۰ زن؛ دیابت نوع ۲: ۱۱۳ زن؛ در دو کارآزمایی (۱۷۱ زن) ترکیبی از هر دو نوع دیابت ۱ و ۲ وجود داشت). کارآزمایی‌ها در اروپا، آمریکا و کانادا انجام شدند.
شش مقایسه شناسایی شد، که عبارت بودند از: پایش پیوسته در مقابل متناوب سطح گلوکز خون (چهار مطالعه؛ ۶۰۹ زن)؛ دو روش مختلف خود‐نظارتی (دو مطالعه؛ ۴۳ زن)؛ انجام خود‐نظارتی در منزل در مقابل انجام آن بیمارستان برای کنترل سطح گلوکز خون (یک مطالعه؛ ۱۰۰ زن)؛ پایش سطح گلوکز خون پیش از صرف غذا (pre‐prandial) در مقابل پایش سطح گلوکز خون پس از صرف غذا (post‐prandial) (یک مطالعه؛ ۶۱ زن)؛ پایش خودکار تله‌مدیسین در مقابل مراقبت مرسوم (سه مطالعه؛ ۸۴ زن)؛ و پایش مستمر ثابت در مقابل پایش مستمر متناوب (یک مطالعه؛ ۲۵ زن).
پایش مستمر در مقابل متناوب می‌تواند مشکلات کلی فشار خون بالا را در دوران بارداری کاهش دهد (دو مطالعه؛ ۳۸۴ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، لازم به ذکر است که فقط دو مورد از چهار مطالعه مرتبط، داده‌ها را برای این پیامد گزارش کردند. شواهد بیش‌تری در مورد فشار خون بالا و پروتئین در ادرار (پره‐اکلامپسی) وجود داشت، که هیچ تفاوت آشکاری را نشان نداد (چهار مطالعه؛ ۶۰۹ زن). ما همچنین تفاوتی را در تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند (سه مطالعه؛ ۴۲۷ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) پیدا نکردیم. شواهد کافی برای ارزیابی مرگومیر نوزادان یا پیامد ترکیبی از مرگومیر و بیماری‐سلامت نوزادان به دست نیامد زیرا این پیامدها بر پایه مطالعات تکی بودند. چهار مطالعه از طرف شرکای تجاری مورد حمایت قرار گرفتند.
مقایسه‌های دیگر میان روش‌های مختلف پایش سطوح گلوکز خون از مطالعات بسیار کوچک یا مطالعات تکی با شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمدند که هیچ تفاوت آشکاری را در پیامدها نشان ندادند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اگرچه شواهد از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده نشان می‌دهند که پایش مداوم سطوح گلوکز خون می‌تواند در کاهش مشکلات فشار خون بالا در طول دوران بارداری موثرتر باشد، فقط دو مطالعه در این مورد گزارشی را ارائه کردند. هیچ کاهش روشنی برای پره‐اکلامپسی بر مبنای شواهد به دست آمده از چهار مطالعه وجود نداشت. برای دیگر روش‌های پایش گلوکز، این مرور نشان داد که شواهد کافی برای اظهار نظر قاطع وجود ندارد که کدام روش پایش برای پایش سطح گلوکز خون بهتر است. انجام تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز است تا دریابیم کدام روش پایش در کاهش خطر عوارض مربوط به زنان باردار مبتلا به دیابت از پیش موجود و برای تایید اثربخشی پایش مستمر گلوکز بهتر است.
| صفحه ۱ از ۱ |
