مصرف مکمل ویتامین C ممکن است به کاهش خطر عوارض بارداری مانند پره‐اکلامپسی، محدودیت رشد داخل رحمی و کم‌خونی مادر کمک کند. نیاز به ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف مکمل ویتامین‌C طی بارداری وجود دارد.

ارزیابی تاثیرات مصرف مکمل ویتامین ‌C، به‌تنهایی یا همراه با دیگر مکمل‌های جداگانه، بر پیامدهای بارداری، عوارض جانبی، عوارض جانبی و استفاده از خدمات سلامت.

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register) (۳۱ مارچ ۲۰۱۵) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که مکمل ویتامین ‌C را در زنان باردار ارزیابی کردند. مداخلات استفاده کننده از یک مکمل مولتی‌ویتامین حاوی ویتامین ‌C یا در مواردی که مکمل اولیه آهن بود، حذف شدند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر معیارهای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و صحت (accuracy) آنها را بررسی کردند.

بیست و نه‌ کارآزمایی شامل ۲۴,۳۰۰ شرکت‌کننده در این مرور وارد شدند. به‌طور کلی، ۱۱ کارآزمایی با خطر پائین سوگیری، هشت کارآزمایی با خطر بالای سوگیری، و ۱۰ کارآزمایی با خطر نامشخص سوگیری ارزیابی شدند. هیچ تفاوت بارزی میان زنانی که ویتامین ‌C را به‌تنهایی یا در ترکیب با مکمل‌های دیگر دریافت کردند، در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از گروه کنترل برای خطر مرده‌زایی (خطر نسبی(RR): ۱,۱۵؛ ۹۵% فواصل اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۱.۴۹؛ ۲۰,۰۳۸ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط )، مرگ‌ومیر نوزادی (RR: ۰,۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۰۸؛ ۱۹,۵۷۵ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه؛ I² =۰%)، مرگ‌ومیر پری‌ناتال (میانگین RR؛ ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۴۹؛ ۱۷,۱۰۵ شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه؛ I² = ۳۵%)، وزن هنگام تولد (تفاوت میانگین (MD): ۲۶.۸۸ گرم؛ ۹۵% CI؛ ۱۸.۸۱‐ تا ۷۲.۵۸؛ ۱۷,۳۲۶ شرکت‌کننده؛ ۱۳ مطالعه؛ I² = ۶۹%)، محدودیت رشد داخل رحمی (RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۰۶؛ ۲۰,۳۶۱ شرکت‌کننده؛ ۱۲‌ مطالعه؛ I² = ۱۵%؛ شواهد با کیفیت بالا )، زایمان زودرس (میانگین RR؛ ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۱۰؛ ۲۲,۲۵۰ شرکت‌کننده؛ ۱۶‌ مطالعه؛ I² = ۴۹%؛ شواهد با کیفیت بالا )، PROM (پارگی زودرس غشاها) زودرس (میانگین RR؛ ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۳۶؛ ۱۶,۸۲۵ شرکت‌کننده؛ ۱۰‌ مطالعه؛ I² = ۷۰%؛ شواهد با کیفیت پائین )، PROM ترم (میانگین RR؛ ۱,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۲.۵۶؛ ۲۶۷۴ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I² = ۸۷%)، و پره‐اکلامپسی بالینی (میانگین RR؛ ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۰۵؛ ۲۱,۹۵۶ شرکت‌کننده؛ ۱۶‌ مطالعه؛ I² = ۴۱%؛ شواهد با کیفیت بالا) مشاهده نشد.

زنان دریافت کننده مکمل ویتامین ‌C به‌تنهایی یا همراه با مکمل‌های دیگر، در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از کنترل، کمتر در معرض خطر جدا شدن جفت قرار گرفته (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۰.۹۲؛ ۱۵,۷۵۵ شرکت‌کننده؛ هشت مطالعه؛ I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت بالا) و افزایش اندکی در سن بارداری در زمان زایمان داشتند (MD: ۰,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۶۱؛ ۱۴,۰۶۲ شرکت‌کننده؛ نه مطالعه؛ I² = ۶۵%)، با این حال آنان هم‌چنین به میزان بیشتری خود گزارشی درد شکمی توسط مادر داشتند (RR: ۱.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۲.۳۷؛ ۱۸۷۷ شرکت‌کننده؛ یک مطالعه). در آنالیزهای زیر گروه بر اساس نوع مکمل، مکمل ویتامین‌ C به‌تنهایی، با کاهش خطر ابتلا به PROM زودرس (میانگین RR؛ ۰.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۹۱؛ ۱۲۸۲ شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ I² = ۰%) و PROM ترم (میانگین RR؛ ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۹۴؛ ۱۷۰ شرکت‌کننده؛ یک مطالعه) همراه بود. برعکس، هنگامی که مکمل شامل ویتامین‌ C و ویتامین‌ E بود، خطر PROM ترم افزایش یافت (میانگین RR؛ ۱.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۴ تا ۲.۲۳؛ ۳۰۶۰ شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ I² = ۰%). در آنالیزهای زیر گروه که نوع مکمل را بررسی کردند، تفاوتی در تاثیر ویتامین‌ C بر دیگر پیامدها وجود نداشت. هیچ الگوی متفاوتی در دیگر زیر گروه‌های زنان بر اساس خطر زمینه‌ای بروز عوارض بارداری، زمان شروع مصرف مکمل یا مصرف رژیم غذایی حاوی ویتامین‌ C پیش از ورود به کارآزمایی وجود نداشت. کیفیت درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) شواهد برای زایمان زودرس، محدودیت رشد داخل رحمی، و جدا‌شدگی جفت، در سطح بالا، و برای مرده‌زایی و پره‐اکلامپسی بالینی در سطح متوسط و برای PROM نارس، در سطح پائین بود.

داده‌ها از مصرف روتین مکمل ویتامین‌ C به‌تنهایی یا در ترکیب با دیگر مکمل‌ها برای پیشگیری از مرده‌زایی، مرگ‌ومیر نوزادی، رشد ضعیف جنینی، زایمان زودرس یا پره‐اکلامپسی حمایت نمی‌کنند. برای روشن شدن نقش احتمالی ویتامین‌ C در پیشگیری از جدا‌شدگی جفت و پارگی غشاها پیش از زمان زایمان، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. شواهد قانع‌کننده‌ای وجود نداشت که مصرف مکمل ویتامین‌ C به‌تنهایی یا در ترکیب با مکمل‌های دیگر منجر به فواید یا مضرات مهم دیگری می‌شود.

مصرف مکمل ویتامین E ممکن است به کاهش خطر عوارض بارداری ناشی از استرس اکسیداتیو، مانند پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) کمک کند. ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف مکمل ویتامین E در دوران بارداری لازم است.

ارزیابی تاثیرات مصرف مکمل ویتامین E، به‌تنهایی یا همراه با دیگر مکمل‌های جداگانه، بر پیامدهای بارداری، عوارض جانبی، تاثیرات جانبی و استفاده از خدمات سلامت.

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register) (۳۱ مارچ ۲۰۱۵) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده که مکمل ویتامین E را در زنان باردار ارزیابی کردند. مداخلاتی را که از یک مکمل مولتی‌ویتامین حاوی ویتامین E استفاده کردند، حذف کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر معیارهای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و دقت آنها را بررسی کردند.

بیست‌ویک کارآزمایی، شامل ۲۲,۱۲۹ زن واجد شرایط این مرور بودند. چهار کارآزمایی هیچ داده‌ای را به اشتراک نگذاشتند. تمام ۱۷ کارآزمایی باقی‌مانده ویتامین E را در ترکیب با ویتامین C و/یا عوامل دیگر ارزیابی کردند. به‌طور کلی خطر سوگیری از پائین تا نامشخص تا بالا متغیر بود؛ ۱۰ کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری، شش کارآزمایی در معرض خطر سوگیری نامشخص و پنج کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. تفاوت بارزی بین زنانی که مکمل ویتامین E را در ترکیب با دیگر مکمل‌ها در دوران بارداری دریافت کردند در مقایسه با دارونما (placebo) برای خطر مرده‌زایی (خطر نسبی (RR): ۱,۱۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۸ تا ۱.۵۶، نه مطالعه، ۱۹,۰۲۳ شرکت‌کننده، I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مرگ‌ومیر نوزادی (RR: ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۱۳، نه کارآزمایی، ۱۸,۶۱۷ شرکت‌کننده، I² = ۰%)، پره‐اکلامپسی (میانگین RR: ۰.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۱.۰۶؛ ۱۴ کارآزمایی، ۲۰,۸۷۸ شرکت‌کننده؛ I² = ۴۸%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، زایمان زودرس (میانگین RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۰۹؛ ۱۱ کارآزمایی، ۲۰,۵۶۵ شرکت‌کننده، I² = ۵۲%؛ شواهدبا کیفیت بالا) یا محدودیت رشد داخل‐رحمی (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۰۶؛ ۱۱ کارآزمایی، ۲۰,۲۰۲ شرکت‌کننده، I² = ۱۷%؛ شواهدبا کیفیت بالا) وجود نداشت. زنان دریافت‌کننده مکمل ویتامین E همراه با دیگر مکمل‌ها در مقایسه با دارونما در معرض خطر پائین جدا شدن زودرس جفت (placental abruption) قرار گرفتند (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۰.۹۳، هفت کارآزمایی، ۱۴,۹۲۲ شرکت‌کننده، I² = ۰%؛ شواهدبا کیفیت بالا) وجود نداشت. برعکس، مکمل ویتامین E با افزایش خطر درد شکمی گزارش شده توسط شرکت‌کننده (RR: ۱,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۲.۳۷، یک کارآزمایی، ۱۸۷۷ شرکت‌کننده) و پارگی غشاها پیش از زایمان (prelabour rupture of membranes; PROM) در دوران ترم (میانگین RR: ۱.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۲.۲۸، دو کارآزمایی، ۲۵۰۴ شرکت‌کننده، I² = ۰%) مرتبط بود؛ با این حال، خطر افزایش متناظری برای PROM نارس وجود نداشت (میانگین RR: ۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۷۵، پنج کارآزمایی، ۱۹۹۹ شرکت‌کننده، I² = ۶۶%؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوت بارزی بین گروه ویتامین E و گروه دارونما یا کنترل برای دیگر پیامدهای مادر یا نوزاد وجود نداشت. هیچ الگوی متفاوت بارزی در زیر‐گروه‌های زنان بر اساس زمان شروع مصرف مکمل یا خطر اولیه پیامدهای نامطلوب بارداری وجود نداشت. کیفیت درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) شواهد برای زایمان زودرس، محدودیت رشد داخل‐رحمی و جدا شدن زودرس جفت در سطح بالا، برای مرده‌زایی و پره‐اکلامپسی بالینی در سطح متوسط و برای PROM نارس در سطح پائین بود.

داده‌ها از مصرف روتین مکمل ویتامین E در ترکیب با دیگر مکمل‌ها برای پیشگیری از مرده‌زایی، مرگ‌ومیر نوزادی، زایمان زودرس، پره‐اکلامپسی، PROM نارس یا ترم یا رشد ضعیف جنین حمایت نمی‌کنند. انجام پژوهش بیشتری برای روشن شدن نقش احتمالی ویتامین E در پیشگیری از جدا شدن زودرس جفت مورد نیاز است. شواهد قانع‌کننده‌ای وجود نداشت که نشان دهد مکمل ویتامین E در ترکیب با دیگر مکمل‌ها منجر به مزایا یا مضرات مهم دیگری برای شرکت‌کنندگان می‌شود.

سقط جنین یکی از عوارض شایع بارداری است که می‌تواند در اثر طیف وسیعی از عوامل رخ دهد. مصرف ناکافی ویتامین‌ها در رژیم غذایی با افزایش خطر سقط جنین مرتبط است، بنابراین مصرف مکمل ویتامین‌ها در زنان قبل از یا در اوایل بارداری ممکن است به پیشگیری از وقوع سقط جنین کمک کند.

هدف از این مرور، تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف هر نوع مکمل ویتامینی بر خطر وقوع سقط جنین خودبه‌خودی بود.

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (۶ نوامبر ۲۰۱۵) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه‐تصادفی‌سازی شده که مصرف یک یا چند مکمل ویتامین را در دوران بارداری با دارونما (placebo)، دیگر ویتامین‌ها، عدم مصرف ویتامین یا مداخلات دیگر مقایسه کردند. مصرف مکمل‌هایی را که پیش از لقاح، حول و ‌حوش زمان بارداری یا در اوایل بارداری (کمتر از هفته ۲۰ بارداری) شروع شدند، گنجانده‌ایم.

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. کیفیت شواهد برای نتایج عددی پیامدهای موجود در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها»، گنجانده می‌شود.

در مجموع ۴۰ کارآزمایی (شامل ۲۷۶,۸۲۰ زن و ۲۷۸,۴۱۳ بارداری) را انتخاب کردیم که مصرف مکمل ویتامین(ها) را که پیش از هفته ۲۰ بارداری شروع شدند، ارزیابی کرده و حداقل یک پیامد اولیه را گزارش کردند که واجد شرایط این مرور بود. هشت کارآزمایی به صورت خوشه‌ای، تصادفی‌سازی شده و در مجموع داده‌هایی را برای ۲۱۷,۷۲۶ زن و ۲۱۹,۲۶۷ بارداری ارائه کردند.

تقریبا نیمی از کارآزمایی‌های وارد شده با خطر پائین سوگیری برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و پنهان‌سازی کافی شرکت‌کنندگان به گروه‌های درمان و کنترل همراه بودند.

مصرف مکمل ویتامین C

هیچ تفاوتی در خطر کل موارد سقط جنین (خطر نسبی (RR): ۱,۱۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۲ تا ۱.۴۰، هفت کارآزمایی، ۱۸,۹۴۹ زن؛ شواهد با کیفیت بالا )، سقط جنین زودرس یا دیررس (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۲۶، چهار کارآزمایی، ۱۳,۳۴۶ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ), مرده‌زایی (RR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۷۶، هفت کارآزمایی، ۲۱,۴۴۲ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ) یا عوارض جانبی مصرف مکمل ویتامین (RR: ۱,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۳.۴۱، یک کارآزمایی، ۷۳۹ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) بین زنان دریافت کننده ویتامین C با ویتامین E در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین C، دیده نشد. هیچ تفاوت بارزی در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده هر ترکیب دیگری از ویتامین C در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین C مشاهده نشد.

مکمل ویتامین A

هیچ تفاوتی در خطر از دست دادن کامل جنین (RR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۶۶، سه کارآزمایی، ۱۶۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین )، سقط زودرس یا دیررس (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۶۲، دو کارآزمایی، ۱۳۹۷ زن، شواهد با کیفیت پائین ) یا مرده‌زایی (RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۲.۹۱، سه کارآزمایی، ۱۶۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت پائین بین زنان دریافت کننده ویتامین A به علاوه آهن و فولات در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین A، به دست نیامد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده ترکیب دیگری از ویتامین A در مقایسه با گروه دارونما یا بدون ویتامین A وجود نداشت.

مکمل مولتی‌ویتامین

شواهدی مبنی بر کاهش خطر مرده‌زایی بین زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک در مقایسه با مصرف فقط آهن و فولات به دست آمد (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۰.۹۹، ۱۰ کارآزمایی، ۷۹,۸۵۱ زن؛ شواهد با کیفیت بالا). اگرچه از دست دادن کامل جنین در زنانی که مولتی‌ویتامین را بدون اسید فولیک (RR: ۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۰، یک کارآزمایی، ۹۰۷ زن)، و مولتی‌ویتامین‌ها را با یا بدون ویتامین A (RR: ۰.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۹۲، یک کارآزمایی، ۱۰۷۴ زن) دریافت کردند، کمتر بود، این یافته‌ها از یک کارآزمایی با تعداد کمی از زنان به دست آمدند. هم‌چنین، آنها شامل مطالعاتی می‌شوند که گروه‌های مقایسه، زنان دریافت کننده ویتامین A یا دارونما ‌بودند، و بنابراین در تفسیر نیاز به احتیاط دارند.

هیچ تفاوتی در خطر از دست دادن کامل جنین (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۰۰، ۱۰ کارآزمایی، ۹۴,۹۴۸ زن، شواهد با کیفیت بالا ) یا سقط جنین زودرس یا دیررس (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۳، ۱۰ کارآزمایی، ۹۴,۹۴۸ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) بین زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک در مقایسه با گروه‌های فقط آهن و فولات، دیده نشد.

هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین یا سقط جنین بین زنان دریافت کننده هر ترکیب دیگری از مولتی‌ویتامین در مقایسه با گروه دارونما، اسید فولیک یا ویتامین A وجود نداشت.

مکمل اسید فولیک

هیچ شواهدی دال بر تفاوت در خطر از دست دادن کامل جنین، سقط زودرس یا دیررس، مرده‌زایی یا ناهنجاری‌های مادرزادی بین زنانی که مکمل اسید فولیک را با یا بدون مولتی‌ویتامین و/یا آهن در مقایسه با گروه بدون اسید فولیک مصرف کردند، وجود نداشت.

مکمل ویتامین‌های آنتی‌اکسیدانی

هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در بروز سقط زودرس یا دیررس بین زنان دریافت کننده آنتی‌اکسیدان در مقایسه با گروه آنتی‌اکسیدان کم به دست نیامد (RR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۵.۲۹، یک کارآزمایی، ۱۱۰ زن).

مصرف هر گونه مکمل ویتامینی پیش از بارداری یا در اوایل بارداری مانع از بروز سقط جنین در زنان نمی‌شود. با این حال، شواهد نشان داد در زنان دریافت کننده مولتی‌ویتامین به همراه آهن و اسید فولیک، خطر مرده‌زایی کاهش یافت. شواهد کافی برای بررسی تاثیرات ترکیبات مختلف ویتامین‌ها بر سقط جنین و پیامدهای مرتبط با آن وجود ندارد.