افراد مبتلا به پلاک‌های پسوریازیسی (plaque psoriasis) مزمن اغلب ضایعاتی در پوست سر دارند. مو، درمان پوست سر را دشوار می‌کند و به ویژه پوست مجاور صورت به درمان‌های موضعی حساس است.

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری درمان‌های موضعی برای پسوریازیس پوست سر.

بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا آگوست ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)؛ CENTRAL (شماره ۷؛ ۲۰۱۵)، MEDLINE (از سال ۱۹۴۶)، EMBASE (از سال ۱۹۷۴) و LILACS (از سال ۱۹۸۲). هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم، چکیده مقالات به دست آمده از شش مجموعه مقالات کنفرانس پسوریازیس خاص را غربالگری کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط بررسی کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با یک گروه موازی، متقاطع یا طرح درون فردی درمان‌های موضعی برای افراد تمام سنین مبتلا به پسوریازیس پوست سر.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. اختلافات با ارجاع به نویسنده سوم حل‌وفصل شد.

برای ارزیابی کیفیت شواهد، بر پیامدهای زیر تمرکز کردیم: «پاکسازی» یا «پاسخ» که توسط ارزیابی جهانی محقق (investigator global assessment; IGA) بررسی شد، بهبود کیفیت زندگی، عوارض جانبی نیازمند به خروج از درمان و «پاسخی» که توسط ارزیابان کلی بیمار (patient global assessment; PGA) ارزیابی شد.

نتایج حاصل از یک مطالعه را با خطر نسبی (RR) با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو‐حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) با ۹۵% CI برای پیامدهای پیوسته بیان کردیم. در جایی که مطالعات به اندازه کافی همگون بودند، داده‌ها را با استفاده از مدل اثرات‐تصادفی متاآنالیز (meta‐analysis) کردیم. هر جا که محاسبه تخمین نقطه‌ای برای یک مطالعه واحد امکان‌پذیر نبود، داده‌ها را به صورت کیفی توصیف کردیم. هم‌چنین تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول مزیت (NNTB) را ارائه کردیم.

کورتیکواستروئیدهای موضعی را مطابق با طبقه‌بندی آلمانی کورتیکواستروئید به صورت خفیف، متوسط، زیاد و بسیار زیاد دسته‌بندی کردیم.

تعداد ۵۹ RCT را با مجموع ۱۱,۵۶۱ شرکت‌کننده وارد کردیم. سی مطالعه توسط تولید کننده داروی مورد مطالعه، هم انجام گرفت و هم حمایت شد. خطر سوگیری به طور قابل توجهی میان مطالعات وارد شده متفاوت بود. به عنوان مثال، بسیاری از نویسندگان روش تصادفی و چند روش پنهان‏‌سازی تخصیص را توضیح ندادند. بیشترین یافته‌ها به درمان‌های کوتاه‌‐مدت محدود بود، چرا که بیشتر مطالعات در کمتر از شش ماه انجام شدند. فقط یک کارآزمایی درمان طولانی‐مدت را بررسی کرد (۱۲ ماه). اگرچه ما طیف گسترده‌ای از مداخلات مختلف پیدا کردیم، درجه‌بندی کیفیت شواهد را به سه مقایسه عمده محدود کردیم: استروئید در برابر ویتامین D، ترکیب دو‐بخشی از استروئید و ویتامین D در برابر تک‐درمانی با استروئید و در برابر ویتامین D.

از نظر پاکسازی، که به وسیله IGA ارزیابی شد، استروئیدها بهتر از ویتامین D بودند (RR: ۱,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۲ تا ۲.۱۸؛ چهار مطالعه؛ ۲۱۸۰ شرکت‌کننده؛ NNTB = ۸؛ ۹۵% CI؛ ۷ تا ۱۱؛ شواهد با کیفیت متوسط). از نظر آماری، ترکیب دو‐بخشی نسبت به تک‐درمانی استروئید بهتر بود، اما مزیت‌های دیگر آن اندک بود (RR: ۱.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۱.۳۶؛ چهار مطالعه؛ ۲۴۷۴ شرکت‌کننده؛ ۱۷ = NNTB؛ ۹۵% CI؛ ۱۱ تا ۴۱؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دو‐بخشی موثرتر از فقط ویتامین D بود (RR: ۲.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۷ تا ۲.۷۸؛ چهار مطالعه؛ ۲۰۰۸ شرکت‌کننده؛ ۶ = NNTB؛ ۹۵% CI؛ ۵ تا ۷؛ شواهد با کیفیت بالا).

از نظر پاسخ به درمان که توسط IGA ارزیابی شد، کورتیکواستروئیدها موثرتر از ویتامین D بودند (RR: ۲,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۰ تا ۲.۴۱؛ سه مطالعه؛ ۱۸۲۷ شرکت‌کننده، ۴ = NNTB؛ ۹۵% CI؛ ۴ تا ۵؛ شواهد با کیفیت بالا). ترکیب دو‐بخشی بهتر از درمان تک‐درمانی استروئید بود، اما مزایای دیگر آن اندک بود (RR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۱.۲۵؛ سه مطالعه؛ ۲۴۴۴ شرکت‌کننده؛ ۱۳ = NNTB؛ ۹۵% CI؛ ۹ تا ۲۴؛ شواهد با کیفیت متوسط). هم‌چنین موثرتر از ویتامین D به تنهایی بود (RR: ۲.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۵ تا ۳.۰۴؛ چهار مطالعه؛ ۲۲۲۲ شرکت‌کننده؛ ۳ = NNTB؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۴؛ شواهد با کیفیت متوسط.)

گزارش کیفیت داده‌های زندگی در حد ضعیف و داده‌هایی که برای متاآنالیز انتخاب شدند، ناکافی بودند.

استروئیدها نسبت به ویتامین D عوارض جانبی کمتری ایجاد کردند (RR: ۰,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۴۲؛ چهار مطالعه؛ ۲۲۹۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دو‐بخشی و تک‐درمانی استروئید در تعداد عوارض جانبی که منجر به انصراف از مطالعه شدند، تفاوتی نداشت (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۱.۸۸؛ سه مطالعه؛ ۲۴۳۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دو‐بخشی نسبت به ویتامین D کمتر منجر به انصراف از مطالعه، به علت عوارض جانبی، شد (RR: ۰.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۳۶؛ سه مطالعه؛ ۱۹۷۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ مطالعه‌ای هیچ نوع عوارض جانبی را گزارش نکرد که نیاز به خروج فرد از مطالعه داشته باشد.

از نظر پاسخ به درمان، که توسط PGA ارزیابی شد، استروئیدها موثرتر از ویتامین D بودند (RR: ۱,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۸ تا ۱.۷۲؛ سه مطالعه؛ ۱۸۲۷ شرکت‌کننده؛ ۵ = NNTB؛ ۹۵% CI؛ ۵ تا ۷؛ شواهد با کیفیت متوسط). از نظر آماری، ترکیب دو‐بخشی بهتر از درمان تک‐درمانی استروئید بود، اگرچه مزایای آن از نظر بالینی مهم نبود (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۱.۲۰؛ دو مطالعه؛ ۲۲۲۶ شرکت‌کننده؛ ۱۳ = NNTB؛ ۹۵% CI؛ ۹ تا ۲۶؛ شواهد با کیفیت بالا). ترکیب دو‐بخشی بسیار موثرتر از ویتامین D بود (RR: ۱.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۶ تا ۲.۱۲؛ چهار مطالعه؛ ۲۲۲۲ شرکت‌کننده؛ ۴ = NNTB؛ ۹۵% CI؛ ۳ تا ۶؛ شواهد با کیفیت متوسط.)

عوارض جانبی شایع همراه با این سه مداخله، تحریک موضعی، درد پوست و فولیکولیت بود. عوارض جانبی سیستمیک، نادر بوده و احتمالا مربوط به داروها نبودند.

علاوه بر نتایج سه مقایسه عمده، متوجه شدیم که ترکیب دو‐بخشی، تک‐درمانی استروئیدها و ویتامین D موثرتر از وسیله درمانی بود. استروئیدها با قدرت متوسط، زیاد و بسیار زیاد به یک اندازه موثر هستند و به خوبی تحمل می‌شوند. محدودیت‌های اصلی در این مرور وجود دارد که مربوط به ارزیابی اسید سالیسیلیک (salicylic acid)، تار (tar)، دیترانول (dithranol) یا دیگر درمان‌های موضعی است.

ترکیب دو‐بخشی همانند تک‐درمانی کورتیکواستروئید نسبت به تک‐درمانی ویتامین D، موثرتر و ایمن‌تر از درمان تک‌دارویی ویتامین D بود. با توجه به پروفایل بی‌خطری مشابه و تنها مزیت خوب از ترکیب دو‐بخشی بیشتر از استروئید تنها، ممکن است تک‐درمانی با استروئیدهای موضعی عمومی به‌طور کامل به عنوان درمان کوتاه‌‐مدت قابل قبول باشد.

RCTهای آتی باید این نکته را که چگونه درمان‌های خاص، کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را بهبود می‌بخشند، بررسی کنند. ارزیابی طولانی‐مدت مورد نیاز است (یعنی ۶ تا ۱۲ ماه).

گال (scabies) یک عفونت انگلی به شدت خارش‌دار پوستی است. این عفونت در سراسر دنیا اتفاق می‌افتد، اما در مناطقی که وضعیت بهداشت خوبی نداشته، پرجمعیت بوده و دارای گسست اجتماعی هستند، به طور خاص مشکل‌ساز است. در سال‌های اخیر، پرمترین و ایورمکتین تبدیل به مرتبط‌ترین گزینه‌های درمانی برای گال شده‌اند.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی پرمترین موضعی و ایورمکتین موضعی یا سیستمیک برای درمان گال در افراد از همه گروه‌های سنی.

تا ۲۵ اپریل ۲۰۱۷ در این بانک‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین؛ CENTRAL؛ LILACS؛ Embase؛ MEDLINE و IndMED. پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت، مرکز ثبت کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده استاندارد بین‌المللی (ISRCTN registry)؛ فهرست کارآزمایی‌های بالینی CenterWatch؛ TrialsCentral؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت تحقیقات ملی سلامت دپارتمان انگلستان را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال اجرا جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای شناسایی منابع خاکستری (grey literature) چندین منبع را جست‌وجو کرده و برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر، فهرست منابع مطالعات وارد شده را چک کردیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای را وارد مرور کردیم که برای درمان افراد مبتلا به گال از تمامی گروه‌های سنی و جنسی، پرمترین یا ایورمکتین را با یکدیگر مقایسه کرده بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری و شناسایی رکوردها، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده به مطالعه مروری پرداختند.

پیامد اولیه عبارت بود از پاکسازی کامل گال. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تعداد شرکت‌کنندگانی که مجددا تحت درمان قرار گرفتند، تعداد شرکت‌کنندگانی با حداقل یک عارضه جانبی مراجعه کردند، و تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل بروز عارضه جانبی از ادامه مطالعه انصراف دادند.

ما پیامدهای دو حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) خلاصه کردیم. در صورتی که امکان محاسبه برآورد نقطه‌ای (point estimate) وجود نداشت، داده‌ها را به صورت کیفی توصیف کردیم. هر جا مناسب بود، برآوردهای اثر ترکیبی (combined effect estimates) را با استفاده مدل اثرات تصادفی (random effects model) محاسبه و ناهمگونی را ارزیابی کردیم. زمانی که اختلافی را به دست آوردیم، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی را محاسبه کردیم.

قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم. برای ارائه نرخ‌های پاکسازی واضح (illustrative clearance rates) در گروه‌های مقایسه، از متوسط نرخ کنترل (control rate average) استفاده کردیم.

پانزده مطالعه (۱۸۹۶ شرکت‌کننده) که به مقایسه پرمترین موضعی، ایورمکتین سیستمیک، یا ایورمکتین موضعی پرداخته بودند، با معیارهای ورود مطابقت داشتند. در مجموع، خطر سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده به مرور در سطح متوسط بود: گزارش‌دهی در بسیاری از مطالعات ضعیف انجام شده بود. تقریبا تمامی مطالعات در آسیای جنوبی یا آفریقای شمالی به اجرا درآمده بودند، جایی که این بیماری شایع‌تر بوده، و با فقر رابطه دارد.

اثربخشی

ایورمکتین خوراکی (با دوز استاندارد ۲۰۰ میکروگرم/کیلوگرم (μg/kg)) ممکن است در مقایسه با کِرِم پرمترین ۵%، بعد از یک هفته، منجر به نرخ‌های پاکسازی کامل کمی پائین‌تر شود. بر اساس استفاده از متوسط نرخ پاکسازی (average clearance rate)، ۶۵% در کارآزمایی‌های انجام‌ شده با پرمترین، پاکسازی واضح با ایورمکتین ۴۳% گزارش شد (RR: ۰,۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۰.۷۸؛ ۶۱۳ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین ). با وجود این، تا هفته دوم، ممکن است اختلاف کمی بین این دو وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود نداشته باشد (پاکسازی واضح با پرمترین ۷۴% در مقایسه با ایورمکتین ۶۸%؛ RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۰۸؛ ۴۵۹ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین ). درمان‌ با استفاده از یک تا سه دوز از ایورمکتین یا یک تا سه بار استفاده از پرمترین ممکن است منجر به اختلاف کوچکی در نرخ‌های پاکسازی کامل بعد از چهار هفته پیگیری شده یا اصلا هیچ اختلافی وجود نداشته باشد (درمان‌های واضح با استفاده از ۱ تا ۳ بار استفاده از پرمترین، ۹۳% و با استفاده از ۱ تا ۳ دوز از ایورمکتین: ۸۶%؛ RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۰۳؛ ۵۸۱ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین ).

بعد از یک هفته از درمان با ایورمکتین خوراکی با دوز استاندارد ۲۰۰ میگروگرم/کیلوگرم یا یک بار استفاده از لوسیون پرمترین ۵%، احتمالا اختلاف کمی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل وجود داشته یا اختلافی وجود ندارد (نرخ‌های درمان واضح: پرمترین: ۷۳%؛ ایورمکتین: ۶۸%؛ RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۱۷؛ ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط ). بعد از دو هفته از درمان، یک دوز از ایورمکتین سیستمیک در مقایسه با یک بار استفاده از لوسیون پرمترین، ممکن است منجر به نرخ‌های پاکسازی کامل مشابهی شود (نرخ‌های درمان برآورد شده (extrapolated)؛ ۶۷% در هر دو گروه؛ RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۲۹؛ ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).

احتمالا بعد از چهار هفته از شروع درمان، بین گروه تحت درمان با ایورمکتین سیستمیک با دوز استاندارد و لوسیون ایورمکتین موضعی ۱%، اختلاف کمی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (نرخ‌های بهبودی واضح: ایورمکتین خوراکی: ۹۷%؛ لوسیون ایورمکتین: ۹۶%؛ RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۰۳؛ ۲۷۲ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط ). به همین ترتیب، بعد از چهار هفته، لوسیون ایورمکتین در مقایسه با کِرِم پرمترین احتمالا منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل شده یا اصلا هیچ اختلافی را نشان نمی‌دهد (نرخ‌های بهبودی برآورد شده: کِرِم پرمترین: ۹۴%؛ لوسیون ایورمکتین: ۹۶%؛ RR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۰۸؛ ۲۱۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط ) و بین دوزهای مختلف ایورمکتین سیستمیک اختلاف کمی وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (نرخ‌های بهبودی برآورد شده: ۲ دوز ۹۰%؛ ۱ دوز ۸۷%؛ RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۱۴؛ ۸۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا).

ایمنی

گزارش‌دهی عوارض جانبی در مطالعات وارد شده به مرور پائین‌تر از حد مطلوب بود. هیچ‌گونه انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی در هیچ‌یک از گروه‌های تحت درمان با ایورمکتین سیستمیک یا پرمترین اتفاق نیفتاد (شواهد با قطعیت متوسط ). دو هفته بعد از شروع درمان، احتمالا اختلاف کمی به لحاظ نسبتی از شرکت‌کنندگان درمان‌شده با ایورمکتین سیستمیک یا کِرِم پرمترین که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده، وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (۵۵ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط ). بعد از چهار هفته، ایورمکتین ممکن است منجر به نسبت اندکی بزرگتر از شرکت‌کنندگانی شود که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده‌اند (نرخ‌های برآورد شده: پرمترین ۴%؛ ایورمکتین ۵% ؛ RR: ۱,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۴.۸۳؛ ۵۰۲ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).

عوارض جانبی در شرکت‌کنندگان درمان‌ شده با ایورمکتین موضعی نادر و به لحاظ شدت خفیف بود و با عوارض جانبی ناشی از مصرف ایورمکتین سیستمیک قابل‌ قیاس بود. برای این مقایسه، وجود هر گونه اختلاف به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین ). هیچ‌گونه انصرافی به دلیل بروز عوارض جانبی اتفاق نیفتاد (۶۲ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).

وجود اختلاف میان ایورمکتین یا پرمترین موضعی به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما میان مطالعاتی که دوزهای مختلف ایورمکتین سیستمیک را مقایسه کرده بودند، مطالعه‌ای را به دست نیاوردیم که پیامدهای‌های ایمنی را ارزیابی کرده باشد.

ما دریافتیم که به‌طور کلی، هیچ اختلاف مشخصی به لحاظ اثربخشی میان پرمترین در مقایسه با ایورمکتین سیستمیک یا موضعی وجود نداشت. در مجموع، عوارض جانبی اندک و خفیف گزارش شدند. سطح اطمینان ما به برآوردهای اثر عمدتا پائین تا متوسط بود. گزارش‌دهی ضعیف یک محدودیت اصلی بود.