جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
اینترفرون بتا (interferons‐beta; IFNs‐beta) و گلاتیرامر استات (glatiramer acetate; GA)، نخستین درمان‌های اصلاح کننده بیماری (disease‐modifying therapies; DMTs) بودند که ۲۰ سال قبل برای درمان مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) تاییدیه گرفتند. در طول یک دهه گذشته، نرخ تجویز این دارو‌ها به عنوان درمان‌های خط اول یا جایگزین و هزینه آنها، هر دو به طور چشمگیری افزایش یافته است. با قابل دسترس بودن بیشتر DMTها، انتخاب یک DMT مشخص باید بر اساس پروفایل خطر/مزیت و هم‌چنین تاثیر آن بر کیفیت زندگی باشد. از آنجایی که افراد مبتلا به MS شرکت‌کننده در مطالعات کوهورت مختلف می‌توانند به صورت قابل توجهی متفاوت باشند؛ کارآزمایی‌های سربه‌سر (head‐to‐head)، بهترین شیوه برای کسب داده‌های معتبر عینی هنگام مقایسه دو داروی متفاوت در نظر گرفته شدند. هدف این مرور سیستماتیک، خلاصه کردن شواهد موجود در مورد اثربخشی مقایسه‌ای IFNs‐beta و GA بر سیر بیماری از طریق تجزیهوتحلیل کارآزمایی‌های سربه‌سر است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین به نام «اینترفرون‌های بتا در برابر گلاتیرامر استات برای مالتیپل اسکلروزیس عود کننده ‐ فروکش کننده» (منتشر شده در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ شماره ۷؛ ۲۰۱۴) است.
ارزیابی اینکه ایمنی و اثربخشی IFNs‐beta و GA در درمان افراد مبتلا به MS عود کننده ‐ فروکش کننده (relapsing‐remitting; RR).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه مالتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های نادر دستگاه سیستم عصبی مرکزی (CNS) در کاکرین (۰۸ آگوست ۲۰۱۶) و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. با نویسندگان و شرکت‌های داروسازی تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به طور مستقیم IFNs‐beta را در برابر GA در شرکت‌کنندگان مطالعه مبتلا به RRMS مقایسه کرده بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
شش کارآزمایی وارد شده و داده‌های پنج کارآزمایی به این مرور وارد شدند. مجموع ۲۹۰۴ شرکت‌کننده به صورت تصادفی به IFNها (با ۱۷۰۴ نفر) و GA (با ۱۲۰۰ نفر) اختصاص داده شدند. مدت درمان برای یک کارآزمایی، سه سال و برای چهار کارآزمایی دیگر دو سال بود؛ در حالی که یک مطالعه زودتر از موعد مقرر متوقف شد (پس از یک سال). IFNهای تجزیهوتحلیل شده در مقایسه با GA؛ IFN‐beta به میزان ۱b ۲۵۰ میکرو‌گرم (دو کارآزمایی، ۹۳۳ شرکت‌کننده)، IFN‐beta به میزان ۱a ۴۴ میکرو‌گرم (سه کارآزمایی، ۴۶۶ شرکت‌کننده) و IFN‐beta به میزان ۱a ۳۰ میکرو‌گرم (دو کارآزمایی، ۳۰۵ شرکت‌کننده) بودند. شرکت‌کنندگان مبتلا به RRMS فعال در مرور به کار گرفته شدند. همه مطالعات دارای خطر بالا برای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بودند. سه کارآزمایی هم‌چنان در حال انجام بودند که یکی از آنها کامل شده است.
هر دو درمان نشان دهنده اثربخشی بالینی یکسان ظرف ۲۴ ماه با توجه به متغیر‌های پیامد اولیه (تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به RRMS (خطر نسبی (RR): ۱,۰۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۷ تا ۱.۲۴) یا پیشرفت بیماری (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۱ تا ۱.۳۵) بودند. اگرچه طی ۳۶ ماه، شواهد حاصل از یک مطالعه واحد حاکی از بالاتر بودن نرخ عود در گروه دریافت کننده IFNها نسبت به گروه GA بود (RR: ۱.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۴ تا ۱.۱۳؛ P value = ۰.۰۰۲). تجزیهوتحلیل پیامدهای تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) ثانویه نشان داد که تاثیرات بر ضایعات T۲ جدید یا بزرگ شده یا ضایعات T۱ تازه با contrast‐enhancing طی ۲۴ ماه مشابه بود (به ترتیب تفاوت میانگین (MD): ۰.۱۵‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸‐ تا ۰.۳۹؛ و MD: ‐۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۰۲). اگرچه کاهش حجم ضایعات T۱ و T۲ در گروه‌هایی که IFN مصرف کرده بودند در قیاس با گروه‌های GA، به طور چشمگیری بیشتر بود (به ترتیب MD: ‐۰.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸‐ تا ۰.۹۹‐؛ P value = ۰.۰۰۴؛ و MD: ‐۰.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷‐ تا ۰.۳۳‐؛ P value = ۰.۰۰۳). تعداد شرکت‌کنندگانی که از مطالعه به علت بروز حوادث جانبی خارج شدند، در دو گروه مشابه بود (RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۴۰).
کیفیت شواهد برای پیامدهای اولیه برای نقاط پایانی بالینی در سطح متوسط ارزیابی شد؛ اما برای ایمنی و برخی پیامدهای MRI (تعداد ضایعات T۲ فعال) در سطح پائین در نظر گرفته شد.
به نظر می‌رسد تاثیرات IFNs‐beta و GA در درمان افراد دارای RRMS شامل معیارهای بالینی (مانند افراد دچار عود و خطر پیشرفت بیماری) و MRI (ضایعات بهبود یافته با Gd)، یکسان بوده یا فقط تفاوت‌های اندکی دارند. با در نظر گرفتن افزایش بار ضایعات MRI، تاثیرات این دو درمان متفاوت بودند، IFNs‐beta، افزایش بار (burden) ضایعات را در مقایسه با GA محدود کرده بودند. شواهد برای مقایسه تاثیرات دو درمان از نظر پیامدهای گزارش شده توسط بیمار مانند معیارهای سبک زندگی، ناکافی بود.
مقایسه اثربخشی و ایمنی دو درمان شایع برای افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS)
پیشینه
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین به نام «اینترفرون‌های بتا در برابر گلاتیرامر استات برای مالتیپل اسکلروزیس عود کننده ‐ فروکش کننده» (منتشر شده در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ شماره ۷؛ ۲۰۱۴) است. در حال حاضر، انتخاب درمان برای افراد مبتلا به MS نیازمند بحثی آگاهانه درباره ارزش یکسان عوامل درمانی است. این مطالعه به این علت مهم است که نخستین گزارش ارزیابی شده از طریق مقایسه مستقیم تاثیرات دو درمان اینترفرون‌های بتا (interferons‐beta; IFNs‐beta) و گلاتیرامر استات (glatiramer acetate; GA)، بر سیر بیماری است.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی مربوط به مطالعاتی را که در آنها به شرکت‌کنندگان و پژوهشگران گفته نشده بود چه درمانی می‌گیرند، جست‌وجو کردیم (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده دوسو‐کور). اثربخشی این دو درمان از لحاظ وقوع عود و پیشرفت بیماری، بررسی شد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
تا اگوست ۲۰۱۶، شش مطالعه را متشکل از ۲۹۰۴ شرکت‌کننده (۱۷۰۴ نفر تحت درمان با IFNها و ۱۲۰۰ نفر با GA) یافتیم که دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند. ما دریافتیم که به نظر می‌رسد این دو درمان دارای تاثیرات یکسان یا فقط تفاوت‌های کم در بروز عود یا پیشرفت بیماری هستند.
کیفیت شواهد در مجموع متوسط بود؛ گرچه از نظر پروفایل ایمنی، کیفیت شواهد پائین بود. خطر داده‌های ناقص پیامدها بالا ارزیابی شد؛ زیرا تعدادی از مطالعات حوادث جانبی و تعداد شرکت‌کنندگانی را که خارج شدند به صورت ناقص گزارش کرده بودند. لازم است ذکر کنیم که بودجه تمام مطالعات به جز یکی، به وسیله شرکت داروسازی تامین شده بود. علاوه بر این همه مطالعات کوتاه‐مدت بودند، یک مطالعه دارای دوره درمان سه ساله و چهار مورد دارای دوره دو ساله بودند؛ در شرایطی که یک مطالعه بعد از یک سال، پیش از موعد متوقف شده بود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
فقط یک مطالعه کنترل شده قبل و بعد بسیار کوچک شناسایی شد که در سال ۱۹۸۹ انجام شده بود: این مطالعه از یک ابزار معتبر برای ارزیابی تاثیر مداخلات آموزشی بر مهارت‌های شرح‌حال‌گیری و مدیریت بیماران توسط رزیدنت‌های اطفال استفاده کرد. این مطالعه هیچ تفاوتی را بین اعمال مداخله و عدم‐مداخله گزارش نکرد، اما نویسندگان هیچ‌گونه آنالیزهای کمّی را گزارش نکرده و اطلاعات بیشتری را در اختیار ما قرار ندادند. این مطالعه با خطر بالای سوگیری مواجه بود. براساس معیار GRADE، قطعیت شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم، و بنابراین مشخص نیست این مداخلات تا چه حد بتوانند مهارت‌های تلفنی پزشکان را افزایش دهند.
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که به ارزیابی تاثیر مداخلات آموزشی در جهت ارتقای مهارت‌های ارتباط تلفنی پزشکان بر پیامدهای اولیه بیماران (پیامدهای سلامت ارزیابی شده توسط ابزارهای معتبر یا مارکرهای بیومدیکال یا رفتارهای بیماران، موربیدیتی یا مورتالیتی بیماران، میزان رضایت‌مندی بیماران، دقت اقدامات اورژانسی یا عوارض جانبی) پرداخته باشد.
نقش مداخلات آموزشی در بهبود مهارت‌های مشاوره تلفنی در پزشکان
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین یافتن برخی مداخلات آموزشی و روش‌های موثرتر در جهت ارتقاء مهارت‌های ارتباط تلفنی پزشکان و پیامدهای بیماران بود.
پیام‌های کلیدی
یک مطالعه بسیار کوچک هیچ‌گونه تفاوتی را میان انجام مداخلات آموزشی و عدم انجام مداخله بر مهارت‌های تلفنی رزیدنت‌های اطفال گزارش نکرد، اما سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود، بنابراین مشخص نیست این مداخلات هیچ‌گونه تفاوتی را در مهارت‌های ارتباط تلفنی پزشکان ایجاد می‌کنند یا خیر.
هیچ مطالعه‌ای را در مورد ارزیابی تاثیر انجام مداخله آموزشی در جهت بهبود مهارت‌های ارتباط تلفنی پزشکان بر پیامدهای بیمار پیدا نکردیم.
هیچ شواهدی برای آموزش پزشک در مهارت‌های ارتباط تلفنی وجود ندارد، بنابراین در حال حاضر این مساله باید براساس مطالعات و مدل‌های مبتنی بر ارتباط رو‐در‐رو هدایت شود که تفاوت بین این دو بعد ارتباطی را در نظر نمی‌گیرند.
در این مطالعه مروری چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
از بدو اختراع تلفن، این وسیله به‌طور فزاینده‌ای توسط پزشکان و بیماران در جهت مرتفع کردن مشکلات سلامت مورد استفاده قرار گرفته است. امروزه تا یک‐چهارم تمامی مشاوره‌های بالینی به وسیله تلفن صورت می‌گیرد. براساس مطالعاتی که تاکنون صورت گرفته، مهارت‌های تلفنی پزشکان از کیفیت پائینی برخوردار هستند، و پزشکان مهارت‌های آموزشی اندکی را در این زمینه در دوره تحصیلی خود دریافت می‌کنند. این مهارت‌های حرفه‌ای مهم و حساس مربوط می‌شوند به بینش و قضاوت پزشکان تا رشد کرده و بهبود یابند. تحقیقات کلی در پزشکی تلفنی به وضوح نشان می‌دهد که مشاوره تلفنی می‌تواند نقش مهمی در ارائه مراقبت‌های سلامت و با تأثیر کمّی بر حجم کاری پزشکان، مراقبت‌های بیمارستانی، پیامدهای بیماران و سطح رضایت شغلی آنها داشته باشد.
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که پزشکان، پرستاران و دیگر متخصصان مراقبت‌سلامت را در جهت توسعه و بهبود مهارت‌های مشاوره تلفنی با بیماران تحت مداخلات آموزشی قرار دادند. مطالعات انجام شده را در حوزه‌های مختلف جمع‌آوری کرده و مطالعاتی را کنار گذاشتیم که فقط ارتباط بین پزشکان را بررسی کرده بودند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در این مرور هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد که به بررسی تاثیر مداخلات آموزشی در جهت ارتقاء مهارت‌های ارتباط تلفنی پزشکان بر پیامدهای بیماران (اندازه‌گیری شده با ابزارهای معتبر یا مارکرهای بیومدیکال)، بر رفتار بیماران، موربیدیتی و مورتالیتی بیماران، میزان رضایت بیماران، دقت اقدامات اورژانسی و عوارض جانبی پرداخته باشد. فقط یک مطالعه بسیار کوچک را یافتیم که بیش از ۲۵ سال قبل انجام شده و هیچ تفاوتی را بین انجام یک مداخله آموزشی و عدم انجام مداخله بر مهارت‌های شرح‌حال‌گیری و مدیریت بیماران توسط رزیدنت‌های اطفال گزارش نکرد. این مطالعه هیچ‌گونه اطلاعات کمّی را ارائه نکرد.
این مرور شواهد خاصی را برای نتیجه‌گیری پیرامون تاثیر آموزش مهارت‌های مشاوره تلفنی پزشکان پیدا نکرد؛ انجام مطالعاتی با کیفیت بالا در این زمینه به فوریت مورد نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور مطالعات منتشر شده را تا می ۲۰۱۶ جست‌وجو کردند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۱۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شامل ۵۶۷۹ متخصص سلامت وارد کردیم (۴۷۵۹ متخصص سلامت و درمان به صورت ترکیبی، ۵۸۷ پرستار، ۳۰۰ پزشک و ۳۳ مشاور سلامت مراقبت از کودک).
در مقایسه با یادگیری مرسوم، در پیگیری ۱۲ ماهه، شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که یادگیری الکترونیکی ممکن است موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای پیامدهای بیمار در موارد زیر شود: نسبت بیماران دارای کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (low‐density lipoprotein; LDL) به میزان کم‌تر از ۱۰۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر (تفاوت تعدیل شده: ۴,۰%؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳‐ تا ۷.۹؛ ۶۳۹۹ = N؛ ۱ مطالعه) و نسبت آن با سطح هموگلوبین گلیکوزیله کم‌تر از ۸% (تفاوت تعدیل شده: ۴.۶%؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵‐ تا ۹.۸؛ ۳۱۱۴ بیمار؛ ۱ مطالعه). در پیگیری ۳ تا ۱۲ ماهه، شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که یادگیری الکترونیکی ممکن است در رفتارهای زیر در متخصصان سلامت تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند: غربالگری برای دیس‌لیپیدمی (dyslipidaemia) (OR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۰۶؛ ۶۰۲۷ بیمار؛ ۲ مطالعه) و درمان برای دیس‌لیپیدمی (OR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۴۸؛ ۵۴۹۱ بیمار؛ ۲ مطالعه). اینکه یادگیری الکترونیکی مهارت‌های متخصصان سلامت را بهبود می‌بخشد یا آن را کاهش می‌دهد، نامطمئن است (۲۹۱۲ متخصص سلامت؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و این امر ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان معلومات متخصصان سلامت ایجاد کند (۳۲۳۶ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
با توجه به کمبود مطالعات و داده‌ها، قادر به کشف تفاوت در تاثیرات در زیر‐گروه‌های مختلف نیستیم. با توجه به گزارش ضعیف، قادر به جمع‌آوری اطلاعات کافی برای تکمیل ارزیابی معنی‌دار «خطر سوگیری (bias)» برای اکثر معیارهای کیفیت نبودیم. در مقایسه با بسیاری از مطالعات، خطر سوگیری را نامشخص ارزیابی کردیم اما بزرگ‌ترین کارآزمایی را با خطر پائین سوگیری طبقه‌بندی کردیم. داده‌های ازدست‌رفته یک منبع بالقوه را از سوگیری در چندین مطالعه نشان دادند.
آیا آموزش الکترونیکی بیشتر از یادگیری مرسوم برای متخصصان سلامت موثر است؟
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این است که ببینیم یادگیری الکترونیکی، یعنی برنامه‌های آموزشی آنلاین تعاملی، بین متخصصان دارای مجوز سلامت برای بهبود پیامدهای بیماران یا رفتارها، مهارت‌ها و دانش متخصصان سلامت موثرتر از یادگیری مرسوم (بدون دسترسی به یادگیری الکترونیکی) است یا خیر. محققان کاکرین تمامی شواهد مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کرده و ۱۶ مطالعه را شناسایی کردند.
پیام‌های کلیدی
در مقایسه با یادگیری مرسوم، یادگیری الکترونیکی ممکن است در بهبود پیامدهای بیمار یا رفتارها و دانش متخصصان سلامت تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند و اینکه مهارت‌های متخصصان سلامت را بهبود بخشیده یا آن را کاهش می‌دهد، نامطمئن است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
فن‌آوری‌های مدرن، سیستم عامل‌های جدیدی را برای پیشبرد آموزش پزشکی ایجاد کرده است. یادگیری الکترونیکی به دلیل مزایای بالقوه آموزش فردی، محبوبیت به دست آورده و به دانش‌آموزان اجازه می‌دهد تا سرعت و محتوای دوره‌ها را با نیازهای فردی خود مطابقت دهند، و دسترسی دانش‌آموزان را به اطلاعات از راه دور افزایش می‌دهد، هزینه‌ها را کاهش داده و به‌روز کردن مکرر مطالب را تسهیل می‌بخشد.
مرورهای پیشین تفاوت‌ها را مشخص نکرده‌‌اند، اما آنها بسته به نوع شرکت‌کنندگان وارد شده (ترکیبی از متخصصان دانش‌آموخته سلامت و دانشجویان پزشکی) و انواع مطالعات ارزیابی شده (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با کارآزمایی‌هایی غیر‐تصادفی‌سازی شده) محدود شده‌اند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان این مرور ۱۶ مطالعه مرتبط را از ۱۰ کشور مختلف شناسایی کردند و اطلاعات مربوط به ۵۶۷۹ شرکت‌کننده (۴۷۵۹ متخصص سلامت؛ ۵۸۷ پرستار؛ ۳۰۰ پزشک و ۳۳ مشاور سلامت مراقبت از کودک) را ارائه دادند. شرکت‌ها سه مطالعه را تامین مالی کردند، در حالی که سازمان‌های دولتی شش مطالعه را تامین مالی کردند.
یک مطالعه با حضور ۸۴۷ نفر از متخصصان سلامت، بین تاثیر یادگیری الکترونیکی و یادگیری مرسوم بر پیامدهای بیمار طی یک سال، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را مشاهده کرد، و دو مطالعه با ۹۵۰ نفر از متخصصان سلامت طی ۳ تا ۱۲ ماه تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در رفتارهای متخصصان سلامت گزارش داد، به طوری که شواهد با قطعیت پائین بود. ما مطمئن نیستیم که یادگیری الکترونیکی، مهارت‌های متخصصان سلامت را در پیگیری ۰ تا ۱۲ هفته‌ای، بر اساس پیامدهای شش مطالعه با ۲۹۱۲ شرکت‌کننده و شواهد با قطعیت بسیار پائین، بهبود می‌بخشد یا آن را کاهش می‌دهد. یادگیری الکترونیکی هم‌چنین ممکن است بر دانش متخصصان سلامت، بر اساس پیامدهای حاصل از ۱۱ مطالعه با ۳۲۳۶ شرکت‌کننده در پیگیری ۰ تا ۱۲ هفته‌ای تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند، چون قطعیت شواهد پائین بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور مطالعاتی را که تا جولای ۲۰۱۶ منتشر شده جست‌وجو کردند.
| صفحه ۱ از ۱ |
