جستجو در مقالات منتشر شده


۳ نتیجه برای Ahmed M Abou-Setta
مقایسه اولتراسوند در برابر «لمس بالینی» برای هدایت کاتتر در طول انتقال جنین در زنان
Julie Brown، Karen Buckingham، William Buckett، Ahmed M Abou-Setta،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
در بسیاری از زنانی که تحت یک چرخه فناوری کمک باروری (assisted reproductive technology; ART) قرار می‌گیرند، نوزاد زنده به دنیا نمی‌آید. شکست در مرحله انتقال جنین ممکن است به دلیل عدم وجود جنین/جنین‌هایی با کیفیت خوب، عدم پذیرش رحم، یا خود تکنیک انتقال باشد. روش‌های متعددی، از جمله استفاده از هدایت اولتراسوند برای قرار دادن مناسب کاتتر در حفره آندومتر، به عنوان تکنیک‌های موثرتر انتقال جنین پیشنهاد شده‌اند. این مرور اثربخشی انتقال جنین را با هدایت اولتراسوند (ultrasound‐guided embryo transfer; UGET) در مقایسه با «لمس بالینی» (clinical touch embryo transfer; CTET)، که روش مرسوم انتقال جنین بوده و برای قضاوت در مورد صحیح بودن محل قرارگیری کاتتر انتقالی، متکی بر حواس لامسه پزشک است، ارزیابی می‌کند.
اهداف
تعیین اینکه هدایت اولتراسوند در مقایسه با لمس بالینی، پیامدهای بارداری را در زنانی که در طول چرخه‌های ART تحت فرآیند انتقال جنین قرار می‌گیرند، بهبود می‌بخشد یا خیر.
روش های جستجو
برای نسخه به‌روز شده این مرور در سال ۲۰۱۶، جست‌وجوهای به‌روز شده‌ای را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (می ۲۰۱۵)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین؛ می ۲۰۱۵)؛ MEDLINE (سال ۲۰۰۹ تا می ۲۰۱۵)؛ و EMBASE (سال ۲۰۰۹ تا می ۲۰۱۵) انجام دادیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را نیز به صورت دستی جست‌وجو کردیم: انجمن پزشکی باروری آمریکا (American Society for Reproductive Medicine; ASRM)، انجمن باروری و جنین‌شناسی انسانی اروپا (European Society of Human Reproduction and Embryology; ESHRE)، و فدراسیون بین‌المللی متخصصان زنان و زایمان (International Federation of Gynecology and Obstetrics; FIGO). هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
معیارهای انتخاب
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و داده‌ها را از کارآزمایی‌های منتخب استخراج کردند. برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، نسبت شانس (OR) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. هیچ پیامدی با استفاده از داده‌‏های پیوسته (continuous data) گزارش نشد. کیفیت کلی شواهد را برای یافته‌های اصلی با استفاده از روش‌های کارگروه درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی

این مرور سیستماتیک اکنون دارای ۲۱ مطالعه (چهار مورد از آنها از به‌روزرسانی ۲۰۱۶ اضافه شدند)، دو مطالعه در انتظار ارزیابی، و ۴۷ مطالعه حذف شده است. در مجموع، داده‌های حاصل از متاآنالیز در ۲۱ کارآزمایی (۶۲۱۸ زن) در دسترس بودند، که فقط چهار مورد از آنها تولد زنده را گزارش کردند.

UGET در مقایسه با CTET با افزایش شانس زنده‌زایی/تداوم بارداری همراه بود (OR: ۱,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۰ تا ۱.۶۵؛ ۱۳ کارآزمایی؛ ۵۸۵۹ زن؛ I ۲ = ۷۴%؛ شواهد با کیفیت پائین). انجام آنالیز حساسیت (sensitivity) با گنجاندن فقط کارآزمایی‌هایی با خطر پائین سوگیری انتخاب (selection bias) یا با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random‐effects model)، تاثیر مداخله را تغییر نداد. ما تخمین می‌زنیم برای زنانی که شانس زنده‌زایی/تداوم بارداری با استفاده از CTET در آنها ۲۳% است، این شانس با استفاده از UGET میان ۲۸% و ۳۳% افزایش خواهد یافت. کیفیت شواهد را با استفاده از روش‌شناسی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) در سطح پائین در نظر گرفتیم.

UGET با افزایش شانس بارداری بالینی همراه بود (OR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۷ تا ۱.۴۵؛ ۲۰ کارآزمایی؛ ۶۷۱۱ زن؛ I ۲ = ۴۲%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها به لحاظ بروز عوارض جانبی از جمله بارداری چند قلویی، بارداری خارج رحمی، یا سقط جنین، شناسایی نکردیم. این رویدادها نسبتا نادر بودند، و حجم نمونه توانایی تشخیص چنین تفاوت‌هایی را محدود ‌کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد حاکی از آن است که هدایت اولتراسوند در مقایسه با لمس بالینی، شانس زنده‌زایی/تداوم بارداری و بارداری بالینی را بدون افزایش احتمال وقوع بارداری چند قلویی، بارداری خارج رحمی، یا سقط جنین، بهبود می‌بخشد. محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) عبارت بودند از اینکه: فقط چهار مطالعه جزئیات هر دو روش تصادفی‌سازی کامپیوتری و پنهان‏‌سازی تخصیص (allocation concealment) کافی را گزارش کردند، فقط چهار مطالعه پیامد زنده‌زایی را گزارش کردند، و هیچ‌کدام از نه مطالعه‌ای که تداوم بارداری را گزارش کردند، به زنده‌زایی اشاره‌ای نداشتند، که نشان‌دهنده احتمال سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) است. ارائه گزارش کافی از روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‏‌سازی تخصیص (allocation concealment)، موجب بهبود کیفیت مطالعات آتی خواهد شد. معیار پیامد اولیه در مطالعات آتی باید گزارش موارد زنده‌زایی به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده باشد.
خلاصه به زبان ساده

مقایسه اولتراسوند در برابر «لمس بالینی» برای هدایت کاتتر در طول انتقال جنین در زنان

سوال مطالعه مروری

می‌خواستیم بدانیم که انتقال جنین با هدایت اولتراسوند (ultrasound‐guided embryo transfer; UGET) در مقایسه با لمس بالینی پیامدهای بارداری را بهبود می‌بخشد یا خیر. روش مرسوم انتقال جنین، لمس بالینی است که به حواس لامسه پزشک متکی است تا بتواند زمانی را تشخیص دهد که کاتتر انتقال در موقعیت صحیح قرار می‌گیرد.

پیشینه

شکست درمان در برخی از زنانی که برای زنده‌زایی تحت درمان باروری قرار می‌گیرند، ممکن است به دلیل تعدادی از عوامل، مانند فقدان جنین/جنین‌های با کیفیت خوب، مشکلات رحم، یا خود روش انتقال، باشد. این مرور به یکی از جنبه‌های تکنیک انتقال می‌پردازد، اینکه هدایت اولتراسوند در مقایسه با لمس بالینی (قضاوت بالینی بدون هیچ‌گونه کمک فنی)، پیامدهای بارداری را بهبود می‌بخشد یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد ۲۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم که UGET را با لمس بالینی در مجموع در ۶۲۱۸ زن مقایسه کردند. شواهد تا می‌ ۲۰۱۵ به‌روز است.

‌نتایج کلیدی

بر اساس شواهدی با کیفیت پائین، زنده‌زایی/تداوم بارداری در گروه تحت هدایت اولتراسوند در مقایسه با گروه لمس بالینی افزایش یافت. ما تخمین می‌زنیم برای زنانی که شانس زنده‌زایی/تداوم بارداری با استفاده از لمس بالینی در آنها ۲۳% است، این شانس با استفاده از UGET میان ۲۸% و ۳۳% افزایش خواهد یافت. داده‌های مربوط به زنده‌زایی باید به دقت تفسیر شوند، زیرا وجود تفاوت میان مطالعات، نتیجه‌گیری را دشوار می‌کند. شواهد حاکی از آن است که در مطالعاتی که از یک برند مشابه کاتتر انتقال در هر دو گروه با هدایت اولتراسوند و لمس بالینی استفاده شد، هدایت اولتراسوند با افزایش شانس زنده‌زایی مرتبط بود. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد خطر بروز آسیب با استفاده از UGET، از جمله سقط جنین، بارداری‌های خارج رحمی، و بارداری‌های چند قلویی، متفاوت از زمانی است که از لمس بالینی برای هدایت انتقال جنین استفاده می‌شود.

کیفیت شواهد

به دلیل گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه و ناهمگونی در نتایج کارآزمایی، سطح کیفیت شواهد مربوط به زنده‌زایی/تداوم بارداری در سطح پائین بود.


استفاده از گنادوتروپین کوریونیک انسانی نوترکیب در برابر گنادوتروپین کوریونیک انسانی موجود در ادرار برای تحریک مرحله نهایی بلوغ تخمک در سیکل‌های IVF و ICSI
Mohamed A Youssef، Ahmed M Abou-Setta، Wai Sun Lam،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
طی چند دهه گذشته، از گنادوتروپین کوریونیک انسانی موجود در ادرار (urinary human chorionic gonadotrophin; uhCG) برای تحریک مرحله نهایی بلوغ تخمک در سیکل‌های لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilization; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) استفاده شده است. فناوری نوترکیب امکان تولید دو دارو را مهیا ساخته است: یکی گنادوتروپین کوریونیک انسانی نوترکیب (recombinant human chorionic gonadotrophin; rhCG) و دیگری هورمون لوتئونیزینگ نوترکیب (recombinant luteinising hormone; rLH) که می‌توانند برای همان هدف به کار گرفته شود تا به این ترتیب، ترشح هورمون لوتئونیزینگ درون‌زا (luteinising hormone; LH) را تقلید کند. این امر سبب می‌شود تا تولید کنندگان تجاری به تنظیم تولید با توجه به نیاز بازار بپردازند و تمام آلودگی‌های ادراری را از میان بردارند و موجب تسهیل تزریق زیر‐جلدی امن یک ترکیب شوند و در نتیجه، رفتن به سراغ این بسته یا آن بسته دارو کمتر شود. با این حال، قبل از تغییر در روش، لازم است اثربخشی داروهای نوترکیب نسبت به گنادوتروپین کوریونیک انسانی موجود در ادرار (uhCG) که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرد، مقایسه شود.
اهداف
بررسی تاثیرات rhCG زیر‐جلدی و rLH با دوز بالا در برابر uhCG برای القای مرحله نهایی بلوغ تخمک در زنان نابارور تحت سیکل‌های IVF و ICSI.
روش های جستجو
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (اپریل ۲۰۱۵)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (شماره ۳؛ ۲۰۱۵)؛ MEDLINE (از ۱۹۴۶ تا اپریل ۲۰۱۵)، EMBASE (از ۱۹۸۰ تا اپریل ۲۰۱۵)، PsycINFO (از ۱۸۰۶ تا اپریل ۲۰۱۵) و هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های سایت ClinicalTrials.gov در ۱۳ می سال ۲۰۱۵ و پورتال جست‌وجوی متعلق به پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) در ۱۴ می ۲۰۱۵.
معیارهای انتخاب
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی عناوین و چکیده مقالات پرداختند و آنهایی را انتخاب کردند که برای گردآوری مقاله کامل، مرتبط با موضوع به نظر می‌رسیدند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها به مقایسه rhCG و rLH با HCG موجود در ادرار برای تحریک مرحله نهایی بلوغ تخمک در سیکل‌های IVF و ICSI جهت درمان ناباروری در زنان با نورموگنادوتروپیک (normogonadotropic) پرداخته شده بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به طور مستقل از هم، وظیفه گنجاندن یا حذف، ارزیابی کیفیت و استخراج داده‌ها را بر عهده گرفتند. هرگونه اختلاف را در حضور نویسنده سوم به رای گذاشتیم تا به اجماع نظر برسیم. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از تداوم بارداری/زنده‌زایی و بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS). بارداری بالینی، نرخ سقط جنین، تعداد تخمک‌های بازیابی شده و عوارض جانبی نیز پیامدهای ثانویه را شامل می‌شدند. برای محاسبه نسبت شانس (ORs) تجمعی و ۹۵% فواصل اطمینان (CIs) به ترکیب داده‌ها پرداختیم و ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I۲ ارزیابی کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای مقایسه‌های اصلی با استفاده از روش GRADE ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی

۱۸ مورد RCT را با حضور ۲۹۵۲ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم؛ تعداد ۱۵ کارآزمایی به مقایسه rhCG با uhCG، و ۳ کارآزمایی نیز به مقایسه rhLH با uhCG اختصاص داشت. کیفیت شواهد برای مقایسه‌های مختلف، محدوده بین بسیار پائین تا بالا را در بر می‌گرفت؛ محدودیت‌های موجود عبارت بودند از گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه و عدم‐دقت. شرکت‌های دارویی، تامین بودجه ۹ مورد از ۱۸ مطالعه را برعهده داشتند و گزارش روشنی از منبع تامین مالی ۵ مطالعه دیگر مشاهده نشد.

تداوم بارداری/زنده‌زایی

هیچ شواهد قطعی مبنی بر وجود تفاوت بین rhCG و uhCG؛ (OR: ۱,۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۴۹؛ ۷ RCT؛ ۱۱۳۶ = N؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا بین rhLH و uhCG؛ (OR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۷۸؛ ۲ RCT؛ ۲۸۹ = N؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) برای نرخ‌های تداوم بارداری/زنده‌زایی مشاهده نشد.

OHSS

هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین rhCG و uhCG در بروز OHSS به این ترتیب مشاهده نشد: OHSS متوسط تا شدید (OR: ۱,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۸.۴۵؛ ۳ RCT؛ ۴۱۷ = N؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، OHSS متوسط (OR: ۰,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۲.۲۷؛ ۱ RCT؛ ۲۴۳ = N؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، OHSS خفیف تا متوسط (OR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۲.۳۸؛ ۲ RCT؛ ۳۲۰ = N؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا OHSS تعریف نشده (OR: ۱,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۲.۷۸؛ ۳ RCT؛ ۴۹۵ = N؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین). به همین ترتیب، هیچ شواهدی نیز در خصوص وجود تفاوت بین rhLH و uhCG در نرخ OHSS برای OHSS متوسط مشاهده نشد (OR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۶۹؛ ۲ RCT؛ ۲۸۰ = N؛ I۲ = ۵%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

عوارض جانبی دیگر

از نظر نرخ‌های سقط جنین، هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین rhCG و uhCG؛ (OR: ۰,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۲۵؛ ۸ RCT؛ N = ۱۱۹۶؛ I۲= ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا بین rhLH و uhCG؛ (OR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۲.۴۰؛ ۲ RCT؛ N= ۲۸۹؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. برای سایر عوارض جانبی (اغلب واکنش‌های محل تزریق) rhCG با تعداد کمتر عوارض جانبی نسبت به uhCG همراه بود (OR: ۰,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۰.۷۶؛ ۵ RCT؛ N = ۵۶۱؛ I۲ = ۶۷%؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، هنگامی که به دلیل ناهمگونی آماری قابل توجه از یک مدل اثرات‐تصادفی استفاده کردیم، هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌ها وجود نداشت (OR: ۰,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۱.۱۳). تنها یک مطالعه مقایسه rLH و uhCG سایر عوارض جانبی را گزارش کرده بود و نتیجه‌گیری غیر‐ممکن بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتیجه می‌گیریم که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین rhCG یا rhLH و uhCG برای نرخ‌های زنده‌زایی یا تداوم بارداری یا نرخ OHSS وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده

استفاده از گنادوتروپین کوریونیک انسانی نوترکیب در برابر گنادوتروپین کوریونیک انسانی موجود در ادرار برای تحریک تخمک‌گذاری در کمک‌‐باروری

سوال مطالعه مروری

محققان کاکرین به مرور شواهد در خصوص تاثیرات دو دارو پرداختند که به صورت مصنوعی هورمون‌های مورد نیاز را برای لقاح جنین بازتولید می‌کنند، این دو دارو عبارتند از: گنادوتروپین کوریونیک انسانی نوترکیب (recombinant human chorionic gonadotrophin; rhCG) و هورمون لوتئونیزینگ انسانی نوترکیب (recombinant human luteinising hormone; rhLH)، آنها به مقایسه این دو دارو با گنادوتروپین کوریونیک انسانی موجود در ادرار (urinary human chorionic gonadotrophin; uhCG) برای زوج‌های نابارور پرداختند که تحت سیکل‌های لقاح مصنوعی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) قرار داشتند.

پیشینه

در چند دهه اخیر، uhCG برای شروع بلوغ نهایی تخمک در سیکل‌های IVF و ICSI استفاده شده است. فناوری نوترکیب امکان تولید دو نوع دارو را مهیا ساخته که می‌توانند برای هدف یکسان به کار گرفته شوند تا به این ترتیب، افزایش هورمون لوتئونیزینگ (luteinising hormone; LH) به صورت طبیعی تقلید شود. این امر سبب می‌شود تا تولید کنندگان تجاری به تنظیم تولید با توجه به نیاز بازار بپردازند و تمام آلودگی‌های ادراری را از میان بردارند و موجب بی‌خطری بیمار حین تزریق امن دارو و استانداردسازی بسته‌های دارویی شوند. با این حال، پیش از ایجاد تغییر در روش، لازم است اثربخشی داروهای نوترکیب نسبت به uhCG که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرند، مقایسه شود. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از تداوم بارداری یا زنده‌زایی و بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS).

ویژگی‌های مطالعه

ما ۱۸ مطالعه را یافتیم که در آنها به بررسی ۲۹۵۲ زن تحت IVF یا ICSI پرداخته شده بود. در پانزده کارآزمایی با حضور ۲۴۷۳ زن، rhCG با uhCG، و در سه کارآزمایی با حضور ۴۷۹ زن، rLH با uhCG مقایسه شد.

زنان حاضر در مطالعات بین ۱۸ تا ۴۵ سال سن داشتند و سیکل‌های قاعدگی آنان به طور منظم و بدون سابقه OHSS بود. انواع قدرت پائین باروری شامل بیماری لوله‌های رحمی، اندومتریوز، نا‌باروری غیر‌قابل توجیه و ناباروری با علل مردانه بود.

شرکت‌های دارویی بودجه ۹ مورد از ۱۸ مطالعه را تامین کردند؛ ۴ مطالعه بدون تامین بودجه تجاری انجام شده بودند و در ۵ مطالعه باقی‌مانده نیز اشاره‌ای واضحی به منبع تامین بودجه نشده بود. شواهد تا اپریل ۲۰۱۵ به‌روز است.

نتایج کلیدی

هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین rhCG و uhCG یا بین rhLH و uhCG در نرخ زنده‌زایی/تداوم بارداری یا OHSS وجود نداشت.

در مطالعات انجام شده، گزارش چندانی از شواهد در خصوص عوارض جانبی به غیر از OHSS مشاهده نشد و شواهدی که گزارش شده بود، نتیجه‌ای در بر نداشت.

کیفیت شواهد

در خصوص مقایسه «rhCG در برابر uhCG»، کیفیت شواهد برای نرخ تداوم بارداری/زنده‌زایی در سطح متوسط، و از نظر بروز OHSS در سطح پائین بود. محدودیت اصلی برای شواهد، عدم‐دقت بود (یعنی حجم نمونه مطالعه برای منتفی دانستن نقش شانس، بیش از حد کوچک بود). برای مقایسه «rLH در برابر uhCG»، کیفیت شواهد برای نرخ تداوم بارداری/زنده‌زایی و برای بروز OHSS در سطح بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی شواهد عبارت بودند از عدم‐دقت و گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه.


افزودن عوامل آنتی‐لکوترین به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در درمان بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به آسم پایدار
Bhupendrasinh F Chauhan، Maya M Jeyaraman، Amrinder Singh Mann، Justin Lys، Ahmed M Abou-Setta، Ryan Zarychanski، Francine M Ducharme،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
دستورالعمل‌های مدیریت آسم استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) را با دوز کم به عنوان درمان خط اول برای بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به آسم پایدار توصیه می‌کنند. افزودن عوامل آنتی‐لکوترین به ICS یک گزینه درمانی را در موارد کنترل نامناسب آسم با ICS روزانه فراهم می‌آورد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی افزودن عوامل آنتی‐لکوترین به ICS در مقایسه با دوز مشابه، افزایش دوز یا کاهش دوز ICS (در هر دو بازوی مطالعه) برای بزرگسالان و نوجوانان ۱۲ سال و بالاتر با آسم پایدار. هم‌چنین، تعیین این‌که مشخصات شرکت‌کنندگان یا درمان‌ها ممکن است بر میزان پاسخ دهی تاثیر بگذارد یا خیر.
روش های جستجو
مطالعات مرتبط را از طریق جست‌وجو در گروه راه‌های هوایی در کاکرین به دست آوردیم، که از جست‌وجوهای سیستماتیک بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO، پایگاه اطلاعات طب مکمل و وابسته (AMED)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی clinicaltrials.gov و ICTRP از زمان آغاز تا آگوست ۲۰۱۶ به دست آمده‌اند.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به بزرگسالان و نوجوانان ۱۲ ساله و بالاتر را که دوز نگهدارنده ICS دریافت می‌کردند مد نظر قرار دادیم که برای آنها محققین آنتی‐لکوترین‌ها را به ICS افزودند، و آن را با درمان با همان دوز، افزایش دوز یا کاهش دوز ICS طی حداقل چهار هفته مقایسه کرده باشند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه، تعداد شرکت‌کنندگانی بود که دچار تشدید حملاتی می‌شدند که نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی داشتند (به جز زمانی که دو گروه دوز ICS را به تدریج کاهش می‌دادند؛ که در این موارد پیامد اولیه درصد کاهش در دوز ICS از ابتدای شروع درمان کنترل آسم بود). پیامدهای ثانویه شامل نشانگرهای حمله، عملکرد ریه، کنترل آسم، کیفیت زندگی، قطع درمان و حوادث جانبی است.
نتایج اصلی

در این مرور ۳۷ مطالعه را با ۶۱۲۸ شرکت‌کننده بزرگسال و نوجوان وارد کردیم (که اکثر آنها آسم خفیف تا متوسط داشتند). محققان در این مطالعات از سه آنتاگونیست گیرنده‌ لکوترین (leukotriene receptor antagonists; LTRAs) استفاده کردند: مونته‌لوکاست (montelukast) (تعداد: ۲۴)، زفیرلوکاست (zafirlukast) (تعداد: ۱۱) و پرنلوکاست (pranlukast) (تعداد: ۲)؛ طول مطالعات از چهار هفته تا پنج سال بود.

آنتی‐لکوترین‌ها و ICS در برابر همان دوز ICS به تنهایی

از ۱۶ مطالعه واجد شرایط، ۱۰ مطالعه، که ۲۳۶۴ بزرگسال و نوجوان را تشکیل می‌دادند، داده‌ها را در اختیار داشتند. عوامل آنتی‐لکوترین که به عنوان درمان کمکی به ICS اضافه شده بودند؛ تعداد شرکت‌کنندگان را با حملاتی که نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی داشتند به نصف کاهش دادند (نسبت خطر (RR): ۰,۵۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۹ تا ۰.۸۶؛ ۸۱۵ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ کیفیت متوسط) ؛ این معادل تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید اضافی (NNTB) در مدت بیش از شش تا ۱۶ هفته از ۲۲ هفته است (۹۵% CI؛ ۱۶ تا ۷۵). فقط یک کارآزمایی شامل ۳۶۸ نفر از شرکت‌کنندگان مرگ‌ومیر و حوادث جانبی جدی را گزارش کرده بود؛ اما رویدادها برای نتیجه‌گیری کردن توسط محققان بسیار کم بود. در چهار کارآزمایی، تمام حوادث جانبی گزارش شده بود، و تجمیع نتایج به دست آمده نشان داد تفاوت کمی بین گروه‌ها وجود دارد (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۲۲.۱؛ ۱۰۲۴ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ کیفیت متوسط). محققان دریافتند تفاوتی که بین گروه‌ها از نظر نرخ حداکثر هوای بازدمی (peak expiratory flow rate; PEFR) هنگام صبح، حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV۱)، نشانه‌های آسم و بیداری شبانه وجود دارد به نفع افزودن آنتی‐لکوترین‌ها است؛ اما در رابطه با کاهش در مصرف آگونیست‌های β۲ یا PEFR هنگام عصر این مسئله صادق نبود.

آنتی‐لکوترین‌ها و ICS در برابر دوز بالاتر ICS

از ۱۵ مطالعه واجد شرایط، هشت مطالعه، با ۲۰۰۸ شرکت‌کننده بزرگسال و نوجوان، داده‌هایی را در اختیار داشتند. نتایج نشان داد که از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار حملات نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌شوند (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۳۹؛ ۱۷۷۹ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ کیفیت متوسط)، و نه در مورد تمامی موارد حوادث جانبی بین گروه‌ها تفاوتی که اهمیت آماری داشته باشد، وجود ندارد (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۰۳.۱؛ ۱۸۹۹ شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ کیفیت پائین). در سه کارآزمایی از میان ۸۳۴ نفر شرکت‌کننده هیچ مورد مرگ‌ومیری گزارش نشده بود. نتایج به دست آمده حاکی از آن بود که تفاوت در تست‌های عملکرد ریه از جمله PEFR صبح‌گاهی و FEV۱ و هم‌چنین در معیارهای کنترل آسم، از جمله استفاده از آگونیست‌های β۲ نجات یا نمرات نشانه آسم دارای اهمیت آماری نبود.

آنتی‐لکوترین‌ها و ICS در برابر کاهش تدریجی دوز ICS

هفت مطالعه با ۱۱۵۰ بزرگسال و نوجوان، داده‌های مربوط به ترکیب آنتی‐لکوترین‌ها و کاهش تدریجی دوز ICS را در مقایسه با کاهش تدریجی دوز ICS به تنهایی مورد بررسی قرار داده بودند. محققان هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در درصد تغییرات در دوز اولیه ICS (تفاوت میانگین (MD): ۳,۰۵‐؛ ۹۵% CI؛ ۸.۱۳‐ تا ۲.۰۳؛ ۹۳۰ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ کیفیت متوسط)، تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار حملات نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌شوند (RR: ۰.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۱.۰۴؛ ۵۴۲ شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ کیفیت پائین)، یا همه حوادث جانبی (RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۰۸؛ ۱۱۰۰ شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ کیفیت متوسط) مشاهده نکردند. میزان بروز حوادث جانبی جدی میان کسانی که در کنار کاهش تدریجی دوز ICS از عوامل آنتی‐لکوترین استفاده می‌کردند، بیشتر از افرادی بود که ICS با کاهش تدریجی دوز به تنهایی استفاده کرده بودند (RR: ۲.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۲ تا ۳.۹۲؛ ۶۲۱ شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ کیفیت متوسط)، اما میزان موارد مرگ‌و‌میر آن‌قدر اندک بود که محققان نتوانستند در مورد آن به هیچ‌گونه نتیجه‌گیری برسند. داده‌ها حاکی از آن بود که عملکرد ریه و معیارهای کنترل آسم بهبودی پیدا نکرده بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم پایدار، که با استفاده روزانه از ICS آسم آنها به خوبی کنترل نمی‌شود، افزودن آنتی‐لکوترین‌ها در کاهش حملات متوسط و شدید آسم و برای بهبود عملکرد ریه و کنترل آسم، در مقایسه با دوز مشابه ICS، سودمند است. ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که افزودن آنتی‐لکوترین‌ها بهتر، بدتر یا برابر با دوز بیشتر ICS باشد. اندک شواهد موجود از استفاده از آنتی‐لکوترین‌ها به عنوان یک عامل برای کاهش دوز ICS حمایت نمی‌کنند، و استفاده از LTRAها خطر قطع درمان یا حوادث جانبی را افزایش نمی‌دهد، اما زمانی که دوز ICS به تدریج کاهش پیدا کند؛ احتمال حوادث جانبی جدی افزایش پیدا می‌کند. اطلاعات برای ارزیابی مرگ‌ومیر ناکافی بود.
خلاصه به زبان ساده

آیا افزودن آنتی‐لکوترین (anti‐leukotriene) به کورتیکواستروئید استنشاقی برای آسم پایدار بهتر از استفاده از یک کورتیکواستروئید استنشاقی به تنهایی است؟

پیشینه: دوز کم کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) روزانه به عنوان درمان پیشگیرانه برای بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به آسم توصیه شده است. بیمارانی که آسم‌شان به خوبی کنترل نشده، اغلب با افزودن یک آنتی‐لکوترین (LTRA)، یا یک آگونیست β۲ طولانی‐اثر، یا با افزایش دوز ICS درمان می‌شوند.

سوال مطالعه مروری: آیا افزودن یک آنتی‐لکوترین به ICS برای بزرگسالان و نوجوانان ۱۲ ساله و بالاتر با آسم پایدار بهتر از استفاده از یک ICS به تنهایی است؟

ویژگی‌های مطالعه: ۳۷ مطالعه (که شامل ۶۱۲۸ بزرگسال و نوجوان بود) را شناسایی کردیم. افرادی که در این کارآزمایی‌ها شرکت کرده بودند آسم خفیف تا متوسط داشتند. بیشتر مطالعات (۲۴) از نوعی LTRA به نام مونته‌لوکاست (montelukast) استفاده کرده بودند، در ۱۱ مطالعه زفیرلوکاست (zafirlukast) و فقط در دو مطالعه پرنلوکاست (pranlukast) استفاده شد.

مطالعات را به سه دسته تقسیم کردیم تا بتوانیم شواهد را بهتر تفسیر کنیم.

• استفاده از آنتی‐لکوترین‌ها همراه با ICS در برابر همان دوز ICS به تنهایی: ده مطالعه (با ۲۳۶۴ بزرگسال و نوجوان) داده‌هایی را برای تجزیه‌و‌تحلیل دربرداشتند. مصرف آنتی‐لکوترین‌ها همراه با ICS، تعداد بیمارانی را که دچار حملات نیازمند به استروئیدهای خوراکی شدند به نصف کاهش داد (از ۹% به ۵% در طول سه ماه)؛ اما ما در مورد تاثیرات این درمان بر کیفیت زندگی یا عوارض جانبی جدی مطمئن نیستیم. مصرف آنتی‐لکوترین همراه با ICS توانست عملکرد ریه و معیارهای کنترل آسم را بهبود بخشد.

• استفاده از آنتی‐لکوترین‌ها همراه با ICS در برابر دوز بالاتر ICS: هشت مطالعه (با ۲۰۰۸ بزرگسال و نوجوان) داده‌هایی را برای تجزیه‌و‌تحلیل در این رابطه فراهم آورده بودند. نتایج هیچ کاهشی در تعداد بیماران با حملات نیازمند به استروئیدهای خوراکی نشان نداد و هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی و عوارض جانبی وجود نداشت. داده‌ها حاکی از آن بود که عملکرد ریه و معیارهای کنترل آسم بهبودی پیدا نکرده بود.

• استفاده از آنتی‐لکوترین‌ها همراه با کاهش تدریجی دوز ICS در برابر کاهش تدریجی دوز ICS به تنهایی: هفت مطالعه (شامل ۱۱۵۰ بزرگسال و نوجوان) به ارزیابی استفاده از آنتی‐لکوترین‌ها همراه با کاهش تدریجی دوز ICS در مقایسه با کاهش تدریجی ICS بدون استفاده از عوامل آنتی‐لکوترین پرداخته بودند. این روش در درصد کاهش مقدار ICS در طول زمان تاثیری نداشت. بیشتر افرادی که آنتی‐لکوترین و ICS دریافت کرده بودند، در مقایسه با ICS به تنهایی، دچار عوارض جانبی جدی شده و هیچ پیشرفتی را در عملکرد ریه و معیارهای کنترل آسم نشان ندادند.

نتیجه: برای نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم که با دوز کم ICS روزانه کنترل نمی‌شوند، افزودن عوامل آنتی‐لکوترین به ICS، تعداد بیمارانی را که دچار حملات نیازمند به کورتیکواسترویید خوراکی شدند، به نصف کاهش داد. استفاده از آنتی‐لکوترین‌ها همراه با ICS هم‌چنین عملکرد ریه و کنترل آسم را بهبود بخشید. با این حال، ما مطمئن نیستیم که ترکیب آنتی‐لکوترین‌ها و ICS بهتر از ICS با دوز بالاتر باشد. شواهد محدود موجود، از استفاده از آنتی‐لکوترین‌ها به عنوان راهی برای کاهش دوز ICS حمایت نمی‌کند. به طور کلی، افزودن آنتی‐لکوترین به درمان ICS در صورتی که دوز ICS حفظ شود، با افزایش عوارض جانبی همراه نبود.

کیفیت نتایج: اطمینان ما نسبت به شواهد، برای اکثر پیامدها متوسط یا پائین بود.


صفحه ۱ از ۱