جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
یک مطالعه را شناسایی کردیم که در آن ۱۴۱ فرد جوان و فعال مبتلا به آسیب حاد ACL به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: یک گروه با بازسازی ACL که با توان‌بخشی ساختار یافته پیگیری شدند (نتایج مربوط به ۶۲ شرکت‌کننده گزارش شد) و یک گروه با درمان محافظه‌کارانه که صرفا شامل توان‌بخشی ساختار یافته می‌شد (نتایج مربوط به ۵۹ شرکت‌کننده گزارش شد). در طراحی مطالعه، در صورتی که شرکت‌کننده درخواست جراحی کرده و واجد معیارهای از پیش تعیین شده بود، ACL یک گزینه رسمی برای بازسازی بعدی (تاخیری) در گروه درمان محافظه‌کار بود.
این مطالعه به دلیل فقدان کورسازی (blinding) و خطر نامشخص سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) به دلیل عدم تعادل در معیارهای خروج پس از تصادفی‌سازی، به نظر می‌آمد که از لحاظ سوگیری‌های انتخاب و گزارش‌دهی، دارای خطر پائین و از لحاظ سوگیری تشخیص و عملکرد، پُرخطر باشد. بر اساس متدولوژی GRADE، سطح کیفیت کلی این شواهد در طول پیامدهای مختلف، پائین بود.
این مطالعه، هیچ تفاوتی را در امتیاز سابجکتیو زانو (با استفاده از میانگین نمره در چهار مورد از پنج خرده مقیاس (sub‐scale) امتیاز KOOS (از ۰ (نشانه‌های شدید) تا ۱۰۰ (بدون نشانه)) بین بازسازی ACL و درمان محافظه‌کارانه در دو سال (تفاوت در تغییر KOOS‐۴ نسبت به امتیازات بیماران در بدو ورود به مطالعه: MD: ‐۰,۲۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۶.۷۸‐ تا ۶.۳۸؛ N = ۱۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در پنج سال (تفاوت در امتیازات نهایی KOOS‐۴؛ MD: ‐۲.۰؛ ۹۵% CI؛ ۸.۲۷‐ تا ۴.۲۷؛ N = ۱۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. در هر گروه تعداد کلی شرکت‌کنندگانی که متحمل یک یا چند عارضه شدند، گزارش نشد، عوارض جانبی گزارش شده در گروه جراحی غالبا مربوط به جراحی بود، در حالی که در گروه محافظه‌کارانه غالبا عدم ثبات زانو گزارش شد. هم‌چنین داده‌های ناقصی برای کل شرکت‌کنندگان دچار شکست درمان، از جمله نیاز به جراحی بعدی، وجود داشت. در گروه جراحی، طی دو سال، شواهدی با کیفیت پائین مربوط به شکست درمان بسیار کمتری مربوط به ACL وجود داشت، که به صورت نیاز به بازسازی متعاقب ACL یا پارگی گرافت تعریف شد. این نتیجه با جذب ۳۹% (۵۹/۲۳) از شرکت‌کنندگان در گروه درمان محافظه‌کارانه بازسازی ACL برای بی‌ثباتی زانو در دو سال و توسط ۵۱% (۵۹/۳۰) از شرکت‌کنندگان در پنج سال غالب است. شواهدی با کیفیت پائین مبنی بر تفاوت اندک بین دو گروه در شرکت‌کنندگانی به دست آمد که در هر زمان تا پنج سال تحت عمل جراحی منیسک قرار گرفتند. شواهدی با کیفیت پائین حاکی از وجود تفاوت‌های بین گروهی در امتیازات جزء فیزیکی SF‐۳۶ در دو سال به دست آمد که از نظر بالینی مهم نبودند. شواهدی با کیفیت پائین در مورد بازگشت بیمار به سطح فعالیت ورزشی قبل یا بیشتر در دو سال در گروه بازسازی ACL وجود داشت، اما ۹۵% CI گسترده نیز، پتانسیلی را برای بازگشت بیشتر در گروه درمان محافظه‌کارانه در بر گرفت. بر اساس بازگشت به فعالیت ورزشی ۳۸۲ بیمار از ۱۰۰۰ بیماری که به صورت محافظه‌کارانه درمان شدند، این تعداد به ۸۴ مورد بازگشت بیشتر در ۱۰۰۰ بیماری می‌رسد که ACL آنها بازسازی بود (۹۵% CI؛ ۸۴ مورد کمتر تا ۳۴۸ مورد بیشتر). شواهدی با کیفیت بسیار پائین مربوط به بروز بالاتر استئوآرتریت قابل تشخیص در رادیوگرافی در گروه جراحی وجود داشت (۱۹/۵۸ (۳۵%) در برابر ۱۰/۵۵ (۱۸%)).
مقایسه مداخلات جراحی در برابر درمان محافظه‌کارانه در مدیریت بالینی آسیب‌های رباط صلیبی قدامی
پیشینه
پارگی رباط صلیبی قدامی (anterior cruciate ligament; ACL) در زانو، آسیبی است شایع در افراد جوان و فعال. این آسیب اغلب باعث عدم ثبات زانو می‌شود که می‌تواند خطر آسیب بیشتر زانو را مثل آسیب به منیسک بیشتر کند. آسیب‌های رباط صلیبی قدامی در افراد ورزشکار، اغلب با جراحی درمان می‌شود. جراحی معمولا شامل بازسازی ACL می‌شود، که در آن رباط پاره شده را خارج کرده و آن را با یک پیوند تاندونی که از جای دیگر زانو گرفته می‌شود، جایگزین می‌کنند. هم‌چنین مداخلات محافظه‌کارانه (غیر جراحی) نیز برای درمان این آسیب استفاده می‌شوند. این درمان معمولا با برنامه پیشرونده توان‌بخشی همراه است و شامل تمریناتی می‌شود که با هدف بهبود قدرت و تعادل صورت می‌گیرد. در این مرور قصد داریم تاثیرات مداخلات جراحی را در برابر محافظه‌کارانه برای درمان آسیب‌های ACL بررسی کنیم.
نتایج جست‌وجو
جست‌وجوی سیستماتیک منابع علمی ( تا ۱۸ ژانویه ۲۰۱۶) را برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که مداخلات جراحی و محافظه‌کارانه را برای درمان آسیب‌های ACL مقایسه کردند. این مرور، مطالعه‌ای را با ۱۲۱ فرد جوان و فعال شناسایی کرد که طی چهار هفته قبل دچار آسیب به ACL شده بودند. این مطالعه درمان جراحی (بازسازی ACL و سپس توان‌بخشی ساختار یافته) را با درمان محافظه‌کارانه (صرفا توان‌بخشی ساختار یافته) مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
این مطالعه نشان داد که هیچ تفاوتی بین درمان جراحی و محافظه‌کارانه در امتیازات زانوی که توسط بیماران گزارش شد، در دو یا پنج سال وجود نداشت. این مطالعه تعداد شرکت‌کنندگانی را گزارش نکرد که در هر گروه دچار عوارض جانبی جدی یا غیر جدی شدند. اما، عوارض مربوط به جراحی شامل سه مورد پارگی پیوند در گروه جراحی بوده و بسیاری از شرکت‌کنندگان گروه درمان محافظه‌کارانه، زانوی بی‌ثباتی داشتند. بیست و سه نفر از ۵۹ شرکت‌کننده در گروه درمانی محافظه‌کارانه (۳۹%) طی دو سال یا بازسازی ACL دریافت کرده یا پارگی منیسک‌شان ترمیم شد و ۳۰ نفر (۵۱%) طی پنج سال تحت جراحی قرار گرفتند. شواهدی وجود داشت دال بر اینکه تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان در دو گروه، تحت درمان جراحی آسیب‌های منیسک زانو در پنج سال قرار گرفتند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمد مبنی بر اینکه شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه جراحی، دچار آسیب به زانو شدند، بدین معنی که در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به استئوآرتریت (osteoarthritis) قرار داشتند.
کیفیت شواهد
به دلیل قابلیت دسترسی اطلاعات فقط از یک مطالعه، کیفیت شواهد محدود بود. هم‌چنین به دلیل اینکه متخصصان بالینی و شرکت‌کنندگان نسبت به درمان کورسازی نشده بودند، این مطالعه خطر سوگیری (bias) بالایی داشت. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین بود، بدین معنی که در مورد یافته‌های مطالعه نامطمئن هستیم و پژوهش‌های بیشتر می‌توانند شواهدی ارائه کنند که نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند.
نتیجه‌گیری‌ها
در افراد جوان و فعال که به دلیل آسیب‌های حاد ACL تحت درمان قرار گرفتند، هیچ تفاوتی بین درمان جراحی و محافظه‌کارانه در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار از عملکرد زانو در دو و پنج سال یافت نشد. اما، بسیاری از شرکت‌کنندگان مبتلا به پارگی ACL پس از دریافت توان‌بخشی ساختار یافته، زانویی بی‌ثبات داشته و بعدا برای جراحی انتخاب شدند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
در مجموع پنج مطالعه شامل ۵۶۶ شرکت‌کننده واجد شرایط ورود به این مرور شناسایی شدند. مطالعات تکی، منیسکتومی پارشیال (partial meniscectomy) را از طریق آرتروسکوپی با فیزیوتراپی (۳۲۰ شرکت‌کننده)، جراحی آرتروسکوپی (دبریدمان (debridement) ± سینووکتومی (synovectomy) ± کندروپلاستی (chondroplasty)) را با لاواژ زانو از طریق سوزن بسته (closed needle joint lavage) با سالین (۳۲ شرکت‌کننده)، و جراحی استئوتومی را در قسمت ابتدایی سر استخوان درشت‌نی (high tibial osteotomy) با جراحی کشش مفصل زانو (knee joint distraction surgery) (۶۲ شرکت‌کننده) مقایسه کردند. دو مطالعه (۱۵۲ شرکت‌کننده)، جراحی آرتروسکوپی (شست‌وشو ± دبریدمان ((washout ± debridement)؛ دبریدمان) را با تزریق هیالورونیک اسید (hyaluronic acid) مقایسه کردند. خطر سوگیری (bias) انتخاب فقط در یک مطالعه پائین بود و همه مطالعات به دلیل مشکل کورسازی شرکت‌کنندگان به درمان خود، در معرض خطر سوگیری عملکردی و تشخیص (performance and detection) قرار داشتند.
گزارش‌دهی نتایج در این خلاصه محدود به مقایسه اولیه بود: مداخله جراحی در مقابل مداخله غیر‐جراحی.
یک مطالعه، ۳۲۰ شرکت‌کننده را با علائم سازگار با پارگی منیسک انتخاب کرد. همه اشخاص دارای پارگی منیسک تائید شده در MRI زانو و شواهد رادیوگرافی از استئوآرتریت خفیف تا متوسط (استئوفیت‌ها (osteophytes)، نقص غضروف یا باریک شدن فضای مفصلی (joint space narrowing)) بودند. بیماران مبتلا به استئوآرتریت شدید (KL درجه ۴) حذف شدند. این مطالعه منیسکتومی نیمه‌کامل را از طریق آرتروسکوپی و فیزیوتراپی، با فیزیوتراپی به‌تنهایی مقایسه کرد (یک برنامه شش‐هفته‌ای شخصی‌سازی‌شده پیشرونده تمرین در خانه). خطر سوگیری انتخاب و سوگیری‌های گزارش‌دهی پیامد در این مطالعه پائین بود، اما مشکوک به سوگیری‌های عملکردی و تشخیص بود. نرخ بالای تلاقی (۳۰,۲%) از گروه فیزیوتراپی به گروه آرتروسکوپی رخ داد.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوت اندکی در درد و عملکرد طی ۱۲ ماه پیگیری در افرادی که تحت منیسکتومی نیمه‌کامل از طریق آرتروسکوپی قرار می‌گیرند و کسانی که فیزیوتراپی انجام می‌دهند، وجود داشته باشد. کیفیت شواهد به علت خطر سوگیری و عدم دقت، تنزل پیدا کرد.
درد متوسط با فیزیوتراپی طی ۱۲ ماه پیگیری، ۱۹,۳ امتیاز در مقیاس درد KOOS صفر تا ۱۰۰ امتیازی و با جراحی، ۰.۲ امتیاز بهتر بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۴.۰۵ نمره بهتر تا ۳.۶۵ نمره بدتر با جراحی، بهبود مطلق ۰.۲% (۹۵% CI؛ ۴% بهتر تا ۴% بدتر) و بهبود نسبی ۰.۴% (۹۵% CI؛ ۹% بهتر تا ۸% بدتر)) (شواهد با کیفیت پائین). میانگین عملکرد با فیزیوتراپی ظرف ۱۲ ماه پیگیری، ۱۴.۵ در مقیاس عملکرد KOOS صفر تا ۱۰۰ امتیازی و با جراحی، ۸.۰ امتیاز بهتر بود (۹۵% CI؛ ۴.۳ بهتر تا ۲.۷ بدتر)؛ ۰.۸% بهبود مطلق (۹۵% CI؛ ۴% بهتر تا ۳% بدتر) و بهبود نسبی ۲.۱% (۹۵% CI؛ ۱۱% بهتر تا ۷% بدتر) (شواهد با کیفیت پائین).
پیشرفت استئوآرتریت ساختاری رادیوگرافیک و کیفیت زندگی گزارش نشدند.
به خاطر کیفیت بسیار پائین شواهد، مطمئن نیستیم که جراحی با افزایش خطر عوارض جانبی شدید، بروز تعویض کامل مفصل زانو یا نرخ‌های ترک مطالعه مرتبط است یا خیر. کیفیت شواهد به علت نرخ بسیار پائین حوادث، دو سطح و به دلیل خطر سوگیری، یک سطح کاهش یافتند.
گروه جراحی طی ۱۲ ماه دارای مجموعا سه عارضه جانبی جدی شامل آمبولی ریه کشنده، انفارکتوس میوکارد و هیپوکسمی (hypoxaemia) بود. گروه فیزیوتراپی به‌تنهایی دارای دو عارضه جانبی جدی شامل مرگ ناگهانی و استروک بود (Peto OR: ۱,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۹.۲۱)؛ ۱% حوادث بیشتر با جراحی (۹۵% CI؛ ۲% کمتر تا ۳% بیشتر) و ۵۸% تغییر نسبی (۹۵% CI؛ ۷۳% کمتر تا ۸۲۱% بیشتر). یک شرکت‌کننده در هر گروه به خاطر عوارض جانبی از مطالعه خارج شد.
دو نفر از ۱۶۴ شرکت‌کننده (۱,۲%) در گروه فیزیوتراپی و سه مورد از ۱۵۶ نفر در گروه جراحی ظرف ۱۲ ماه تحت تعویض کامل مفصل زانو قرار گرفتند (Peto OR: ۱.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۷.۱۳)؛ ۱% حادثه بیشتر با جراحی (۹۵% CI؛ ۲% کمتر تا ۵% بیشتر) و ۷۶% تغییر نسبی (۹۵% CI؛ ۵۷% کمتر تا ۶۱۳% بیشتر).
نقش مداخلات جراحی در مدیریت استئوآرتریت علامت‌دار خفیف تا متوسط زانو
سوال مطالعه مروری
آیا مداخله جراحی در مدیریت بیماران مبتلا به استئوآرتریت علامت‌دار خفیف تا متوسط زانو، ایمن و موثر است؟
پیشینه
استئوآرتریت زانو، میلیون‌ها نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. استئوآرتریت مرحله آخر زانو به‌طور موفقیت‌آمیزی با تعویض مفصل زانو درمان می‌شود. شرکت‌کنندگان مبتلا به تغییرات دژنراتیو خفیف تا متوسط زانو می‌توانند بسیار علامت‌دار باشند، اما به صورت معمول به آنان جراحی تعویض زانو پیشنهاد نمی‌شود، زیرا آنها بعد از این جراحی، کمتر بهبود می‌یابند. مشخص نیست که سایر انواع جراحی در این گروه سودمند و ایمن هستند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
این مرور سیستماتیک تا ۲۴ می ۲۰۱۸ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
همه مطالعات وارد شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل بزرگسالان (۱۸ سال و بالاتر) مبتلا به استئوآرتریت علامت‌دار خفیف تا متوسط زانو بودند. یک مطالعه با ۳۲۰ شرکت‌کننده از ایالات متحده آمریکا، منیسکتومی نیمه‌کامل از طریق آرتروسکوپی (arthroscopic partial meniscectomy; APM) و فیزیوتراپی (ورزش‌های خانگی) را با فیزیوتراپی (physical therapy; PT) به‌تنهایی مقایسه کرد. یک مطالعه شامل ۳۲ شرکت‌کننده از آمریکا، جراحی آرتروسکوپی (دبریدمان ± سینووکتومی ± کندروپلاستی (debridement ± synovectomy ± chondroplasty)) را با لاواژ زانو از طریق سوزن بسته با سالین مقایسه کرد. دو مطالعه با ۱۵۲ شرکت‌کننده (۱۲۰ نفر از پاکستان، ۳۲ نفر از انگلستان)، جراحی آرتروسکوپی (شست‌وشو ± دبریدمان؛ دبریدمان (washout ± debridement, debridement)) را با تزریق هیالورونیک اسید مقایسه کردند. یک مطالعه شامل ۶۲ شرکت‌کننده از هلند، جراحی استئوتومی را در قسمت ابتدایی سر استخوان درشت‌نی (tibial) با جراحی کشش (distraction surgery) مفصل زانو مقایسه کرده بود.
منابع تامین مالی مطالعه
یک مطالعه به وسیله گرنت ۹۰۴۰ از مؤسسه رابرت وود جانسون (Robert Wood Johnson)، توسط NIH (NIAMS) و به وسیله Percy Surgical Research Trust of Lutheran General Hospital حمایت شد. یک مطالعه از طریق گرنت‌های مؤسسه ملی آرتریت و بیماری‌های اسکلتی عضلانی و پوستی (National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases) وابسته به مؤسسه ملی سلامت (National Institutes of Health) پشتیبانی شد. بودجه یک مطالعه توسط ZonMw (سازمان هلندی برای تحقیقات و توسعه سلامت) تامین شد. دو مطالعه هیچ موردی را از منبع تامین مالی گزارش نکردند.
نتایج اصلی
گزارش‌دهی نتایج به دلیل محدودیت فضا، منحصر به مقایسه اولیه، جراحی منیسکتومی نیمه‌کامل از طریق آرتروسکوپی در مقابل مداخله شش هفته‌ای پیشرونده ورزش خانگی برای زانو طی ۱۲ ماه بود:
درد (نمره پائین‌تر به معنای درد کمتر است):
‐ با جراحی تا ۰,۲% (۴% بهتر تا ۴% بدتر) در یک مقیاس ۰ تا ۱۰۰ امتیازی بهبود یافت
‐ افرادی که تحت جراحی قرار گرفتند، درد خود را ۱۹,۱ امتیاز درجه‌بندی کردند.
‐ افرادی که تحت فیزیوتراپی قرار داشتند، درد خود را ۱۹,۳ امتیاز درجه‌بندی کردند.
عملکرد فیزیکی (نمره پائین‌تر به معنای عملکرد بهتر است):
‐ با جراحی تا ۰,۸% (۴% بهتر تا ۳% بدتر) بهبود یافت
‐ افرادی که تحت جراحی قرار گرفتند، عملکرد خود را ۱۳,۷ امتیاز برآورد کردند.
‐ افرادی که با فیزیوتراپی درمان شدند، عملکرد خود را ۱۴,۵ امتیاز برآورد کردند.
عوارض جانبی جدی:
‐ با جراحی تا ۱% (۲% بهتر تا ۳% بدتر) افزایش یافت
‐ ۳ نفر از ۱۵۶ فرد با جراحی دچار عارضه جانبی جدی شامل لخته خونی کشنده، حمله قلبی و سطوح پائین اکسیژن خون شدند.
‐ ۲ نفر از ۱۶۴ فرد با فیزیوتراپی دچار عارضه جانبی جدی شامل مرگ ناگهانی و استروک شدند.
تغییر درمان به سوی تعویض کامل زانو:
‐ پنج شرکت‌کننده در گروه APM (۳۰ بیمار به ازای هر ۱۰۰۰ نفر) و سه مورد در گروه PT (۱۷ بیمار به ازای هر ۱۰۰۰ نفر) تحت تعویض کامل زانو قرار گرفتند.
موارد خروج از مطالعه
‐ یک بیمار در هر گروه جانشان را از دست دادند.
کیفیت شواهد
شواهد با کیفیت پائین (به خاطر سوگیری‌ها (bias) در طراحی مطالعه و حجم نمونه کوچک، کاهش پیدا کردند) نشان می‌دهند که ممکن است مزیت اندک یا عدم مزیت از جراحی نسبت به ورزش پیشرونده از نظر درد و عملکرد وجود داشته باشد. ممکن است جراحی آرتروسکوپی هیچ منفعتی در برابر لاواژ زانو از طریق سوزن بسته با سالین یا تزریق هیالورونیک اسید نداشته باشد، و امکان دارد جراحی برای ترمیم سطوح استخوانی غیر‐بیمار (استئوتومی)، مزیت اندک یا عدم مزیت نسبت به جدا کردن سطوح بیمار مفصل استخوان (کشش مفصل زانو) داشته باشد؛ زیرا در بهترین حالت فقط شواهدی با کیفیت پائین از یک یا دو مطالعه کوچک وجود داشت.
به علت نرخ بسیار پائین عوارض جانبی، روشن نیست که جراحی با افزایش خطر عوارض جانبی جدی، بروز تعویض کامل مفصل زانو یا نرخ‌های خروج بیماران از مطالعه، مرتبط است یا خیر.
پیشرفت استئوآرتریت و کیفیت زندگی سنجیده نشدند.
خلاصه
شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که ممکن است تفاوت کمی بین منیسکتومی نیمه‌کامل از طریق آرتروسکوپی و برنامه ورزش خانگی برای درمان استئوآرتریت خفیف تا متوسط وجود داشته باشد. به‌طور مشابه ممکن است جراحی نسبت به مداخلات دیگر برای درمان این بیماری برتری نداشته باشد، همان‌طور که توسط شواهد با کیفیت پائین از کارآزمایی‌های کوچک اندک نشان داده شد.
| صفحه ۱ از ۱ |
