جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Scott W Kirkland, Christine Vandenberghe, Britt Voaklander, Taylor Nikel, Sandra Campbell, Brian H Rowe. Combined inhaled beta-agonist and anticholinergic agents for emergency management in adults with asthma. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-952-fa.html
پیشینه
آنتی‌کولینرژیک‌های کوتاه‌اثر استنشاقی (SAAC) و بتا-دو آگونیست‌های کوتاه‌اثر (SABA) درمان‌های موثری برای بیماران بزرگسال مبتلا به آسم حاد هستند که به بخش اورژانس مراجعه کرده‌اند. چندان واضح نیست که آیا ترکیب درمانی SAAC و SABA در کاهش بستری‌ در بیمارستان موثرتر از درمان SABA به‌تنهایی است یا خیر.
اهداف
هدف این مطالعه مروری، به‌روزرسانی یک جست‌وجوی سیستماتیک و متاآنالیز (meta-analysis) درباره اثربخشی درمان استنشاقی ترکیبی (SAAC + SABA) در مقایسه با SABA به تنهایی، در زمینه کاهش بستری در بیمارستان در بزرگسالان مبتلا به تشدید آسم است که به اورژانس مراجعه کرده‌اند.
روش های جستجو
ما پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را با استفاده از واژگان کنترل‌شده، واژگان زبان طبیعی و تنوعی از واژگان کلی و اختصاصی برای SAAC استنشاقی و داروهای SAAC جست‌وجو کردیم: MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ SCOPUS؛ LILACS؛ ProQuest Dissertations & Theses Global and evidence-based medicine. این جست‌وجو از سال 1946 تا جولای 2015 انجام شده بود. گروه راه‌های هوایی در کاکرین نتایج جست‌وجو را از مرکز ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین فراهم کرده بود که در این مرکز به‌تازگی در جولای 2016 انجام شده بود. یک جست‌وجوی گسترده در منابع خاکستری نیز برای شناسایی هر مطالعه مربوط دیگری انجام شد.
معیارهای انتخاب
مطالعات انتخاب‌شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و بالینی کنترل‌شده بودند که در آن‌ها اثربخشی درمان استنشاقی ترکیبی (SAAC و SABA) با درمان SABA به تنهایی برای جلوگیری از بستری در بیمارستان در بزرگسالان مبتلا به آسم حاد در بخش اورژانس مقایسه شده بود. دو نویسنده مطالعه مروی به‌طور مستقل مطالعات را برای ورود به این بررسی با استفاده از معیارهای از پیش تعیین شده، ارزیابی کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
برای پیامدهای دوتایی، آمارهای ادغام‌شده و منفرد را به‌صورت خطرات نسبی (RR) یا نسبت‌های شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات تصادفی و ناهمگونی گزارشی (I²) محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، نتایج کارآزمایی‌های منفرد را با استفاده از میانگین تفاوت (MD) و نتایج ادغام شده را به‌صورت میانگین تفاوت وزن داده شده (WMD ؛weighted mean differences) یا میانگین تفاوت استاندارد‌ (SMD) با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات تصادفی گزارش کردیم.
نتایج اصلی
ما 23 مطالعه را با 2724 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. اکثر مطالعات در معرض خطر سوگیری (Bias) بالا یا نامشخص بودند. به‌طور کلی شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند با احتمال کمتری در بیمارستان بستری شدند (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 0.87؛ 2120 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ کیفیت شواهد متوسط؛ I² = 12%). تقریبا 65 نفر از 1000 نفر بعد از دریافت درمان ترکیبی نیازمند بستری در بیمارستان بودند (95% فاصله اطمینان (CI): 30 تا 95) درحالی‌که در گروهی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند این عدد 231 از 1000 نفر بود. البته درمان استنشاقی ترکیبی از SABA به تنهایی، در کاهش بستری در بیمارستان در شرکت‌کنندگان با تشدید شدید آسم موثرتر بود. این نتیجه در شرکت‌کنندگانی با تشدید خفیف تا متوسط آسم دیده نشد (آزمون برای تفاوت بین زیرگروه‌ها 0.02 = P بود).
شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند با احتمال بالاتری تجربه بهبود را در موارد زیر داشتند: 1) «حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه» (FEV₁)؛ (MD؛ 0.25 L؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.48؛ 687 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین؛ I² = 70%)؛ 2) حداکثر جریان بازدمی (peak expiratory flow ؛PEF)؛ (MD؛ 36.58 L/min؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 23.07 تا 50.09؛ I² = 25%؛ 12 مطالعه؛ 1056 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)، و 3) افزایش تغییر در PEF از خط پایه (MD: 24.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.83 تا 34.93؛ I² = 23%؛ 551 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ کیفیت شواهد متوسط)
همچنین شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند، با احتمال کمتری مجددا برای درمان اضافی به اورژانس برمی‌گشتند (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.98؛ I² = 0%؛ 1180 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ کیفیت شواهد متوسط)
شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند با احتمال بیشتری تجربه عوارض جانبی را داشتند. (OR: 2.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.28 تا 3.20؛ I² = 14%؛ 1392 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ کیفیت شواهد متوسط) در میان شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند، 103 نفر از هر 1000 نفر محتمل بود عوارض جانبی را گزارش کنند (95% فاصله اطمینان (CI): 31 تا 195 و بیشتر). این مقدار در افرادی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند 131 در هر 1000 نفر بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به‌طور کلی درمان استنشاقی ترکیبی با SAAC و SABA بستری شدن را در بیمارستان کاهش می‌دهد و باعث بهبودی در عملکرد ریوی در بزرگسالان مبتلا به آسم حاد می‌شود که به اورژانس مراجعه کرده‌اند. مخصوصا، درمان استنشاقی ترکیبی در پیشگیری از بستری شدن در بزرگسالان با تشدید شدید آسم (که در معرض خطر بالای بستری شدن قرار دارند)، در مقایسه با افرادی با تشدید خفیف تا متوسط آسم (که در خطر پائین بستری‌شدن قرار دارند) موثرتر بود. دوز منفرد از درمان ترکیبی و دوز متعدد آن، هر دو کاهش خطر بستری شدن را در بیمارستان در بیماران مبتلا به آسم حاد نشان می‌دهند. با این‌حال بزرگسالانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند، احتمال بیشتری از تجربه عوارض جانبی داشتند. این عوارض شامل ترمور، آژیتاسیون و تپش قلب بود.
خلاصه به زبان ساده
ترکیب بتا آگونیست و آنتی‌کولینرژیک در مقایسه با بتاآگونیست به‌تنهایی در درمان افراد مبتلا به آسم که به اورژانس مراجعه کرده‌اند.
سوال مطالعه مروری
ما در پی این بودیم که آیا درمان ترکیبی با بتا آگونیست کوتاه‌اثر و آنتی‌کولینرژیک کوتاه‌اثر در بهبود پیامدها در بزرگسالان مبتلا به آسم که در اورژانس درمان شده‌اند، در مقایسه با بتا‌ آگونیست به تنهایی، موثرتر است یا خیر.

پیشینه
حملات آسم که در اثر تنگ شدن مسیر هوا از راه‌های هوایی به ریه‌ها به‌دلیل التهاب رخ می‌دهد، با ویزینگ، سرفه و تنفس مشکل (تنگی نفس) همراه است. افرادی که دچار حملات آسم می‌شوند غالبا به اورژانس مراجعه می‌کنند و با بتا آگونیست‌های استنشاقی کوتاه‌اثر درمان می‌شوند. البته برخی بیماران نیز با آنتی‌کولینرژیک‌های استنشاقی کوتاه‌اثر درمان می‌شوند.
برخی محققین درصدد بررسی این موضوع بودند که آیا افراد مبتلا به آسم که در اورژانس با ترکیب بتا اگونیست و آنتی‌کولینرژیک درمان شده‌اند، اثر درمانی آن‌ها موثرتر از درمان با بتا اگونیست به تنهایی بوده یا خیر.

تاریخ جست‌وجو
جست‌وجوی منابع مربوط تا جولای 2016 انجام شد.

ویژگی‌های مطالعه
ما 23 مطالعه را انتخاب کردیم که در آن‌ها اثربخشی درمان ترکیبی بتا اگونیست و کولینرژیک با بتا اگونیست به تنهایی مقایسه شده بود. در مجموع 2724 شرکت‌کننده بزرگسال در مطالعات حضور داشتند. سالبوتامول (آلبوترول) شایعترین بتا آگونیستی بود که بررسی شده و ایپراترپیوم بروماید شایع‌ترین آنتی‌کولینرژیکی بود که ارزیابی شده بود.

منابع تامین مالی مطالعه
اکثر مطالعات منابع مالی خود را گزارش نکرده بودند (14 مطالعه). یک مطالعه به وسیله یک بیمارستان حمایت شده بود. مطالعه دیگری توسط یک شرکت دارویی حمایت شده بود اما شرکت دارویی در انجام مطالعه یا گزارش تحقیق دست نداشت. دو مطالعه تا حدی و 4 مطالعه به طور کامل توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شده بودند.

نتایج اصلی
بیماران مبتلا به آسم شدید که درمان ترکیبی بتا اگونیست و آنتی‌کولینرژیک را دریافت کرده بودند؛ با احتمال کمتری در بیمارستان بستری شدند. تقریبا 65 نفر از 1000 نفری که نیازمند بستری در بیمارستان بودند، درمان استنشاقی ترکیبی را در اورژانس دریافت کرده بودند. در میان بیماران مبتلا به آسم خفیف تا متوسط، درمان استنشاقی ترکیبی در پیشگیری از بستری شدن در بیمارستان در مقایسه با افراد مبتلا به آسم شدید کمتر موثر بود. بیمارانی که درمان ترکیب را دریافت کرده بودند، کمتر محتمل بود که برای بدتر شدن نشانه‌های آسم مجددا به اورژانس مراجعه کنند. این افراد پیامدهای بهتری در اکثر آزمون‌های عملکرد ریه داشتند. از سوی دیگر 103 بیمار از هر 1000 نفری که درمان ترکیبی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که بتا اگونیست را به تنهایی گرفته بودند، تجربه‌ای از عوارض جانبی داشتند.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد درباره بهبود پیامدهای سلامت در درمان استنشاقی ترکیبی در مقایسه با بتا آگونیست به تنهایی، از خیلی پائین تا متوسط متغیر بود. اطمینان ما درباره اثرات درمان استنشاقی ترکیبی در زمینه بستری در بیمارستان، حداکثر جریان بازدمی، درصد تغییر در حداکثر جریان بازدمی از خط پایه و عود بیماری، متوسط بود. دلیل آن خطر کلی سوگیری درمیان مطالعات انتخاب‌شده بود. عوامل همراه با ناسازگاری (inconsistency) و بی‌دقتی جنبه‌های دیگری هستند که کیفیت شواهد را برای حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه و درصد حداکثر جریان بازدمی پیش‌بینی شده (predicted peak expiratory flow) پائین می‌آورد.

(1910 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (66 دریافت)    

پذیرش: 1394/4/10 | انتشار: 1395/10/22