جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Iain Crossingham, David JW Evans, Nathan R Halcovitch, Paul A Marsden. Stepping down the dose of inhaled corticosteroids for adults with asthma. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-949-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-949-fa.html
پیشینه
آسم یک بیماری راه‌های هوایی است که بیش از 300 میلیون نفر (بزرگسال و کودک) در سراسر جهان به آن مبتلا هستند. گایدلاین‌های ملی و بین‌المللی تیتراسیون دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) را توصیه می‌کنند تا کنترل نشانه‌ها در پائین‌ترین دوز به‌دست آید. دلیل آن این است که استفاده طولانی‌مدت از دوزهای بالای ICS خطر عوارض جانبی سیستمیک را بالا می‌برد. در بیمارانی که نشانه‌های بیماری آنها در دوزهای متوسط یا بالای ICS کنترل است، این امکان وجود دارد که دوز ICS را کاهش دهیم (step down) بدون آنکه در کنترل نشانه‌ها اختلالی پیش بیاید.
اهداف
ارزیابی شواهد مربوط به کاهش و کم کردن دوز ICS در درمان بزرگسالان مبتلا به آسم به خوبی کنترل شده که تحت درمان با دوزهای بالا یا متوسط ICS قرار دارند.
روش های جستجو
ما کارآزمایی‌های مربوط را از مرکز تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group) شناسایی کردیم و همچنین مرکز ClinicalTrials.gov؛ (www.ClinicalTrials.gov) و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت ( World Health Organization (WHO) trials portal)؛ (www.who.int/ictrp/en) را جست‌وجو کردیم. ما همچنین تمام پایگاه‌های اطلاعاتی را از ابتدا بدون هیچ محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات انتخاب‌شده و مطالعات مروری مربوط را جست‌وجو کردیم. ما تازه‌ترین جست‌وجو را در جولای 2016 انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را که مدت انجام آنها حداقل 12 هفته بوده، انتخاب کردیم. ما کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) را کنار گذاشتیم. ما در پی مطالعاتی بودیم که در آنها بزرگسالانی شرکت داشتند (بالای 18 سال) که آسم آنها حداقل به مدت سه ماه با دست‌کم دوز متوسط ICS کنترل شده بود. مطالعاتی را که شامل شرکت‌کنندگانی با هر کوموربیدیتی (ناراحتی یا بیماری همراه) تنفسی دیگری بود، کنار گذاشتیم.
ما کارآزمایی‌هایی را انتخاب کردیم که کاهش دوز ICS را با هیچ تغییری در دوز ICS در افراد مبتلا به «آسم به خوبی کنترل شده» مقایسه کرده بودند. بزرگسالانی که در این مطالعات آسم آنها به خوبی کنترل بود در این دو گروه قرار داشتند: 1) بتا آگونیست طولانی‌اثر (LABA) را همراه با ICS نگرفته بودند ( گروه مقایسه‌ای 1) و 2) LABA را همراه با ICS گرفته بودند (گروه مقایسه‌ای 2).
ما کارآزمایی‌هایی را انتخاب کردیم که کاهش دوز ICS را با هیچ تغییری در دوز ICS در افراد مبتلا به «آسم به خوبی کنترل شده» مقایسه کرده بودند. بزرگسالانی که در این مطالعات آسم آنها به خوبی کنترل بود در این دو گروه قرار داشتند: 1) بتا آگونیست طولانی‌اثر (LABA) را همراه با ICS نگرفته بودند ( گروه مقایسه‌ای 1) و 2) LABA را همراه با ICS گرفته بودند (گروه مقایسه‌ای 2).
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از یکدیگر نتایج مطالعات انتخاب‌شده را غربالگری و داده‌ها را براساس پیامدهای مورد نظر و از پیش مشخص استخراج کردند. آنها خطر سوگیری (Bias) مطالعات انتخاب‌شده را نیز ارزیابی کردند. ما اختلافات را با بحث و تبادل‌نظر با یک نویسنده مطالعه مروری سوم حل‌وفصل کردیم. ما داده‌های دوتایی را به صورت نسبت شانس (OR) با استفاده از شرکت‌کنندگان مطالعه به‌مثابه واحد تحلیل، تجزیه و تحلیل و بررسی کردیم. همچنین داده‌های پیوسته را به‌صورت میانگین تفاوت (MD) تجزیه و تحلیل کردیم. ما از مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم. همچنین همه داده‌ها را براساس سیستم GRADE، (درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی؛ Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) درجه‌بندی کرده و نتایج را به‌صورت جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم.
نتایج اصلی
ما 6 مطالعه را انتخاب کردیم که 1654 شرکت‌کننده به صورت تصادفی‌شده در این مطالعات شرکت‌داشتند (کاهش دوز ICS، بدون همراهی با LABA (گروه مقایسه‌ای 1)، تعداد 892 شرکت‌کننده، سه RCT ؛ کاهش دوز ICS، با همراهی LABA (گروه مقایسه‌ای 2)، تعداد 762 شرکت‌کننده و سه RCT). همه مطالعات انتخاب‌شده، RCTهایی با طراحی موازی بودند. در این کارآزمایی‌ها یک دوز ثابت از ICS با 50 تا 60 درصد کاهش در دوز ICS در بزرگسالان با آسم کنترل‌شده بررسی شده بود. مدت دوره درمان از 12 تا 52 هفته متغیر بود (مدت میانگین (mean)؛ 21 هفته. مدت میانه (median)؛ 14 هفته). دو مطالعه در وضعیت مراقبت‌های اولیه و دو مطالعه نیز در وضعیت مراقبت‌های ثانویه انجام شده بود. در دو مطالعه نیز هیچ اطلاعاتی از موقعیت انجام مطالعه گزارش نشده بود.
متاآنالیز (meta-analysis) به‌دلیل تعداد کم مطالعات برای هر گروه مقایسه‌ای و همچنین به‌دلیل ناهمگونی در میان پیامدهای مطالعات انتخاب‌شده انجام نشد. ما کیفیت شواهد ترکیب‌شده را برای اکثر پیامدها پائین یا بسیار پائین یافتیم. دلیل آن، خطر سوگیری (عمدتا گزارش انتخابی (selective reporting)) بی‌دقتی و غیرمستقیم بودن indirectness بود. البته ما هیچ تفاوت معناداری به لحاظ آماری یا تفاوت مربوط به لحاظ بالینی میان گروه‌ها در رابطه با پیامدهای اولیه و ثانویه مدنظر این بررسی، نیافتیم. همچنین داده‌ها برای رد سودمندی یا ضرر (کاهش دوز ICS) ناکافی بودند.
متاآنالیز (meta-analysis) به‌دلیل تعداد کم مطالعات برای هر گروه مقایسه‌ای و همچنین به‌دلیل ناهمگونی در میان پیامدهای مطالعات انتخاب‌شده انجام نشد. ما کیفیت شواهد ترکیب‌شده را برای اکثر پیامدها پائین یا بسیار پائین یافتیم. دلیل آن، خطر سوگیری (عمدتا گزارش انتخابی (selective reporting)) بی‌دقتی و غیرمستقیم بودن indirectness بود. البته ما هیچ تفاوت معناداری به لحاظ آماری یا تفاوت مربوط به لحاظ بالینی میان گروه‌ها در رابطه با پیامدهای اولیه و ثانویه مدنظر این بررسی، نیافتیم. همچنین داده‌ها برای رد سودمندی یا ضرر (کاهش دوز ICS) ناکافی بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
قوت شواهد برای تعیین سودمندی (براساس عوارض جانبی کمتر) یا ضرر (براساس کاهش اثربخشی درمان) کاهش دوز ICS در بزرگسالان مبتلا با آسم به خوبی کنترل‌شده ناکافی است. تعداد کم مطالعات مربوط و سنجش‌های مختلف پبامدها تعداد متاآنالیزی را که می‌توانستیم انجام دهیم، محدود کرده بود. RCTهای بیشتری با طراحی خوب و مدت طولانی برای آگاه‌بخشی عمل بالینی در استراتژی‌های کاهش دوز ICS برای بیماران مبتلا به آسم به خوبی کنترل‌شده نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
کاهش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در بیماران مبتلا به آسم
پیشینه
آسم یک بیماری راه‌های هوایی است که بیش از 300 میلیون نفر (بزرگسال و کودک) در سراسر جهان به آن مبتلا هستند. گایدلاین‌های ملی و بین‌المللی افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) را قدم به قدم برای کنترل نشانه‌های آسم توصیه می‌کنند تا کنترل نشانه‌ها در پائین‌ترین دوز ممکن به‌دست آید. دلیل آن این است که استفاده طولانی‌مدت از دوزهای بالای ICS خطر عوارض جانبی را بالا می‌برد. در بیمارانی که نشانه‌های بیماری آنها در دوزهای متوسط یا بالای ICS کنترل است، این امکان وجود دارد که دوز ICS را کاهش دهیم (step down) بدون آنکه در کنترل نشانه‌ها اختلالی پیش بیاید.
سوال مطالعه مروری
ما به جست‌وجوی مطالعاتی بودیم ( با حداقل مدت 12 هفته) که در آنها اثرات کاهش دوز ICS با دوز ثابت ICS در افراد مبتلا به آسم که آسم آنها به خوبی کنترل‌شده، مقایسه شده بود. مطالعات شامل افرادی با سن 18 سال یا بالاتر بود. آسم این افراد براساس دوز متوسطی از ICS برای حداقل سه ماه به‌خوبی کنترل شده بود. ما همچنین علاقه داشتیم تعیین کنیم که آیا همراهی نوع دیگری از داروهای استنشاقی (بتاآگونیست طولانی‌اثر - LABAs) نتایج را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا نه. دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از یکدیگر نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده و تعیین کردند آیا مطالعات برای این بررسی مربوط هستند یا نه. اطلاعات مربوط از این مطالعات توسط دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل به این بررسی اضافه شده بود.
نتایج
ما شش مطالعه را یافتیم که برای این مطالعه مروری مربوط بودند. به‌طور کلی ما تفاوتی بین گروه‌ها (گروه کاهش دوز ICS و گروه با دوز ثابت ICS) از نظر حملات آسم، کنترل آسم، کیفیت زندگی یا عوارض جانبی نیافتیم. به نظر می‌رسد همراهی یا عدم همراهی LABA با ICS تاثیری در نتایج ندارد. با این حال ما کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. دلیل آن، تعداد کم مطالعات و مشکلات مربوط به چگونگی گزارش‌دهی آنها بود. این بدان معنا است که ما نمی‌توانیم درباره یافته‌هایمان مطمئن باشیم. مطالعات بیشتر برای بررسی این موضوع نیاز است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد موجود کافی نیستند تا نشان دهند که بیماران می‌توانند دوز ICS را کاهش دهند؛ بدون آنکه در کنترل آسم آنها اختلالی پیش بیاید. همچنین چندان واضح نیست که آیا کاهش دوز ICS رخداد عوارض جانبی را کاهش می‌دهد یا نه. مطالعات بیشتر برای پاسخ به این سوالات نیاز است.
آسم یک بیماری راه‌های هوایی است که بیش از 300 میلیون نفر (بزرگسال و کودک) در سراسر جهان به آن مبتلا هستند. گایدلاین‌های ملی و بین‌المللی افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) را قدم به قدم برای کنترل نشانه‌های آسم توصیه می‌کنند تا کنترل نشانه‌ها در پائین‌ترین دوز ممکن به‌دست آید. دلیل آن این است که استفاده طولانی‌مدت از دوزهای بالای ICS خطر عوارض جانبی را بالا می‌برد. در بیمارانی که نشانه‌های بیماری آنها در دوزهای متوسط یا بالای ICS کنترل است، این امکان وجود دارد که دوز ICS را کاهش دهیم (step down) بدون آنکه در کنترل نشانه‌ها اختلالی پیش بیاید.
سوال مطالعه مروری
ما به جست‌وجوی مطالعاتی بودیم ( با حداقل مدت 12 هفته) که در آنها اثرات کاهش دوز ICS با دوز ثابت ICS در افراد مبتلا به آسم که آسم آنها به خوبی کنترل‌شده، مقایسه شده بود. مطالعات شامل افرادی با سن 18 سال یا بالاتر بود. آسم این افراد براساس دوز متوسطی از ICS برای حداقل سه ماه به‌خوبی کنترل شده بود. ما همچنین علاقه داشتیم تعیین کنیم که آیا همراهی نوع دیگری از داروهای استنشاقی (بتاآگونیست طولانی‌اثر - LABAs) نتایج را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا نه. دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از یکدیگر نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده و تعیین کردند آیا مطالعات برای این بررسی مربوط هستند یا نه. اطلاعات مربوط از این مطالعات توسط دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل به این بررسی اضافه شده بود.
نتایج
ما شش مطالعه را یافتیم که برای این مطالعه مروری مربوط بودند. به‌طور کلی ما تفاوتی بین گروه‌ها (گروه کاهش دوز ICS و گروه با دوز ثابت ICS) از نظر حملات آسم، کنترل آسم، کیفیت زندگی یا عوارض جانبی نیافتیم. به نظر می‌رسد همراهی یا عدم همراهی LABA با ICS تاثیری در نتایج ندارد. با این حال ما کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. دلیل آن، تعداد کم مطالعات و مشکلات مربوط به چگونگی گزارش‌دهی آنها بود. این بدان معنا است که ما نمی‌توانیم درباره یافته‌هایمان مطمئن باشیم. مطالعات بیشتر برای بررسی این موضوع نیاز است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد موجود کافی نیستند تا نشان دهند که بیماران می‌توانند دوز ICS را کاهش دهند؛ بدون آنکه در کنترل آسم آنها اختلالی پیش بیاید. همچنین چندان واضح نیست که آیا کاهش دوز ICS رخداد عوارض جانبی را کاهش می‌دهد یا نه. مطالعات بیشتر برای پاسخ به این سوالات نیاز است.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Airways Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/4/11 | انتشار: 1395/11/13
