جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Lauren E Arthur, Russell S Kizor, Adrian G Selim, Mieke L van Driel, Leonardo Seoane. Antibiotics for ventilator-associated pneumonia. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-941-fa.html
پیشینه
پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP ؛Ventilator-associated pneumonia) یک علت مهم موربیدیتی و مرگ‌ومیر است. این بیماری عارضه سیر پزشکی تقریبا 10 درصد بیمارانی است که تحت ونتیلاتورهای مکانیکی قرار دارند. مورتالیتی آن در حدود 13 درصد است. انجمن توراسیک آمریکا به‌تازگی استفاده از آنتی‌بیوتیک را برای درمان تجربی VAP توصیه کرده است. این توصیه به درمان آنتی‌بیوتیک براساس خطر کلونیزاسیون توسط یک ارگانیسم در بیماران با مقاومت به چند دارو آمده است. انتخاب درمان آنتی‌بیوتیکی اولیه در VAP مهم است. چون درمان آنتی‌میکروبیال اولیه نامناسب با مرگ‌ومیر بالاتر و مدت اقامت بستری طولانی‌تر در ICU همراه است.
گایدلاین‌هایی توسط انجمن توراسیک امریکا و انجمن انگلیسی کموتراپی ضدمیکروبی، برای درمان پنومونی اکتسابی در بیمارستان ارائه شده، اما محدودیت‌های بسیاری در کیفیت شواهد موجود وجود دارد. هدف این مطالعه مروری سیستماتیک خلاصه‌کردن نتایج تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) است که در آن‌ها رژیم‌های تجربی آنتی‌بیوتیکی برای درمان VAP مقایسه و بررسی شده است.
اهداف
هدف اولیه این مطالعه مروری، ارزیابی اثرات درمان‌های آنتی‌بیوتیکی مختلف بر بقا و بهبود بالینی بیماران بزرگسال مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور است. اهداف ثانویه شامل گزارش بروز عوارض جانبی، ابرعفونت‌های جدید new superinfections، مدت بستری در بیمارستان و مدت بستری در واحدهای مراقبت‌های ویژه (ICU) با این درمان‌ها است.
روش های جستجو
ما پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را تا دسامبر 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ Web of Science. ما همچنین Clinical Trials.gov را تا سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از یکدیگر RCTهایی را ارزیابی کردند که در آن‌ها درمان‌های تجربی آنتی‌بیوتیکی برای VAP در بیماران بزرگسال مقایسه شده بود. در این ارزیابی، VAP به این صورت تعریف شده بود: شروع جدید پنومونی که بیشتر از 48 ساعت بعد از انتوباسیون آندوتراکئال ایجاد شده است. پزشکان و محققان نیازی نبود برای ورود به این مطالعه مروری کورسازی‌شده باشند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری، مستقل از یکدیگر داده‌های مطالعات را استخراج کردند. ما مطالعات را ادغام کرده و آن‌ها را به دو روش تجزیه و تحلیل کردیم. 1) مقایسه مونوتراپی (یا یک داروی ضدمیکروبی تجربی) با درمان ترکیبی (یا چند دارو ضدمیکروبی تجربی) و، 2) درمان با کارباپنم را با درمان‌های غیر کارباپنمی مقایسه کردیم.
نتایج اصلی
ما 12 مطالعه را با 3571 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. همه مطالعات انتخاب‌شده کاربرد تجربی یک رژیم ضدمیکروبی را در مقابل رژیم دیگری در درمان بزرگسالان مبتلا به VAP بررسی کرده بودند. اما رژیم‌های دارویی خاصی که توسط مطالعات بررسی شده بود با یکدیگر متفاوت بود. تمام مطالعات به جز یک مطالعه منابع مالی یا وابستگی آکادمیک (affiliations) نویسنده را با شرکت‌های دارویی گزارش کرده بودند.
ما هیچ تفاوت آماری را در مورتالیتی به هر علت در موارد زیر نیافتیم:
میان مونوتراپی و درمان ترکیبی (N = 4؛ نسبت شانس (OR) برای مونوتراپی در مقابل درمان ترکیبی: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.30)،
بهبود بالینی (N = 2؛ OR برای مونوتراپی در مقابل درمان ترکیبی: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.36)،
مدت بستری در ICU (میانگین تفاوت (MD): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.23)،
عوارض جانبی (N = 2؛ OR برای مونوتراپی در مقابل درمان ترکیبی: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.26)،
ما کیفیت شواهد را برای مرگ‌ومیر به هر علت، عوارض جانبی و مدت بستری در ICU پائین تا متوسط در نظر گرفتیم. کیفیت شواهد برای بهبود بالینی نیز بسیار پاین بود.
فقط یک متاآنالیز (meta-analysis) برای مقایسه دوم ما از درمان ترکیبی با optional adjunctive انجام شد. دلیل آن فقدان کارآزمایی‌هایی بود که در آن‌ها رژیم آنتی‌بیوتیکی یکسانی مقایسه شده بود. دو مطالعه، tigecyclin را با ایمی‌پنم سیلاستاتین برای بهبود بالینی مقایسه کرده بودند. این دو مطالعه در جمعیت‌های قابل ارزیابی به‌لحاظ بالینی انجام شده بود و افزایش معنادار به لحاظ آماری در بهبود بالینی با ایمی‌پنم - سیلاستاتین دیده شد (N = 2؛ OR برای tigecycline در مقابل imipenem-cilastatin؛ 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.84). این نتیجه حاصل فقط یک مطالعه بود.
ما هیچ تفاوت آماری را در مورتالیتی به هر علت در موارد زیر نیافتیم:
میان درمان با کارباپنم و درمان بدون کارباپنم (N = 1؛ OR برای carbapenem در مقابل non-carbapenem؛ 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.30 تا 1.19)،
عوارض جانبی (N = 3؛ OR برای carbapenem در مقابل non-carbapenem؛ 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.09)،
با این حال افزایش معناداری به لحاظ آماری در بهبود بالینی در گروه ایمی‌پنم - سیلاستاتین وجود دارد
(N =3؛ OR برای carbapenem در مقابل non-carbapenem؛ 1.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 2.12) برای تجزیه و تحلیل قصد درمان (ITT) و برای تجزیه و تحلیل بیمارانی که به لحاظ بالینی قابل ارزیابی هستند: N = 2؛ OR برای carbapenem در مقابل non-carbapenem؛ 2.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 4.43).
برای این مقایسه ما کیفیت شواهد را برای مورتالیتی پائین و برای بهبود بالینی متوسط در نظر گرفتیم. کیفیت شواهد برای عوارض جانبی پائین بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما تفاوتی میان مونوتراپی و درمان ترکیبی برای درمان افراد مبتلا به VAP نیافتیم. از آن‌جایی‌که مطالعات، بیماران در خطر بالای ابتلا به «باکتری‌های مقاوم به چند دارو» را شناسایی نکرده بودند، این داده‌ها قابل تعمیم به همه گروهای بیماران نیست. با این‌حال این بزرگترین متاآنالیزی است که مونوتراپی را با درمان «چند آنتی‌بیوتیکی» (multiple antibiotic therapies) برای VAP مقایسه کرده، و شواهد زیادی را برای ایمنی مونوتراپی موثر در درمان تجربی VAP فراهم آورده است.
به‌دلیل فقدان مطالعات ما نتوانستیم بهترین گزینه آنتی‌بیوتیکی را برای VAP ارزیابی کنیم. اما کارباپنم‌ها ممکن است بهبود بالینی بهتری نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های تست‌شده دیگر داشته باشند.
خلاصه به زبان ساده
آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان پنومونی بیماران تحت ونتیلاتور
پیشینه
ونتیلاتورها ماشین‌هایی هستند که برای بیماران (درواقع به‌جای بیمار) تنفس می‌کنند. لوله ونتیلاتور درون دهان در نای گذاشته می‌شود. گاهی باکتری‌هایی روی لوله ونتیلاتور وجود دارد که باعث عفونت ریه بیماران می‌شود که پنومونی مرتبط با ونتیلاتور نام دارد. پنومونی مرتبط با ونتیلاتور می‌تواند اثرات زیان‌آور مهمی را ایجاد کرده و گاهی موجب مرگ شود. برای درمان افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، پزشکان باید تصمیم بگیرند کدام درمان آنتی‌بیوتیکی را تجویز کنند بدون آنکه بدانند چه باکتری خاصی موجب عفونت شده است. این تصمیم بسیار مهم است چون درمان اولیه نامناسب ممکن است خطر اثرات زیان‌آور و مدت بستری در بیمارستان را افزایش دهد.

تاریح جست‌وجو
ما مطالعات را تا دسامبر 2015 جست‌وجو کردیم.

ویژگی‌های مطالعه
ما در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که در بالغین بالای 18 سال و بستری در ICU انجام شده بود به‌نحوی‌که تحت درمان آنتی‌یوتیکی برای پنومونی مرتبط با ونتیلاتور بودند. ما 12 مطالعه را با 3571 شرکت‌کننده تجزیه و تحلیل کردیم.

نتایج اصلی
تمام مطالعات انتخاب‌شده کاربرد درمانی یک آنتی‌بیوتیک را با آنتی‌بیوتیک دیگری مقایسه کرده بودند. اما این آنتی‌بیوتیک‌ها در مطالعات، مختلف بودند. سوگیری (Bias) بالقوه وجود داشت چون برخی مطالعات، پیامدها را برای همه شرکت‌کنندگان گزارش نکرده بودند. همچنین سرمایه‌گذاری بسیاری از مطالعات توسط شرکت‌های داروسازی انجام شده بود و نویسندگان مطالعات، وابستگی آکادمیک (affiliation) به این شرکت‌ها داشتند.
ما از تکنیک‌های آماری برای ارزیابی نتایج استفاده کردیم. برای مقایسه میان یک آنتی‌بیوتیک با چند آنتی‌بیوتیک، ما هیچ تفاوتی را در میزان مرگ یا بهبودی یا عوارض جانبی پیدا نکردیم. در مقایسه درمان ترکیبی با optional adjunctives ما فقط قادر بودیم بهبودی بالینی را برای آنتی‌بیوتیک‌های Tigecyclin و ایمی‌پنم - سیلاستاتین تجزیه و تحلیل کنیم که در این میان ایمی‌پنم – سیلاستاتین بهبودی بالینی بالاتری داشت. ما همچنین درمان با کارباپنم (آنتی‌بیوتیکی که برای عفونت‌های باکتریایی مقاوم به چند دارو استفاده می‌شود) را با درمان بدون کارباپنم بررسی کردیم. ما تفاوتی را در میزان مرگ یا عوارض جانبی نیافتیم. اما دریافتیم که کارباپنم با افزایش بهبود بالینی همراه است.

کیفیت شواهد
ارزیابی ما از کیفیت شواهد، برای اکثر پیامدها متوسط بود و برای بهبود بالینی با درمان منفرد آنتی‌بیوتیکی در مقایسه با درمان چند آنتی‌بیوتیکی، بسیار پائین بود. ما همچنین دریافتیم کیفیت شواهد برای عوارض جانبی در مقایسه کارباپنم با درمان‌های غیر کارباپنمی، پائین بود.

نتیجه‌گیری
ما تفاوتی را میان درمان ترکیبی و مونوتراپی نیافتیم و این نکته می‌تواند (البته فعلا) حمایتی برای استفاده از درمان آنتی‌بیوتیکی منفرد در افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور باشد. این نکته ممکن است قابل کاربرد برای همه بیماران نباشد چون مطالعات بیمارانی را که در خطر انواع آسیب‌زای باکتری‌ها هستند، شناسایی نکرده بودند.
ما نمی‌توانیم بهترین گزینه آنتی‌بیوتیکی منفرد را برای درمان افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور ارزیابی کنیم؛ چون مطالعات اندکی وجود دارد. با این حال کارباپنم ممکن است میزان بهبودی بهتری از دیگر آنتی‌بیوتیک‌های تست‌شده داشته باشد.

(3325 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (59 دریافت)    

پذیرش: 1394/9/10 | انتشار: 1395/7/29