پیشینه
با وجود پیشرفت در درمان بیماران مبتلا به عفونت شدید (sepsis) و شوک عفونی (septic shock)، از جمله تشخیص زودرس، درمان مناسب با آنتیبیوتیک و حمایت از اندامهایی که ممکن است تحت تاثیر این بیماری قرار بگیرند؛ عفونت شدید و شوک عفونی از علل اصلی مرگومیر در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) به حساب میآید. هموفیلتراسیون با حجم بالا (HVHF ؛High-volume haemofiltration) یک روش تصفیه خون است که ممکن است پیامدهای عفونت شدید یا شوک عفونی را بهبود بخشد. تکنیک HVHF از درمانهای جایگزین کلیوی است که در ICU برای درمان بیماران بدحال با آسیب حاد کلیوی (AKI) مورد استفاده قرار میگیرد. این مطالعه مروری برای اولین بار در سال 2013 منتشر و در سال 2016 بهروزرسانی شد.
اهداف
بررسی اینکه آیا HVHF، پیامدها را در بزرگسالان بدحال مراجعهکننده به بخش مراقبتهای ویژه مبتلا به عفونت شدید یا شوک عفونی بهبود میبخشد یا نه. پیامد اولیه این مطالعه مروری نظاممند، مرگومیر بیمار است. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول مدت بستری، شدت اختلال عملکرد اندام و عوارض جانبی.
روش های جستجو
برای این نسخه بهروزرسانیشده، ما جستوجوهای پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS؛ Web of Science و (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL را تا 31 دسامبر 2015 تعمیم دادیم. جستوجوی اصلی در سال 2011 انجام شد. ما همچنین ثبت کارآزماییها را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) و کارآزماییهای شبهتصادفیسازی را برای مقایسه HVHF یا هموفیلتراسیون با حجم بالا در مقابل درمانهای استاندارد یا دیالیزدرمانی معمول، و همچنین RCTها و شبه RCTها را برای مقایسه HVHF یا هموفیلتراسیون با حجم بالا در مقابل دیالیز درمانی غیرمشابه انتخاب کردیم. این مطالعات شامل بزرگسالان درمانشده در بخش مراقبتهای ویژه بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه، دادهها را استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. همانطور که لازم بود ما به دنبال اطلاعات مطلوب بیشتری از انجام دهندگان کارآزماییها هستیم.
نتایج اصلی
ما چهار RCT را شامل 200 شرکتکننده انتخاب کردیم. با توجه به تعداد کم مطالعات و شرکتکنندگان، تلفیق دادهها برای تمام پیامدها ممکن نبود. دو کارآزمایی، مرگ را در 28 روز گزارش کردند، و یک کارآزمایی، مرگ را در بیمارستان گزارش کرد؛ در کارآزمایی سوم تعداد مرگ اعلام شده با میزان مرگ گزارششده مطابقت نداشت.
خطر نسبی ترکیبشده برای مرگ در 28 روز همراه با HVHF، 0.89 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.32؛ 2 کارآزمایی؛ 146 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه (137 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) طول مدت بستری را در ICU گزارش کرد. دو کارآزمایی (170 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) اختلال عملکرد اندام را گزارش کردند، اما با توجه به تفاوت گزارشها، ما نتوانستیم نتایج را ترکیب کنیم. سه مطالعه (189 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، تغییرات همودینامیک را گزارش کردند، اما با توجه به تفاوت گزارشات، ما نتوانستیم نتایج را ترکیب کنیم. محققان، عوارض جانبی گزارش نکردند. به طور کلی، مطالعات انتخابشده دارای خطر پائین سوگیری (Bias) بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
محققان هیچ گونه عوارض جانبی را درباره HVHF (شواهد با کیفیت پائین) گزارش نکردند. نتایج حاصل از این متاآنالیزها (meta-analysis) نشان میدهد که مطالعات بسیار کمی برای تحقیق درباره استفاده از HVHF در بیماران بدحال دارای عفونت شدید یا شوک عفونی (چهار مطالعه؛ 201 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) انجام شده است. محققان باید کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بزرگ و چند مرکزی بیشتری را در نظر بگیرند که معیارهای پیامد مرتبط از نظر بالینی را دارند. مقرون به صرفهبودن HVHF نیز باید مورد مطالعه قرار بگیرد.
خلاصه به زبان ساده
هموفیلتراسیون با حجم بالا برای عفونت
پیشینه
عفونت شدید و شوک عفونی از علل شایع مرگومیر در بزرگسالان مراجعهکننده به بخش مراقبتهای ویژه (ICU) است. سپسیس اغلب پس از عفونت ایجاد میشود، در این هنگام بدن با تولید مواد شیمیایی که باعث التهاب عظیمی در سراسر بدن میشود، پاسخ میدهد. این التهاب میتواند منجر به نارسایی در اندامهایی مانند کلیهها، قلب، گردش خون یا ریهها شود. این نارسایی اندام که ناشی از التهاب است، منجر به میزان بالای مرگومیر مرتبط با عفونت میشود.
از لحاظ تئوری، در صورت امکان اگر به صورت مصنوعی خنثی شود یا این مواد شیمیایی از جریان خون پاک شوند، ممکن است پیامدهای بیمار (مانند نارسایی اندامها و مرگ) بهبود یابند. هموفیلتراسیون با حجم بالا (HVHF)، یکی از روشهایی است که میتواند مورد استفاده قرار بگیرد. هموفیلتراسیون استاندارد، درمانی است که در حال حاضر در بخش مراقبتهای ویژه برای حذف سمومی که برای از کار انداختن کلیه بیمار تولید میشوند، استفاده میشود.
این درمان شامل خارج کردن خون بیمار از طریق یک کاتتر بزرگ است (یک لوله توخالی و انعطافپذیر داخل یک ورید بزرگ قرار داده میشود). پس از اینکه خون خارج شد، سموم آن از طریق یک فیلتر حذف میشود. سپس خون تمیز از طریق کاتتر به بیمار برگردانده میشود. HVHF، شکل شدیدتر این درمان، با هدف حذف بیشتر سموم است (شامل برخی از مواد شیمیایی سمی تولید شده طی عفونتها). با این حال، HVHF، معایب بالقوهای دارد. این روش نیاز به تجهیزات تخصصی خاص و آموزش اضافی دارد. از لحاظ تئوری، میتواند اثرات مضری بر فشار خون بیمار داشته باشد یا ممکن است مواد شیمیایی سودمند (مانند آنتیبیوتیکها) را نیز حذف کند. برای این مطالعه مروری، ما این نکته را که آیا هموفیلتراسیون با حجم بالا، پیامدهایی مانند خطر مرگ را در بیماران مبتلا به عفونت شدید بهبود میبخشد، ارزیابی کردیم.
ویژگیهای مطالعه
این مطالعه مروری تا دسامبر 2015 بهروز است. ما چهار کارآزمایی را شامل 205 شرکتکننده انتخاب کردیم. تمام چهار کارآزمایی، اثرات HVHF را در مقایسه با هموفیلتراسیون استاندارد فعلی ارزیابی و شرکتکنندگان مبتلا به عفونت شدید یا شوک عفونی را که در ICU بستری شده بودند، انتخاب کردند. سه مطالعه از چهار مطالعه بسیار کوچک بودند (کمتر از 20 شرکتکننده در هر مطالعه ثبت شد). حداکثر زمانی که شرکتکنندگان پس از گنجانده شدن در هر یک از مطالعات، پیگیری شدند 28 روز بود. دو مطالعه، از شرکتهای دارویی حمایت مالی دریافت کرد و یک مطالعه حمایت مالی را از یک سازمان تحقیقات بهداشتی دریافت کرد.
نتایج اصلی
دادههای مربوط به پیامدها محدود بود، دو کارآزمایی، میزان مرگومیر را در 28 روز گزارش کردند و یک کارآزمایی، میزان مرگومیر را در بیمارستان گزارش کرد. در مطالعه چهارم، تعداد مرگومیر اعلامشده با میزان مرگومیر گزارش شده مطابقت نداشت. یک مطالعه، طول مدت بستری را در ICU گزارش کرد و یک مطالعه، دادههای مربوط به اختلال عملکرد اندام را ارائه کرد. محققان هیچ عوارضی بیان نکردند.
هیچ شواهد روشنی، مزایای HVHF را در بیماران بدحال مبتلا به عفونت شدید یا شوک عفونی نشان ندادند.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به حمایت از استفاده معمول از هموفیلتراسیون با حجم بالا در بیماران مبتلا به عفونت شدید یا شوک عفونی ناکافی است. مطالعاتی که در این مطالعه مروری انتخاب شدند، تعداد نسبتا کم شرکتکنندگان و پیامدهای متفاوت اندازهگیری شده را گزارش کردند؛ بنابراین، ما کیفیت شواهد را با توجه به تاثیر HVHF، پائین در نظر گرفتیم. کارآزماییهای بزرگتری که در بسیاری از مراکز باید انجام گیرند، برای ارزیابی کامل پیامدهای بالینی مربوطه و برای ارزیابی هزینه در مقابل مزایا مورد نیاز هستند.