جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Declan Devane, Joan G Lalor, Sean Daly, William McGuire, Anna Cuthbert, Valerie Smith. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-842-fa.html
پیشینه
کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش (CTG ؛admission cardiotocograph) یک تست غربالگری متداول شامل ثبت کوتاه‌مدت (معمولاً 20 دقیقه) ضربان قلب جنین (FHR ؛fetal heart rate) و فعالیت رحم (uterine activity) است که در بدو پذیرش مادر در بخش زایمان (labour ward) به اجرا درمی‌آید. این مطالعه مروری نسخه به‌روز شده از مطالعه مروری است که در سال 2012 به اجرا درآمد.
اهداف
مقایسه اثرات کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش با سمع متناوب ضربان قلب جنین روی پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد در زنان باردار بدون عوامل خطر در بدو پذیرش در بخش زایمان.
روش های جستجو
ما تا 30 نوامبر 2016 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) به جست‌وجو پرداختیم و برای مرور فهرست منابع مقالات بازیابی شده برنامه‌ریزی کردیم.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش با سمع متناوب ضربان قلب جنین در زنان بارداری پرداخته بودند که در هفته کامل 37 تا 42 بارداری قرار داشته و دارای خطر پائینی از لحاظ هیپوکسی جنینی حین زایمان (intrapartum fetal hypoxia) و ابتلا به عوارض حین زایمان بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به ارزیابی مقبولیت و کیفیت کارآزمایی‌ها برای ورود به مطالعه مروری و استخراج داده‌ها پرداختند. داده‌ها به لحاظ دقت و صحت مورد بررسی قرار گرفتند.
نتایج اصلی
ما هیچ کارآزمایی جدیدی را در این نسخه به‌روز شده وارد نکردیم. ما 4 کارآزمایی را شامل بیش از 13000 زن که در کشور انگلستان و ایرلند به اجرا درآمده بودند، و زنان در شرف زایمان (in labour) را دربرمی‌گرفتند، وارد مطالعه مروری کردیم. 3 کارآزمایی توسط بیمارستان‌ها، جایی که کارآزمایی‌ها در آن‌جا به اجرا درآمده بودند، و 1 کارآزمایی توسط دولت اسکاتلند تامین مالی شده بودند. بیانیه تعارض منافع (declarations of interest) در 2 کارآزمایی تدوین نشده بود؛ 2 کارآزمایی باقی‌مانده به وجود بیانیه تعارض منافع اشاره نکرده بودند. در مجموع، مطالعات در سطح پائینی به لحاظ دارا بودن خطر سوگیری (Bias) ارزیابی شدند. نتایج گزارش شده در مطالعه مروری انجام شده در سال 2012 بودن تغییر باقی ماند.
اگرچه از یک معیار سخت‌گیرانه 0.05 > P معنی‌دار به لحاظ آماری استفاده نشد، داده‌ها سازگار بودند، به طوری که زنانی که به صورت تصادفی به گروه کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش گماشته شدند نسبت به زنانی که در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین قرار گرفته بودند، به طور متوسط، دارای احتمال بالاتری برای افزایش وقوع سزارین (caesarean section) بودند (خطر نسبی (RR): 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.44 تا 1.00؛ 4 کارآزمایی؛ 11338 زن؛ %I2 = 0؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ اختلاف شفافی به لحاظ «متوسط اثر درمان» در میان کارآزمایی‌های منتخب میان زنان گماشته شده در گروه پذیرش کاردیوتوکوگرافی و زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین در زایمان واژینال با کمک ابزار (in instrumental vaginal birth)؛ (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 0.95؛ 4 کارآزمایی؛ 11338 زن؛ %I2 = 38؛ شواهد با کیفیت پائین) و «نرخ مرگ پری‌ناتال» (perinatal mortality rate)؛ (RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.47 تا 0.30؛ 4 کارآزمایی؛ 11339 نوزاد؛ %I2 = 0؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
زنان گماشته شده در گروه کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش نسبت به زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین، به طور متوسط، دارای نرخ‌های بالاتری از مانیتورینگ الکترونیک مستمر جنین (continuous electronic fetal monitoring)؛ (RR: 1.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.48 تا 1.14؛ 3 کارآزمایی؛ 10753 زن؛ I2 = 79%؛ شواهد با کیفیت پائین) و نمونه‌گیری خون از جنین (fetal blood sampling)؛ (RR:1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.45 تا 1.13؛ 3 کارآزمایی؛ 10757 زن؛ 0% = I2) بودند. هیچ اختلافی بین گروه‌ها در رابطه با سایر سنجه‌های پیامدی شامل «وقوع و شدت آنسفالوپاتی ایسکمیک هیپوکسیک» (hypoxic ischaemic encephalopathy) (فقط وقوع گزارش شده بود) (RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.90 تا 0.37؛ 2367 نوزاد؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و «وقوع تشنج در دوره نوزادی» (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.61 تا 0.32؛ 8056 نوزاد؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای در رابطه با «ناتوانی شدید توسعه سیستم عصبی» (severe neurodevelopmental disability) ارزیابی شده در ماه دوازدهم یا بیشتر به لحاظ سنی گزارش نشده بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر خلاف استفاده مستمر از کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش، ما هیچ شواهدی مبنی بر سودمندی استفاده از این روش برای زنان با خطر پائین پذیرش شده برای زایمان به دست نیاوردیم.
علاوه بر این، احتمال این وجود دارد که کاردیوتوکوگرافی پذیرش نرخ عمل سزارین را تا حدود 20% افزایش دهد. داده‌ها برای تشخیص اختلافات مهم احتمالی در رابطه با «مرگ پری‌ناتال» دارای قدرت کافی نبودند. با وجود این، احتمال اینکه کارآزمایی‌ یا متاآنالیزی (meta-analysis) از قدرت کافی برای تشخیص این اختلافات برخوردار باشد، وجود ندارد. یافته‌های به دست آمده از این مطالعه مروری از توصیه‌ها مبنی بر عدم استفاده از کاردیوتوکوگرافی پذیرش در زنان پذیرش شده با خطر پائین برای زایمان حمایت می‌کند. زنان بهتر است نسبت به این مهم آگاه باشند که استفاده از کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش احتمالاً با افزایش وقوع عمل سزارین بدون وجود شواهدی مبنی بر سودمند بودن این روش رابطه دارد.
کیفیت شواهد به دلیل عدم دقت، ناسازگاری و نقص در کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. تمامی 4 کارآزمایی منتخب در کشورهای اروپای غربی به اجرا درآمده بودند. 1 مطالعه اضافه در حال انجام است.
سودمندی یافته‌های حاصل از این مطالعه مروری برای کشورهای در حال توسعه به فعالیت‌های مانیتورینگ ضربان قلب جنین بستگی خواهد داشت. با وجود این، سودمند نبودن این روش و مضرات احتمالی نسبت داده شده به کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش در پاسخ به سوالاتی در خصوص نقش کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش، این موضوع را به موضوع معنی‌داری برای کشورها تبدیل خواهد کرد.
مطالعات آتی که به ارزیابی اثرات کاردیوتوکوگرافی پذیرش می‌پردازند بهتر است ورود زنان پذیرش شده را با علائم زایمان و قبل از تشخیص رسمی موعد زایمان به مطالعه مروری لحاظ کنند. این مطالعه می‌تواند یک کوهورت از زنانی را که اخیراً کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش داشته‌اند و در کارآزمایی‌های اخیر وارد نشده‌اند در بر گیرد.
خلاصه به زبان ساده
مقایسه مانیتورینگ الکترونیک ضربان قلب نوزاد در زنان پذیرش شده برای زایمان با استفاده از کاردیوتوکوگرافی با مانیتورینگ متناوب
موضوع چیست؟
زمانی که زنان سالم با خطر حاملگی پایین در بخش زایمان پذیرش می‌شوند، آیا کاردیوتوکوگرافی (CTG ؛cardiotocograph) یا سمع متناوب ضربان قلب جنین (FHR ؛listening to the fetal heart rate) برای 1 دقیقه به دنبال یک انقباض (contraction) باعث بهبود پیامدهای مربوط به مادر و نوزادانشان می‌شود؟

چرا این موضوع مهم است؟
مانیتورینگ ضربان قلب جنین یکی از متداول‌ترین روش‌ها برای بررسی تندرستی نوزاد است. 2 مورد از رایج‌ترین روش‌های مانیتورینگ ضربان قلب جنین، گوش دادن به ضربان قلب با استفاده از استتوسکوپ جنینی (fetal stethoscope)، پینارد (Pinard) (یک دستگاه خاص ترومپت‌شکل)، دستگاه سونوگرافی داپلر دستی (hand-held Doppler ultrasound device) (شناخته شده با عنوان سمع متناوب (intermittent auscultation)) یا با یک ماشین مانیتورینگ الکترونیکی جنینی (electronic fetal monitoring (EFM) machine) تحت عنوان کاردیوتوکوگرافی (CTG) است که نسخه چاپی ضربان قلب نوزاد و انقباض‌های مادر را تولید می‌کند.
کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش یک تست با استفاده متداول است که برای یک مدت زمان کوتاهی، معمولاً 20 دقیقه، ضربان قلب نوزاد و فعالیت‌های رحم را زمانی که زنی با علائم زایمان در بخش زایمان پذیرش می‌شود، ثبت می‌کند. کاردیوتوکوگرافی پذیرش با هدف آزمون و شناسایی نوزادانی که در طول زایمان در معرض خطر ناشی از کمبود اکسیژن قرار می‌گرفتند، معرفی شد. این نوزادان می‌توانستند با استفاده از مانیتورینگ الکترونیک مستمر جنینی، پایش شده، یا ممکن بود از یک مداخله به موقع از جمله قرار گرفتن تحت عمل جراحی سزارین (caesarean section) منتفع شوند.

ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
ما کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش را با سمع متناوب ضربان قلب جنینِ زنانی که در بخش زایمان پذیرش شده بودند، مقایسه کردیم. ما تا 30 نوامبر 2016 برای دستیابی به شواهد موردنیاز به جست‌وجو پرداختیم. اما هیچ مطالعه جدیدی برای این نسخه به‌روز شده از مطالعه مروری (که در سال 2012 منتشر شده بود) نیافتیم. این مطالعه مروری 4 مطالعه را دربر می‌گیرد و 1 مطالعه دیگر هم وجود دارد که تاکنون به پایان نرسیده است. مطالعات منتخب (که در انگلستان و ایرلند به اجرا درآمده بودند) بیش از 13000 زن را با خطر حاملگی پائین دربرمی‌گرفتند. 3 کارآزمایی توسط بیمارستان‌های محل اجرای کارآزمایی و 1 کارآزمایی توسط دولت اسکاندیناوی تامین مالی شده بودند.
زنانی گماشته شده در گروه کادیوتوکوگرافی در زمان پذیرش نسبت به زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب احتمالا بیشتر در معرض سزارین قرار داشتند (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ اختلافی در تعداد تولدهای واژینال با کمک ابزار (instrumental vaginal births) (شواهد با کیفیت پائین) یا تعداد نوزادانی که در طول زایمان یا در فاصله کوتاهی بعد از زایمان می‌مردند (شواهد با کیفیت متوسط) میان زنان گماشته شده در دو گروه وجود نداشت. کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش با افزایش استفاده از مانیتورینگ الکترونیکی مستمر جنین (با استفاده از یک الکترود متصل شده روی جمجمه نوزاد) (شواهد با کیفیت پائین) و نمونه‌گیری از خون جنین (یک نمونه خون کوچک که از جمجمه نوزاد گرفته می‌شود) در طول زایمان رابطه داشت. هیچ اختلافی در سایر پیامدهای اندازه‌گیری شده از جمله پارگی مصنوعی غشاء (artificial rupture of the membranes)، تحریک و تشدید زایمان (augmentation of labour)، استفاده از اپیدورال (epidural)، آسیب به مغز نوزاد به دلیل کمبود اکسیژن (شواهد با کیفت بسیار پایین)، یا ابتلای نوزاد به غش (fits) و تشنج (seizures) بلافاصله بعد از زایمان (شواهد با کیفیت پایین) بین گروه‌ها وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای مشکلات جدی را مربوط به مغز یا رشد و تکامل سیستم عصب مرکزی بعد از سن 1 سالگی نوزاد، در صورتی که به وقوع پیوسته بودند، گزارش نکرده بود.

این شواهد به چه معناست؟
اگرچه بسیاری از بیمارستان‌هایی که کاردیوتوکوگرافی را روی زنانی که با علائم زایمان در بیمارستان پذرش می‌شوند به اجرا درمی‌آورند، ما هچ شواهدی مبنی بر منتفع شدن زنان با خطر حاملگی پائین به دست نیاوردیم. ما به این نتیچه رسیدیم که کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش ممکن است تعداد زنانی را که تحت عمل جراحی سزارین قرار می‌گیرند، تا حدود 20% افزایش دهد.
مطالعات منتخب برای نشان دادن برتری هر یک از کاردیوتوکوگرافی پذیرش یا سمع متناوب در تضمین ایمنی نوزادان تعداد کافی از زنان را در مطالعه وارد نکرده بودند. با وجود این، مطالعات برای نشان دادن اینکه کدام یک از این روش‌های برای تضمین ایمنی نوزادان بهتر است، باید به اندازه کافی بزرگ باشند. بر اساس این مطالعه مروری، زنان حامله با خطر حاملگی پائین که تحت کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش قرار می‌گیرند می‌توانند با احتمال بیشتری در معرض عمل سزارین قرار گیرند. مزایای حاصل از کاردیوتوکوگرافی برای این دسته از زنان با اطمینان همراه نیست.
تمامی مطالعات منتخب در کشورهای توسعه‌یافته اروپای غربی به اجرا درآمده بودند. یافته‌های حاصل از مطالعه مروری ممکن است برای افراد متعلق به کشورهای بسیار متفاوت یا کشورهایی که از روش‌های مانتیتورینگ ضربان قلب جنین متفاوتی استفاده می‌کنند، مفید نباشد. با وجود این، کشورهایی که از کاردیوتوکوگرافی در زمان پذیرش استفاده می‌کنند بهتر است چرایی استفاده از این روش را مورد سوال قرار دهند، زیرا مزایای شفافی به نفع استفاده از کاردیوتوکوگرافی پذیرش وجود ندارد. و استفاده از این روش ممکن است بواسطه قرار دادن زنان در معرض عمل سزارین به ایشان صدمه بزند.

(2841 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (89 دریافت)    

پذیرش: 1395/9/10 | انتشار: 1395/11/7