جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Laurentiu Craciunas, Nikolaos Tsampras, Arri Coomarasamy, Nick Raine-Fenning. Intrauterine administration of human chorionic gonadotropin (hCG) for subfertile women undergoing assisted reproduction. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-670-fa.html
پیشینه
نا‌باروری 15 درصد از زوج‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد و نشان‌دهنده ناتوانی در لقاح به طور طبیعی پس از 12 ماه مقاربت جنسی منظم است. روش‌های کمک‌ باروری (assisted reproduction) به روش‌های مربوط به باروری از هر دو گامت انسان در شرایط آزمایشگاهی گفته شده و نشان‌دهنده یک گزینه کلیدی برای بسیاری از زوج‌های نابارور محسوب می‌شود. بسیاری از زنان تحت درمان با روش‌های کمک‌ باروری به مرحله انتقال جنین (ET) دست می‌یابند، اما نسبت جنین‌هایی که پس از ET با موفقیت ایمپلنت می‌شوند، از اواسط دهه 1990 کوچک باقی مانده است. گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG ؛human chorionic gonadotropin) یک هورمون سنتز شده و منتشر شده توسط سنسیتتیوتروفوبلاست syncytiotrophoblast است که نقش اساسی در لانه‌گزینی جنین و مراحل اولیه حاملگی دارد. روش داخل رحمی hcG مصنوعی یا طبیعی از طریق یک کاتتر ET طی یک فرایند ساختگی در زمان ET، یک رویکرد جدید است که به تازگی به منظور بهبود پیامدهای کمک‌های باروری پیشنهاد شده است.
اهداف
بررسی اینکه آیا روش تجویز داخل رحمی هورمون hCG در زمان ET، پیامدهای بالینی را در زنان نابارور تحت درمان با روش‌های کمک‌ باروری بهبود می‌بخشد یا خیر.
روش های جستجو
ما جست‌وجوی متون جامعی را از ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register)؛ پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Psychinfo؛ ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و فهرست مراجع همه مطالعات انتخاب شده و مرورهای مربوطه (از آغاز به کار تا 10 نوامبر 2015)، در مشورت با ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را که روش تجویز داخل رحمی هورمون hCG را در زمان ET در این مطالعه مروری، صرف نظر از زبان و کشور مبدا، مرور کردند، انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به طور جداگانه مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را از مطالعات استخراج کردند و در صورت وجود داده‌های گم‌شده با نویسندگان تماس گرفتند. ما تجزیه و تحلیل ‌های آماری را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات انجام دادیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از روش‌های GRADE ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی

دوازده RCT اثر استفاده از داخل رحمی هورمون hCG را برای 4038 زن نابارور تحت درمان با کمک‌های باروری بررسی کردند. روش هومون hCG درون حفره‌ای (IC-hCG) در دوزهای متغیر در زمان‌های مختلف قبل از ET اجرا شد. منبع هورمون hCG از ادرار زنان باردار یا از کشت سلولی با استفاده از تکنولوژی DNA نوترکیبی بود.
بسیاری از مطالعات (9 مطالعه از 12 مطالعه) در حداقل یکی از هفت حوزه مورد بررسی در معرض خطر سوگیری قرار داشتند. مشکلات شایع شامل گزارش نامشخص روش‌های مطالعه و فقدان کورسازی بود. محدودیت‌های اصلی در کیفیت کلی شواهد شامل خطر بالای سوگیری و عدم دقت جدی بود.
برای تجزیه و تحلیل تولد زنده و بارداری بالینی، ناهمگونی قابل‌توجهی وجود داشت (I2 بیشتر از 75%) و ما برای آن‌ها متاآنالیز (meta-analysis) انجام ندادیم. در اکتشاف برای منبع ناهمگونی، دو متغیر از قبل تعیین شده کلیدی به عنوان عوامل مهم شناسایی شد: مرحلهET (مرحله تقسیم (cleavage) در مقابل مرحله بلاستوسیست (blastocyst)) و دوز هورمون IC-hCG (کمتر از 500 واحد بین‌المللی (IU) در مقابل 500 IU یا بیشتر). ما پس از آن برای این تجزیه و تحلیل ‌ها در زیر گروه‌های تعریف شده توسط مرحله جنین و دوزIC-hCG متاآنالیز انجام دادیم.
نرخ تولد زنده در زیر گروه زنان در مرحله تقسیم ET با دوز IC-hCG برابر 500 واحد یا بیشتر در مقایسه با زنانی در مرحله تقسیم ET بدون IC-hCG افزایش داشت (خطر نسبی (RR): 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.32 تا 1.87؛ 3 RCT؛ 914 شرکت‌کننده؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). بنابراین در یک کلینیک دارای نرخ تولد زنده 25% به ازای هر سیکل، استفاده از IC-hCG برابر500 IU یا بیشتر با نرخ تولد زنده که بین 33% تا 46% متغیر است، همراه خواهد بود. ما اثر معنی‌داری بر تولد زنده در هیچ یک از زیر گروه‌های دیگر مشاهده نکردیم.
میزان بارداری در زیر گروه زنان در مرحله تقسیم ET با دوز IC-hCG برابر 500 واحد یا بیشتر در مقایسه با زنان در مرحله تقسیم ET بدون هورمون IC-hCG، افزایش داشت (RR: 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.25 تا 1.58؛ 7 RCT؛ 1414 شرکت‌کننده؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما اثر معنی‌داری بر بارداری بالینی در هیچ یک از زیر گروه‌های دیگر مشاهده نکردیم.
هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد سقط جنین توسط روش hCG داخل رحمی تحت تاثیر قرار می‌گیرد (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.43؛ 7 RCT؛ 3395 شرکت‌کننده؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین).
سایر عوارض گزارش شده در مطالعات انتخاب شده شامل حاملگی خارج رحمی (ectopic)؛ (3 RCT؛ 915 شرکت‌کننده؛ سه رویداد در کلی)، بارداری هتروتوپ (heterotopic)؛ (1 RCT؛ 495 شرکت‌کننده؛ یک رویداد)، مرگ داخل رحمی (2 RCT؛ 978 شرکت‌کننده؛ 21 رویداد) و سه قلویی (triplets)؛ (یک RCT؛ 48 شرکت‌کننده؛ 3 رویداد) بودند. شواهدی مبنی بر تفاوت بین دو گروه وجود ندارد، اما تعداد حوادث خیلی کمی وجود دارد که نمی‌توان بر اساس آن‌ها هیچگونه نتیجه‌گیری کرد و شواهد نیز دارای کیفیت بسیار پائین بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
پیامد بارداری برای ET در مرحله کلیواژ با استفاده از یک دوز IC-hCG برابر 500 IU یا بیشتر امیدوارکننده است. با این حال، با توجه به اندازه کوچک و با کیفیت متغیر کارآزمایی‌ها و این واقعیت که یافته مثبت از تجزیه و تحلیل زیر گروه به‌دست آمد، شواهد موجود برای درمان IC-hCG از استفاده از آن در چرخه کمک‌های باروری پشتیبانی نمی‌کند. انجام یک مطالعه بالینی بزرگ قطعی با تولد زنده به عنوان پیامد اصلی توصیه می‌شود. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد سقط جنین توسط hCG داخل رحمی صرف نظر از مرحله جنینی در انتقال یا دوز IC-hCG تحت تاثیر قرار می‌گیرد. شواهد بسیار کمی وجود دارد، لذا امکان هرگونه نتیجه‌گیری از نظر سایر عوارض وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده
اثر استفاده از هورمون بارداری در رحم زنان نابارور که تحت درمان با روش‌های کمک‌های باروری قرار دارند.
سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از هورمون بارداری درون رحم زنان نابارور تحت کمک‌های باروری سودمند است؟

پیشینه
ناباروری 15 درصد از زوج‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد و نشان‌دهنده ناتوانی در لقاح (باردار شدن) به طور طبیعی پس از 12 ماه مقاربت جنسی منظم است. کمک‌های باروری به روش‌هایی گفته می‌شود که شامل استفاده از اسپرم و تخمک در آزمایشگاه در یک پتری دیش (petri dish) برای ایجاد جنین است که به رحم انتقال می‌یابد (انتقال جنین؛ ET). این کار یک گزینه کلیدی برای بسیاری از زوج‌های نابارور است که می‌خواهند یک فرزند داشته باشند. بسیاری از زنان تحت درمان کمک‌های باروری، به مرحله ET می‌رسند اما نسبت جنین‌هایی که پس از ET زنده می‌مانند از اواسط دهه 1990 کوچک باقی مانده است. هورمون بارداری (گنادوتروپین جفتی انسان) توسط جنین آزاد می‌شود و نقش مهمی در مراحل اولیه بارداری دارد. استفاده از هورمون بارداری طبیعی یا مصنوعی در رحم زنان نابارور تحت درمان کمک‌های باروری یک رویکرد جدید است که برای افزایش شانس داشتن یک بچه پیشنهاد شده است.

ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان کاکرین جست‌وجوی متون جامعی را در پایگاه‌های اطلاعاتی پزشکی استاندارد (از آغاز به کار تا 10 نوامبر 2015) در مشورت با هماهنگ‌کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، برای یافتن همه مطالعات تصادفی‌سازی (مطالعات بالینی که در آن مردم به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان تخصیص می‌یابند) که به بررسی اثر استفاده از هورمون بارداری در رحم زنان نابارور تحت کمک‌های باروری پرداخته‌اند، انجام دادند. جست‌وجوها و انتخاب صرف‌نظر از زبان و کشور مبدا بودند. دو نویسنده به طور مستقل مطالعات را انتخاب کردند، آن‌ها را مورد ارزیابی قرار دادند، داده‌ها را استخراج کردند و با نویسندگان مطالعاتی که در آن‌ها داده گم‌شده وجود داشت، تماس گرفتند.
ما 12 مطالعه (4038 زن) را یافتیم که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند. هورمون بارداری طبیعی یا مصنوعی در دوزهای متغیر در زمان‌های مختلف قبل از ET استفاده شد.

نتایج اصلی
نرخ تولد زنده در تجزیه و تحلیل ‌های تعقیبی (بعد از اتمام مطالعه) زیر گروه زنان دارای روز سه ET با دوز هورمون بارداری برابر 500 IU یا بیشتر در مقایسه با زنانی که روز سه ET بدون هورمون بارداری افزایش داشت (شواهد با کیفیت متوسط از 3 مطالعه شامل 914 زن). در یک کلینیک با نرخ تولد زنده برابر 25% در هر سیکل پس از استفاده از یک دوز هورمون بارداری 500 IU یا بیشتر انتظار می‌رود که نرخ تولد زنده بین 33% تا 46% باشد. اثر معنی‌داری بر تولد زنده در هیچ‌یک از زیر گروه‌های دیگر (مثلا دوزهای پائین‌تر هورمون بارداری) وجود نداشت.
سقط جنین توسط استفاده از انتقال هورمون بارداری به درون رحم صرف‌نظر از مرحله جنینی در انتقال یا دوز هورمون بارداری تحت تاثیر قرار نگرفت (شواهد با کیفیت بسیار پائین از هفت مطالعه مربوط به 3395 زن). سایر عوارض گزارش شده در مطالعات بارداری خارج رحمی (که در آن جنین در خارج از رحم تشکیل می‌شود)، بارداری هتروتوپ (که در آن جنین در داخل و خارج از رحم توسعه می‌یابد)، مرگ جنین در حالی که در رحم مادر است و سه قلویی بود. شواهدی مبنی بر تفاوت بین دو گروه وجود ندارد، اما تعداد حوادث خیلی کوچکتر از آن است که اجازه هرگونه نتیجه‌گیری را بدهد و شواهد دارای کیفیت بسیار پائین بود.
نتیجه بارداری برای روز سه ET با استفاده از دوز هورمون بارداری برابر 500 IU یا بیشتر امیدوار کننده است. با این حال، با توجه به اندازه کوچک و کیفیت متغیر مطالعات و این واقعیت که یافته‌های مثبت تنها مربوط به گروه 500 واحد یا بیشتر به دست آمد، شواهد موجود درباره درمان هورمون حاملگی از استفاده از آن در چرخه کمک‌های باروری پشتیبانی نمی‌کند. انجام یک مطالعه بزرگ قطعی با تولد زنده به عنوان پیامد اصلی مورد علاقه توصیه می‌شود.

کیفیت شواهد
شواهد دارای کیفیت بسیار پائین تا متوسط بود.

(2129 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (61 دریافت)    

پذیرش: 1394/8/19 | انتشار: 1395/2/30