سه شنبه 28 فروردین 1403
جلد 2016 -
جلد 2016 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Sarah F Lensen, Marlies Manders, Carolina O Nastri, Ahmed Gibreel, Wellington P Martins, Gabriella E Templer et al . Endometrial injury for pregnancy following sexual intercourse or intrauterine insemination. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-665-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-665-fa.html
Sarah F Lensen* 
, Marlies Manders , Carolina O Nastri , Ahmed Gibreel , Wellington P Martins , Gabriella E Templer , Cindy Farquhar
, Marlies Manders , Carolina O Nastri , Ahmed Gibreel , Wellington P Martins , Gabriella E Templer , Cindy Farquhar
پیشینه
ایجاد جراحت عمدی آندومتریال (Intentional endometrial injury) اخیراً به عنوان تکنیکی برای بهبود احتمال حاملگی در زنانی پیشنهاد می‌شود که تحت درمان با استفاده از فناوری کمک‌باروری (ART ؛assisted reproductive technologies) از جمله لقاح مصنوعی (IVF ؛in vitro fertilisation) قرار دارند. جراحت آندومتریال معمولاً با استفاده از پایپل بیوپسی (pipelle biopsy) یا یک تکنیک مشابه انجام شده و یک رویه متداول و ساده زنان و زایمانی (gynaecological) است که یک پروفایل ایمنی موردتاییدی دارد. با وجود این، گفته می‌شود که این عمل با ایجاد میزان متوسطی از ناراحتی/ درد رابطه داشته و نیازمند معاینه لگنی اضافی است. اثربخشی این رویه خارج از فناوری کمک باروری، در زنان یا زوج‌هایی که برای حاملگی از طریق مقاربت جنسی یا با استفاده از روش‌های درمانی باروری با پیچیدگی پایین از جمله تلقیح داخل رحمی(IUI ؛intrauterine insemination) و تحریک تخمک‌گذاری (OI ؛ovulation induction) اقدام می‌کنند، مبهم باقی مانده است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی ایجاد جراحت عمدی آندومتریال در زنان نابارور و زوج‌هایی که برای حاملگی از طریق مقاربت جنسی یا تلقیح داخل رحمی اقدام می‌کنند.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gyanecology and Fertility Group)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS؛ DARE؛ ISI Web of Knowledge و ClinicalTrials.gov؛ و همچنین فهرست منابع مطالعات مروری و مطالعات منتخب مرتبط، به جست‌وجو پرداختیم. ما جست‌وجو‌ها را از اولین شماره تا 31 اکتبر 2015 به اجرا درآوردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT ؛ Randomised Controlled Trial) را وارد مطالعه مروری کردیم که به ارزیابی هر نوع ایجاد جراحت آندومتریال عمدی در زنان تحت برنامه‌ریزی برای انجام تلقیح داخل رحمی یا حاملگی خود به خودی (با یا بدون تحریک تخمک‌گذاری) در مقایسه با عدم مداخله، مداخله ساختگی (mock intervention) یا ایجاد جراحت آندومتریال عمدی در یک زمان متفاوت یا به میزان بالاتر/ پائین‌تر پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به انتخاب کارآزمایی‌ها، استخراج داده‌ها و بررسی کیفیت کارآزمایی با استفاده از روش‌شناسی GRADE پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از «تولد زنده/ حاملگی پیوسته» و «درد تجربه شده در طول رویه پروسیجر». پیامدهای ثانویه عبارت بودند از «حاملگی بالینی»، «سقط جنین»، «حاملگی خارج از رحمی»، «حاملگی چندقلویی» و «خونریزی بعد از پروسیجر» (bleeding secondary to the procedure). ما برای محاسبه خطرات نسبی تجمعی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) داده‌ها را ترکیب کردیم. ناهمگونی آماری با استفاده از آماره I2 مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج اصلی
9 کارآزمایی، که در مجموع شامل 1512 زن می‌شد، با معیارهای ورود این مطالعه مروری کاکرین مطابقت داشتند. بیشتر این مطالعات زنان نابارور را با علت ناشناخته دربرمی‌گرفتند. در 7 مطالعه زنان تحت تلقیح داخل رحمی قرار گرفته و در 2 مطالعه زنان تلاش می‌کردند تا از طریق مقاربت جنسی حامله شوند. 8 مطالعه به مقایسه رویه ایجاد جراحت عمدی آندومتریال با عدم ایجاد جراحت/ پلاسبو پرداخته بودند؛ که از میان آن‌ها 2 کارآزمایی نیز به مقایسه ایجاد جراحت عمدی آندومتریال در چرخه پیش از تلقیح داخل رحمی با ایجاد جراحت عمدی آندومتریال در چرخه تلقیح داخلی رحمی پرداخته بودند. 1 کارآزمایی به مقایسه درجه بالاتر در مقابل درجه پائین‌تر جراحت آندومتریال عمدی پرداخته بود.
جراحت آندومتریال عمدی در مقابل هر یک از عدم مداخله یا یک رویه ساختگی (sham)
از آنجایی که کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین ارزیابی شده‌اند، ما به اثربخش بودن جراحت آندومتریال مبنی بر تولد زنده/ حاملگی پیوسته اطمینان نداریم (خطر نسبی (RR): 2.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 3.15؛ 6 RCT؛ 950 شرکت‌کننده؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). وقتی که ما تجزیه و تحلیل را فقط به مطالعات با خطر سوگیری (Bias) پایین محدود کردیم، اثر جراحت غیردقیق بوده و کیفیت شواهد مذکور در سطح بسیار پائین باقی ماندند (RR: 2.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 6.82؛ 1 RCT؛ 105 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). جراحت آندومتریال ممکن است نرخ‌های حاملگی بالینی را بهبود دهد. با وجود این، شواهد پشتیبان دارای کیفیت پائین است (RR: 1.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.51 تا 2.58؛ 8 RCT؛ 1180 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
متوسط درد تجربه شده از سوی شرکت‌کنندگانی که تحت معالجه از طریق جراحت آندومتریال قرار گرفته بودند، روی مقیاس آنالوگ بصری (VAS ؛visual analogue scale)؛ 0 - 10، 6 از 10 بود (انحراف معیار: 1.5). با وجود این، فقط 1 مطالعه این پیامد را گزارش کرده بود.
درجات بالاتر در مقابل درجات پائین‌تر جراحت عمدی آندومتریال
وقتی که ما هیستروسکوپی (hysteroscopy) توام با جراحت آندومتریال را با هیستروسکوپی به تنهایی مقایسه کردیم، هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف به لحاظ نرخ حاملگی پیوسته (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 2.35؛ 1 RCT؛ 332 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا نرخ حاملگی بالینی (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 2.01؛ 1 RCT؛ 332 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. این مطالعه پیامد اولیه «درد در طول رویه» را گزارش نکرده بود.
زمان جراحت عمدی آندومتریال
زمانی که جراحت عمدی آندومتریال در چرخه پیش از تلقیح داخل رحمی، در مقایسه با چرخه مشابه به عنوان تلقیح داخل رحمی به اجرا درآمد، هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف به لحاظ نرخ حاملگی پیوسته (RR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 1.16؛ 1 RCT؛ 167 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نرخ حاملگی بالینی (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.36؛ 2 RCT؛ 276 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ یک از این مطالعات پیامد اولیه «درد در طول پروسیجر» را گزارش نکرده بودند.
در هر 3 مقایسه هیچ شواهدی مبنی بر اثرگذاری روی سقط جنین، حاملگی خارج رحمی یا حاملگی چندقلویی وجود نداشت. هیچ یک از مطالعات خونریزی بعد از پروسیجر را گزارش نکرده بودند.
جراحت آندومتریال عمدی در مقابل هر یک از عدم مداخله یا یک رویه ساختگی (sham)
از آنجایی که کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین ارزیابی شده‌اند، ما به اثربخش بودن جراحت آندومتریال مبنی بر تولد زنده/ حاملگی پیوسته اطمینان نداریم (خطر نسبی (RR): 2.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.56 تا 3.15؛ 6 RCT؛ 950 شرکت‌کننده؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). وقتی که ما تجزیه و تحلیل را فقط به مطالعات با خطر سوگیری (Bias) پایین محدود کردیم، اثر جراحت غیردقیق بوده و کیفیت شواهد مذکور در سطح بسیار پائین باقی ماندند (RR: 2.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 6.82؛ 1 RCT؛ 105 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). جراحت آندومتریال ممکن است نرخ‌های حاملگی بالینی را بهبود دهد. با وجود این، شواهد پشتیبان دارای کیفیت پائین است (RR: 1.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.51 تا 2.58؛ 8 RCT؛ 1180 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
متوسط درد تجربه شده از سوی شرکت‌کنندگانی که تحت معالجه از طریق جراحت آندومتریال قرار گرفته بودند، روی مقیاس آنالوگ بصری (VAS ؛visual analogue scale)؛ 0 - 10، 6 از 10 بود (انحراف معیار: 1.5). با وجود این، فقط 1 مطالعه این پیامد را گزارش کرده بود.
درجات بالاتر در مقابل درجات پائین‌تر جراحت عمدی آندومتریال
وقتی که ما هیستروسکوپی (hysteroscopy) توام با جراحت آندومتریال را با هیستروسکوپی به تنهایی مقایسه کردیم، هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف به لحاظ نرخ حاملگی پیوسته (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 2.35؛ 1 RCT؛ 332 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا نرخ حاملگی بالینی (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 2.01؛ 1 RCT؛ 332 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. این مطالعه پیامد اولیه «درد در طول رویه» را گزارش نکرده بود.
زمان جراحت عمدی آندومتریال
زمانی که جراحت عمدی آندومتریال در چرخه پیش از تلقیح داخل رحمی، در مقایسه با چرخه مشابه به عنوان تلقیح داخل رحمی به اجرا درآمد، هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف به لحاظ نرخ حاملگی پیوسته (RR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 1.16؛ 1 RCT؛ 167 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نرخ حاملگی بالینی (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.36؛ 2 RCT؛ 276 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ یک از این مطالعات پیامد اولیه «درد در طول پروسیجر» را گزارش نکرده بودند.
در هر 3 مقایسه هیچ شواهدی مبنی بر اثرگذاری روی سقط جنین، حاملگی خارج رحمی یا حاملگی چندقلویی وجود نداشت. هیچ یک از مطالعات خونریزی بعد از پروسیجر را گزارش نکرده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
اثرگذاری موثر جراحت عمدی آندومتریال روی احتمال حاملگی و تولد زنده/ حاملگی پیوسته در زنانی که تحت معالجه از طریق تلقیح داخل رحمی قرار گرفته یا تلاش می‌کنند تا از طریق مقاربت جنسی حامله شوند، با عدم اطمینان همراه است. از آنجایی که ما کیفیت شواهد را در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، نتایج تجمیع شده بهتر است با احتیاط تفسیر شوند. دلایل عمده‌ای که ما کیفیت شواهد را در سطح پائینی ارزیابی کردیم، عبارت بودند از اینکه مطالعات منتخب دارای خطر بالایی از سوگیری بوده و در مجموع دقت پائینی داشتند. برای تایید یا رد این یافته‌ها، به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر با طرح اجرایی خوب که تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان را دربرگرفته و سوگیری داخلی را به حداقل رساند، نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
ایجاد جراحت در بافت سطحی رحم برای بهبود نرخ‌های حاملگی در زوج‌هایی که اقدام به مقاربت جنسی یا جایگزینی اسپرم در داخل رحم می‌کنند.
سوال مطالعه مروری
بررسی اثر ایجاد جراحت عمدی (intentional injury) به بافت سطحی رحم (از جمله برداشتن بیوپسی (biopsy) یا نمونه) روی شانس وقوع حاملگی و داشتن نوزاد در زنانی که تلاش می‌کنند از طریق مقاربت جنسی یا از طریق جایگزینی اسپرم در داخل رحم (تلقیح داخل رحمی (IUI ؛intrauterine insemination)) حامله شوند.
پیشینه
برای داشتن یک حاملگی موفق، اسپرم و تخمک باید به هم رسیده و برای ایجاد یک رویان (embryo) بارور شوند، و این رویان باید در داخل بافت سطحی رحم لانه گزیند. گفته شده که شانس لانه‌گزینی از طریق ایجاد جراحت یا آسیب عمدی به بافت سطحی رحم به روش جزئی افزایش می‌یابد. این جراحت می‌تواند از طریق گرفتن یک بیوپسی کوچک از بافت سطحی رحم با استفاده از یک قطعه پلاستیکی انعطاف‌پذیر کوچک از جمله پایپل (pipelle) صورت پذیرد.
ویژگی‌های مطالعه
9 RCT با معیارهای ورود این مطالعه مروری مطابقت داشتند و در مجموع 1512 زن را دربرمی‌گرفتند. زنان در 7 مطالعه تلاش می‌کردند از طریق تلقیح داخل رحمی (IUI) و در 2 مطالعه از طریق مقاربت (intercourse) حامله شوند. بیشتر زنان مبتلا به یک نوع ناباروی با علت ناشناخته بودند. به این معنا که بعد از طی تمامی تست‌های روتین، هیچ توضیح مشخصی مبنی بر اینکه چرا زوج هدف تاکنون حامله نشده‌اند، وجود ندارد. 8 کارآزمایی به مقایسه پروسیجر ایجاد جراحت عمدی آندومتریال با عدم ایجاد جراحت/ پلاسبو پرداخته بودند؛ از این 8 کارآزمایی 2 کارآزمایی نیز به مقایسه ایجاد جراحت عمدی آندومتریال در چرخه پیش از تلقیح داخل رحمی با ایجاد جراحت عمدی آندومتریال در چرخه تلقیح داخل رحمی پرداخته بود. 1 کارآزمایی به مقایسه درجات بالاتر در مقابل درجات پائین‌تر ایجاد جراحت عمدی آندومتریال پرداخته بود. شواهد تا 31 اکتبر 2015 بروز هستند.
نتایج اصلی
نتایج به دست آمده از مطالعات منتخب حاکی از وجود یک اثر موثر از جراحت عمدی آندومتریال بر شانس وقوع حاملگی است، اما این مطالعات دارای محدودیت‌های قابل‌توجه بسیاری هستند. بنابراین، نمی‌توان با اطمینان بیان کرد که آیا ایجاد جراحت عمدی آندومتریال می‌تواند منجر به افزایش احتمال حاملگی شود یا خیر. ما مطمئن نیستیم که آیا ایجاد جراحت آندومتریال عمدی احتمال وقوع تولد زنده یا حاملگی بعد از 12 هفته را افزایش می‌دهد یا خیر.
پروسیجر ایجاد جراحت آندومتریال یک رویه متداول است و گفته می‌شود که باعث بروز درجه‌ای از درد یا ناراحتی موقت می‌شود. فقط 1 مطالعه منتخب احتمال تجربه درد را از سوی زنان در طول رویه گزارش کرده، و متوسط درد تجربه شده روی مقیاس بصری (visual scale)؛ 0 - 10، 6 از 10 بود. به نظر نمی‌رسد که ایجاد جراحت آندومتریال عمدی اثری روی سقط جنین، حاملگی خارج رحمی یا حاملگی چندقلویی داشته باشد. هیچ یک از مطالعات خونریزی بعد از رویه را گزارش نکرده بودند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بر اساس ارزیابی به عمل آمده با استفاده از معیار GRADE پائین یا بسیار پائین بود. در مجموع، برای تدارک نتایج معنادار، مطالعات وارد شده به این مطالعه مروری به خوبی طراحی نشده و تعداد کافی از زنان شرکت داده نشده بودند. این بدان معنا است که نتایج باید با احتیاط تفسیر شده، و برای تایید یافته‌ها به مطالعات آتی نیاز است. اثر موثر پروسیجر ایجاد جراحت عمدی آندومتریال بر احتمال داشتن نوزاد، توام با عدم اطمینان باقی می‌ماند.
بررسی اثر ایجاد جراحت عمدی (intentional injury) به بافت سطحی رحم (از جمله برداشتن بیوپسی (biopsy) یا نمونه) روی شانس وقوع حاملگی و داشتن نوزاد در زنانی که تلاش می‌کنند از طریق مقاربت جنسی یا از طریق جایگزینی اسپرم در داخل رحم (تلقیح داخل رحمی (IUI ؛intrauterine insemination)) حامله شوند.
پیشینه
برای داشتن یک حاملگی موفق، اسپرم و تخمک باید به هم رسیده و برای ایجاد یک رویان (embryo) بارور شوند، و این رویان باید در داخل بافت سطحی رحم لانه گزیند. گفته شده که شانس لانه‌گزینی از طریق ایجاد جراحت یا آسیب عمدی به بافت سطحی رحم به روش جزئی افزایش می‌یابد. این جراحت می‌تواند از طریق گرفتن یک بیوپسی کوچک از بافت سطحی رحم با استفاده از یک قطعه پلاستیکی انعطاف‌پذیر کوچک از جمله پایپل (pipelle) صورت پذیرد.
ویژگی‌های مطالعه
9 RCT با معیارهای ورود این مطالعه مروری مطابقت داشتند و در مجموع 1512 زن را دربرمی‌گرفتند. زنان در 7 مطالعه تلاش می‌کردند از طریق تلقیح داخل رحمی (IUI) و در 2 مطالعه از طریق مقاربت (intercourse) حامله شوند. بیشتر زنان مبتلا به یک نوع ناباروی با علت ناشناخته بودند. به این معنا که بعد از طی تمامی تست‌های روتین، هیچ توضیح مشخصی مبنی بر اینکه چرا زوج هدف تاکنون حامله نشده‌اند، وجود ندارد. 8 کارآزمایی به مقایسه پروسیجر ایجاد جراحت عمدی آندومتریال با عدم ایجاد جراحت/ پلاسبو پرداخته بودند؛ از این 8 کارآزمایی 2 کارآزمایی نیز به مقایسه ایجاد جراحت عمدی آندومتریال در چرخه پیش از تلقیح داخل رحمی با ایجاد جراحت عمدی آندومتریال در چرخه تلقیح داخل رحمی پرداخته بود. 1 کارآزمایی به مقایسه درجات بالاتر در مقابل درجات پائین‌تر ایجاد جراحت عمدی آندومتریال پرداخته بود. شواهد تا 31 اکتبر 2015 بروز هستند.
نتایج اصلی
نتایج به دست آمده از مطالعات منتخب حاکی از وجود یک اثر موثر از جراحت عمدی آندومتریال بر شانس وقوع حاملگی است، اما این مطالعات دارای محدودیت‌های قابل‌توجه بسیاری هستند. بنابراین، نمی‌توان با اطمینان بیان کرد که آیا ایجاد جراحت عمدی آندومتریال می‌تواند منجر به افزایش احتمال حاملگی شود یا خیر. ما مطمئن نیستیم که آیا ایجاد جراحت آندومتریال عمدی احتمال وقوع تولد زنده یا حاملگی بعد از 12 هفته را افزایش می‌دهد یا خیر.
پروسیجر ایجاد جراحت آندومتریال یک رویه متداول است و گفته می‌شود که باعث بروز درجه‌ای از درد یا ناراحتی موقت می‌شود. فقط 1 مطالعه منتخب احتمال تجربه درد را از سوی زنان در طول رویه گزارش کرده، و متوسط درد تجربه شده روی مقیاس بصری (visual scale)؛ 0 - 10، 6 از 10 بود. به نظر نمی‌رسد که ایجاد جراحت آندومتریال عمدی اثری روی سقط جنین، حاملگی خارج رحمی یا حاملگی چندقلویی داشته باشد. هیچ یک از مطالعات خونریزی بعد از رویه را گزارش نکرده بودند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بر اساس ارزیابی به عمل آمده با استفاده از معیار GRADE پائین یا بسیار پائین بود. در مجموع، برای تدارک نتایج معنادار، مطالعات وارد شده به این مطالعه مروری به خوبی طراحی نشده و تعداد کافی از زنان شرکت داده نشده بودند. این بدان معنا است که نتایج باید با احتیاط تفسیر شده، و برای تایید یافته‌ها به مطالعات آتی نیاز است. اثر موثر پروسیجر ایجاد جراحت عمدی آندومتریال بر احتمال داشتن نوزاد، توام با عدم اطمینان باقی می‌ماند.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Gynaecology and Fertility Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1394/8/9 | انتشار: 1395/3/25
