جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Victoria Tzortziou Brown, Martin Underwood, Noman Mohamed, Olwyn Westwood, Dylan Morrissey. Professional interventions for general practitioners on the management of musculoskeletal conditions. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-600-fa.html
پیشینه
بیماری‌های اسکلتی عضلانی نیاز به مهارت‌های مدیریتی ویژه‌ای دارند. شناسایی مداخلاتی که در تجهیز پزشکان عمومی به این مهارت‌های ضروری مؤثر باشند، می‌تواند منجر به بهبود پیامد سلامت برای بیماران و کاهش هزینه‌های اجتماعی و مراقبت‌های بهداشتی شود.
اهداف
تعیین اثربخشی مداخلات حرفه‌ای برای پزشکان عمومی با هدف بهبود مدیریت بیماری‌های اسکلتی عضلانی در مراقبت‌های اولیه.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ شماره 2؛ 2010؛ MEDLINE؛ Ovid (از 1950 تا اکتبر 2013)؛ Embase؛ Ovid (از 1980 تا اکتبر 2013)؛ CINAHL؛ Ebscohost (از 1980 تا نوامبر 2013) و مرکز ثبت تخصصی EPOC را جست‌وجو کردیم. با استفاده از ISI Web of Knowledge و Google Scholar، منابع را جستجو کرده و همچنین جلد‌های منتخبی از Arthritis and Rheumatismand Primary Care-Clinics in Office Practice را بررسی کردیم. آخرین جست‌وجو در نوامبر 2013 انجام شد.
معیارهای انتخاب
ما از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و غیرتصادفی‌سازی، مطالعات کنترل‌شده پیش‌آزمون و پس‌آزمون و سری‌های زمانی منقطع مربوط به مداخلات حرفه‌ای برای پزشکان عمومی استفاده کردیم. این مطالعات در محیط جامعه و به منظور بهبود مدیریت (شامل تشخیص و درمان) بیماری‌های اسکلتی عضلانی و گزارش هرگونه معیار عینی از رفتار پزشک عمومی، بیمار یا پیامدهای اقتصادی انجام شدند. ما مداخلات حرفه‌ای را با هر طول، مدت، شدت و پیچیدگی، در مقایسه با کنترل‌های فعال یا غیرفعال در نظر گرفتیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل تمام داده‌ها را استخراج کردند. ما تفاوت خطر (RD) و خطر نسبی (RR) را از طریق انطباق با عملکرد مطلوب برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت و میانگین تفاوت استاندارد را برای نتایج پیوسته محاسبه کردیم. ما تأثیر جهت تغییر رفتار هدف را بر اثربخشی مداخلات بررسی کردیم.
نتایج اصلی
سی مطالعه دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند. از 11 مطلعه درباره استئوپروز، متاآنالیز (meta-analysis) پنج مطالعه (شواهد با اطمینان بالا) نشان داد که ترکیب سیستم آگاه کردن پزشک عمومی نسبت به افزایش خطر استئوپروز در بیمار و مداخله بیمارمحور (شامل آموزش بیمار و یک یادآور برای ملاقات با پزشک عمومی)، رفتار پزشک عمومی را با توجه به آزمایش‌های تشخیصی تراکم معدنی استخوان و تجویز داروهای استئوپروز بهبود می‌بخشد (RR: 4.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 3.54 تا 5.55؛ 3 مطالعه؛ 3386 شرکت‌کننده) برای تراکم معدنی استخوان و RR 1.71؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 1.50 تا 1.94؛ 5 مطالعه؛ 4223 شرکت‌کننده) برای داروهای استئوپروز. متاآنالیز دو مطالعه نشان داد که آگاه کردن پزشک عمومی به نوبه خود نیز احتمالا رفتار پزشک عمومی را در سازگار شدن با گایدلاین‌های استئوپروز بهبود می‌دهد (RR: 4.75؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 3.62 تا 6.24؛ 3047 شرکت‌کننده) برای تراکم معدنی استخوان (BMD) و RR؛ 1.52؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 1.26 تا 1.84؛ 5 مطالعه؛ 3047 شرکت‌کننده) برای داروهای استئوپروز. این امر با افزودن بخش‌های بیمارمحور احتمالا منجر به اثر بیشتر نمی‌شود (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.09؛ 2995 شرکت‌کننده)) برای تراکم معدنی استخوان و RR؛ 0.93 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.10؛ 2995 شرکت‌کننده) برای داروهای استئوپروز.
از 10 مطالعه پیرامون کمردرد، هفت مطالعه نشان دادند که انتشار گایدلاین و فرصت‌های آموزشی برای پزشکان عمومی ممکن است منجر به بهبود اندک یا عدم بهبود رفتار سازگار پزشک با گایدلاین‌ها شود. دو مطالعه نشان داد که ترکیبی از گایدلاین‌ها و بازخورد پزشک عمومی بر تعداد کل بررسی‌های درخواست‌شده می‌تواند روی رفتار پزشک عمومی تأثیر داشته باشد و باعث کاهش اندک در تعداد تست‌ها شود؛ در حالی که یکی از این مطالعات نشان داد ترکیبی از گایدلاین‌ها و یادآورهای پزشک عمومی متصل به گزارش‌های رادیولوژی ممکن است منجر به کاهش کم اما پایدار در تعداد درخواست‌های بررسی شود.
از چهار مطالعه انجام‌شده درباره آرتروز، یک مطالعه نشان داد که استفاده از پزشکان تأثیرگذار از نظر آموزشی می‌تواند منجر به بهبود رفتار سازگار پزشک عمومی با گایدلاین شود. مطالعه دیگری نشان‌دهنده بهبود جزئی در نتایج بیمار (کنترل درد) بعد از آموزش پزشکان عمومی درباره کنترل درد بود.
از سه مطالعه راجع به درد شانه، یک مطالعه گزارش داد که ممکن است بهبود اندک یا عدم بهبودی در نتایج بیمار (ظرفیت عملکردی) بعد از آموزش پزشک عمومی درباره درد شانه و تمرین تزریق حاصل شود.
دو مطالعه در سایر بیماری‌های اسکلتی عضلانی، یک مطالعه پیرامون مدیریت درد نشان داد که امکان دارد نتایج بیمار (کنترل درد) پس از آموزش پزشک عمومی برای استفاده از مقیاس‌های سنجش معتبر، بدتر شود.
12 مطالعه باقی‌مانده از همه بیماری‌های اسکلتی عضلانی حاکی از بهبود کم یا عدم بهبود در رفتار پزشک عمومی و نتایج بیمار بود.
به نظر نمی‌رسد افزایش یا کاهش رفتاری مشخص اثربخشی مداخله را تحت تأثیر قرار دهد. اکثر مطالعات عوارض جانبی بالقوه مداخلات را بررسی نکرده و فقط سه مطالعه دارای تجزیه و تحلیل هزینه - اثربخشی بودند.
به طور کلی، محدودیت‌های روش‌شناسی مهمی در بدنه شواهد وجود دارد. فقط یک سوم از مطالعات، پنهان سازی تخصیص (allocation concealment) کافی و ارزیابی نتایج کورسازی‌شده را گزارش کردند. با آنکه اعتماد ما به برآورد اثر یک‌جای حاصل از مداخلات برای بهبود تست‌های تشخیصی و تجویز دارو در استئوپروز بالا است، اعتماد ما به برآوردهای اثر گزارش‌شده در مطالعات باقی‌مانده کم است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی با کیفیت خوب وجود دارند که یک سیستم آگاه‌کردن پزشک عمومی را با یا بدون آموزش بیمارمحور درباره استئوپروز، رفتار سازگار با گایدلاین پزشک عمومی بهبود می‌بخشد و منجر به میزان تشخیص و درمان بالاتر می‌شود.
در کمردرد، مداخلاتی مانند پیام‌های یادآور پزشک عمومی و بازخورد پزشک عمومی درباره عملکرد پزشک همراه با انتشار گایدلاین ممکن است به پیشرفت‌های اندکی در رفتار سازگار با گایدلاین پزشک عمومی منجر شود؛ در شرایطی که آموزش پزشک عمومی پیرامون درد ناشی از استئوآرتریت و استفاده از پزشکان تأثیرگذار از لحاظ آموزشی می‌تواند به ترتیب باعث بهبود کمی در نتایج بیمار و رفتار سازگار با گایدلاین شود. با این حال، مطالعات بیشتری نیاز است تا تأثیر چنین مداخلاتی بر بهبود رفتار پزشک عمومی و نتایج بیمار مشخص شود.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات حرفه‌ای برای پزشکان عمومی به منظور مدیریت بیماری‌های اسکلتی عضلانی
30 مطالعه دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند.
یازده مطالعه، مداخلات را با هدف بهبود مدیریت استئوپروز توسط پزشکان عمومی بررسی کردند. پنج عدد از این مطالعات به اندازه کافی مشابه بودند که ما قادر به ترکیب نتایج آن‌ها باشیم. یافته‌های ما نشان می‌دهد که آگاه‌کردن پزشک عمومی درباره در معرض‌ خطر استئوپروز بودن یک بیمار و آموزش بیمار، به آن‌ها یادآوری می‌کند که به ملاقات پزشک عمومی خود رفته و منجر به بهبود رفتار پزشک عمومی (آزمون تشخیصی و تجویز دارو) می‌شود. ما مشخص کردیم که کیفیت یا اطمینان از شواهد گرفته‌شده از این مطالعات بالا است؛ بنابراین به این نتایج مطمئن هستیم. همچنین آگاهی پزشک عمومی به نوبه خود، احتمالا با توجه به دو مطالعه مؤثر است و اضافه کردن بخش بیمارمحور احتمالا منجر به اثر بیشتری نمی‌شود.
از ده مطالعه انجام شده درباره کمردرد، هفت مطالعه نشان دادند که آموزش پزشک عمومی و توزیع گایدلاین‌ها ممکن است باعث پیشرفت کم یا عدم پیشرفت با توجه به رفتار بالینی پزشکان عمومی شود. دو مطالعه نشان دادند که تهیه گایدلاین‌ها و اطلاعات درباره تعداد کل تست‌های درخواستی آنان، می‌تواند رفتار پزشک عمومی را تحت تأثیر قرار دهد (و منجر به کاهش اندک تعداد تست‌ها شود). یک مطالعه نشان داد که استفاده از ترکیبی از گایدلاین‌ها و یادآورهای پزشک عمومی متصل به ریپورت‌های تست‌ها ممکن است باعث کاهش کم اما پایدار در تعداد تست‌ها شود.
از چهار مطالعه درباره آرتروز، یکی نشان داد هنگامی که پزشکان عمومی برجسته برای آموزش به همکاران خود استخدام شدند، ممکن است رفتار پزشک عمومی بهبود یابد. مطالعه دوم نشان‌دهنده بهبود جزئی در نتایج بیمار (کنترل درد) بعد از آموزش پزشکان عمومی درباره کنترل درد بود.
از سه مطالعه پیرامون درد شانه، یک مطالعه نشان داد که ممکن است بهبود اندک یا عدم بهبود در نتایج بیمار (ظرفیت عملکردی) پس از آموزش پزشک عمومی درباره درد شانه و تمرین تزریق رخ دهد.
از دو مطالعه در مورد سایر بیماری‌های اسکلتی عضلانی، یک مطالعه پیرامون مدیریت درد نشان‌دهنده بدتر شدن نتایج بیمار (کنترل درد) بعد از آموزش پزشک عمومی برای استفاده از ابزار‌های اندازه‌گیری درد بود.
12 مطالعه باقی‌مانده راجع به تمام بیماری‌های اسکلتی عضلانی، حاکی از بهبود اندک یا عدم بهبود در رفتار پزشک عمومی و نتایج بیمار بود. اغلب مطالعات عوارض جانبی بالقوه ناشی از مداخلات را بررسی نکرده و فقط سه مطالعه شامل تجزیه و تحلیل هزینه - اثربخشی بودند.
به نظر نمی‌رسد افزایش یا کاهش رفتاری مشخص اثربخشی مداخله را تحت تأثیر قرار دهد.
اطمینان از شواهد مطالعاتی که اثربخشی مداخلات را به منظور بهبود مدیریت استئوپروز توسط پزشکان عمومی بررسی کردند، بالا بود؛ بنابراین ما به این یافته‌ها اعتماد داریم. محدودیت‌های مهمی در نحوه انجام یا گزارش بسیاری از مطالعات باقی‌مانده وجود دارد و ما کمتر از اثرات احتمالی این مداخلات به منظور بهبود مدیریت بیماری‌های اسکلتی عضلانی مطمئن هستیم.

(1032 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (67 دریافت)    

پذیرش: 1392/8/10 | انتشار: 1395/2/17