جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Patrick Brass, Martin Hellmich, Angelika Ladra, Jürgen Ladra, Anna Wrzosek. Percutaneous techniques versus surgical techniques for tracheostomy. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-586-fa.html
پیشینه
تراکئوستومی، یکی از متداول‌ترین روش‌های جراحی است که معمولا برای بیماران بدحال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه استفاده می‌شود که به ونتیلاسیون مکانیکی بلندمدت نیاز دارند. امروزه هم از روش تراکئوستومی جراحی (ST) و هم از روش تراکئوستومی پرکوتانئوس (PT) در عمل جراحی استفاده می‌شود، اما تا به حال، مشخص نشده که برای انجام تراکئوستومی در بیماران بدحال کدام روش بهینه است.
اهداف
ما اثربخشی و ایمنی روش‌های پرکوتانئوس را در مقایسه با روش‌های جراحی که معمولا برای تراکئوستومی الکتیو در بیماران بدحال (بزرگسالان و کودکان) به‌کار می‌رود، ارزیابی کردیم تا مشخص شود که آیا در میزان بروز عوارض بین این دو روش،‌ تفاوتی وجود دارد یا خیر. همچنین بررسی کردیم که آیا تأثیر بین گروه‌های مختلف شرکت‌کنندگان یا موقعیت‌های گوناگون (بخش مراقبت‎های ویژه (ICU)، اتاق عمل)، سطوح مختلف تجربه جراح، تکنیک‌های مختلف پرکوتانئوس، متفاوت است یا خیر و اینکه آیا تکنیک‌های پرکوتانئوس با و یا بدون هدایت برونکوسکوپی انجام شدند یا خیر.
روش های جستجو
ما پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی را تا می 2015 به این شرح جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE وCINAHL. ما همچنین فهرست منابع مقالات، «منابع خاکستری» و پایان‌نامه‌ها را جست‌وجو کردیم. ما مجلات، چکیده مقالات و مجموعه مقالات همایش‌های علمی را با موضوع مراقبت‌های ویژه و بی‌هوشی به صورت دستی جست‌وجو کردیم. برای شناسایی مطالعات منتشرنشده یا در حال انجام سعی کردیم با تولید‌کنندگان و کارشناسان در این زمینه تماس بگیریم و رجیستری‌های کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کنیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) و شبه‌RCTها را بررسی کردیم که در آن‌ها روش‌های پرکوتانئوس (مداخله آزمایشی) با روش‌های جراحی (مداخله کنترل) مورد استفاده برای تراکئوستومی الکتیو در شرکت‌کنندگان بدحال (بزرگسالان و کودکان) مقایسه شده بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده به طور مستقل مناسب بودن کارآزمایی‌ها را بررسی و با استفاده از یک قالب استاندارد به استخراج داده‌های مربوط به کیفیت روش‌شناسی، ویژگی‌های شرکت‌کنندگان، جزئیات مداخله، موقعیت‌های مختلف و پیامدهای مرتبط پرداختند. سپس داده‌ها را طبق یک روش دو ورودی (double-entry)، وارد نرم‌افزار ReviewManager 5 کردیم.
نتایج اصلی
از 785 استناد (citations) شناسایی‌شده، 20 کارآزمایی مربوط به سال‌های بین 1990 تا 2011 با حضور 1652 شرکت‌کننده، واجد شرایط معیارهای ورود به بررسی بودند. ما خطر سوگیری (Bias) را در اغلب کارآزمایی‌ها و در شش حوزه در حد پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم. چهار مطالعه نیز عناصری داشتند که خطر سوگیری آن‌ها را در حد بالا دانستیم. ما هیچ مطالعه‌ای را به طور کلی در حد خطر پائین سوگیری طبقه‌بندی نکردیم. کیفیت شواهد برای پنج پیامد از هفت پیامد مورد نظر، در حد پائین بود (یک مورد بسیار پائین و یک مورد نیز در حد متوسط بود). در میان مطالعات، ناهمگونی وجود داشت. تنوع شرکت‌کنندگان بزرگسالان بسیار بود و طیف گسترده‌ای از جراحان با تجربه‌های متفاوت در موقعیت‌های مختلف، روش‌های گوناگونی را به‌کار بردند.
درخصوص وجود تفاوت در میزان پیامدهای اولیه به شرح زیر شواهدی مشاهده نشد: ارتباط مستقیم مرگ‌ومیر با عمل جراحی (نسبت شانس پتو (POR): 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.10 تا 2.60؛ 44% = I²؛ 0.42 = P؛ 4 مطالعه؛ 257 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ و عوارض جانبی جدی و تهدید‌کننده جان بیمار حین عمل (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.57 تا 1.53؛ 27% = I²؛ 0.78 = P؛ 12 مطالعه؛ 1211 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و عوارض جانبی جدی و تهدیدکننده جان بیمار بعد از عمل (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.41 تا 1.25؛ 24% = I²؛ 0.24 = P؛ 10 مطالعه؛ 984 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
PTها (پرکوتانئوس) به طور قابل‌توجهی موجب کاهش میزان پیامدهای ثانویه، عفونت زخم یا دهان به اندازه 76 درصد (RR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.15 تا 0.37؛ 0% = I²؛ 0.00001 > P؛ 12 مطالعه؛ 936 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کاهش میزان زخم‌های ناخواسته به اندازه 75 درصد می‌شوند (RR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛: 0.07 تا 0.91؛ 86% = I²؛ 0.04 = P؛ 6 مطالعه؛ 789 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ‌گونه شواهدی در خصوص تفاوت در میزان پیامدهای ثانویه، خونریزی عمده (RR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.07 تا 0.91؛ 86% = I²؛ 0.04 = P؛ 6 مطالعه؛ 789 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و انسداد لوله تراکئوستومی، برداشتن تصادفی لوله تراکئوستومی و جابه‌جایی دشوار لوله مشاهده نشد (RR: 1.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.65 تا 2.82؛ 22% = I²؛ 0.42 = P؛ 6 مطالعه؛ 538 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
PTها در مقایسه با STها به طور قابل‌توجهی میزان عفونت زخم یا دهان (شواهد با کیفیت متوسط) و میزان زخم ناخواسته (شواهد با کیفیت پایین به دلیل عدم دقت و ناهمگونی) را کاهش می‌دهند. در خصوص مرگ‌ومیر و میزان عوارض جانبی جدی، شواهدی با کیفیت پائین درباره تأثیرات مثبت غیر معنادار PTها وجود داشت. از نظر میزان خونریزی عمده، شواهدی با کیفیت بسیار پائین درباره تأثیرات مثبت غیر معنادار PTها وجود داشت.
با این حال، از آنجا که گروه‌هایی از شرکت‌کنندگان از مطالعات حذف شدند، شمار شرکت‌کنندگان در مطالعات محدود بود، پیامدهای درازمدت ارزیابی نشدند و داده‌های مربوط به پیامدهای شرکت‌کنندگان، یا پراکنده بودند یا برای هریک از مطالعات در دسترس نبودند، نتایج حاصل از این متاآنالیز (meta-analysis) محدود است و نمی‌توان آن‌ها را برای همه بزرگسالان بدحال به‌کار برد.
خلاصه به زبان ساده
مقایسه تکنیک‌های مختلف برای بازکردن (شکافتن) برنامه‌ریزی‌شده نای.
سوال مطالعه مروری
ما به مقایسه تکنیک‌های مختلفی پرداختیم که برای شکافتن برنامه‌ریزی شده نای در افراد بزرگسال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) به‌کار می‌روند.

پیشینه
واژه «تراکئوستومی» به شکافتن نای (لوله هوا) در جلوی گردن از طریق جراحی اشاره دارد. ایجاد روزنه بین نای و هوای بیرونی (روزنه، تراکئوستومی) به فرد امکان می‌دهد تا در مواقعی که مسیر معمول برای تنفس به‎نحوی مسدود یا دچار اختلال شده، بتواند نفس بکشد. تراکئوستومی برای افراد بستری در ICU نیز که به کمک دستگاه ونتیلاتور برای مدتی طولانی (مثلا چند هفته) تحت تنفس مصنوعی قرار دارند، ضروری است. تراکئوستومی یکی از معمول‌ترین روش‎های جراحی است که در بخش مراقبت‌های ویژه انجام می‌شود. هر دو روش جراحی (باز کردن نای با جراحی) و روش پرکوتانئوس (باز کردن نای با دیلاتورهای (بازکننده‌ها) پلاستیکی) به طور گسترده‌ در جراحی‌های امروزی کاربرد دارند. به نظر می‌رسد که تراکئوستومی پرکوتانئوس در مقایسه با تراکئوستومی با جراحی، مزایای بالقوه‌ای داشته باشد.

ویژگی‌های مطالعه
شواهد موجود به ماه می 2015 برمی‌گردد. ما 20 مطالعه را که در فاصله زمانی بین سال‌های 1990 تا 2011 با حضور 1652 شرکت‌کننده بزرگسال صورت گرفته بود، در مطالعه مروری خود گنجاندیم. این شرکت‌کنندگان در بخش ICU بستری شده بودند و طبق برنامه قرار بود روی آنان تراکئوستومی انجام گیرد. هیچ‌یک از مطالعات تأمین مالی نشده بودند.

نتایج اصلی
استفاده از روش‌های پرکوتانئوس موجب کاهش میزان مرگ‌و‌میر، عوارض جدی و تهدید‌کننده جان بیماران (مثلا آسیب به نای یا مری)، خونریزی عمده یا مشکلات مربوط به لوله تراکئوستومی (انسداد، کنده شدن اتفاقی، جابه‌جایی دشوار لوله) نمی‌شود. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه استفاده از روش‌های پرکوتانئوس به موارد کمتری از عفونت زخم (منهای 76%) و زخم ناخواسته (منهای 75%) منجر می‌شود.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد متغیر بود: برای پیامد در حد متوسط (عفونت زخم) تا پائین (مرگ، عوارض جدی، زخم ناخواسته، مشکلات مربوط به لوله تراکئوستومی) و تا بسیار پائین (خونریزی عمده). دلایل محدودیت عبارت بودند از: اختلاف بسیار بین مطالعات انجام‌شده، عدم شباهت نتایج بین مطالعات و نبود داده‌های کافی.

نتیجه‌گیری
بر اساس داده‌های موجود نتیجه می‌گیریم که تراکئوستومی پرکوتانئوس در مقایسه با تراکئوستومی جراحی برای برخی از پیامدها فوایدی به همراه دارد. با این حال، از آنجا که گروه‌هایی از شرکت‌کنندگان از مطالعات حذف شدند (مثلا افراد با ساختار نامطلوب گردن، اختلالات خونریزی‌دهنده یا موقعیت‌های اضطراری)، تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات محدود بود، پیامدهای طولانی‌مدت مورد ارزیابی قرار نگرفتند و داده‌های مربوط به پیامدهای شرکت‌کنندگان، یا پراکنده بودند یا برای هریک از مطالعات در دسترس قرار نداشتند، نتایج حاصل از این متاآنالیز محدود بود و امکان به‌کارگیری آن‌ها برای همه بزرگسالان بدحال وجود نداشت.

(2273 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (64 دریافت)    

پذیرش: 1394/3/7 | انتشار: 1395/4/30