جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Anthony G Messina, Michael Wang, Marshall J Ward, Chase C Wilker, Brett B Smith, Daniel P Vezina et al . Anaesthetic interventions for prevention of awareness during surgery. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-573-fa.html
پیشینه
معمولا بی‌هوشی عمومی با عدم هوشیاری همراه است. «هوشیاری» به حالتی گفته می‌شود که بیمار پس از عمل جراحی بتواند رویدادها و تجربیات حین عمل جراحی را به خاطر آورد. «بیداری» (Wakefulness) به حالتی گفته می‌شود که بیمار در حین عمل جراحی به‌هوش و آگاه باشد، اما نتواند در زمان هوشیاری پس از عمل، رویدادها و تجربیات حین عمل جراحی را به خاطر آورد.
اهداف
ارزیابی تأثیر دو نوع مداخله بی‌هوشی در کاهش هوشیاری چشمگیر بالینی:
- رژیم‌های دارویی بی‌هوشی؛
- مانیتورهای عمق بی‌هوشی حین عمل.
روش های جستجو
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره، 4؛ 2016)؛ PubMed از سال 1950 تا آپریل 2016؛ MEDLINE از سال 1950 تا آپریل 2016 و Embase از سال 1980 تا آپریل سال .2016 ما برای شناسایی مطالعات بیشتر با کارشناسان امر تماس گرفتیم. در این مطالعه مروری، استنادهای موجود را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. ما رجیستری‌های کارآزمایی را جست‌وجو نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RTC ؛Randomised Controlled Trials) مربوط به رژیم‌های بی‌هوشی یا مانیتورهای عمق بی‌هوشی را بررسی کردیم. ما مطالعات داوطلبانه، مطالعات مربوط به بیماران را قبل از برش پوست، مطالعات واحد مراقبت‌های ویژه و مطالعاتی را که در آن‌ها برای آزمون‌های حافظه (نه مداخلات بی‌هوشی) صرفا واژه‌های متفاوت تصادفی بیان شده بود، از دایره بررسی خود کنار گذاشتیم.
رژیم‌های دارویی بی‌هوشی شامل مطالعات مربوط با القا یا نگهداری (induction or maintenance)، یا هر دوی آن‌ها می‌شدند. مانیتورهای عمق بی‌هوشی (Anaesthetic depth monitors) شامل مانیتور شاخص دوطیفی (Bispectral Index)؛ M- انتروپی (M-Entropy)، مانیتور Narcotrend، مانیتور عملکرد مغزی (cerebral function monitor)، مانیتور وضعیت مغزی (cerebral state monitor)، شاخص وضعیت بیمار (patient state index) و مانیتور انقباض تحتانی مری (lower oesophageal contractility monitor) بودند. استفاده از مانیتورهای عمق بی‌هوشی امکان تیتراسیون داروهای بی‌هوشی را برای تداوم بی‌هوشی میسر می‌سازد.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دست‌کم دو نویسنده به طور مستقل به بررسی چکیده مقالات پرداخته و داده‌ها را از مطالعات استخراج کردند و خطر سوگیری (Bias) مطالعات را مورد ارزیابی قرار دادند. ما تلاش کردیم تا برای کسب توضیحات بیشتر، با همه نویسندگان تماس بگیریم. ما آمار متاآنالیز (meta-analysis) را در بسته‌های زبان R به کار بردیم.
نتایج اصلی
ما 160 مطالعه را با حضور 54 هزار و 109شرکت‌کننده که ثبت‌نام کرده بودند، بررسی کردیم. مطالعات و تجزیه و تحلیل داده‌ها یا هر دو، با تعداد 53713 شرکت‌کننده آغاز و با 50034 شرکت‌کننده به پایان رسید. در مقایسه‌های متاآنالیز نتوانستیم از 115 کارآزمایی‌ استفاده کنیم، زیرا در آن‌ها هیچ رویداد مربوط به هوشیاری وجود نداشت. ما 27 مطالعه را از 45 مطالعه باقی‌مانده ادغام نکردیم، زیرا ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی آن‌ها بیش از حد بود. ما 18 کارآزمایی واجد شرایط باقی‌مانده را در متاآنالیز ادغام کردیم. تعداد 10 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند که آن‌ها را هنگام به‌روزرسانی این مطالعه مروری، مورد پردازش قرار خواهیم داد.
متاآنالیز شامل 18 کارآزمایی با حضور 36050 شرکت‌کننده می‌شد. در تجزیه و تحلیل مانیتورینگ عمق بی‌هوشی (یا شاخص دوطیفی یا M- آنتروپی) در برابر مانیتورینگ بالینی و الکترونیکی استاندارد، تعداد 9 کارآزمایی با حضور 34744 شرکت‌کننده وجود داشت. به طور کلی، نرخ رویداد برابر 0.5 درصد بود (The overall event rate was 5.0%). با توجه به دقت پائین برآورد نسبت شانس (OR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.62)، نتیجه مثبتی نه برای مانیتورینگ عمق بی‌هوشی و نه برای مانیتورینگ بالینی و الکترونیکی استاندارد مشاهده نشد.
در زیرمجموعه‌ای شامل پنج مطالعه مربوط به مونیتورینگ شاخص دوطیفی در مقایسه با مونیتورینگ بالینی و الکترونیکی استاندارد با حضور 34181 شرکت‌کننده، تعداد 503 شرکت‌کننده گزارش‌هایی در خصوص هوشیار بودن خود حین جراحی به گروه متخصص که به صورت تصادفی برگزیده شده بودند، ارائه دادند. این گروه متخصصان پس از بررسی پرسشنامه‌ها پیامد مربوط به هر بیمار را به این ترتیب مورد ارزیابی یا قضاوت قرار دادند: بدون هوشیاری، هوشیاری احتمالی و هوشیاری قطعی. متخصصان، 351 گزارش را فاقد هوشیاری، 87 گزارش را دارای هوشیاری احتمالی و 65 گزارش را دارای هوشیاری قطعی ارزیابی کردند. با توجه به دقت ناچیز در برآورد نسبت شانس در خصوص ادغام هوشیاری قطعی و احتمالی، میزان اثر (effect size) نه به نفع مونیتورینگ شاخص دوطیفی و نه به نفع مونیتورینگ بالینی و الکترونیکی استاندارد بود (OR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 2.65). اما با توجه به دقت کم در برآورد نسبت شانس، میزان اثر به نفع مونیتورینگ شاخص دوطیفی برای هوشیاری قطعی بود (OR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 2.75).
ما روی داروهای بی‌هوشی سه متاآنالیز کوچک‌تر انجام دادیم. تعداد 9 مطالعه را با حضور 1290 شرکت‌کننده بررسی کردیم. مصرف کتامین (ketamine) و اتومیدیت (etomidate) در مقایسه با تیوپنتال (thiopental) باعث کاهش بیداری شده بود. دفعات بیداری بیش از هوشیاری بود. مصرف بنزودیازپین در مقایسه با تیوپنتال، کتامین و دارونما موجب کاهش هوشیاری شده بود. همچنین، مصرف دوزهای بالاتر از داروهای استنشاقی در مقایسه با دوزهای پائین‌تر، خطر هوشیاری ضمن عمل جراحی را کاهش داده بود.
ما کیفیت شواهد را در «خلاصه یافته‌ها»، در جداول مربوط به پنچ مقایسه در سطح پائین و بسیار پائین درجه‌بندی کردیم.
بیشتر پیامدهای ثانویه در این مطالعه مروری در کارآزمایی‌ها گزارش نشده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
استفاده از مانیتورهای عمق بی‌هوشی ممکن است اثرات مشابهی با استفاده مونیتورینگ بالینی و الکتریکی استاندارد بر خطر هوشیاری حین عمل جراحی داشته باشد. در مطالعات پیشین که به مقایسه بی‌هوشی در بخش کوچک‌تری از نمونه بیمار اختصاص داشت، بیداری بیش از هوشیاری رخ داده بود. استفاده از اتومیدیت و کتامین خطر بیداری ضمن جراحی را در مقایسه با مصرف تیوپنتال کاهش داده بود. مصرف بنزودیازپین‌ در مقایسه با تیوپنتال و کتامین یا دوزهای بالاتر داروهای استنشاقی در برابر دوزهای پایین‌تر، خطر بیداری ضمن عمل جراحی را کاهش داده بود.
خلاصه به زبان ساده
روش‎های جلوگیری از بیدار شدن بیماران حین عمل جراحی و به خاطر آوردن رویدادهای ضمن عمل جراحی.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به استفاده از دستگاه‌های تنظیم مقدار داروهای داده شده را به بیمار حین بی‌هوشی برای پیشگیری از بیداری زودهنگام بیمار بررسی کردیم. همچنین به بررسی شواهد مربوط به انتخاب داروهای مورد استفاده در بی‌هوشی برای پیشگیری از بیدار شدن زودهنگام بیمار پرداختیم.

پیشینه
بی‌هوشی عبارت است از مصرف دارو به منظور بی‌هوش کردن بیمار حین جراحی‌های دردناک. بی‌هوش شدن به معنای خوابیدن نیست. کسی که خواب است، ممکن است به راحتی بیدار شود، اما کسی که بی‌هوش است، فقط زمانی او را بیدار می‌کنند که عمل جراحی به پایان رسیده باشد. درصد بسیار کمی از بیماران ممکن است حین بی‌هوشی و عمل جراحی بیدار شوند که این حالت را بیداری می‌نامند. بیماران معمولا پس از درآمدن از بی‌هوشی، بیدار بودن خود را به یاد نمی‌آورند. با این حال، درصد حتی کمتری از بیماران، پس از عمل جراحی وقایع عمل جراحی را به یاد می‌آورند. این حافظه، اثر جانبی هوشیاری نامیده می‌شود. اگر این حافظه ناراحت‌کننده باشد، ممکن است کیفیت زندگی فرد بیمار را مختل کند.
برای پایش پاسخ‌های امواج مغزی بیمار به داروهای بی‌هوشی، از دستگاه‌های جدید که «مانیتورهای عمق بی‌هوشی» نام دارند، استفاده می‌شود. مانیتورهای عمق بی‌هوشی با مشاهدات بالینی معمول (مانند ضربان سریع قلب، tearing، حرکت و غیره) حین عمل جراحی مقایسه شده‌اند تا به این وسیله مقدار داروهای داده شده تنظیم شود و خطر بیداری و هوشیاری ضمن عمل جراحی کاهش یابد.
داروهای بی‌هوشی اثرات مختلف بسیاری بر عملکرد مغز دارند. برخی داروها به‌تنهایی تحت عنوان داروی بی‌هوشی صرف استفاده می‌شوند. داروهای دیگر نیز به قدر کافی اثر دارند که از آنها به‌مثابه داروی صرفا بی‌هوشی استفاده شود، اما از آن‌ها در ترکیب با داروهای قوی‌تر استفاده می‌شود. داروها ممکن است خطرات مختلفی در خصوص بیدار شدن پیش از موعد بیمار به همراه داشته باشند.

تاریح جست‌وجو
شواهد به آپریل سال 2016 بازمی‌گردد.

ویژگی‎های مطالعه
ما 160 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را با حضور 54109 شرکت‌کننده یافتیم. با انجام 18مطالعه با حضور 36034 شرکت‌کننده، شواهدی در خصوص دستگاه‌ها و داروهایی برای جلوگیری از بیدار شدن زودهنگام بیمار حین عمل جراحی به دست آمد. تعداد 9 مطالعه به مقایسه مونیتورینگ عمق بی‌هوشی در برابر روش‌های دیگر برای تنظیم داروها اختصاص داشت. در 9 مطالعه به مقایسه داروهای مختلف پرداخته شده بود. تعداد 10 مطالعه نیز در انتظار طبقه‌بندی بودند که ما آن‌ها را هنگام به‌روزکردن این مطالعه مروری پردازش خواهیم کرد.

نتایج اصلی
در بزرگ‌ترین مطالعات صورت گرفته درباره مانیتورهای عمق بی‌هوشی (پنج مطالعه با حضور 31181 شرکت‌کننده)، 152 شرکت‌کننده با هوشیاری احتمالی یا قطعی وجود داشتند که می‌توانستند وقایع جراحی را بعد از عمل جراحی به یاد آورند. استفاده از مانیتورهای عمق بی‌هوشی برای تنظیم داروها در طول بی‌هوشی ممکن است اثرات مشابهی بر خطر هوشیار شدن حین جراحی در مقایسه با مونیتورینگ بالینی و الکتریکی استاندارد داشته باشد. بیداری را می‌توان با مصرف کتامین و اتومیدیت در مقایسه با تیوپنتال کاهش داد. مصرف بنزودیازپین در مقایسه با مصرف تیوپنتال، کتامین و دارونما موجب کاهش هوشیاری می‌شود. همچنین، مصرف دوزهای بالاتر از داروهای استنشاقی در برابر دوزهای پائین‌تر، خطر هوشیار شدن حین عمل جراحی را کاهش داد.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در حد پائین یا بسیار پائین بود، زیرا نتایج در طول مطالعات یکسان نبودند و اطلاعات به قدر کافی وجود نداشت.

(1504 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (78 دریافت)    

پذیرش: 1394/1/26 | انتشار: 1395/7/27