جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Sarah E Hetrick, Georgina R Cox, Katrina G Witt, Julliet J Bir, Sally N Merry. Cognitive behavioural therapy (CBT), third-wave CBT and interpersonal therapy (IPT) based interventions for preventing depression in children and adolescents. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-549-fa.html
پیشینه
افسردگی در جوانان شایع است. این بیماری یک اثر منفی شاخص دارد و با آسیب‌ به خود (self- harm) و خودکشی (suicide) مرتبط است. پیشگیری از شروع این بیماری می‌تواند یک پیشرفت مهم در حوزه سلامت عمومی باشد. این مطالعه مروری یک نسخه به‌روز شده از مطالعه مروری کاکرین است که آخرین بار در سال 2011 منتشر شد.
اهداف
تعیین اینکه آیا مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر شواهد (شامل درمان شناختی‌رفتاری (CBT ؛cognitive behavioural therapy)، درمان بین‌فردی (IPT ؛interpersonal therapy) و موج سوم درمان شناختی‌رفتاری (third wave CBT) در پیشگیری از شروع اختلال افسردگی در کودکان و نوجوانان اثربخش هستند یا خیر.
روش های جستجو
ما تا 11 سپتامبر 2015، در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR ؛Cochrane Common Mental Disorders Group) که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مرتبط را از پایگاه‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختیِ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) (تمامی سال‌ها)، EMBASE (از 1974 تا زمان تعیین شده، 11 سپتابر 2015)، MEDLINE (از 1950 تا زمان تعیین شده) و PsycINFO (از 1967 تا زمان تعیین شده) دربرمی‌گرفت، به جست‌وجو پرداختیم. ما مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مطالعات مروری منتخب را جست‌وجو کردیم و با کارشناسان حوزه مربوطه تماس برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را مربوط به یک برنامه پیشگیری روان‌شناختی مبتنی بر شواهد که با گروه‌های مقایسه کنترلی مختلف برای جوانان 19-5 ساله که اخیرا با معیارهای تشخیصی افسردگی مطابقت نداشتند، مقایسه شده بودند، وارد مطالعه مروری کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود مطالعات و برآورد خطر سوگیری (Bias) آن‌ها اقدام کردند. ما برای لحاظ کردن طرح‌های خوشه‌ای و مقایسه‌های چندگانه، اندازه نمونه‌ها را تعدیل کردیم. ما برای کسب اطلاعات اضافی در مواردی که مورد نیاز بود با نویسندگان کارآزمایی تماس برقرار کردیم. ما برای ارزیابی کیفیت شواهد مرتبط با پیامدهای اولیه از رویکرد GRADE استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 83 کارآزمایی را وارد این مطالعه مروری کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها (67) در محیط مدرسه (8 مورد از آن‌ها در کالج یا دانشگاه‌ها)، 4 مورد در محیط بالینی، 3 مورد در جامعه (community) و 4 مورد در محیط‌های مختلط (mixed) به اجرا درآمده بودند. 29 کارآزمایی در جمعیت‌های غیر منتخب (unselected) و 53 کارآزمایی در جمعیت‌های هدف (targeted) به اجرا درامده بودند.
در رابطه با پیامد اولیه «تشخیص افسردگی در یک دوره پیگیری میان‌مدت» (تا 12 ماه)، 32 کارآزمایی با 5965 شرکت‌کننده وجود داشت و خطر تشخیص افسردگی در شرکت‌کنندگانی که یک مداخله دریافت کرده بودند در مقایسه با آن‌هایی که هیچ مداخله‌ای در مورد ایشان صورت نگرفته بود، کاهش یافته بود (تفاوت خطر (RD): 0.03 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 - تا 0.01 - ؛ P: 0.01). ما کیفیت این شواهد را بر اساس معیار GRADE در سطح متوسط ارزیابی کردیم. 70 کارآزمایی (73 بازوی کارآزمایی) شامل 13829 شرکت‌کننده وجود داشت که به تجزیه و تحلیل پیامد اولیه «علائم افسردگی (به صورت خودارزیابی) در پایان بازه زمانی تعیین شده بعد از مداخله» پرداخته بودند. نتایج این کارآزمایی‌ها حاکی از یک اثر کوچک اما معنی‌دار به لحاظ آماری بود (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): 0.21 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 - تا 0.15 - ؛ 0.0001 .(P: این اثر به شدت خود را در نقطه ارزیابی کوتاه‌مدت (تا 3 ماه) (SMD: 0.31 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 - تا 0.17 - ؛ P: 0.0001؛ 16 مطالعه؛ 1558 شرکت‌کننده) و نقطه ارزیابی میان‌مدت (12-4 ماه) (SMD: 0.12 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18- تا 0.05 - ؛ P: 0.0002؛ 53 مطالعه؛ 11913 شرکت‌کننده) نشان می‌داد؛ با وجود این، این اثر در یک دوره پیگیری بلندمدت، دیگر خود را نشان نمی‌داد. ما کیفیت این شواهد را بر اساس معیار GRADE در سطح پائین تا متوسط ارزیابی کردیم.
با توجه به نامعلوم بودن اثرپذیری کلی برآیند اثرات از نوع جمعیت، شواهد به دست آمده از این مطالعه مروری شفاف نیستند؛ برآیند اثرات «علائم افسردگی» به طور معنی‌داری به لحاظ آماری تعدیل یافته بود (P: 0.0002)، اما این تعدیل اثرات در مورد «اختلال افسردگی» وجود نداشت (P: 0.08). در مورد کارآزمایی‌هایی که در جمعیت‌های همگانی (universal populations) به اجرا درآمده بودند، هیچ اثری مبنی بر «تشخیص افسردگی» وجود نداشت (تفاوت خطر: 0.01 - ؛ 95% CI: 0.03 - تا 0.01 - ) و در رابطه با «علائم افسردگی» یک اثر کوچک وجود داشت (SMD: 0.11 - ؛ 95% CI: 0.17 - تا 0.05 - ). در مورد کارآزمایی‌هایی که در جمعیت‌های هدف به اجرا درآمده بودند، مداخله صورت گرفته به طور معنی‌داری به لحاظ آماری دارای اثر مثبت بود (تفاوت خطر تشخیص افسردگی:0.04 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 - تا 0.07 - ؛ SMD علائم افسردگی: 0.32 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 - تا 0.43 - ). موضوع قابل توجه ناکافی بودن کارآزمایی‌های کنترل شده با پلاسبوی توام با توجه (APC ؛attention placebo-controlled trials) در جمعیت‌های هدف بود (هیچ مورد برای تشخیص افسردگی و 4 مورد برای علائم افسردگی). در میان کارآزمایی‌های به اجرا درآمده در جمعیت‌های همگانی تعدادی از آن‌ها از گروه‌های مقایسه با پلاسبو توام با توجه استفاده کرده بودند که در آن‌ها مداخله همواره هیچ اثری نشان نداد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در مجموع، نتایج در رابطه با هر دو پیامد اولیه «خود ارزیابی از علائم افسردگی بعد از مداخله» و «تشخیص افسردگی تا ماه دوازدهم (اما نه بیشتر)» حاکی از مزایای مثبت معدود در پیشگیری از افسردگی بود. برآوردهای مربوط به تعداد افراد مورد نیاز به جهت درمان برای حصول مزایا (NNTB: 11) به خوبی با سایر مداخلات سلامت عمومی قابل مقایسه بود. با وجود این، این شواهد به لحاظ کیفیت براساس چارچوب GRADE متوسط تا پائین ارزیابی شدند و نتایج ناهمگون بودند. برنامه‌های پیشگیری ارائه شده برای جمعیت‌های همگانی در مقایسه با گروه کنترل با پلاسبوی توام با توجه، اثر جدی‌ای نشان نداد. مداخلات ارائه شده برای جمعیت‌های هدف، به ویژه آن‌هایی که بر مبنای علائم افسردگی انتخاب شده بودند، اندازه اثر بزرگتری داشتند، اما این مداخلات به ندرت از یک گروه مقایسه پلاسبو توام با توجه استفاده کرده بودند و در اجرای این برنامه‌های هدفمند، مشکلات عملی ماهوی و ذاتی وجود دارد. ما نتیجه گرفتیم که هنوز شواهد کافی برای حمایت از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی وجود ندارد.
مطالعات آتی بهتر است روی شکاف‌های کنونی دانش ما تمرکز کنند. با توجه به عدم وجود نسبی شواهد برای مداخلات همگانیِ مقایسه شده با گروه‌های کنترل شده با پلاسبو توام با توجه و نتایج ضعیف به دست آمده از کارآزمایی‌های خوب طراحی شده برای سنجش اثربخشی مداخلات همگانی، به عقیده ما هر نوع کارآزمایی این چنینی در آینده بهتر است به آزمون برنامه پیشگیری از افسردگی در یک جمعیت هدف نشان‌دار با استفاده از یک گروه مقایسه پلاسبو توام با توجه بپردازد. اختلال افسردگی به عنوان پیامد اولیه و نیز افسردگی برآورد شده توسط پزشک (clinician-rated depression) بهتر است در طول یک بازه زمانی بلندمدت مورد اندازه‌گیری قرار گیرند. یک چنین کارآزمایی‌ای بهتر است قابلیت مقیاس‌پذیری و همچنین احتمال آسیب‌رسان بودن مداخله را نیز به حساب آورد.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات روانشناختی مبتنی بر شواهد برای پیشگیری از افسردگی در کودکان و نوجوانان
هدف از این مطالعه مروری بررسی اثر مداخلات روانشناختی مبتنی بر شواهد طراحی شده برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی و کاهش هرگونه علامت قابل رؤیت مبنی بر افسردگی بود.

این مطالعه مروری مورد توجه و علاقه چه کسانی ممکن است قرار گیرد؟
افرادی که در فعالیت‌های مرتبط با حوزه سلامت عمومی دست‌اندرکار بوده، کادر مدارس و پزشکان سلامت روان.

چرا این مطالعه مروری مهم است؟
اختلال افسردگی (Depressive disorder) شایع است. این اختلال با بروز اثر منفی بر کارکرد افراد جوان رابطه داشته و به میزان قابل‌توجهی به جامعه هزینه تحمیل می‌کند. به طور بالقوه این احتمال وجود دارد که پیدا کردن راهی برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی، بر بار افسردگی در افراد جوان اثر مهمی بگذارد.

این مطالعه مروری قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
اینکه آیا برنامه‌های روانشناختی پیشگیری از افسردگی طراحی شده برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی در کودکان و نوجوانان اثربخش هستند یا خیر.

چه مطالعاتی در این مطالعه مروری وارد شدند؟
ما 83 مطالعه (به طور خاص کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را از مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر شواهد (درمان شناختی‌رفتاری (CBT ؛cognitive behavioural therapy) و موج سوم درمان شناختی‌رفتاری (third wave CBT)، درمان بین‌فردی (interpersonal therapy) که دارای هدف خاصی مبنی بر پیشگیری از شروع اختلال افسردگی بودند، وارد مطالعه مروری کردیم. برای پیامد اولیه «تشخیص افسردگی در طول یک دوره پیگیری میان‌مدت (تا 12 ماه)» 32 کارآزمایی با 5965 شرکت‌کننده و برای پیامد اولیه «علائم افسردگی (به صورت خودارزیابی)» 73 کارآزمایی با 13829 شرکت‌کننده وجود داشت.

شواهد به دست آمده از مطالعه مروری چه چیزی به ما می‌گویند؟
ما دریافتیم که در مقایسه با هر نوع گروه مقایسه، برنامه‌های روان‌شناختی پیشگیری از افسردگی دارای فواید مثبت معدودی در پیشگیری از افسردگی هستند. پاره‌ای از مشکلات از نظر روش اجرای کارآزمایی‌ها وجود داشت و به طور خاص نتایج نشان دادند که در مقایسه با یک گروه مقایسه پلاسبو توام با توجه (attention placebo comparison group) (یک مداخله کنترلی که در آن بر عوامل غیراختصاصی مانند مشارکت در یک کارآزمایی و بذل توجه از سوی پژوهشگران، کنترل صورت می‌گیرد)، این برنامه‌ها هیچ اثری ندارند. هنوز شواهد کافی‌ برای حمایت از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی وجود ندارد. با وجود این، بر اساس اثرات مشاهده شده از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی هدفمند (اگرچه با گروه‌های کنترل ناکافی)، ما توصیه کردیم که پژوهش‌های آتی با هدف آزمون اثربخشی برنامه‌های پیشگیری از افسردگی در جمعیت‌های دربرگیرنده‌ افراد جوان که از گذشته دارای برخی علائم افسردگی هستند، صورت پذیرند. این چنین کارآزمایی‌هایی بهتر است به مقایسه مداخله با یک گروه مقایسه پلاسبو توام با توجه پرداخته و قابلیت پیشگیری از تشخیص افسردگی در بلندمدت را اندازه‌گیری کنند. آن‌ها همچنین نیاز دارند قابلیت اجرایی این رویکرد در دنیای واقعی را مورد بررسی قرار دهند. به علاوه، آن‌ها بهتر است قابلیت آسیب‌رسان بودن پیامدهای حاصل از این مداخله را اندازه‌گیری کرده و مورد بررسی قرار دهند.

(872 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (75 دریافت)    

پذیرش: 1394/6/20 | انتشار: 1395/5/19