جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


پیشینه
بیماری افسردگی (depressive illness) در سنین سالمندی شایع است. شیوع افسردگی در جامعه (community) مورد مطالعه حدود 15% بوده و اشکال خفیف‌تر آن شایع‌تر هستند. این بیماری باعث دیسترس (distress) و ناتوانی می‌شود. انتظار می‌رود تا سال 2050 تعداد افراد بالای 60 سال به دو برابر افزایش یابند. بنابراین طراحی مداخلات برای این وضعیت مزمن (long-term) و عودکننده به طور فزاینده‌ای مهم است. علل افسردگی در دوره پایانی زندگی با بروز این بیماری در بزرگسالان کم سن و سال‌تر متفاوت است و بنابراین مناسب است این بیماری به صورت جداگانه‌ای مورد مطالعه قرار گیرد.
اهداف
بررسی اثر داروهای ضدافسردگی و روان‌درمانی در پیشگیری از بازگشت و عود افسردگی در افراد سالمند.
روش های جستجو
ما تا 13 جولای 2015، در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR ؛Cochrane Common Mental Disorders Group) به جست‌وجو پرداختیم. پایگاه مذکور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) مرتبط را از این پایگاه‌های اطلاعاتی کتابشناختی در برمی‌گرفت: کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) (تمامی سال‌ها)، MEDLINE (از1950 تا زمان تعیین شده (13 جولای 2015))، و PsycINFO (از 1967 تا زمان تعیین شده). ما همچنین در تاریخ 13 جولای 2015، برای شناسایی استنادهای صورت گرفته به گزارش‌های اولیه مطالعات منتخب، فهرست منابع مورد استنادِ web of Science را مورد جست‌وجو قرار دادیم.
معیارهای انتخاب
هر 2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به انتخاب مطالعات پرداختند. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شدهای را که دربرگیرنده افراد 60 ساله و بالاتر بوده و به طور موفقیت‌آمیزی برای یک دوره افسردگی تحت درمان قرار گرفته بودند و نیز به صورت تصادفی برای دریافت درمان پیوسته و نگهدارنده (maintenance) با داروهای ضدافسردگی، روان‌درمانی، یا ترکیبی از آن‌ها تقسیم شده بودند، وارد مطالعه مروری کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به استخراج داده‌ها پرداختند. پیامد اولیه مربوط به مزیت (for benefit) عبارت بود از «نرخ عود افسردگی (رسیدن به نقطه توقف روی هر نوع مقیاس درجه‌بندی افسردگی) طی 12 ماه» و پیامد اولیه مربوط به آسیب (for harm) عبارت بود از «انصراف از درمان طی 12 ماه». پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نرخ‌های عود / بازگشت در سایر مقاطع زمانی، تصور کلی از تغییر، کارکرد اجتماعی و مرگ. ما با استفاده از خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) برای پیامدهای پیوسته، با 95% فاصله اطمینان (CI) نسبت به اجرای یک متاآنالیز (meta-analysis) اقدام کردیم.
نتایج اصلی
این نسخه به‌روز شده هیچ کارآزمایی جدیدتر دیگری را شناسایی نکرد. 7 کارآزمایی از مطالعه مروری قبلی (شامل 803 شرکت‌کننده) با معیارهای ورود انطباق داشتند. 6 کارآزمایی به مقایسه داروهای «ضدافسردگی» با «پلاسبو» پرداخته بودند؛ 2 کارآزمایی شامل درمان‌های روانی می‌شدند. ناهمگونی قابل‌توجهی میان مطالعات وجود داشت.
در مقایسه داروهای «ضدافسردگی» با «پلاسبو» به لحاظ پیامد اولیه مربوط به مزیت درمان، اختلاف معنی‌داری به لحاظ آماری به نفع داروهای ضدافسردگی در کاهش عود بیماری در مقایسه با پلاسبو در 12 ماه وجود داشت GRADE برای کیفیت شواهد: پائین (3 کارآزمایی، 247 شرکت‌کنندگان؛ RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.82؛ تعداد افراد موردنیاز برای درمان تا حصول پیامد مطلوب اضافی (NNTB): 5). در مقایسه داروهای «ضدافسردگی» با «پلاسبو» به لحاظ پیامد اولیه مربوط به آسیب درمان، هیچ اختلاف معنی‌داری در نرخ‌های انصراف از درمان طی 12 ماه دوره پیگیری وجود نداشت (GRADE: پایین).
هیچ اختلاف معنی‌داری میان «روان‌درمانی» و «داروهای ضدافسردگی» به لحاظ نرخ‌های عود بیماری در 12 ماه (1 کارآزمایی؛ 53 شرکت‌کننده) یا میان «درمان ترکیبی» و «داروهای ضدافسردگی به تنهایی» در 12 ماه وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این نسخه مطالعه مروری به‌روزشده کاکرین، از نتایج به دست آمده از مطالعه مروری اصلی صورت گرفته در سال 2012 حمایت می‌کند. مزایا و مضرات بلندمدت ناشی از درمان مستمر با داروهای ضدافسردگی در پیشگیری از عود افسردگی در افراد مسن شفاف نیست و هیچ توصیه درمانی قاطعانه‌ای نمی‌تواند بر مبنای این مطالعه مروری ارائه شود. به نظر می‌رسد درمان مستمر با داروهای ضدافسردگی در 12 ماه، بدون افزایش هیچ نوع آسیبی مفید باشد؛ با وجود این، این استدلال فقط بر مبنای 3 مطالعه کوچک، با تعداد شرکت‌کنندگان تقریبا محدود صورت گرفت که در آن‌ها از طیفی از انواع داروهای ضدافسردگی استفاده شده بود و جمعیت شرکت‌کننده در آن‌ها به لحاظ بالینی ناهمگون بودند. مقایسه‌ها در دیگر مقاطع زمانی به لحاظ آماری معنی‌دار نبودند.
داده‌های مربوط به «روان‌درمانی» و «درمان‌های ترکیبی» برای هرگونه نتیجه‌گیری درباره مزایا و مضرات به کارگیری این روش‌ها بسیار محدود بودند.
کیفیت شواهد مورد استفاده برای رسیدن به این نتایج پایین بود و بنابراین این مطالعه مروری راهنمای شفافی درباره بهترین عملکرد و انطباق مداخلات با ویژگی‌های خاصی از بیمار، برای پزشکان و بیماران پیشنهاد نمی‌کند.
توجه داشته باشید، ما هیچ مطالعه جدیدی را شناسایی نکردیم که به ارزیابی مداخلات فارماکولوژیکال یا روانی در درمان ادامه‌دار و نگهدارنده افسردگی در افراد مسن پرداخته باشد. ما نسبت به مطالعاتی که از زمان مطالعه مروری قبلی به اجرا درآمده‌ بودند و دربرگیرنده هر دو گروه سالمندان و بزرگسالان زیر 65 سال بودند، آگاهی داریم، اما این مطالعات خارج از گستره این مطالعه مروری بودند. ما اعتقاد داریم که اجرای مطالعات به صورت انحصاری روی افراد مسن، به ویژه مسن‌ترها در میان سالمندان که دارای مشکلات پزشکی همراه (comorbid medical problems) هستند، همواره به عنوان یک نیاز باقی می‌ماند. با وجود این، احتمال این وجود دارد که اجرای این مطالعات چالش‌برانگیز باشد و ممکن است تاکنون در اولویت تامین‌کنندگان منابع مالی قرار نگرفته باشد.
خلاصه به زبان ساده
درمان بلند مدت برای درمان افسردگی در افراد مسن
این یک نسخه به‌روز شده از یک مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2012 منتشر شد.

چرا این مطالعه مروری مهم است؟
افسردگی (Depression) یک مشکل شایع در میان افراد مسن است و ناتوانی قابل‌توجهی را با خود به همراه می‌آورد. حتی پس از درمان موفقیت‌آمیز، این بیماری مجددا عود می‌کند.
علل افسردگی در افراد مسن نسبت به افراد جوان‌تر متنوع‌تر است، و از آنجایی که تعداد افراد مسن به طور پیوسته در حال افزایش است، مطالعه اثرات روش‌های درمانی به ویژه روی افراد مسن مهم است. روش‌های درمانی که به طور معمول مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارت‌اند از داروهای ضدافسردگی (antidepressant) و درمان‌های روانشناختی (psychological treatments) (گفتار درمانی (talking treatments)).

این مطالعه مروری مورد توجه و علاقه چه کسانی قرار خواهد گرفت؟
• افراد مبتلا به افسردگی، دوستان، خانواده‌ها و ارائه‌دهندگان خدمات مراقبتی،
• پزشکان عمومی، روان‌پزشکان، روان‌شناسان بالینی، روان‌درمانگر‌ها، و داروسازها،
• متخصصانی که در زمینه ارائه‌ خدمات سلامت روان به سالمندان به فعالیت می‌پردازند،
• متخصصانی که در زمینه بهبود دسترسی به خدمات درمانی روان‌شناختی در انگلستان (UK) به فعالیت می‌پردازند.

این مطالعه مروری قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
آیا در افراد 60 ساله و بالاتر که پس از یک دوره افسردگی بهبود یافته‌اند، ولی هنوز در حال مصرف داروی ضدافسردگی هستند:
• دریافت ادامه‌دار داروی ضدافسردگی، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از این دو روش نسبت به دریافت پلاسبو (یک درمان ساختگی) در پیشگیری از عود افسردگی اثربخش‌تر است؟ یا هر کدام از روش‌های درمانی (نسبت به یکدیگر)؟
• دریافت ادامه‌دار داروی ضدافسردگی، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از هر دو نسبت به دریافت پلاسبو مضرات بیشتری دارد؟ یا هر یک از روش‌های درمانی (نسبت به یکدیگر)؟

چه مطالعاتی در این مطالعه مروری وارد شدند؟
ما برای به دست آوردن تمامی مطالعات مرتبط که تا 13 جولای 2015 به اتمام رسیده بودند، پایگاه‌های اطلاعاتی پزشکی را مورد جست‌وجو قرار دادیم. مطالعات برای ورود به مطالعه مروری باید به مقایسه درمان با استفاده از «داروهای ضدافسردگی»، «درمان‌های روان‌شناختی»، یا «ترکیبی از هر دو روش» با «پلاسبو» یا «یک روش درمانی دیگر» برای پیشگیری از عود افسردگی در سالمندان 60 ساله و بالاتر می‌پرداختند. ما 7 مطالعه را شامل 803 نفر وارد مطالعه مروری کردیم.
6 مطالعه به مقایسه «داروهای ضدافسردگی» با «پلاسبو» پرداخته بودند. فقط 2 مطالعه از مطالعات منتخب شامل درمان‌های روان‌شناختی می‌شدند. مطالعات به لحاظ چگونگی اجرا، تعداد شرکت‌کنندگان، و انواع شرکت‌کنندگان از طیف متنوعی برخوردار بودند.

شواهد به دست آمده از مطالعه مروری چه چیزی به ما می‌گویند؟
به نظر می‌رسد ادامه درمان با داروهای ضدافسردگی برای یک دوره یک ساله خطر بازگشت مجدد افسردگی را از 61% به 42% کاهش می‌دهد اما این فواید برای دوره‌های زمانی دیگر نمی‌توانند تعیین شوند. به نظر می‌رسید درمان با «داروهای ضدافسردگی» نسبت به «پلاسبو»، برآورد شده از طریق محاسبه تعداد شرکت‌کنندگان انصراف داده از ادامه همکاری در کارآزمایی، دارای مضرات بیشتری نبود. فواید درمان‌های روانشناختی به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، شفاف نبود. کیفیت شواهد پائین بود.
اکثر شرکت‌کنندگان در مطالعات زن بودند. تعداد کمی از آن‌ها بالای 75 سال سن داشتند. اکثر آن‌ها درمان را برای بیماری افسردگی اولیه خود و به صورت سرپایی دریافت کرده بودند، که نشان‌دهنده شدت کمتر افسردگی در آن‌ها بود.
داروهای ضدافسردگی مورد استفاده شامل هر دو نوع قدیمی‌تر (تحت عنوان سه حلقه‌ای‌ها (tricyclics)) و جدیدتر ( تحت عنوان مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors)) می‌شدند. درمان‌های روان‌شناختی شامل درمان‌های بین‌فردی با تمرکز بر موانع برقراری ارتباطات (obstacles in relationships)، رفتاردرمانی شناختی (cognitive behavioural therapy) با تمرکز بر الگوهای فکری مقابله با خود (self-defeating thought patterns) و عدم فعالیت (inactivity) بودند.

در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
این مطالعه مروری شواهد محدودی فراهم کرد مبنی بر اینکه درمان ادامه‌دار با داروهای ضدافسردگی برای یک دوره یک ساله می‌تواند منجر به کاهش خطر عود افسردگی بدون بروز هیچ عارضه اضافی شود. با وجود این، این شواهد به دلیل محدود بودن تعداد و کوچک بودن اندازه مطالعات منتخب، نمی‌تواند برای ارائه توصیه‌های قطعی مورد استفاده قرار گیرد. همچنین محدودیت‌ها در طراحی و گزارش‌دهی این مطالعات ممکن است نتایج به دست آمده را غیرقابل ارائه نماید. به طور مشابه، هیچ نتیجه‌گیری قطعی‌ای درباره درمان‌های روانشناختی یا ترکیبی از داروهای ضدافسردگی و درمان‌های روانشناختی در پیشگیری از عود افسردگی نمی‌توان به عمل آورد.
برای شفاف‌سازی هر نوع مزیت از داروهای ضدافسرگی و درمان‌های روانشناختی، به کارآزمایی‌های بیشتر و بزرگتری نیاز است. این کارآزمایی‌ها بهتر است سالمندان بالای 75 سال سن، و افراد با مشکلات معمول افراد درمان‌شده از مسیر خدمات بالینی روتین، مانند بیماری جسمانی (physical) بلندمدت و مشکلات خفیف (mild) حافظه را دربرگیرد.

(803 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (50 دریافت)    

پذیرش: 1394/4/22 | انتشار: 1395/6/19