پیشینه
از آنتاآگونیستهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) میتوان برای جلوگیری از افزایش هورمون جسم زرد تخمدان (LH) حین تحریک بیش از حد کنترل شده تخمدان (COH ؛controlled ovarian hyperstimulation)، بدون اثرات جانبی هیپواستروژنیک، شعلهور شدن یا دوره طولانی down-regulation مرتبط با آگونیست استفاده کرد. آنتاگونیستها مستقیما و به سرعت آزادسازی گنادوتروپین را در عرض چند ساعت و از طریق اتصال رقابتی به گیرندههای GnRH هیپوفیز مهار میکنند. این ویژگی، امکان استفاده از آنها را در هر زمان طی مرحله فولیکولر میسر میسازد. چند رژیم مختلف در قالب پروتکلهای چندگانه به این ترتیب شرح داده شدهاند: چند دوز ثابت (0.25 میلیگرم در روز از روز ششم تا هفتم تحریک)، چند دوز انعطافپذیر (0.25 میلیگرم در روز که به فولیکول 14 تا 15 میلیمتری منجر میشود) و تکدوز (تجویز فقط 3 میلیگرم در روز هفتم تا هشتم تحریک). این پروتکلها با یا بدون افزودن قرص ضدحاملگی خوراکی تجویز میشوند. علاوه بر این، معلوم شده زنانی که آنتاگونیست دریافت میکنند، کمتر دچار بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS ؛ovarian hyperstimulation syndrome) میشوند. با فرض مقایسهپذیر بودن پیامدهای بالینی برای پروتکلهای آنتاگونیست و آگونیست، این فواید ممکن است تغییر را از پروتکل استاندارد آگونیست طولانی به رژیمهای آنتاگونیست توجیه کند. این مقاله، بهروزرسانی مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر و پیش از این، در سالهای 2006 و 2011 به روز شده بود.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آنتاآگونیستهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) در مقایسه با پروتکل استاندارد آگونیست طولانی های GnRH در خصوص کنترل تحریک بیش از حد تخمدان در سیکلهای کمک بارداری.
روش های جستجو
ما این موارد را جستوجو کردیم: ثبت کارآزماییهای گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (از ابتدا تا می 2015)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ از ابتدا تا 28 اپریل 2015)؛ Ovid MEDLINE (از 1966 تا اپریل 2015)، EMBASE (از 1980 تا 28 اپریل 2015)، Psychinfo (از 1806تا 28 اپریل 2015)، CINAHL (تا 28 اپریل 2015)، ثبت کارآزماییها تا 28 اپریل 2015، کتابشناسیهای حاصل جستوجوی دستی نشریات و بررسیهای مربوطه، و خلاصهجلسات بزرگ علمی مانند انجمن باروری و جنینشناسی انسانی اروپا (ESHRE ؛European Society of Human Reproduction and Embryology) و انجمن پزشکی باروری آمریکا (ASRM ؛American Society for Reproductive Medicine). برای کسب دادههای از دست رفته یا منتشرنشده با نویسندگان مطالعات واجد شرایط تماس گرفتیم. شواهد موجود به تاریخ 28 اپریل سال 2015 بازمیگردد.
معیارهای انتخاب
دو نویسنده مطالعه مروری مستقلا به بررسی استنادهای مربوطه برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) پرداختند که در آنها آگونیست GnRH مختلف در برابر پروتکلهای آنتاگونیست GnRH در زنان تحت لقاح آزمایشگاهی (IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) مقایسه شده بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل به ارزیابی میزان صلاحیت و خطر سوگیری (Bias) کارآزمایی پرداخته و دادهها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه مطالعه مروری عبارت بودند از زندهزایی و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS). پیامدهای ثانویه نیز شامل سایر عوارض جانبی (سقط جنین و کنسل شدن سیکل) میشدند. ما دادهها را به منظور محاسبه نسبت شانس (OR) ادغامشده؛ (pooled odds ratios) و 95% فاصله اطمینان (CI) با هم ترکیب کردیم. ناهمگونی آماری با استفاده از آماره I2 ارزیابی شد. ما کیفیت کلی شواهد را برای هر مقایسه با استفاده از روش GRADE ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 73 RCT را با حضور 12212 شرکتکننده بررسی کردیم که در آنها به مقایسه آنتاگونیست GnRH با پروتکل استاندارد آگونیست طولانی GnRHپرداخته شده بود. کیفیت شواهد در حد متوسط بود: ضعف در گزارش روشهای مطالعه، از محدویتهای این مطالعه مروری بود.
زندهزایی
هیچ شاهد قطعی مبنی بر وجود تفاوت در میزان زندهزایی بین آنتاگونیست GnRH و آگونیست GnRH طولانیمدت مشاهده نشد (نسبت شانس (OR): 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.23؛ 12 کارآزمایی؛ 2303 شرکتکننده؛ I2 = 27%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد نشان داد که اگر احتمال زندهزایی پس از کاربرد آگونیست GnRH برابر 29% فرض شود، این احتمال پس از کاربرد آنتاگونیست GnRH بین 25% تا 33% خواهد بود.
OHSS
آنتاگونیست GnRH با هر میزان ازOHSS ، نسبت به آگونیست GnRH بروز کمتری داشت (OR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.72؛ 36 کارآزمایی؛ 7944 شرکتکننده؛ I2 = 31%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد نشان داد که اگر خطر OHSS پس از کاربرد آگونیست GnRH برابر 11% فرض شود، این خطر پس از کاربرد آنتاگونیست GnRH بین 6% تا 9% خواهد بود.
سایر عوارض جانبی
هیچ شواهدی مبتنی بر وجود تفاوت در میزان سقط جنین بین زنانی که بهصورت اتفاقی در گروه آتناگونیست GnRH و گروه آگونیست GnRH قرار گرفتهبودند، مشاهده نشد (0R: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.29؛ 34 کارآزمایی؛ 7082 شرکتکننده؛ %0I2 = ؛ شواهد با کیفیت متوسط).
در مورد کنسل شدن سیکل، آنتاگونیست GnRH با بروز کمتری به علت خطر بالای OHSS همراه بود (0R: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.69؛ 19 کارآزمایی؛ 4256 شرکتکننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). اگرچه، کنسل شدن سیکل به علت پاسخ ضعیف تخمدان در زنانی که آنتاگونیست GnRH دریافت کردهبودند، نسبت به کسانی که با آگونیست GnRH درمان شدند، بیشتر بود (0R: 1.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 1.65؛ 25 کارآزمایی؛ 5230 شرکتکننده؛ 68% I2 = ؛ شواهد با کیفیت متوسط).
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با کیفیت متوسطی وجود دارد مبنی بر اینکه استفاده از آنتاگونیست GnRH در مقایسه با پروتکلهای آگونیست GnRH طولانی با کاهش قابلتوجه در OHSS بدون کاهش احتمال دستیابی به زندهزایی در ارتباط است.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از آنتاگونیستهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین در برابر آگونیست GnRH در زوجهای نابارور تحت فناوری کمک باروری (assisted reproductive technology; ART).
سوال مطالعه مروری
در این مطالعه مروری کاکرین، به ارزیابی اثربخشی و ایمنی آنتاگونیستهای GnRH در مقایسه با آگونیستهای GnRH (پروتکل طولانی) که به طور گستردهتری مورد استفاده قرار میگیرند، پرداخته شده است.
پیشینه
از آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) معمولا برای جلوگیری از کنسل شدن سیکل پیش از افزایش زودهنگام هورمون جسم زرد تخمدان (LH) استفاده میشود. در نتیجه، احتمال زندهزایی در زنان تحت فناوری کمک باروری (ART) افزایش مییابد؛ در حالی که از خطر عوارضی مانند سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) نیز کاسته میشود. در حال حاضر، آنتاگونیستهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) به طور جدی ابزاری بالقوه برای دستیابی به پیامدهای درمان بهتر شناخته میشوند، زیرا این پروتکل انعطافپذیرتر است و ممکن است آنتاگونیستها به شکلی مؤثرتر از آگونیستها موجب کاهش OHSS شوند. با این حال، لازم است فواید و ایمنی رژیمهای آنتاگونیست GnRH در مقایسه با رژیمهای آگونیست GnRH فعلی ارزیابی شود.
ویژگیهای مطالعه
ما 73 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را یافتیم که در آنها به مقایسه آنتاگونیست GnRH با آگونیست GnRH در مجموعا 12212زن تحت ART پرداخته شده بود. زمان شواهد موجود به مه سال 2015 بازمیگردد.
نتایج اصلی
در خصوص وجود تفاوت بین دو گروه در میزان زندهزایی (مثلا میزان زندهزایی در پایان یک دوره درمان) شواهدی در دسترس نبود. شواهد نشان داد که اگر احتمال زندهزایی پس از استفاده از آگونیست GnRH برابر 29% فرض شود، این احتمال پس از استفاده از آنتاگونیست GnRH بین 25% تا 33% خواهد بود. با این حال، میزان OHSS پس از استفاده از آگونیست GnRH بسیار بیشتر شد. شواهد نشان داد که اگر خطر OHSS پس از استفاده از آگونیست GnRH برابر 11% فرض شود، این خطر پس از استفاده از آنتاگونیست GnRH بین 6% تا 9% خواهد بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای زندهزایی و OHSS در حد متوسط بود. علت محدودیتهای اصلی شواهد احتمالا از سوگیری انتشار برای زندهزایی (همراه با مطالعات کوچک که احتمالا در آنها پیامدهای مطلوب برای آنتاگونیست GnRH گزارش میشد) و گزارش ضعیف از روشهای مطالعه برای OHSS ناشی شده بود.