جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Sharon R Lewis, Andrew R Butler, Andrew Brammar, Amanda Nicholson, Andrew F Smith. Perioperative fluid volume optimization following proximal femoral fracture. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-467-fa.html
پیشینه
شکستگی پروگزیمال فمور (PFF) وضعیت اورژانسی ارتوپدیک شایع است که عمدتا افراد مسن، در معرض خطر بالای عوارض ناشی از آن قرار دارند. روش‌های پیشرفته‌ای برای مدیریت مایع‌درمانی در طول درمان PFF وجود دارند، اما نقش آنها در کاهش میزان خطر نامشخص است.
اهداف
مقایسه ایمنی و اثربخشی روش‎های به کار رفته برای بهینه‌سازی مایع بعد از عمل در افراد بزرگسال که تحت عمل جراحی ترمیم شکستگی لگن قرار می‌گیرند. این روش‎ها عبارت‌اند از: پایش همودینامیک پیشرفته تهاجمی مانند داپلر (transoesophageal) و تجزیه و تحلیل کانتور پالس، پروتکلی که طبق آن اندازه‌گیری‌های استاندارد مانند فشار خون، خروجی ادرار و فشار ورید مرکزی صورت می‌گیرد، و مراقبت معمول.
در سایر بررسی‎ها مقایسه انواع مایعات (مثلا کریستالوئید در برابر کلوئید) و روش‎های دیگر بهینه‌سازی تجویز اکسیژن، مانند درمان‌ با فرآورده‌های خونی و درمان دارویی با داروهای اینوتروپ و وازواکتیو در نظر گرفته شده‌اند.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 9؛ 2015)؛ MEDLINE (از اکتبر 2012 تا سپتامبر 2015) و EMBASE (از اکتبر 2012 تا سپتامبر 2015) را بدون اعمال محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. ما جست‎وجوهای اسنادی مربوط به کارآزمایی‌های شناسایی‌شده گذشته و آینده را در نظر گرفتیم. ما ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform) را در خصوص کارآزمایی‌های منتشرنشده جست‌وجو کردیم. این مطالعه، به‌روز شده از یک مطالعه مروری است که در اصل در سال 2004 انتشار یافت و نخستین بار در سال 2013 و سپس در سال 2015 به‌روز رسانی شد. جست‌وجوهای اصلی در اکتبر 2003 و اکتبر 2012 انجام شده بودند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ Randomized Controlled Trials) را در شرکت‌کنندگان بزرگسالی که تحت عمل جراحی برای درمان PFF قرار داشتند، بررسی کردیم. در این کارآزمایی‌ها صرف‌نظر از آزمایش کور، زبان یا وضعیت انتشار، به مقایسه پایش همودینامیک پیشرفته با پروتکل‌های منطبق با معیارهای استاندارد یا مراقبت معمول پرداخته شده بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به ارزیابی تأثیر مداخلات برای بهینه‌سازی مایع روی پیامدهای مرگ‌و‌میر، طول مدت بستری در بیمارستان، مدت‌زمان medical fitness، اینکه آیا شرکت‎کنندگان قادرند طی شش ماه به وضعیت پیش از شکستگی بازگردند یا خیر، میزان حرکت شرکت‌کننده در 6 ماه و عوارض جانبی در بیمارستان پرداختند. ما داده‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR) یا میانگین تفاوت (MD) به ترتیب برای داده‎های دوتایی (dichotomous) یا پیوسته (continuous) بر اساس مدل‌های اثر تصادفی ادغام کردیم.
نتایج اصلی
در این مطالعه مروری به‌روز شده پنج RCT، با مجموع 403 شرکت‌کننده، را در نظر گرفتیم و دو کارآزمایی جدید که در طول جست‌وجو در سال 2015 شناسایی کرده بودیم، به آن‌ها افزودیم. خطر سوگیری (Bias) در یکی از مطالعات مورد نظر بالا بود. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها شامل همه پیامدهای از پیش تعیین‌شده نمی‌شدند. ما دو کارآزمایی را یافتیم که داده‌های آن‌ها می‌بایست طبقه‌بندی می‌شد و یک کارآزمایی نیز در حال انجام بود.
در سه مطالعه به مقایسه پایش همودینامیک پیشرفته با پروتکلی پرداخته شده بود که معیارهای استاندارد را به‌کار برده بود. در سه مطالعه پایش همودینامیک پیشرفته با مراقبت معمول مقایسه شده بود و در یک مطالعه نیز پروتکلی که در آن معیارهای استاندارد استفاده شده بود با مراقبت معمول مقایسه شده بود. روش متاآنالیز (Meta-analysis) برای دو مقایسه پایش همودینامیک پیشرفته هم با افزایش و هم با کاهش خطر مرگ و میر انطباق داشت (به ترتیب، RR مدل اثر تصادفی منتل هنزل (M-H): 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.20؛ 280 شرکت‌کننده؛ RR مدل اثر تصادفی (M-H): 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 2.95؛ 213 شرکت‌کننده). در مطالعه‌ای که به مقایسه پروتکل با مراقبت معمول اختصاص داشت، هیچ تفاوتی بین دو گروه در خصوص این پیامد مشاهده نشد.
در سه مطالعه‌ای که در آن‌ها به مقایسه پایش همودینامیک پیشرفته با مراقبت معمول پرداخته شده بود، داده‌هایی درباره مدت اقامت در بیمارستان و مدت‌زمان medical fitness گزارش شده بود. از لحاظ آماری تفاوت معناداری بین گروه‎ها در خصوص این پیامدها در این دو مطالعه که آن‌ها را ادغام کردیم، وجود نداشت
(به ترتیب (IV) MD ثابت: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.70 - تا 2.96؛ IV) MD) ثابت: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.74 - تا 1.71( و تفاوت معناداری نیز در مطالعه سوم به چشم نخورد. در یک مطالعه، کاهش مدت‌زمان medical fitness هنگام مقایسه پایش همودینامیک پیشرفته با پروتکل، و مقایسه پایش پروتکل با مراقبت معمول گزارش شد.
شمار شرکت‎کنندگان مبتلا به یک یا چند عارضه، هیچ تفاوت آماری قابل‌توجهی را در هر یک از دو مقایسه پایش همودینامیک پیشرفته نشان نداد
(به ترتیب: RR مدل اثر تصادفی (M-H): 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.17؛ 280 شرکت‌کننده؛ RR مدل اثر تصادفی (M-H): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.31؛ 173 شرکت‌کننده). در مقایسه پروتکل و مراقبت معمول نیز هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
فقط در یک مطالعه گزارش شده بود که تعدادی از شرکت‌کنندگان بدون هیچ تفاوت معناداری بین گروه‌ها توانسته‌اند پس از ترخیص از بیمارستان به شرایط عادی زندگی بازگردند.
تعداد مطالعات ناچیز و شمار شرکت‌کنندگان نیز اندک بود. ما با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه‌ها،ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group) کیفیت شواهد پیامد را در حد پائین ارزیابی کردیم. ما یک مطالعه را که خطر سوگیری در آن بالا بود در مطالعه مروری گنجاندیم، اما پس از استفاده از روش GRADE کیفیت این شاهد پیامد را به سطح بسیار پائین تنزل دادیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
با انجام پنج مطالعه با حضور مجموعا 403 شرکت‌کننده هیچ شاهدی به دست نیامد مبنی بر اینکه راهبردهای بهینه‌سازی مایع موجب بهبود پیامدها برای شرکت‌کنندگان تحت عمل جراحی برای درمان PFF می‌شود. تحقیقات بیشتر برای آزمایش برخی از این پیامدها در حال انجام است.
خلاصه به زبان ساده
بهینه‌سازی سطوح مایع در افراد مبتلا به شکستگی لگن.
پیشینه
بروز شکستگی‌های لگن در افراد مسن شایع است. شرایط پزشکی این افراد به گونه‌ای است که هنگام درمان شکستگی در معرض خطر ابتلا به مشکلات دیگر قرار می‌گیرند. درمان، معمولا شامل عمل جراحی برای تثبیت شکستگی در استخوان می‌شود و دادن مایعات بیش از حد یا بسیار کم به بیمار در این زمان ممکن است خطر ابتلا به مشکلات بیشتر را افزایش دهد. کارکنان بهداشت و درمان از روش‌های بسیاری برای تعیین مقدار مایع مورد نیاز بیمار در این وضعیت استفاده می‌کنند، اما روشن نیست که آیا به‌کارگیری برخی از روش‌ها مزیتی بر دیگر روش‎ها دارد یا خیر. برای این مرور کاکرین، ما تحقیقات صورت‌گرفته را درباره تأثیرات روش‌های مختلف برای یافتن سطح مایع با بیشترین اثربخشی برای زنان و مردان بزرگسال که تحت عمل جراحی برای درمان هر نوع شکستگی مفصل ران قرار گرفته بودند، بررسی کردیم.

ویژگی‌های مطالعه
زمان شواهد موجود به سپتامبر سال 2015 برمی‌گردد. ما پنج مطالعه، با حضور 403 شرکت‌کننده، یافتیم که هرکدام از آن‌ها به مقایسه دو یا سه روش هدایت مایع‌درمانی اختصاص داشت. این روش‌ها عبارت‌اند از: «مراقبت معمول» (که به موجب آن کارکنان بهداشت و درمان از تغییرات در علایم حیاتی (basic measurements)، مانند سرعت ضربان قلب استفاده می‌کنند تا بتوانند تصمیم بگیرند چه مقدار مایع را به بیمار بدهند)، «پروتکل‌هایی که مطابق با معیارهای استاندارد هستند» (که به موجب آنها کارکنان بهداشت و درمان با تغییر در علایم حیاتی، طبق مجموعه‌ای از قواعد فرمال، مایعات را به بیمار می‌دهند) و «پایش همودینامیک پیشرفته» (که به موجب آن کارکنان بهداشت و درمان با استفاده از ابزار تهاجمی مانند دستگاه‌های تخصصی پایش فشار خون کارگذاشته شده در شریان‌ها، مقدار مایع را برای بیمار تعیین می‌کنند).

نتایج اصلی
در این کارآزمایی‌ها هیچ شاهدی یافت نشد که نشان دهد استفاده از یک روش واحد به جای روش دیگر، موجب کاهش آسیب، مانند مرگ و میر، یا کاهش شمار عوارض جانبی می‌شود. هنگامی که نتایج مطالعه ترکیب شدند، ما هیچ شاهدی را نیافتیم که نشان دهد روشی وجود دارد که بر پایه آن، طول مدت بستری شدن در بیمارستان یا مدت‌زمانی که بیماران برای ترخیص از بیمارستان به لحاظ پزشکی مناسب هستند، کاهش می‌یابد. همچنین نتایج به دست آمده هیچ تفاوتی را در تعداد شرکت‌کنندگانی که پس از ترخیص از بیمارستان بتوانند به وضعیت عادی زندگی خود برگردند، نشان نداد.

کیفیت شواهد
ما فقط چند مطالعه مرتبط با موضوع یافتیم که فقط شمار اندکی از شرکت‌کنندگان در آن‌ها حضور داشتند. تفاوت زمانی بین اولین مطالعه که در سال 1985 منتشر و آخرین مطالعه که در سال 2014 انتشار یافته بود، نشان می‌دهد که روش استاندارد برای مدیریت شکستگی لگن ممکن است بین این مطالعات متفاوت باشد. ما خطر سوگیری را در یک مطالعه را در سطح بالا ارزیابی کردیم و با استفاده از روش GRADE کیفیت شواهد را در حد پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. نتایج این بررسی فقط در کشورهایی قابل اجرا است که در آن‌ها مطالعات مرتبط انجام شده باشند، زیرا روش «مراقبت معمول» ممکن است در کشورهای دیگر متفاوت باشد.

نتیجه‌گیری
برای اثبات اینکه کدام روش با بیشترین میزان اثربخشی سطوح مایع در افراد تحت عمل جراحی شکستگی لگن ارجحیت دارد، شواهد موجود کافی نیستند.

(834 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (55 دریافت)    

پذیرش: 1394/6/11 | انتشار: 1394/12/24