جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


پیشینه
ترومبوآمبولیسم وریدی (VTE ؛venous thromboembolism) یک وضعیت رایج در بیماران بستری شده در بیمارستان است. مباحثه قابل‌توجهی درباره دوز اولیه بهینه وارفارین (warfarin) برای بیماران مبتلا به ترومبوز وریدی عمقی (DVT؛ deep venous thrombosis) و آمبولی ریوی(PE؛ pulmonary embolism) به صورت حل نشده در جریان است. دستیابی به میزان نرمال شده بین‌المللی (INR) درمان با وارفارین در اسرع وقت مهم است زیرا این میزان، طول دوره دارودرمانی تزریقی را که برای دستیابی به ضد انعقاد فوری (immediate anticoagulation) ضروری است، به حداقل رسانده و به صورت بالقوه هزینه و ناراحتی حاصل از درمان را کاهش می‌دهد. اگرچه یک نوموگرام (nomogram) با دوز اولیه 5 میلی‌گرم تمایل به پیشگیری از ضدانعقاد مفرط دارد، یک نوموگرام با دوز اولیه 10 میلی‌گرم ممکن است سریع‌تر به میزان نرمال شده بین‌المللی درمانی برسد. این یک نسخه به‌روز شده از مطالعه مروری است که اولین بار در سال 2013 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی یک نوموگرام دوز وارفارین 10 میلی‌گرم در مقایسه با یک نوموگرام دوز وارفارین 5 میلی‌گرم در میان بیماران مبتلا به ترومبوآمبولیسم وریدی.
روش های جستجو
برای این مطالعه مروری، هماهنگ‌کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های گروه عروق در کاکرین (Cochrane Vascular Trials) در پایگاه ثبت تخصصی (تاریخ آخرین جست‌وجو: سپتامبر 2015) و پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CENTRAL؛ شماره 8؛ 2015) به جست‌وجو پرداخت.
پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی نیز مورد جست‌وجو قرار گرفتند. نویسندگان مطالعه مروری PubMed (تاریخ آخرین جست‌وجو: 11 جون 2015) و LILACS (تاریخ آخرین جست‌وجو: 11 جون 2015) را جست‌وجو کردند. به علاوه، نویسندگان مطالعه مروری با شرکت‌های دارویی نیز تماس برقرار کردند.
معیارهای انتخاب
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به مقایسه نوموگرام‌های با دوز اولیه وارفارین 10 و 5 میلی‌گرم در بیماران مبتلا به ترومبوآمبولیسم وریدی پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به بررسی کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند. نویسندگان مطالعه مروری برای دستیابی به اطلاعات اضافی با نویسندگان مطالعه تماس برقرار کردند.
نتایج اصلی
4 کارآزمایی شامل 494 شرکت‌کننده وارد مطالعه مروری شدند. 3 مطالعه، شامل 383 شرکت‌کننده، داده‌های مربوط به نسبت شرکت‌کنندگانی را که به نرخ نرمال شده بین‌المللی درمانی تا روز پنجم دست یافته بودند، ارائه کردند. با وجود ناسازگاری قابل ملاحظه (I2 = 90%)، مزایای قابل‌توجهی از نومراگرام دوز وارفارین 10 میلی‌گرم مشاهده شد (خطر نسبی (RR): 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.54 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت متوسط). نویسندگان مطالعه مروری، هر مطالعه را به صورت جداگانه تجزیه و تحلیل کردند زیرا اجرای یک تجزیه و تحلیل زیرگروه با وضعیت سرپایی یا بستری امکان‌پذیر نبود. 1 مطالعه مزیت قابل‌ملاحظه‌ای از یک نوموگرام دوز وارفارین 10 میلی‌گرم برای نسبتی از بیماران سرپایی مبتلا به ترومبوآمبولیسم وریدی نشان داد که به یک نرخ نرمال شده بین‌المللی درمانی تا روز پنجم رسیده بودند (RR: 1.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.25 تا 1.41؛ تعداد افراد موردنیاز برای درمان برای حصول پیامد مثبت بیشتر (NNTB)؛ 3؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 4 تا 2)، مطالعه دیگر مزیت قابل‌ملاحظه‌ای از یک نوموگرام دوز وارفارین 5 میلی‌گرمی در بیماران سرپایی مبتلا به ترومبوآمبولیسم وریدی نشان داد (RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 0.36؛ NNTB = 5؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 28 تا 3)، مطالعه سوم، شامل هر دو بیماران بستری و سرپایی، هیچ اختلافی نشان نداد (RR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.80 تا 0.65).
در مقایسه نوموگرام دوز وارفارین 10 میلی‌گرم با نوموگرام دوز وارفارین 5 میلی گرم، هیچ اختلافی در بروز ترومبوآمبولیسم وریدی راجعه تا 90 روز وجود نداشت (RR: 1.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.56 تا 0.39؛ 3 مطالعه؛ 362 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ هیچ اختلافی از نظر خونریزی جدی از روز 14 تا روز 90 مشاهده نشد (RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.51 تا 0.27؛ 4 مطالعه؛ 494 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ اختلافی از نظر خونریزی خفیف از روز 14 تا روز 90 (RR: 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.83 تا 0.15؛ 2 مطالعه؛ 243 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا طول دوره بستری در بیمارستان (میانگین تفاوت (MD): 2.3 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.36 تا 7.96 - ؛ 1 مطالعه؛ 111 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در بیماران مبتلا به ترومبوآمبولیسم حاد (ترومبوز وریدی عمقی یا آمبولی ریوی) 18 ساله یا بزرگتر، عدم قطعیت قابل‌ملاحظه‌ای درباره استفاده از دوز اولیه 10 میلی‌گرم یا 5 میلی‌گرم برای شروع وارفارین برای دستیابی به میزان نرمال شده بین‌المللی 2.0 تا 3.0 در روز پنجم درمان وجود دارد. ناسازگاری میان مطالعات تجزیه و تحلیل شده که عمدتا ناشی از تفاوت در نوع شرکت‌کنندگان مطالعه و طول دوره زمانی پیگیری است، قطعیت نوموگرام‌های بهینه دوز اولیه وارفارین را محدود می‌کند.
خلاصه به زبان ساده
نوموگرام‌های دوز اولیه وارفارین 5 میلی‌گرم و 10 میلی‌گرم برای درمان ترومبوآمبولیسم وریدی
پیشینه
ترومبوآمبولیسم وریدی (venous thromboembolism) حضور یک لخته خون است که یک رگ خونی را در درون سیستم وریدی مسدود می‌کند. این حالت شامل ترومبوز ورید عمقی (DVT) و آمبولی ریوی (PE) می‌شود، که می‌تواند کشنده باشد. ترومبوآمبولیسم وریدی در 60-40 درصداز بیماران بعد از جراحی‌های ارتوپدیک جدی اتفاق می‌افتد.
ترومبوآمبولیسم وریدی معمولا برای یک دوره حداقل 5 روزه از طریق تزریق یک آنتی‌کواگولانت (anticoagulant) _ به صورت هپارین شکسته نشده یا هپارین با وزن مولکولی پائین _ به همراه تیتراسیون دوز وارفارین (warfarin dose titration) تحت درمان قرار می‌گیرد. دستیابی به یک میزان نرمال شده بین‌المللی (INR) درمانی در کوتاه‌ترین زمان ممکن در طول دریافت وارفارین مهم است زیرا دستیابی به این نرخ، طول دوره زمانی داروی داده شده را از طریق تزریق، اینفیوژن (infusion) و غیره که برای دستیابی به ضد انعقاد فوری (immediate coagulation) ضروری است، به حداقل رسانده و به طور بالقوه هزینه‌ها و ناراحتی ناشی از درمان را کاهش می‌دهد. اگرچه یک مونوگرام وارفارین با دوز اولیه 5 میلی‌گرم تمایل به پیشگیری از ضد انعقاد مفرط دارد، یک مونوگرام وارفارین با دوز اولیه 10 میلی‌گرم ممکن است سریع‌تر به یک میزان نرمال شده بین‌المللی درمانی برسد.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
این مطالعه مروری از 4 مطالعه، با مجموع 494 شرکت‌کننده، (به‌روز شده تا جون 2015) نشان داد که در بیماران مبتلا به ترومبوآمبولیسم حاد 18 ساله یا بزرگتر، عدم قطعیت قابل‌ملاحظه‌ای در مورد استفاده از یک دوز اولیه 10 میلی‌گرم یا 5 میلی‌گرم برای شروع وارفارین برای دستیابی به یک نرخ نرمال شده بین‌المللی 2.0 تا 3.0 در پنجمین روز درمان وجود دارد. یک مزیت از وارفارین با دوز 10 میلی‌گرم در مقایسه با وارفارین با دوز 5 میلی‌گرم برای نسبتی از بیماران مبتلا به ترومبوآمبولیسم وریدی که به یک نرخ نرمال شده بین‌المللی درمانی تا روز پنجم درمان دست یافته بودند، مشاهده شد، اما کیفیت شواهد به دلیل اختلاف‌های موجود میان مطالعات تجزیه و تحلیل شده در سطح متوسط بود. به علاوه، هیچ اختلافی میان مونوگرام‌های دوز 5 میلی‌گرم و 10 میلی‌گرم برای ترومبوآمبولیسم وریدی راجعه، خونریزی جدی و خفیف، و طول دوره بستری در بیمارستان مشاهده نشدند. به شواهد با کیفیت بالا مبنی بر اثربخشی مونوگرام‌های دوز وارفارین 5 میلی‌گرم و 10 میلی‌گرم نیاز است.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای نرخ نرمال شده بین‌المللی درمانی و خونریزی جدی متوسط، برای ترومبوآمبولیسم وریدی راجعه و طول دوره بستری در بیمارستان پائین و برای خونریزی خفیف بسیار پائین ارزیابی شد. دلیل اصلی تنزیل کیفیت شواهد، وجود اختلاف‌هایی میان مطالعات به لحاظ نوع شرکت‌کنندگان مطالعه و طول دوره پیگیری بود.

(3408 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (66 دریافت)    

پذیرش: 1394/3/21 | انتشار: 1394/11/9