پیشینه
دیساکاریدهای غیرقابل جذب (لاکتولوز و لاکتیتول) به عنوان درمانهای اولیه (مقدماتی) برای انسفالوپاتی کبدی توصیه میشوند. نسخه قبلی (دوم) این مطالعه مروری، شامل 10 کارآزمایی تصادفیسازی شده و بالینی (RCTs ؛Randomised Clinical Trials) میشد که دیساکاریدهای غیرقابل جذب را در مقابل دارونما / عدم مداخله بررسی کردند و هشت RCT نیز لاکتولوز را در مقابل لاکتیتول (lactitol) برای افراد مبتلا به سیروز و انسفالوپاتی کبدی ارزیابی میکرد. این مطالعه مروری هیچگونه مدرکی را در مورد حمایت یا عدم استفاده از دیساکاریدهای غیرقابل جذب و هیچ تفاوتی بین لاکتولوز در مقابل لاکتیتول پیدا نکرد.
اهداف
بررسی اثرات مفید و مضر: 1) دیساکاریدهای غیرقابل جذب در برابر دارونما / عدم مداخله و 2) لاکتولوز در مقابل لاکتیتول در افراد مبتلا به سیروز و انسفالوپاتی کبدی.
روش های جستجو
ما جستوجوهای الکترونیکی خود را در مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی گروه هپاتوبیلاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Registe)، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شماره 10؛ 2015))؛ MEDLINE؛ EMBASE و Science Citation Index Expanded تا 19 اکتبر 2015 انجام دادیم. جلسات و مجموعه مقالات کنفرانسها را به صورت دستی جستوجو کردیم. کتابشناختی مربوطه را بررسی و با محققان و شرکتهای دارویی مکاتبه کردیم.
معیارهای انتخاب
ما RCTها را صرفنظر از وضعیت انتشار، زبان، یا کورسازی در بررسی خود وارد کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری، که به طور مستقل از هم کار میکردند، دادهها را از گزارشهای منتشر شده و مکاتبه با محققان به دست آوردند. نتایج اولیه مرگومیر، انسفالوپاتی کبدی و عوارض جانبی جدی بود. ما نتایج حاصل از متاآنالیز (meta-analysis) را به عنوان خطر نسبی (RR) و میانگین تفاوت (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE؛ Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) و کنترل سوگیری (Bias) با استفاده از گروه هپاتوبیلاری در کاکرین ارزیابی کردیم. تجزیه و تحلیل ما شامل تحلیلهای رگرسیون از سوگیری انتشار و سایر اثرات مطالعات کوچک، تجزیه و تحلیل متوالی کارآزماییها برای شناسایی خطاهای نوع 1 و نوع 2 و تجزیه و تحلیل زیرگروهها و تجزیه و تحلیل حساسیت بود.
نتایج اصلی
ما 38 RCT را با 1828 شرکت کننده وارد مطالعه کردیم. 8 کارآزمایی دارای خطر پائین سوگیری در ارزیابی مرگومیر بودند. همه کارآزماییها خطر بالایی از سوگیری در ارزیابی پیامدهای باقیمانده نشان دادند. متاآنالیز اثرات تصادفی، زمانی که شامل همه کارآزماییها با دادههای قابل استخراج میشد، اثرات مفیدی را از دیساکاریدهای غیرقابل جذب در مقابل دارونما یا عدم مداخله روی مرگومیر نشان داد، (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.87؛ 1487 شرکت کننده؛ 24 RCT؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در 8 کارآزمایی خطر سوگیری پائین بود (RR: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 0.97؛ 705 شرکت کننده). تجزیه و تحلیل متوالی کارآزمایی با کاهش خطر نسبی (RRR) کاهش یافته تا 30 درصد، یافتهها را زمانی که شامل همه RCTها میشد، نه زمانی که شامل فقط یک RCT با خطر پائین سوگیری بود یا زمانی که RRR به 22 درصد کاهش یافت، تائید کرد. در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، دیساکاریدهای غیرقابل جذب با اثرات سودمندی روی انسفالوپاتی کبدی همراه بودند (RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.69؛ 1415 شرکت کننده؛ 22 RCT ؛ 32% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). تجزیه و تحلیلهای اضافی نشان دادند که دیساکاریدهای غیرقابل جذب میتوانند به کاهش عوارض جانبی مهم در رابطه با بیماریهای زمینهای کبد شامل نارسایی کبد، سندرم هپاتورنال و خونریزی واریسی کمک کنند (RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.60؛ 1487 شرکت کننده؛ 0% = I2؛ 24 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما نتایج را در تجزیه و تحلیلهای بعدی کارآزمایی تایید کردیم. آزمایشات برای اختلافات زیرگروهها، تفاوت آماری را بین RCTهایی که پیشگیری آشکار یا پنهان انسفالوپاتی کبدی را ارزیابی میکردند، نشان نداد. ارزشیابی پیامدهای ثانویه اثرات بالقوه سودمندی را از دیساکاریدهای غیرقابل جذب روی کیفیت زندگی نشان داد، اما قادر نبود که دادهها را در یک متاآنالیز کلی وارد کند (کیفیت شواهد پائین بود). دیساکاریدهای غیرقابل جذب با عوارض جانبی غیرجدی (عمدتا دستگاه گوارش) مرتبط بودند (شواهد با کیفیت خیلی پایین). هیچکدام از RCTهایی که لاکتولوز را در مقابل لاکتیتول مقایسه میکردند، کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند. این مطالعه مروری تفاوتی بین لاکتولوز و لاکتیتول برای پیامدهای باقی مانده پیدا نکرد. (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مطالعه مروری شامل تعداد زیادی از RCTهایی است که پیشگیری یا درمان انسفالوپاتی کبدی را ارزیابی میکردند. تجزیه و تحلیلها شواهدی را در این رابطه یافتند که دیساکاریدهای غیرقابل جذب میتوانند با اثرات سودمندی روی پیامدهای مرتبط بالینی در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله همراه باشند.
خلاصه به زبان ساده
آیا دیساکاریدهای غیرقابل جذب در افراد مبتلا به سیروز و انسفالوپاتی کبدی با اثرات مفید یا مضری همراه هستند؟
پیشینه
سیروز یک اختلال مزمن کبد است. افراد مبتلا به سیروز ممکن است مبتلا به انسفالوپاتی کبدی شوند، که منجر به عملکرد ضعیف مغز میشود. انسفالوپاتی کبدی میتواند از نظر بالینی آشکار و همراه با تغییراتی از جمله تمرکز ضعیف، لرزش و تغییرات در میزان آگاهی باشد. دیگران تغییرات بالینی واضحی را نشان نمیدهند ( یا حداقل است)، اما زمانیکه مورد آزمایش قرار بگیرند، برخی جنبههای عملکرد مغز مانند توجه و قابلیت اجرای وظایف پیچیده دچار اختلال شده است.
سوال مطالعه مروری
ما استفاده از دیساکاریدهای غیرقابل جذب را در پیشگیری و درمان انسفالوپاتی کبدی در افراد مبتلا به سیروز با استفاده از مرور کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بررسی کردیم.
تاریخ جستوجو
تاریخ جستجو اکتبر 2015 بود.
منابع تامین مالی مطالعه
7 RCT حمایتهای مالی دریافت کردند و 11 RCT، لاکتیوتل یا دارونمای غیرفعال رایگان را از شرکتهای دارویی دریافت کردند.
ویژگیهای مطالعه
ما 29 RCT را که دیساکاریدهای غیرقابل جذب را با دارونمای غیرفعال یا عدم مداخله مقایسه میکردند و 9 کارآزمایی را که لاکتولوز را با لاکتیتول مقایسه میکرد، وارد این مطالعه مروری کردیم. 7 مورد از RCTهای وارد شده، پیشگیری از آنسفالوپاتی کبدی و 31 کارآزمایی درمان آنسفالوپاتی کبدی را ارزیابی کردند. 16 مورد از RCTهای درمانی، شامل افراد دارای آنسفالوپاتی کبدی آشکار بودند در حالیکه 15 RCT شامل افراد مبتلا به آنسفالوپاتی کبدی حداقلی بود. دوره درمان بسته به نوع آنسفالوپاتی کبدی از 5 روز تا 1 سال متفاوت بود.
نتایج اصلی
احتمال رخداد مرگ در افرادی که دیساکاریدهای غیرقابل جذب را دریافت میکردند، نسبت به افرادی که به آنها دارونما داده میشد یا هیچ درمانی را نمیگرفتند، کمتر بود. همچنین آنها از احتمال کمتری برای توسعه عوارض جدی بیماریهای کبد نظیر نارسایی کبد، خونریزی و عفونت برخوردار بودند. دیساکاریدهای غیرقابل جذب همچنین در پیشگیری از آنسفالوپاتی کبدی موثر بودند و تعداد شرکتکنندگانی را که از آنسفالوپاتی کبدی بهبود یافتند، افزایش داد. در اینجا شواهدی در رابطه با تعداد کمی از کارآزماییهایی که لاکتولوز اثر مفیدی روی کیفیت زندگی دارد، وجود داشت اما ما نتوانستیم همه دادهها را در تجزیه و تحلیلهای کلی وارد کنیم. دیساکاریدهای غیرقابل جذب همراه با عوارض جانبی مانند اسهال، تهوع، نفخ و باد شکم بود. هیچ کدام از RCTهایی که لاکتولوز را با لاکتیتول مقایسه میکردند کیفیت زندگی را گزارش نکردند. تجزیه و تحلیلها هیچ تفاوتی بین دو مداخله برای پیامدهای باقیمانده نشان ندادند.
کیفیت شواهد
در مقایسه دیساکاریدهای غیرقابل جذب در مقابل دارونما یا عدم مداخله، ما شواهد باکیفیت متوسطی را از مزایای دیساکاریدهای غیرقابل جذب برای پیامدهای مرگ، آنسفالوپاتی کبدی و عوارض جدی یافتیم. شواهد برای پیامدهای باقیمانده از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند.