جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Ruth Martis, Julie Brown, Jane Alsweiler, Tineke J Crawford, Caroline A Crowther. Different intensities of glycaemic control for women with gestational diabetes mellitus. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-404-fa.html
پیشینه
دیابت بارداری (GDM)، هم برای مادر هم برای کودک در کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت، پیامدهای مهمی دارد. GDM اینگونه تعریف می‌شود: هیپرگلایسمی یا هر درجه از عدم تحمل گلوکز حاصل از عدم تحمل کربوهیدرات، که برای اولین بار در دوران بارداری مادر و از هفته 24 به بعد ظهور کرده و بعد از تولد نوزاد برطرف می‌شود. نرخ GDM که مطابق با جمعیت تحت بررسی و شروط تعیین شده متفاوت است و ممکن است تا حدود 25% نیز گزارش شود، در سراسر جهان رو به افزایش است. سن بالای مادر، چاقی، نژاد، سابقه خانوادگی دیابت، سابقه قبلی ابتلا به GDM، ماکروزومی و مرده‌زایی بدون علت مشخص، از عوامل خطر ابتلا به GDM هستند. در سطح بین‌المللی‌، هدف‌گذاری‌های متفاوتی برای کنترل قند خون در زنان مبتلا به GDM استفاده می‌شود، که این دستورالعمل‌ها بیش از آنکه از انجام کارآزمایی‌ها حاصل شده باشد، نتیجه هم‌اندیشی و خرد جمعی هستند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی شدت‌های مختلف کنترل قند خون در مادران باردار مبتلا به GDM، بر پیامدهای سلامت مادر و نوزاد.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregancy and Childbirth Group's Trials Register) (تا 31 ژانویه 2016)، ClinicalTrial.gov، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform) (تا 1 فوریه 2016) و فهرست منابع مقالات انتخاب‌شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنتر‌ل‌شده را شناسایی کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و نیمه‌تصادفی‌سازی کنتر‌ل‌شده خوشه‌ای دارای شرایط شرکت در این مطالعه مروری بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
گرد‌آوری داده‌ها، ارزیابی کیفیت مطالعات و تجزیه و تحلیل نهایی نتایج بر مبنای کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات (Cochrane handbook for Systematic Reviews of Interventions) انجام گرفتند. دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل مطالعات را از منظر شرایط شرکت در این مطالعه مروری ارزیابی کردند و کیفیت روش‌شناسی آنها را بررسی و داده‌های تک کارآزمایی انتخابی را استخراج کردند. به تقاضای ما از یکی از مؤلفین کارآزمایی نامبرده پیرامون اطلاعات بیشتر، پاسخی داده نشد. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای انتخاب‌شده، با استفاده از روش Grade ارزیابی شدند.
نتایج اصلی
ما یک کارآزمایی از کانادا با 180 شرکت‌کننده زن انتخاب کردیم، که در هفته‌های 20 تا 32 بارداری در کارآزمایی پیوسته ‌بودند و از قبل برایشان تشخیص GDM داده شده بود. داده‌های مربوط به 171 شرکت‌کننده از این 180 شرکت‌کننده در قالب یک چکیده مقاله کنفرانس منتشرشده بود اما هیچ گزارش جامعی از این کارآزمایی یافت نشد. خطر سوگیری (Bias) در این کارآزمایی در مجموع مبهم ارزیابی شد.
هیچ گزارشی از پیامدهای اولیه مد نظر در آن مطالعه مروری در کارآزمایی انتخاب‌شده یافت نشد. این پیامدها در مادر شامل اختلالات فشار خون در بارداری و ابتلا به دیابت نوع 2 متعاقب دیابت بارداری و در مورد کودک شامل مرگ‌ومیر نوزادی و جنینی (اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری)، مرگ یا موربیدیتی جدی و اختلالات عصبی - حسی در دوران کودکی بودند.
اما در این کارآزمایی گزارشی از گروهی از پیامدهای ثانویه مدنظر این مطالعه مروری وجود داشت. اختلاف واضحی در نرخ انجام عمل سزارین بین دو گروه زنان باردار تحت کنترل سختگیرانه قند خون (قند خون قبل از غذا خوردن: mmol/L5؛ (mg/dL 90) و قند خون یک ساعت بعد از صرف غذا: mmol/L 6.7؛ (mg/dL 120))؛ (28/85، 33%) و زنان باردار تحت کنترل آزاد قند خون (قند خون قبل از غذا خوردن: mmol/L5.8؛ (mg/dL 103) و قند خون یک ساعت بعد از صرف غذا: mmol/L 7.8؛ (mg/dL 140))؛ 21/86، 24%) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 2.18؛ یک کارآزمایی؛ 171 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). کیفیت شواهد مرتبط با انجام عمل سزارین در دو گروه با ستفاده از رویکرد گرید بسیار پایین ارزیابی شد، که از علل آن می‌توان به گزارش ضعیف خطر سوگیری‌ها، بی‌دقتی و سوگیری انتشار اشاره کرد. استفاده از داروها (انسولین در این کارآزمایی)، در گروه کنترل سختگیرانه (33/85، 39%) بیشتر از گروه کنترل آزاد (18/86، 21%) گزارش شد (RR: 1.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 3.03؛ یک کارآزمایی؛ 171 زن). گستردگی فاصله اطمینان نشان از بی‌دقتی موجود دارد، از این رو شواهد مطرح شده باید با احتیاط استناد شوند. گزارشی از سایر پیامدهای ثانویه مرتبط با مادران در کارآزمایی وجود نداشت. در مورد پیامدهای شیرخواران، تفاوت روشنی بین دو گروه کنترل سختگیرانه و ضعیف قند خون مادران در رابطه با ماکروزومی (وزن بیشتر از 4000 گرم در زمان تولد) (RR: 1.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 5.85؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک)، اندازه کوچک بدن نسبت به سن بارداری (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 2.63؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک)، وزن زمان تولد (میانگین تفاوت (MD): 92.0 - گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 241.97 - تا 57.97؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک) و سن بارداری در زمان تولد (MD: 0.30 - هفته؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 - تا 0.13؛ یک کارآزمایی؛ 171 کودک) وجود نداشت. گزارشی از عوارض جانبی دیده نشد. پیامد ثانویه دیگری مرتبط با شیرخواران که به این مطالعه مروری مربوط باشد، گزارش نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مطالعه مروری بر مبنای فقط یک کارآزمایی (با 180 زن شرکت‌کننده) و خطر نامشخص سوگیری انجام گرفته ‌است. این کارآزمایی (که فقط در قالب یک چکیده کنفرانس گزارش شده بود)، هیچ داده‌ای پیرامون پیامدهای اولیه این مطالعه مروری فراهم نمی‌کرد ولی در مورد برخی از پیامدهای ثانویه در نظر گرفته شده در این مطالعه مروری داده‌هایی ارائه شده بود. شواهد موجود برای ارائه دستورالعمل‌ در مورد هدف‌گذاری مناسب برای کنترل قند خون مادران مبتلا به GDM، که بتوانند موارد عوارض جانبی این بیماری را برای مادر یا جنین کاهش دهند، ناکافی هستند. پیشنهادهای موجود برای کنترل مناسب قند خون مادر مبتلا به GDM که بوسیله سازمان‌های بین‌المللی ارائه شده‌اند، با توجه به کمبود شواهد با کیفیت بالا، بر مبنای هم‌اندیشی و خردجمعی تهیه شده و با یکدیگر بسیار متفاوت هستند.
به کارآزمایی‌های با کیفیت بالای بیشتری نیاز است، و این کارآزمایی‌ها باید در راستای رسیدن به درمان مناسب برای مادران مبتلا به GDM، هدف‌گذار‌های مختلف را برای کنترل قند خون مقایسه کنند، هم پیامدهای کوتاه‌مدت سلامت را در مادر و جنین و هم پیامدهای بلند‌مدت را ارزیابی کنند، شواهد زنان را نیز شامل شوند و ازیابی هزینه خدمات را نیز بررسی کنند. هم اکنون چهار مطالعه در این زمینه در حال انجام هستند.
خلاصه به زبان ساده
مؤثرترین محدوده قند خون برای هدف‌گذاری درمان در زنان باردار مبتلا به دیابت باداری چیست؟
موضوع چیست؟
بسته به قومیت و معیارهای مورد استفاده، میزان ابتلا به دیابت بارداری تا 25% نیز در زنان باردار گزارش شده است. GDM با افزایش غلظت قند خون (هیپرگلیسمی) مشخص می‌شود و ممکن است در زن باردار موجب بالا رفتن فشارخون (هیپرتانسیون) و نیز دفع پروتئین از طریق ادرار (پره‌اکلامسی) شود. در این زنان احتمال انجام زایمان با عمل سزارین، ابتلای بعدی به دیابت نوع دو، افسردگی بعد از زایمان و بیماری‌های قلبی عروقی بعد از دوران بارداری افزایش می‌یابد. گرچه مقادیر بالای قند خون عموما بعد از پایان بارداری بهبود می‌یابد، احتمال بروز مجدد GDM در این زنان در بارداری‌های بعدی وجود دارد. در نوزادان مادرانی که به GDM مبتلا هستند، خطر تولد با وزن بیشتر از 4000 گرم، صدمات زایمانی به دلیل اندازه بزرگ بدن و خطر اختلات تنفسی بعد از تولد افزایش می‌یابد. ضمن آنکه این کودکان در معرض خطر بیشتری برای چاقی و ابتلا به دیابت نوع دو در آینده هستند.

اهمیت آن در چیست؟
مادران مبتلا به GDM با هدف کنترل مقادیر بالای قند خون مادر و کاهش خطرات و عوارض حاصل از این بیماری در مادر و کودک درمان می‌شوند. کنترل قند خون با پیگیری غلظت قند خون مادر و با هدف قرار دادن آن در یک محدوده با غلظت معین و از پیش تعیین شده صورت می‌گیرد. نحوه تهیه داده‌های مربوط به قند خون به این صورت است که مادر یک سوزن را به نوک انگشت خود می‌زند تا قطره‌ای از خون خود را روی تراشه مخصوصی قرار دهد. با اتصال تراشه به دستگاهی کوچک به نام گلوکومتر (Glucometer) غلظت قند خون اندازه‌گیری و توسط دستگاه مشخص می‌شود. غلظت قند خون کنونی بیمار که از روی گلوکومتر مشخص شده و برای هدف‌گذاری مسیر درمانی زن باردار استفاده می‌شود، مثلا این که بیمار چه مقدار انسولین قبل از هر وعده غذایی احتیاج دارد. با این همه، هم اکنون مؤثرترین محدوده غلظت برای هدف‌گذاری درمانی در زنانی که به تازگی به دیابت بارداری مبتلا شده‌اند، روشن نیست.

چه شواهدی یافتیم؟
ما جست‌وجوی خود را در 31 ژانویه 2016 انجام دادیم و فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌ و کنترل‌شده پیدا کردیم که کیفیت پایینی داشت و روی 180 زن باردار در کانادا اجرا شده بود. این کارآزمایی به مقایسه دو گروه کنترل سختگیرانه و کنترل ضعیف‌تر قند خون در زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری پرداخته بود و پیامدهای سلامت محدودی از مادر و کودک در آن گزارش شده بودند.
در این کارآزمایی هیچ اطلاعاتی از پیامدهای اولیه مدنظر این مطالعه مروری وجود نداشت. این پیامدها در مادران مبتلا به فشار خون بالا، دفع پروتئین در ادرار و مبتلا به دیابت نوع دو بودند. پیامدهای اولیه برای کودکان مرگ، افزایش وزن زمان تولد، صدمات زایمانی به دلیل اندازه بزرگ بدن و وجود ناتوانی در نظر گرفته شده بودند.
در گروه با کنترل سخت‌گیرانه قند خون زنان بیشتری انسولین دریافت می‌کردند (اما این نتیجه بر مبنای شواهدی است که کیفیت بسیار پایینی دارند). تفاوتی در میزان انجام عمل سزارین گزارش نشده بود. در زنان مبتلا به GDM، هیچ پیامد ثانویه دیگری که به این مطالعه مروری مرتبط باشد گزارش نشده بود. تفاوتی در تعداد کودکان با وزن بیشتر از 4000 گرم در زمان تولد و یا کوچک برای سن بارداری گزارش نشده بود. در کودکان هیچ پیامد ثانویه دیگری که به این مطالعه مروری مرتبط باشد گزارش نشده بود. گزارشی از عوارض جانبی در این کارآزمایی وجود نداشت.

این چه معنایی دارد؟
این مطالعه مروری مشخص کرد که هنوز شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، در تعیین بهترین محدوده قند خون برای بهبود سلامت در مادران مبتلا به GDM و کودکان آنها وجود ندارد. هم اکنون در این زمینه چهار مطالعه درحال انجام هستند ولی به پایان نرسیده‌اند. به مطالعات با کیفیت بیشتری نیاز است که به مقایسه هدف‌گذاری‌های مختلف برای کنترل قند خون در زنان مبتلا به GDM بپردازند و هم عوارض کوتاه‌مدت و هم عوارض بلندمدت را در مادر و کودک ارزیابی کنند. این مطالعات باید تجربیات زنان تحت درمان را هم بررسی کرده و هزینه خدمات سلامت را نیز ارزیابی کنند.

(2555 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (55 دریافت)    

پذیرش: 1394/11/11 | انتشار: 1395/1/19