جلد 2016 -
جلد 2016 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
پیشینه
زنان مشکوک به داشتن جنین بزرگ نسبت به سن حاملگی یا جنین مشکوک به ماکروزومی (وزن نوزاد بیش از 4000 گرم در هنگام تولد) در معرض خطر تولد با عمل سزارین قرار دارند. نوزاد نیز در معرض خطر دیستوشی شانه و تروما، خصوصا شکستگی‌ها و آسیب دیدن شبکه براکیال است. القای زایمان ممکن است با کاهش دادن وزن زمان تولد نوزاد از این خطرات بکاهد، اما شاید به زایمان‌های طولانی‌تر و افزایش خطر عمل سزارین منجر شود.
اهداف
بررسی تأثیرات روش القای زایمان در اواخر دوران بارداری یا مدت کوتاهی قبل از آن (37 تا 40 هفته) برای جنین مشکوک به ماکروزومی برای به‌دنیا آوردن نوزاد و عوارض مادری و پریناتال مرتبط با آن.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین ( Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (31 ژانویه 2016) را بررسی کردیم و با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی درباره القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
نویسندگان مطالعه مروری به طور جداگانه، معیارهای گنجاندن کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری (Bias) را در آن‌ها بررسی کردند و به منظور کنترل دقت، به استخراج و بازبینی داده‌ها پرداختند. ما برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه مروری تماس گرفتیم. برای پیامدهای کلیدی، کیفیت شواهد را با استفاده از روش GRADE ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما چهار کارآزمایی شامل 1190 زن را بررسی کردیم. امکان کورسازی زنان و کارکنان در مداخله وجود نداشت، اما برای سایر حوزه‌های خطر سوگیری، این مطالعات با خطر اندک یا نامشخص سوگیری ارزیابی شدند.
در مقایسه با مدیریت انتظاری، هیچ تأثیر روشنی از القای زایمان برای ماکروزومی مشکوک با خطر عمل سزارین (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.09؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا انجام زایمان با کمک ابزارها (مانند فورسپس و نظایر آن) (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.13؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. احتمال دیستوشی شانه (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.98؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) و شکستگی (از هر نوعی) (RR: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 0.79؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا) در گروه القای زایمان کاهش یافت. هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای آسیب شبکه بازویی وجود نداشت (دو عارضه جانبی در گروه کنترل در یک کارآزمایی و شواهد با کیفیت پائین گزارش شد). هیچ شواهد محکمی درخصوص وجود هرگونه تفاوت بین گروه‌ها بر سر ارزیابی آسفیکسی نوزادان مشاهده نشد: نمره پایین آپگار در نوزادان با عمر پنج دقیقه (کمتر از هفت) یاPH پایین خون بند ناف (به ترتیب، RR: 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 9.02؛ 858 نوزاد؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 2.22؛ 818 نوزاد؛ یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط).
متوسط وزن نوزاد هنگام تولد در گروه القا پائین‌تر بود، اما برای این پیامد میزان ناهمگونی بین مطالعات چشمگیر بود (میانگین تفاوت (MD): 178.03 - گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 315.26 - تا 40.81 - ؛ 1190 نوزاد؛ چهار مطالعه؛ 89% = I2). در یک مطالعه با استفاده از داده‌های مربوط به 818 زن، میزان پارگی پرینه درجه سوم و چهارم در گروه القا افزایش یافت (RR: 3.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 13.17).
برای پیامدهایی که با استفاده از روش GRADE ارزیابی شدند، ما تصمیمات خود را در خصوص تنزل دادن درجات، بر بالا بودن خطر سوگیری به‌دلیل عدم کورسازی کارآزمایی‌ها و عدم دقت برآوردهای اثر استوار کردیم.
در مقایسه با مدیریت انتظاری، هیچ تأثیر روشنی از القای زایمان برای ماکروزومی مشکوک با خطر عمل سزارین (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.09؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا انجام زایمان با کمک ابزارها (مانند فورسپس و نظایر آن) (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.13؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. احتمال دیستوشی شانه (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.98؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) و شکستگی (از هر نوعی) (RR: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 0.79؛ 1190 زن؛ چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا) در گروه القای زایمان کاهش یافت. هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای آسیب شبکه بازویی وجود نداشت (دو عارضه جانبی در گروه کنترل در یک کارآزمایی و شواهد با کیفیت پائین گزارش شد). هیچ شواهد محکمی درخصوص وجود هرگونه تفاوت بین گروه‌ها بر سر ارزیابی آسفیکسی نوزادان مشاهده نشد: نمره پایین آپگار در نوزادان با عمر پنج دقیقه (کمتر از هفت) یاPH پایین خون بند ناف (به ترتیب، RR: 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 9.02؛ 858 نوزاد؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 2.22؛ 818 نوزاد؛ یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط).
متوسط وزن نوزاد هنگام تولد در گروه القا پائین‌تر بود، اما برای این پیامد میزان ناهمگونی بین مطالعات چشمگیر بود (میانگین تفاوت (MD): 178.03 - گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 315.26 - تا 40.81 - ؛ 1190 نوزاد؛ چهار مطالعه؛ 89% = I2). در یک مطالعه با استفاده از داده‌های مربوط به 818 زن، میزان پارگی پرینه درجه سوم و چهارم در گروه القا افزایش یافت (RR: 3.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 13.17).
برای پیامدهایی که با استفاده از روش GRADE ارزیابی شدند، ما تصمیمات خود را در خصوص تنزل دادن درجات، بر بالا بودن خطر سوگیری به‌دلیل عدم کورسازی کارآزمایی‌ها و عدم دقت برآوردهای اثر استوار کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی، تغییر در خطر آسیب به شبکه بازویی را نشان نداده، اما توان مطالعات مورد نظر برای نشان‌دادن تفاوت برای چنین رویداد نادری محدود بود. همچنین تخمین وزن جنین قبل از تولد اغلب دقیق نیست؛ بنابراین بسیاری از زنان ممکن است دچار نگرانی بی‌مورد شوند و بسیاری از القاهای زایمان ضرورت نخواهند داشت. با این وجود، القای زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی به کاهش میانگین وزن نوزاد و کمتر شدن موارد شکستگی و دیستوشی شانه نوزاد به هنگام تولد منجر می‌شود. مشاهده غیرمنتظره از افزایش آسیب پرینه در گروه القای زایمان و یافته معقول اما با اهمیت نامعلوم از افزایش استفاده از فوتوتراپی در بزرگ‌ترین کارآزمایی را نیز باید در نظر داشت.
یافته‌های حاصل از کارآزمایی‌های موجود در این مطالعه مروری نشان می‌دهند که برای جلوگیری از یک شکستگی، لازم است تا در 60 زن القای زایمان صورت بگیرد. از آنجا که به نظر نمی‌رسد القای زایمان تغییری در میزان زایمان به روش سزارین یا زایمان از طریق ابزار (مانند فورسپس و نظایر آن) ایجاد کند، احتمالا این روش در بین بسیاری از زنان رایج است. در وضعیت‌هایی که در آن متخصصان زنان و زایمان می‌توانند به‌طورمعقولی درباره ارزیابی اسکن خودشان از وزن جنین مطمئن باشند، باید فواید و مضرات القا در دوران پایانی بارداری یا نزدیک به زمان زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی با والدین نوزاد در میان گذاشته شود.
ممکن است برخی از والدین و پزشکان احساس کنند که شواهد از پیش موجود، برای انجام عمل القا قانع‌کننده است، اما دیگران ممکن است به‌طور موجهی با این مسئله موافق نباشند. ضروری است در خصوص القای زایمان در مدت کوتاهی قبل از ترم (induction shortly before term)، برای ماکروزومی مشکوک جنین، کارآزمایی‌های بیشتری باید انجام شود. این کارآزمایی‌ها باید روی تصحیح زمان درست برای القای زایمان و بهبود دقت و صحت تشخیص ماکروزومی تمرکز داشته باشند.
یافته‌های حاصل از کارآزمایی‌های موجود در این مطالعه مروری نشان می‌دهند که برای جلوگیری از یک شکستگی، لازم است تا در 60 زن القای زایمان صورت بگیرد. از آنجا که به نظر نمی‌رسد القای زایمان تغییری در میزان زایمان به روش سزارین یا زایمان از طریق ابزار (مانند فورسپس و نظایر آن) ایجاد کند، احتمالا این روش در بین بسیاری از زنان رایج است. در وضعیت‌هایی که در آن متخصصان زنان و زایمان می‌توانند به‌طورمعقولی درباره ارزیابی اسکن خودشان از وزن جنین مطمئن باشند، باید فواید و مضرات القا در دوران پایانی بارداری یا نزدیک به زمان زایمان برای جنین مشکوک به ماکروزومی با والدین نوزاد در میان گذاشته شود.
ممکن است برخی از والدین و پزشکان احساس کنند که شواهد از پیش موجود، برای انجام عمل القا قانع‌کننده است، اما دیگران ممکن است به‌طور موجهی با این مسئله موافق نباشند. ضروری است در خصوص القای زایمان در مدت کوتاهی قبل از ترم (induction shortly before term)، برای ماکروزومی مشکوک جنین، کارآزمایی‌های بیشتری باید انجام شود. این کارآزمایی‌ها باید روی تصحیح زمان درست برای القای زایمان و بهبود دقت و صحت تشخیص ماکروزومی تمرکز داشته باشند.
خلاصه به زبان ساده
القای زایمان در اواخر دوران بارداری یا نزدیک به زمان زایمان برای نوزادان مشکوک به داشتن جثه بسیار بزرگ (ماکروزومی).
موضوع چیست؟
نوزادانی که جثه بسیار بزرگی دارند (یا به ماکروزومی مبتلا هستند، یعنی هنگام تولد وزنی بیش از 4000 گرم دارند) ممکن است تولدی دشوار و گاه توأم با تروما داشته باشند. یک پیشنهاد برای کاستن از این تروما القای زایمان زودرس بوده، پیش از آنکه نوزاد بیش از حد بزرگ شود. برآورد وزن نوزاد پیش از تولد دشوار است و چندان دقیق نیست. برآوردهای بالینی بر احساس رحم و اندازه‌گیری ارتفاع فوندوس رحم استوارند. هر دو دستخوش نوسانات قابل‌توجهی هستند. سونوگرافی هم دقیق نیست، بنابراین نوزادان مشکوک به بزرگی جثه، ممکن است به هنگام زایمان تشخیص داده نشوند. این موضوع ممکن است باعث نگرانی والدین شود.
چرا این موضوع مهم است؟
اگر القای زایمان بسیار زود انجام گیرد، ممکن است به تولد نوزادان زودرس با ارگان‌های نابالغ منجر شود.
چه شواهدی یافتیم؟
ما چهار کارآزمایی را یافتیم که در آن‌ها به بررسی القای زایمان در زنانی پرداخته شده بود که هفته 37 تا 40 بارداری خود را می‌گذراندند و نوزاد آنان به داشتن جثه بزرگ مشکوک بود. در مجموع 1190 زن باردار غیردیابتی در این کارآزمایی‌ها حضور داشتند. ما شواهد مربوط به موضوع را تا 31 اکتبر 2015 جست‌وجو کردیم. کیفیت مطالعات در سطح متوسط یا خوب بود؛ هرچند امکان این وجود نداشت که زنان و کارکنان ارائه‌دهنده مراقبت بهداشتی به صورت دو سوکور در مطالعات قرار بگیرند. این امر ممکن است خطر سوگیری را در پی داشته باشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در گروهی که در آن القای زایمان صورت گرفته بود، شمار تولد‌هایی که در آن شانه نوزاد گیر کرده (دیستوشی شانه) یا یک استخوان شکسته می‌شد (معمولا ترقوه که بدون هیچ پیامدی به خوبی بهبود می‌یابد) کاهش یافته بود. کیفیت شواهد برای دیستوشی شانه در سطح متوسط و برای شکستگی در سطح بالا ارزیابی شد. تفاوت آشکاری بین گروه‌هایی که در آن‌ها آسیب به شبکه اعصابی (آسیب شبکه بازویی) که سیگنال‌ها را از ستون فقرات به شانه، بازو و دست نوزاد می‌فرستد (کیفیت شواهد به دلیل تعداد بسیار ناچیز عوارض پیش آمده، در سطح پائین بود) یا بروز نشانه‌هایی دال بر نبود اکسیژن کافی در زمان تولد گزارش شده باشد، مشاهده نشد. روش القای زایمان، متوسط وزن نوزادان را به هنگام تولد تا 178 گرم کاهش داده است. کارآزمایی‌ها هیچ تفاوتی را در شمار زنانی که عمل سزارین یا عمل زایمان با ابزار داشتند، نشان نمی‌دهند. شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه تعداد بیشتری از زنان در گروه القای زایمان دچار آسیب شدید در ناحیه پرینه شده‌اند. ما چنین نتیجه‌گیری کردیم که ظاهرا القای زایمان اندکی پیش از پایان دوران بارداری فوایدی در بر دارد، اما در عین حال ممکن است مضراتی را نیز به همراه داشته باشد. هنگامی که شک به بزرگ بودن بیش از حد جثه نوزاد وجود داشته باشد، باید با پدر و مادر نوزاد در مورد گزینه القای زایمان گفت‌وگو شود.
با اینکه ممکن است برخی از والدین و پزشکان شواهد موجود را برای توجیه القای زایمان کافی بدانند، دیگران ممکن است چنین نظری نداشته باشند. به منظور یافتن بهترین زمان برای القای زایمان در اواخر دوران بارداری و چگونگی بهبود دقت در تشخیص ماکروزومی به مطالعاتی باکیفیت بالا نیاز است.
نوزادانی که جثه بسیار بزرگی دارند (یا به ماکروزومی مبتلا هستند، یعنی هنگام تولد وزنی بیش از 4000 گرم دارند) ممکن است تولدی دشوار و گاه توأم با تروما داشته باشند. یک پیشنهاد برای کاستن از این تروما القای زایمان زودرس بوده، پیش از آنکه نوزاد بیش از حد بزرگ شود. برآورد وزن نوزاد پیش از تولد دشوار است و چندان دقیق نیست. برآوردهای بالینی بر احساس رحم و اندازه‌گیری ارتفاع فوندوس رحم استوارند. هر دو دستخوش نوسانات قابل‌توجهی هستند. سونوگرافی هم دقیق نیست، بنابراین نوزادان مشکوک به بزرگی جثه، ممکن است به هنگام زایمان تشخیص داده نشوند. این موضوع ممکن است باعث نگرانی والدین شود.
چرا این موضوع مهم است؟
اگر القای زایمان بسیار زود انجام گیرد، ممکن است به تولد نوزادان زودرس با ارگان‌های نابالغ منجر شود.
چه شواهدی یافتیم؟
ما چهار کارآزمایی را یافتیم که در آن‌ها به بررسی القای زایمان در زنانی پرداخته شده بود که هفته 37 تا 40 بارداری خود را می‌گذراندند و نوزاد آنان به داشتن جثه بزرگ مشکوک بود. در مجموع 1190 زن باردار غیردیابتی در این کارآزمایی‌ها حضور داشتند. ما شواهد مربوط به موضوع را تا 31 اکتبر 2015 جست‌وجو کردیم. کیفیت مطالعات در سطح متوسط یا خوب بود؛ هرچند امکان این وجود نداشت که زنان و کارکنان ارائه‌دهنده مراقبت بهداشتی به صورت دو سوکور در مطالعات قرار بگیرند. این امر ممکن است خطر سوگیری را در پی داشته باشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در گروهی که در آن القای زایمان صورت گرفته بود، شمار تولد‌هایی که در آن شانه نوزاد گیر کرده (دیستوشی شانه) یا یک استخوان شکسته می‌شد (معمولا ترقوه که بدون هیچ پیامدی به خوبی بهبود می‌یابد) کاهش یافته بود. کیفیت شواهد برای دیستوشی شانه در سطح متوسط و برای شکستگی در سطح بالا ارزیابی شد. تفاوت آشکاری بین گروه‌هایی که در آن‌ها آسیب به شبکه اعصابی (آسیب شبکه بازویی) که سیگنال‌ها را از ستون فقرات به شانه، بازو و دست نوزاد می‌فرستد (کیفیت شواهد به دلیل تعداد بسیار ناچیز عوارض پیش آمده، در سطح پائین بود) یا بروز نشانه‌هایی دال بر نبود اکسیژن کافی در زمان تولد گزارش شده باشد، مشاهده نشد. روش القای زایمان، متوسط وزن نوزادان را به هنگام تولد تا 178 گرم کاهش داده است. کارآزمایی‌ها هیچ تفاوتی را در شمار زنانی که عمل سزارین یا عمل زایمان با ابزار داشتند، نشان نمی‌دهند. شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه تعداد بیشتری از زنان در گروه القای زایمان دچار آسیب شدید در ناحیه پرینه شده‌اند. ما چنین نتیجه‌گیری کردیم که ظاهرا القای زایمان اندکی پیش از پایان دوران بارداری فوایدی در بر دارد، اما در عین حال ممکن است مضراتی را نیز به همراه داشته باشد. هنگامی که شک به بزرگ بودن بیش از حد جثه نوزاد وجود داشته باشد، باید با پدر و مادر نوزاد در مورد گزینه القای زایمان گفت‌وگو شود.
با اینکه ممکن است برخی از والدین و پزشکان شواهد موجود را برای توجیه القای زایمان کافی بدانند، دیگران ممکن است چنین نظری نداشته باشند. به منظور یافتن بهترین زمان برای القای زایمان در اواخر دوران بارداری و چگونگی بهبود دقت در تشخیص ماکروزومی به مطالعاتی باکیفیت بالا نیاز است.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1394/11/11 | انتشار: 1395/3/2