جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Joyce HY Yeung, Simon Gates, Babu V Naidu, Matthew JA Wilson, Fang Gao Smith. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-311-fa.html
پیشینه
در اعمال جراحی که روی ساختارهای قفسه سینه (اغلب ریه‌ها) انجام می‌شوند، فضای بین‌دنده‌ها بریده می‌شود (توراکوتومی). دردهای شدید پس از توراکوتومی ناشی از صدمه به پلور (پوشش ریه) و عضلات، از هم گسیختگی مفصل کوستوورتبرال و صدمه به نورون‌های بین دنده‌ای (نورون‌هایی که دنده‌ها را همراهی می‌کنند)، در حین جراحی است. برطرف کردن ضعیف و ناقص درد پس از جراحی دوره نقاهت را طولانی‌ترکرده و خطر بروز عوارضی مانند کلاپس ریوی، عفونت‌های قفسه سینه و لخته شدن خون در اثر تنفس غیرموثر و پاک نشدن ترشحات را بیشتر می‌کند. مدیریت اثربخش دردهای حاد به دنبال توراکوتومی ممکن است از بروز این عوارض جلوگیری کرده و احتمال مزمن شدن دردها را کاهش دهد. یک رویکرد چندجانبه به آنالژزی‌ها (analgesia) به‌وسیله متخصصین بی‌هوشی توراسیک که با ترکیبی از بلوک موضعی با بی‌حس کننده‌ها و بی‌هوش کننده‌های سیستمیک، هم با داروهای اوپیوئیدی و غیراوپیوئیدی انجام می‌شود، به‌طورگسترده‌ای به کار گرفته می شود.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد بلوک کردن نورون‌ها، به محض بیرون آمدن از ستون نخاعی (بلوک پاراورتبرال، PVB) ممکن است با خطر کمتر عوارض عمده در جراحی توراسیک همراه باشد، اما بسیاری از متخصصان بی‌هوشی هنوز تمایل دارند از بلوک اپی‌دورال توراسیک (TEB)، به عنوان آنالژزی برای بیمارانی که تحت توراکوتومی قرار می‌گیرند، استفاده کنند. به‌منظور ایجاد تغییراتی در کار بالینی، متخصصان بی‌هوشی نیاز به مطالعه مروری دارند که خطر همه عوارض عمده و مرتبط با اپی‌دورال توراسیک و بلوک پاراورتبرال در توراکوتومی را بررسی کرده باشد.
اهداف
مقایسه دو تکنیک موضعی TBE و PVB در بزرگسالانی که تحت توراکوتومی انتخابی قرار می‌گیرند با توجه به:
- اثربخشی عامل بی‌حس کننده
- بروز عوارض جانبی جدی (از جمله مورتالیتی)
- بروز عوارض جزئی (minor)
- طول مدت بستری در بیمارستان
- هزینه-اثربخشی
روش های جستجو
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که در پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده کاکرین ((CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) شماره 9؛ 2013)، MEDLINE via Ovid (از 1966 تا 16 اکتبر 2013)، EMBASE via Ovid (از 1980 تا 16 اکتبر 2013)، CINAHL via EBSCO host (از 1982 تا 16 اکتبر 2013) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده وجود داشتند. ما Journal of Cardiothoracic Surgery و Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia را تا 16 اکتبر 2013 به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را در 31 ژانویه 2015 تکرار کردیم. ما یک مطالعه دیگر یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی بود، بنابراین در به‌روزرسانی این مطالعه مروری مدنظر قرار خواهد گرفت.
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ Randomized Controlled Trials) را که به مقایسه PVB و TEB در توراکوتومی پرداخته بودند، از جمله جراحی‌های گاسترواینتستینال فوقانی، وارد این مطالعه مروری کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده این مطالعه مروری (JY و SG) به‌طور جداگانه، مطالعات را از نظر معیارهای ورود ارزیابی کردند و سپس داده‌های واجد شرایط را برای وارد کردن در سنتزهای کیفی و کمی (متاآنالیزها (meta-analysis)) استخراج نمودند.
نتایج اصلی
ما 14 مطالعه با مجموع 698 شرکت‌کننده را که تحت توراکوتومی قرار گرفته بودند، بررسی کردیم. 2 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی بودند. مطالعات در انجام و استفاده از هر دو تکنیک موضعی، ناهمگونی زیادی داشتند که نشان دهنده تفاوت‌های دنیای واقعی در روش‌های بی‌هوشی است. درمجموع، مطالعات وارد شده دارای سوگیری (Bias) بالقوه متوسط تا بالا، فقدان جزئیات تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص گروه یا تنظیم شرکت‌کنندگان نسبت به گروه درمانی یا ارزیابی بودند. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین وجود داشتند که هیچ تفاوت قابل توجهی در مورتالیتی 30 روزه (2 مطالعه؛ 125 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 4.23؛ P value = 0.68) و عوارض ماژور (کاردیوواسکولار: 2 مطالعه؛ 114 شرکت‌کننده؛ هیپوتانسیون: RR: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 6.62؛ P value = 0.45؛ آریتمی: RR: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 3.29؛ P value = 0.36؛ انفارکتوس میوکارد: RR: 3.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 76.42؛ P value = 0.47؛ تنفسی: 5 مطالعه؛ 280 شرکت‌کننده؛ RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 1.52؛ P value = 0.30) نشان ندادند.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که حاکی از اثربخشی قابل مقایسه آنالژزیک در تمام نقاط زمانی، هم در حال استراحت و هم پس از سرفه یا فیزیوتراپی بود (14 مطالعه؛ 698 شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت متوسط به‌دست آمد که نشان داد PVB پروفایل عوارض مینور بهتری نسبت به TEB دارد، از جمله هیپوتانسیون (8 مطالعه؛ 445 شرکت‌کننده؛ RR: 0.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.38؛ P value > 0.0001)، تهوع و استفراغ (6 مطالعه؛ 345 شرکت کننده؛ RR: 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 0.75؛ P value = 0.001)، خارش (5 مطالعه؛ 249 شرکت‌کننده؛ RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.59؛ P value = 0.0005)، و احتباس ادراری (5 مطالعه؛ 258 شرکت‌کننده؛ RR: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.46؛ P value > 0.0001). داده‌های ناکافی در مورد درد مزمن (6 یا 12 ماه) وجود داشت. تفاوتی میان بستری شدن در بیمارستان و طول مدت بستری در آن (3 مطالعه؛ 124 شرکت‌کننده) دیده نشد. ما مطالعه‌ای پیدا نکردیم که اطلاعاتی درباره هزینه‌ها گزارش کرده باشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بلوک کردن پاراورتبرال باعث کاهش خطرات پیشرفت عوارض مینور در مقایسه با بلوک اپیدورال توراسیک می‌شود. بلوک پاراورتبرال به اندازه بلوک اپیدورال توراسیک در کنترل درد حاد موثر است. شواهدی در مورد دیگر پیامدها وجود نداشت. تفاوتی در مورتالیتی 30 روزه، عوارض ماژور یا طول مدت بستری در بیمارستان دیده نشد. داده‌های کافی در مورد درد مزمن و هزینه‌ها به‌دست نیامد. نتایج به‌دست آمده از این مطالعه مروری نظام‌مند به‌دلیل ناهمگونی در مطالعات وارد شده و فقدان شواهد قابل اعتماد باید با احتیاط تفسیر شوند. مطالعات آینده در این حوزه نیاز به انجام RCTهایی با هدایت خوب و قدرت کافی دارند که نه تنها روی درد حاد تمرکز داشته باشند، بلکه عوارض جانبی ماژور، درد مزمن، طول مدت بستری در بیمارستان و هزینه‌ها را نیز مدنظر داشته باشند.
خلاصه به زبان ساده
بلوک پاراورتبرال در مقابل اپیدورال توراسیک برای بیمارانی که تحت توراکوتومی قرار می‌گیرند.
سوال مطالعه مروری
شواهدی را بررسی کردیم که در مورد اثرات بلوک پاراورتبرال و اپیدورال توراسیک در بیمارانی که تحت توراکوتومی قرار می‌گیرند، تحقیق کرده بودند. ما 14 مطالعه پیدا کردیم.

پیشینه
انجام اعمال جراحی روی ساختارهای قفسه سینه (اغلب ریه‌ها) با برش میان دنده‌ها (توراکوتومی) همراه است و نتیجه آن هم درد شدید است. تسکین ضعیف درد پس از عمل می‌تواند باعث کند شدن دوره نقاهت و افزایش خطرات بروز عوارض جانبی شود. مدیریت اثربخش درد حاد به دنبال توراکوتومی می‌تواند از ایجاد این عوارض پیشگیری کرده و احتمال بروز درد طولانی‌مدت را کاهش دهد. هدف ما این بود که بدانیم آیا بلوک رشته‌های عصبی به محض بیرون آمدن از طناب نخاعی (بلوک پاراورتبرال یا PVB) در مقایسه با بلوک نورونی نوراکزیال (neuraxial) (بلوک اپیدورال توراسیک یا TEB)، بهتر است یا بدتر.
این مطالعه مروری تا 16 اکتبر 2016 به‌روز است. ما در 31 ژانویه 2015، دوباره جست‌وجو را انجام دادیم. ما یک مطالعه دیگر پیدا کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بود، به همین دلیل در به‌ر‌روزرسانی بعدی این مطالعه مروری آن را خواهیم آورد.

ویژگی‌های مطالعه
ما 14 مطالعه با 698 شرکت‌کننده یافتیم. در حالی که 14 مطالعه به مقایسه گسترده اثربخشی آنالژزیکی PVB و TEB در شرکت‌کنندگانی پرداخته بودند که تحت توراکوتومی باز قرار گرفته بودند، تفاوت‌های قابل توجهی در زمان‌بندی، روش انجام کار و داروهای استفاده شده در این دو روش وجود داشت. این موضوع، مقایسه مستقیم را امکان‌پذیر نمی‌ساخت. پیگیری بیماران به دلیل دوره پس از جراحی زودهنگام (تا 5 روز پس از جراحی) با فقط 2 مطالعه که پیامدهای طولانی‌مدت (مانند درد مزمن) را گزارش کرده بودند، محدود شدند. دو مطالعه نیز در انتظار طبقه‌بندی بودند.

نتایج اصلی
ما تفاوتی میان دو روش PVB و TEB از نظر مرگ در 30 روز نخست پس از جراحی و عوارض ماژور پیدا نکردیم. به‌نظر می‌رسد PVB به اندازه TEB در کنترل درد پس از جراحی اثربخش است. PVB در مقایسه با TEB، با عوارض جانبی مینور، مانند فشار خون پائین، تهوع و استفراغ، خارش و احتباس ادراری همراه بود. ما هیچ تفاوتی در طول مدت بستری در بیمارستان بین این دو روش نیافتیم. اطلاعات کافی در مورد ارزیابی درد مزمن و هزینه‌ها وجود نداشت.

کیفیت شواهد
ما شواهدی با کیفیت پائین در مورد مرگ‌ومیر 30 روزه، همراه با اطلاعات محدودی پیدا کردیم که فقط به‌وسیله 2 مطالعه که پیامدها را گزارش کرده بودند، فراهم شده بودند. ما فقط شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین برای عوارض جانبی ماژور یافتیم که علت آن‌هم فقدان اطلاعات لازم در این زمینه بود. ما فقط 1 مطالعه پیدا کردیم که این پیامدها را گزارش کرده بود. ما شواهدی با کیفیت متوسط برای کنترل درد حاد بلافاصله پس از جراحی به‌دست آوردیم. شواهدی با کیفیت متوسط برای عوارض مینور نیز یافت شد.

(2180 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (63 دریافت)    

پذیرش: 1392/7/24 | انتشار: 1394/12/2