جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Christopher Maher, Benjamin Feiner, Kaven Baessler, Corina Christmann-Schmid, Nir Haya, Jane Marjoribanks. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-283-fa.html
پیشینه
طیف وسیعی از گرافت‌ها با هدف بهبود پیامدهای مربوط به ترمیم معمول بافت اصلی (native issue) (کولپورافی؛ Colporrhaphy) برای درمان پرولاپس واژینال معرفی شده‌اند.
اهداف
تعیین ایمنی و اثربخشی مش یا گرافت‌های زیستی ترانس‌واژینال در مقایسه با ترمیم بافت اصلی برای پرولاپس واژینال.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین (Cochrane Incontinence Group Specialised Register) را که دربرگیرنده کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) بود، MEDLINE و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام به جست‌وجو پرداختیم و خلاصه مقالات منتشر شده کنفرانس‌ها و مجلات را به صورت دستی بررسی کردیم (6 جولای 2015). ما همچنین با پژوهشگران حوزه مربوطه تماس برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) که به مقایسه انواع مختلف ترمیم‌های واژینال (مش، گرافت زیستی یا بافت اصلی) با یکدیگر پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل نسبت به انتخاب کارآزمایی‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) و استخراج داده‌ها اقدام کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: «آگاهی از پرولاپس»، «تکرار جراحی» و «عود پرولاپس به هنگام معاینه».
نتایج اصلی
ما 37 کارآزمایی (4023 زن) را وارد مطالعه مروری کردیم. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بودند. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از: گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه، ناسازگاری و عدم دقت.
مش دائمی در مقابل ترمیم بافت اصلی
آگاهی از پرولاپس تا 1 تا 3 سال بعد از ترمیم مش کمتر محتمل بود (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.54 تا 0.81؛ 12 RCT؛ تعداد زنان (n)؛ 1614؛ I2 = 3%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که 19% از زنان از بروز پرولاپس بعد از ترمیم بافت اصلی آگاه باشند، آنگاه بین 15 تا 10% از زنان نسبت به بروز پرولاپس بعد از ترمیم مش دائمی آگاهی خواهند داشت.
میزان تکرار جراحی برای پرولاپس در گروه تحت درمان با مش پائین‌تر بود (RR: 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.31 تا 0.88؛ 12 RCT؛ تعداد زنان: 1675؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در میزان تکرار جراحی برای بی‌اختیاری میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.62 تا 1.83؛ 9 RCT؛ تعداد زنان: 1284؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت پائین). تعداد بیشتری از زنان تحت درمان در گروه مش خواستار تکرار جراحی برای پیامد ترکیبی پرولاپس، بی‌اختیاری استرسی (تحت فشار) یا مواجهه با مش بودند (RR: 2.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.51 تا 3.81؛ 7 RCT؛ تعداد زنان: 867؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که 5% از زنان خواستار تکرار جراحی بعد از ترمیم بافت اصلی باشند، آنگاه بین 18تا 7% از آن‌ها در گروه تحت درمان با مش، خواستار تکرار جراحی خواهند بود. 8% از زنان تحت درمان در گروه مش خواستار تکرار جراحی برای مواجهه با مش بودند.
عود پرولاپس به هنگام معاینه بعد از ترمیم مش کمتر محتمل بود (RR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.30 تا 0.53؛ 21 RCT؛ تعداد زنان: 2494؛ I2 = 73%؛ شواهد با کیفیت پائین). این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که 38% از زنان بعد از ترمیم بافت اصلی دچار عود پرولاپس شوند، آنگاه بین 20 تا 11% از آن‌ها بعد از ترمیم مش دچار عود پرولاپس خواهند شد.
بین مش دائمی و نرخ‌های بالاتر بی‌اختیاری استرسی جدید (de novo stress incontinence)؛ (RR: 1.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.06 تا 1.82؛ 12 RCT؛ 1512 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پایین) و آسیب مثانه (RR: 3.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.62 تا 9.50؛ 11 RCT؛ تعداد زنان: 1514؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) رابطه وجود داشت. هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در نرخ‌های موارد جدید مقاربت دردناک میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.58 تا 1.47؛ 11 RCT؛ تعداد زنان: 764؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد در مورد کیفیت زندگی به دلیل بسیار پایین بودن کیفیت شواهد، دارای عدم قطعیت بودند.
مش قابل جذب در مقابل ترمیم بافت اصلی
شواهد با کیفیت بسیار پایینی در رابطه با نرخ آگاهی از پرولاپس درباره اثربخشی هر یک از انواع روش‌های ترمیمی تا 2 سال بعد از ترمیم وجود داشت (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.77 تا 1.44؛ 1 RCT؛ تعداد زنان: 54).
شواهد با کیفیت بسیار پائینی در رابطه با نرخ تکرار جراحی برای پرولاپس درباره اثربخشی هر یک از انواع روش‌ها ترمیمی وجود داشت (RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.09 تا 2.40؛ 1 RCT؛ تعداد زنان: 66).
عود پرولاپس به هنگام معاینه در گروه تحت درمان با مش کمتر محتمل بود (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.52 تا 0.96؛ 3 RCT؛ تعداد زنان: 292؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت پائین).
اثر هر یک از انواع روش‌های ترمیمی برای پیامدهای ادراری، مقاربت دردناک و کیفیت زندگی دارای عدم قطعیت بود.
گرافت‌های زیستی در مقابل ترمیم بافت اصلی
هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در رابطه با پیامد آگاهی از پرولاپس تا 3-1 سال بعد از ترمیم، میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.65 تا 1.43؛ 7 RCT؛ تعداد زنان: 777؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در رابطه با پیامد تکرار جراحی برای پرولاپس میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.61 تا 2.44؛ 5 RCT؛ تعداد زنان: 306؛ I2 = 8%؛ شواهد با کیفیت پائین).
اثر هر یک از رویکردها در رابطه با عود پرولاپس، با عدم قطعیت زیاد همراه بود (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.60 تا 1.47؛ 7 RCT؛ تعداد زنان: 587؛ I2 = 59%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در مقاربت دردناک یا کیفیت زندگی به عنوان پیامد، میان گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حالی که میان مش دائمی ترانس‌واژینال و نرخ‌های پائین‌تر آگاهی از پرولاپس، جراحی مجدد برای پرولاپس و عود پرولاپس به هنگام معاینه، نسبت به ترمیم بافت اصلی، رابطه وجود دارد؛ میان این نوع ترمیم و نرخ‌های بالاتر جراحی مجدد برای پرولاپس، بی‌اختیاری ادراری استرسی یا مواجهه با مش و نرخ‌های بالاتر آسیب مثانه به هنگام جراحی و بروز موارد جدید بی‌اختیاری ادراری استرسی نیز رابطه وجود دارد. پروفایل خطر-فایده به این معناست که مش ترانس‌واژینال در جراحی اولیه سودمندی محدودی دارد.
در حالی که این امکان وجود دارد که در زنان با خطربالاتر عود پرولاپس فواید ممکن است بر خطرات غلبه داشته باشد، در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از این موضع وجود ندارد.
شواهد محدودی پیشنهاد می‌کنند که مش قابل‌جذب ممکن است نرخ‌های عود پرولاپس را به هنگام معاینه در مقایسه با ترمیم بافت اصلی کاهش دهد، اما برای هرگونه نتیجه‌گیری براساس گرافت‌های زیستی در مقایسه با ترمیم بافت اصلی، شواهد کافی وجود نداشت.
در سال 2011، بسیاری از مش‌های ترانس‌واژینال دائمی به صورت داوطلبانه‌ از سطح بازار جمع‌آوری شدند، و مش‌های ترانس‌واژینال دائمی سبک ‌وزن جدیدتر که هنوز در دسترس هستند، در یک RCTارزیابی نشده‌اند. در عین حال، این مش‌های ترانس‌واژینال جدیدتر بهتر است تحت نظارت و اختیار کمیته اخلاق استفاده شوند.
خلاصه به زبان ساده
مش یا گرافت‌های ترانس‌واژینال در مقایسه با ترمیم بافت اصلی برای درمان پرولاپس واژینال
سوال مطالعه مروری
بهتر است کدامیک از روش‌های مش یا گرافت‌های زیستی ترانس‌واژینال یا بافت اصلی برای ترمیم پرولاپس واژن استفاده شود؟

پیشینه
پرولاپس اندام لگن شایع است، به طوری که حدود 50% از زنانی که صاحب فرزند بوده‌اند دچار این عارضه می‌شوند. روش سنتی ترمیم پرولاپس واژن با استفاده از بافت اصلی با نرخ‌های بالای عود، رابطه دارد. اعتقاد بر آن است که گرافت‌های ساخته شده از مش یا مواد زیستی قابل جذب یا دائمی ممکن است پیامدهای مربوط به جراحی پرولاپس را بهبود بخشد.

ویژگی‌های مطالعه
ما 37 RCT (4023 زن) را که به مقایسه گرافت‌های ترانس‌واژینال در مقابل ترمیم سنتی بافت اصلی برای ترمیم پرولاپس واژن پرداخته بودند، ارزیابی کردیم. شواهد تا جولای 2015 بروز هستند.

نتایج اصلی
شواهد با کیفیت پائین تا متوسط پیشنهاد کردند که فوایدی به نفع استفاده از مش دائمی ترانس‌واژینال در مقایسه با ترمیم بافت اصلی، شامل نرخ‌های پائین‌تر آگاهی از پرولاپس، جراحی مجدد برای پرولاپس و عود پرولاپس به هنگام معاینه وجود داشتند. شواهد پیشنهاد می‌کنند در صورتی که 19% از زنان بعد از ترمیم بافت اصلی از بروز پرولاپس آگاه شوند، آن‌گاه بین 15 تا 10% از آن‌ها بعد از ترمیم دائمی با مش از بروز پرولاپس آگاه خواهند شد. در صورتی که نرخ عود پرولاپس به هنگام معاینه بعد از ترمیم بافت اصلی 38% تخمین زده شود، خطر عود بعد از ترمیم دائمی با مش ترانس‌واژینال بین 20 تا 11% خواهد بود. با وجود این، مشکلاتی وجود دارند که به مش دائمی ترانس‌واژینال نسبت داده می‌شوند. در صورتی که نرخ جراحی مجدد برای پرولاپس، بی‌اختیاری ادراری یا مواجهه با مش بعد از ترمیم بافت اصلی 5% تخمین زده شود، خطر این پیامدها بعد از ترمیم دائمی با مش بین 18 تا 7% خواهد بود. 8% از زنان تحت درمان در گروه‌های مش خواستار تکرار جراحی برای مواجهه با مش شدند.
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کنند که مش قابل جذب ممکن است خطرعود پرولاپس را به هنگام معاینه، در مقایسه با ترمیم بافت اصلی، کاهش دهد. اما برای هرگونه نتیجه‌گیری در رابطه با سایر پیامدها، شواهد کافی وجود نداشت.
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کنند که هیچ اختلافی در نرخ‌های آگاهی از پرولاپس یا جراحی مجدد برای پرولاپس میان گرافت‌های زیستی و ترمیم بافت اصلی وجود نداشت. به دلیل پائین بودن بسیار زیاد کیفیت شواهد، اثر مداخلات بر پرولاپس به هنگام معاینه با عدم قطعیت همراه بود.
در حالی که مش دائمی دارای پاره‌ای فواید نسبت به بافت اصلی است، در عین حال در استفاده معمول از آن مضراتی نیز وجود دارند. بسیاری از مش‌های دائمی ترانس‌واژینال در سال 2011 از سطح عرضه جمع‌آوری شدند، اما مش‌های دائمی ترانس‌واژینال سبک‌وزن جدیدتر که هنوز در دسترس هستند، در یک مطالعه تصادفی شده ارزیابی نشده‌اند.

کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از: گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه، ناسازگاری و عدم دقت.

(1932 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (74 دریافت)    

پذیرش: 1394/4/15 | انتشار: 1394/11/20