پیشینه
گلوکوما (Glaucoma) یا آب سیاه یک نوروپاتی (Neuropathy) بینایی مزمن است که با مرگ سلولهای عقدهای یا گانگلیونی شبکیه (Retinal Ganglion Cell) منجر به صدمه به سر عصب بینایی (Optic Nerve Head) و لایه فیبر عصبی شبکیه (retinal nerve fiber layer) میشود. سندرم پراکندگی رنگدانه (Pigment Dispersion Syndrome) توسط یک اختلال ساختاری در اپیتلیوم رنگدانه عنبیه (Iris Pigment Epithelium) (سطح خلفی متراکم رنگدانه عنبیه) که منجر به پراکندگی رنگدانه و رسوب آن در سازههای مختلف در داخل چشم میشود، تشخیص داده میشود. گلوکوم رنگدانهای (Pigmentary Glaucoma) شکل خاصی از گلوکوم با زاویه باز (Open-Angle Glaucoma) است که در بیماران مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای دیده میشود.
معمولا درمان موضعی، خط اول درمان است. با این حال، استفاده از لیزر برای برداشتن محیط جانبی عنبیه یا پریفرال ایریدوتومی لیزر (Peripheral Laser Iridotomy)، به عنوان یک درمان جایگزین ارائه شده است. پریفرال ایریدوتومی با استفاده از لیزر شامل ایجاد یک شکاف در بافت عنبیه است که اجازه میدهد خروج مایع از حفره خلفی به حفره قدامی و بالعکس امکانپذیر شود. تنظیم فشار داخل چشم ممکن است به کاهش اصطکاک که منجر به پراکندگی رنگدانهای میشود، کمک و از زوال میدان بینایی جلوگیری کند. با این حال، تاثیر پریفرال ایریدوتومی با استفاده از لیزر در کاهش توسعه یا پیشروی گلوکوم رنگدانهای، هنوز ناشناخته باقی مانده است.
اهداف
هدف از این مطالعه مروری، بررسی تاثیر استفاده از پریفرال ایریدوتومی به کمک لیزر در مقایسه با سایر مداخلات، از جمله دارو، ترابکولوپلاستی (Trabeculoplasty) و ترابکولکتومی (Trabeculectomy) یا عدم درمان در سندرم پراکندگی رنگدانهای و گلوکوم رنگدانهای است.
روش های جستجو
ما تعدادی از پایگاههای اطلاعاتی از جمله CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE و وبسایتهای کارآزماییهای بالینی مانند (mRCT) و ClinicalTrials.gov را بررسی و جستوجو کردیم. آخرین جستوجوی ما در پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی در 2 نوامبر 2015 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCTs؛ Randomized Controlled Trials) را انتخاب کردیم که تاثیر استفاده از پریفرال ایریدوتومی به کمک لیزر را در مقابل عدم درمان یا دریافت درمانهای دیگر برای سندرم پراکندگی رنگدانهای و گلوکوم رنگدانهای مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی برای این مطالعه مروری ساختارمند استفاده کردیم. دو نویسنده این مطالعه مروری، بهطور جداگانه مقالات را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کردند، دادهها را استخراج کردند و کارآزماییها را از نظر خطر سوگیری (Bias) ارزیابی کردند. به دلیل تنوع گزارشها و وجود فواصل پیگیری برای پیامد اصلی و ثانویه، در این مطالعه متاآنالیز (meta-analysis) انجام نگرفت.
نتایج اصلی
در این مطالعه، ما 5 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (260 چشم از 195 شرکتکننده) را انتخاب کردیم که در آنها ایریدوتومی به کمک لیزر ایتریم-آلومینیوم-گارنت (YAG؛ yttrium‐aluminum‐garnet) در مقابل عدم استفاده از ایریدوتومی به کمک لیزر با یکدیگر مقایسه شده بودند. سه کارآزمایی شامل شرکتکنندگانی بود که در شروع مطالعه، مبتلا به گلوکوم رنگدانهای و دو کارآزمایی شامل شرکتکنندگانی بود که مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای بودند. تنها دو کارآزمایی، کشور محل انجام مطالعه را گزارش داده بودند: یک کارآزمایی در ایتالیا و دیگری در انگلستان. بهطور کلی، ما خطر سوگیری را در کارآزماییها به دلیل وجود دادههای ناقص یا از دست رفته و گزارش پیامد انتخابی، بالا و نامشخص ارزیابی کردیم.
دادهها در میدانهای بینایی برای یکی از سه کارآزمایی در دسترس بود که شامل شرکتکنندگان مبتلا به گلوکوم رنگدانهای پایه بود. در متوسط زمان پیگیری (28 ماه)، خطر پیشرفت آسیب میدان بینایی در استفاده یا عدم استفاده از ایریدوتومی به کمک لیزر هنوز نامشخص است (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 6.25؛ 32 چشم؛ شواهد با کیفیت پائین). دو کارآزمایی که در آنها، مطالعه روی شرکتکنندگان مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای در شروع مطالعه انجام شده بود، نسبت شرکتکنندگانی را گزارش دادند که در طول دوره مطالعه، تغییراتی در میدان بینایی گلوکوماتوس (Glaucomatous) در آنها شروع شده بود. طی سه سال پیگیری، یک کارآزمایی گزارش داد که خطر نسبی برای تبدیل شدن بیماری به گلوکوم 2.72 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 9.68؛ 42 چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). طی 10 سال پیگیری، کارآزمایی دیگری گزارش داد که هیچ چشمی، پیشرفت میدان بینایی را نشان نداده است.
یک کارآزمایی، میانگین تغییر را در فشار داخل چشم (Intraocular Pressure ؛IOP) در چشمهایی که مبتلا به گلوکوم رنگدانهای بودند، گزارش کرد: در متوسط زمان پیگیری یعنی 9 ماه، میانگین تفاوت (MD) فشار داخل چشم بین گروهها در گروه ایریدوتومی با استفاده از لیزر 2.69 میلیمتر جیوه کمتر از گروه کنترل بود (95% فاصله اطمینان (CI): 6.05 - تا 0.67؛ 14 چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). همچنین این کارآزمایی میانگین تغییر را در عمق حفره قدامی پس از متوسط 9 ماه پیگیری، گزارش کرد که تفاوت معنیداری بین گروهها وجود ندارد (MD: 0.04 میلیمتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 - تا 0.15؛ 14 چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی دیگری، تغییر را در میانگین عمق حفره قدامی چشم گزارش نکرده بود. دو کارآزمایی نیز مسطح شده بیشتر پیکربندی عنبیه را پس از استفاده از ایریدوتومی لیزر نسبت به گروه کنترل در میان افرادی که مبتلا به گلوکوم رنگدانهای چشم بودند، گزارش کردهاند. با این حال، محققان اطلاعات کافی برای انجام تجزیه و تحلیل ارائه نکردهاند. هیچ کارآزمایی تاکنون دادههای مربوط به میانگین حدت بینایی، دانههای ملانین آبی (Aqueous Melanin Granules)، هزینهها، یا کیفیت پیامدهای زندگی را گزارش نکرده است.
دو کارآزمایی نیاز به درمان اضافی را برای کنترل فشار داخل چشم ارزیابی کردند. یک کارآزمایی که از شرکتکنندگان مبتلا به گلوکوم رنگدانهای استفاده کرده بود، گزارش داد چشمهای بیشتری در گروه ایریدوتومی لیزر نسبت به چشمهای گروه کنترل، به درمان اضافی بین 6 تا 23 ماه پیگیری نیاز داشتند (RR: 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 2.75؛ 46 چشم). با این حال، کارآزمایی دیگر، شرکتکنندگان مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای را در مطالعه وارد کرده و نشان داد که تفاوت بین گروه ها در سه سال پیگیری نامشخص بود (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 2.17؛ 105 چشم). ما شواهد موجود را برای این پیامد بسیار پائین درجهبندی کردیم.
دو کارآزمایی گزارش دادند که هیچگونه عوارض جانبی جدی در هر دو گروه در میان مبتلایان به سندرم پراکندگی رنگدانهای چشم مشاهده نشده است. عوارض جانبی خفیف شامل التهاب بعد از عمل وجود داشت، دو شرکتکننده به عمل جراحی آب مروارید (Cataract) (در 18 و 34 ماه پس از شروع مطالعه) و دو شرکتکننده نیز به تکرار لیزر ایریدوتومی نیاز پیدا کردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما شواهد کافی با کیفیت بالا درباره اثربخشی پریفرال ایریدوتومی برای گلوکوم رنگدانهای یا سندرم پراکندگی رنگدانهای نیافتیم. اگرچه عوارض جانبی پریفرال ایریدوتومی ممکن است بسیار کم باشد، اثرات طولانیمدت آن بر عملکرد بینایی و پیامدهای دیگر آن بر بیماران به اثبات نرسیده است. پژوهشهای آینده درباره این موضوع باید بر پیامدهای مهم آن بر بیماران و زمانبندی مطلوب درمان در روند بیماری متمرکز شوند (به عنوان مثال، سندرم پراکندگی رنگدانهای با فشار داخل چشم نرمال، سندرم رنگدانهای رنگدانه با هیپرتانسیون (پرفشاری) چشمی مثبت، گلوکوم رنگدانهای).
خلاصه به زبان ساده
استفاده از پریفرال ایریدوتومی در گلوکوم رنگدانهای (برداشتن محیط پیرامون عنبیه برای درمان گلوکوم رنگدانهای)
سوال مطالعه مروری
اثرات پریفرال ایردوتومی به کمک لیزر در مقایسه با سایر روشهای درمانی یا عدم دریافت درمان برای بیماران مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانهای یا گلوکوم رنگدانهای ها چه هستند؟
پیشینه
گلوکوم یا آب سیاه یک بیماری چشمی مزمن مرتبط با از دست دادن بینایی در طول زمان است. یکی از عوامل خطر عمده برای گلوکوم افزایش فشار چشم است که به عنوان پرفشاری چشم (Ocular hypertension) شناخته شده است. در چشم مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانه (PDS)، ذراتی از عنبیه (قسمت رنگی چشم) جدا شده و در سایر نقاط داخل چشم پخش میشوند. گاهی اوقات، این ذرات مانع جریان یافتن مایع از قسمت جلوی چشم میشود که منجر به پرفشاری چشم میشود. گلوکوم رنگدانهای شکل خاصی از گلوکوم است که ممکن است در بیماران مبتلا به PDS ایجاد شود. معمولا درمان موضعی، خط اول درمان است. با این حال، پریفرال ایردوتومی به کمک لیزر نیز بهعنوان یک درمان جایگزین مطرح شده است.
پریفرال ایردوتومی روشی است که با لیزر انجام میشود و در آن از یک پرتو نور لیزری برای ایجاد یک سوراخ کوچک در عنبیه به منظور حرکت آزاد مایع در قسمت جلوی چشم استفاده میشود. هدف از این روش کاهش فشار داخل چشم است که در نتیجه آن احتمال گلوکوم یا از دست دادن بینایی، کاهش مییابد. با این حال، معلوم نیست که آیا پریفرال ایریدوتومی، توسعه یا پیشرفت گلوکوم رنگدانهای را در عمل کاهش میدهد یا خیر.
ویژگیهای مطالعه
ما پایگاه اطلاعاتی مختلف الکترونیکی را برای شناسایی کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده که به ارزیابی اثربخشی پریفرال ایریدوتومی در افراد مبتلا به PDS یا گلوکوم رنگدانهای پرداختهاند، جستوجو کردیم. ما 5 کارآزمایی با مجموع 260 چشم از 195 شرکتکننده را انتخاب کردیم. جستوجوی اخیر تا 2 نوامبر 2015 بهروزرسانی شده است.
نتایج اصلی
هیچگونه مزیتی برای استفاده از لیزر پریفرال ایردوتومی به کمک لیزر در مقابل عدم استفاده از لیزر در درمان چشم مبتلا به PDS یا گلوکوم رنگدانهای از نظر از دست دادن میدان بینایی، یافت نشد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان میدهد که پریفرال ایریدوتومی ممکن است در کاهش فشار داخل چشم در مقایسه با عدم استفاده از لیزر ایریدوتومی تا 10 سال و بیشتر پس از درمان موثر باشد. عوارض جانبی مختلفی در میان شرکتکنندگان در این کارآزماییها گزارش شده است. شایعترین عوارض جانبی گزارش شده، التهاب خفیف بعد از عمل و آب مروارید است.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را به دلیل گزارش ضعیف درباره روش مطالعه، اطلاعات ناقص برای تجزیه و تحلیل معنیدار دادهها، و تنوع در پیامد کارآزماییها بسیار پائین درجه بندی کردیم. در نتیجه، شواهد برای حمایت از استفاده از پریفرال ایریدوتومی برای درمان آب سیاه، گلوکوم رنگدانهای ناکافی است. انجام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده با طراحی دقیقتر برای بررسی اثربخشی و ایمنی پریفرال ایردوتومی برای PDS و گلوکوم رنگدانهای مورد نیاز است.