جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Fleur T van de Wetering, Leen Verleye, H. Jervoise N Andreyev, Jane Maher, Joan Vlayen. Non-surgical interventions for late rectal problems (proctopathy) of radiotherapy in people who have received radiotherapy to the pelvis. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-210-fa.html
پیشینه
این مطالعه مروری، نسخه‌ به‌روزرسانی‌شده از یک مطالعه مروری کاکرین است که در سال 2002 برای نخستین‌بار به چاپ رسید و قبلا در سال 2007، یک بار به‌روز شده است. اختلالات دیررس حاصل از رادیوتراپی در رکتوم (Late Radiation Proctopathy) که شامل خونریزی، درد، فوریت و بی‌اختیاری دفع می‌شوند، ممکن است در نتیجه پرتودرمانی در لگن باشند، که برای درمان سرطان انجام گرفته است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و عوارض مداخلات غیرجراحی که برای کنترل اختلالات دیررس حاصل از پرتودرمانی در رکتوم انجام می‌شوند.
روش های جستجو
جست‌وجوی خود را از ابتدا تا تاریخ نوامبر 2015 در منابع زیر انجام دادیم: پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شماره 11، 2015)؛ CANCERD؛ (EMBASE (Ovid؛ (MEDLINE (Ovid؛ Science Citations Index؛ CINAHL.
معیارهای انتخاب
آن دسته از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) انتخاب شدند، که به مقایسه مداخلات غیرجراحی کنترل اختلالات دیررس حاصل از پرتودرمانی در رکتوم، در بیمارانی می‌پرداختند که به سبب درمان سرطان، تحت پرتودرمانی لگنی قرار گرفته بودند. پیامدهای اولیه دفعات فعالیت روده، خونریزی، درد، دل‌پیچه (tensmus)، بی‌اختیاری دفع (faecal urgency) و اختلالات اسفنکتری در نظر گرفته شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
انتخاب مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها، همگی توسط 2 نفر انجام گرفتند. در صورت بروز هرگونه اختلاف‌نظر، از فرد سومی از نویسندگان مطالعه مروری نظر خواسته شد.
نتایج اصلی
1221 منبع منحصر به فرد و 16 مطالعه، مجموعا با 993 شرکت‌کننده، با شرایط موردنظر برای مطالعه مروری پیدا کردیم. یکی از مطالعاتی که در آخرین به‌روزرسانی پیدا شده بود، در مجموعه «مطالعاتِ در انتظار طبقه‌بندی» قرار داده شد. به دلیل تنوع و گوناگونی موجود در ویژگی‌ها و پیامدهای نهایی مطالعات انتخاب شده، ادغام در قالب متاآنالیز (meta-analysis) برای پیامدها صورت نگرفت.
از آنجا که اختلالات حاصل از پرتودرمانی در رکتوم، طیف بزرگی از علایم یا ترکیب‌هایی از آن‌ها را در بر می‌گیرد، اثری که برای مداخله در مطالعات بررسی شده بود، ناهمگون و متفاوت بود. برای آن که انجام مقایسه بین این مجموعه ناهمگون از مطالعات قدری امکان‌پذیرتر باشد، ما این تأثیرات را در قالب سه گروه مجرا مطرح و بررسی کردیم. در گروه اول، مطالعاتی که در آن‌ها تأثیر درمان‌ها فقط برای خونریزی تحقیق شده بود، قرار گرفتند. در مطالعات گروه دوم درمان‌هایی بررسی شده بودند که ترکیبی از علایم آنورکتال در آن‌ها هدف قرار گرفته بود و نه یک درمان منفرد، و سرانجام مطالعاتی که بر درمان مجموعه‌ای از علایم، که با نام بیماری حاصل از پرتودرمانی به لگن (pelvic radiation disease) خوانده می‌شد تمرکز کرده بودند، در گروه سوم جای گرفتند.
9 مطالعه که به ارزیابی درمان‌های خونریزی از رکتوم پرداخته بودند، مبهم بوده، یا خطر سوگیری در آن‌ها زیاد بود. از این بین فقط مواردی که در آن‌ها تفاوت مداخله روی پیامد اولیه قابل‌ملاحظه بود، مربوط به این موارد بودند: دریافت خوراکی سوکرالفات (Sucralfate)، بعد از (APC؛ Argon Plasma Coagulation) در برابر دریافت دارونما (Placebo) بعد از APC (امتیاز آندوسکوپی، 6 به 9 به نفع دریافت دارونما بعد از APC بود (خطر نسبی (RR): 2.26؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 1.12 تا 4.55؛ یک مطالعه با 122 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت کم تا متوسط)، درمان با فرمالین (formalin dab) چهار درصد، در مقابل انمای احتباسی با سوکرالفات استرویید (Sucralfate steroid retention enema)، ارزش‌گذاری علایم بعد از دریافت درمان با استفاده از سیستم ارزیابی اختلالات رکتوم حاصل از پرتودرمانی (RPSAS) و امتیاز سیگموییدوسکوپی (Sigmoidoscopy) انجام شد که به نفع فرمالین بود (0.001 = P؛ تأثیر کمی ارزیابی نشد؛ یک مطالعه؛ 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار کم تا کم)؛ و شست‌وشوی کولون (Colonic irrigation) به همراه سیپروفولوکساسین (Ciprofloxacin) و مترونیدازول (Metronidasole)، در برابر استفاده از فرمالین 4%، که شواهد در مورد همه علایم (در مورد خونریزی (0.007 = P، مقدار عددی ارزیابی نشد)؛ در مورد بی‌اختیاری دفع (0.0004 = P، مقدار عددی ارزیابی نشد) در مورد اسهال (0.007 = P، مقدار عددی ارزیابی نشد) به نفع شست‌وشوی کولون بود (یک مطالعه با مجموع 50 شرکت کننده، شواهد با کیفیت کم).
سه مطالعه با خطر سوگیری مبهم یا زیاد، به ارزیابی درمان‌هایی پرداختند که ناحیه‌ای بخصوص را هدف قرار می‌دادند اما به پاتولوژی خاصی اشاره نداشتند. ما تفاوت قابل ملاحظه‌ای روی پیامد اولیه مدنظر شناسایی نکردیم. با توجه به ریسک مبهم یا بالای تورش و حجم بالای بی‌دقتی، در این مطالعات، کیفیت همه شواهد بسیار کم ارزیابی شد.
چهار مطالعه که خطر سوگیری در آن‌ها مبهم یا زیاد بود، درمان‌هایی را ارزیابی کردند که فقط در ناحیه آنورکتال بیش از یک علامت را هدف قرار داده بودند. مطالعاتی که اثر مداخلات بر علایم را نشان دادند، شامل این موارد بودند: درمان مطابق با الگوریتم توسط متخصص گوارش، در مقابل درمان معمول که بر مبنای کتابچه تفصیلی خوددرمانی (self help) انجام می‌گرفت (در امتیازدهی بر مبنای بخش روده‌ پرسشنامه بیماری‌های التهابی روده (IBDQ-B)، بعد از شش ماه تفاوت قابل ملاحظه‌ای به نفع درمان مطابق با الگوریتم توسط متخصص وجود داشت؛ میانگین تفاوت (MD): 5.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 9.81) و درمان مطابق با الگوریتم توسط پرستار در مقابل درمان معمول (در امتیازدهی بر مبنای IBDQ-B بعد از شش ماه، تفاوت قابل‌ملاحظه به نفع درمان مطابق الگوریتم توسط پرستار وجود داشت؛ MD: 4.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 8.19؛ یک مطالعه با 218 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت کم). درمان با اکسیژن فشار بالا (فشار مطلق 2 اتمسفر) (HBOT؛ Hyperbaric Oxygen) در مقابل درمان با دارونما (امتیازدهی بر مبنای شاخص بهبودِ ذهنی و درونی، عینی، مدیریتی، تحلیلی و تأثیرات بر بافت نرمال (SOMA-LENY) انجام شد و به نفع درمان با اکسیژن فشار بالا بود (0.0019 = P؛ یک مطالعه؛ 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ درمان با رتینول پالمیتات (Retinol Palmitate) درمقابل دارونما (بررسی بهبودی با شاخص RPSAS به نفع رتینول پالمیتات بود؛ 0.01 = P؛ یک مطالعه؛ 19 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت کم)؛ درمان ادغام شده با طب سنتی چینی و طب مدرن غربی، در مقابل طب غربی به تنهایی (میزان اختلال رکتوم بر اثر پرتودرمانی برابر صفر تا یک درجه (grade 0 to 1) به نفع درمان ادغام شده چینی با غربی، RR: 2.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.3 تا 5.02؛ یک مطالعه؛ 58 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت کم).
سطح کیفیت شواهد مرتبط با عمده پیامدها بعد از بررسی آن‌ها با استفاده از رویکرد GRADE به کم یا بسیار کم تقلیل پیدا کرد، که علت اصلی آن، دقت ناکافی (imprecision) و محدودیت مطالعات اولیه بوده است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
با وجود آن که برخی مداخلات برای اختلالات دیررس رکتوم حاصل از پرتودرمانی، مطلوب به نظر می‌رسند (شامل استفاده از سوکرالفات در رکتوم، اضافه کردن مترونیدازول به یک رژیم ضدالتهابی و درمان با اکسیژن فشار بالا)، مطالعات تکی کوچک، شواهد محدودی در حمایت از آن‌ها را فراهم می‌آورند. به علاوه پیامدهای حائز اهمیت برای بیماران مبتلا به سرطان نظیر کیفیت زندگی و اثرات طولانی‌مدت، به خوبی گزارش نشده بودند. با توجه به آن که اختلالات رکتوم حاصل از پرتودرمانی، دارای ماهیتی متنوع دارند و مقطعی هستند، برای اثبات اثربخشی مداخلات باید کارآزمایی‌های بالینی تصادفی کنترل شده، به صورت چندمرکزی و با حجم نمونه بالا انجام شوند. مطالعات آینده همچنین باید به بررسی احتمال آسیب‌های وارده به سایر بخش‌های لوله گوارش، دستگاه ادرای و ارگان‌های جنسی بپردازند، که بیماری حاصل از پرتودرمانی لگن (Pelvic Radiation disease) خوانده می‌شود. مداخلات و پارامترهای تحت بررسی در رابطه با پیامدها، باید طیف وسیع‌تری به خود گرفته و پیامدهای مهم‌تری را در بیماران سرطانی، نظیر ارزیابی کیفیت زندگی، در برگیرند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات غیرجراحی برای نتایج دیررس حاصل از پرتودرمانی در رکتوم در افرادی که تحت پرتودرمانی وسیع (radical) در لگن قرار گرفته‌اند
پیشینه
معمولا از پرتودرمانی در درمان سرطان‌های ناحیه لگن استفاده می‌شود. ارگان‌های لگنی مختلفی نظیر مقعد، رکتوم، مثانه، پروستات، ارگان‌های زنان (رحم، گردن رحم، تخمدان‌ها و واژن)، روده باریک و استخوان‌های لگنی در معرض عوارض پرتودرمانی قرار دارند که می‌تواند باعث «بیماری حاصل از پرتودرمانی لگن» شود. علایم این بیماری می‌توانند در زمان دریافت درمان بروز کنند (آثار اولیه)، یا در طول زمان، عموما سال‌ها بعد از درمان (آثار دیررس)، بر اثر تغییرات طولانی‌مدتی که ثانویه به زخمی شدن و فیبروز (fibrosis)، باریک شدن و تنگی (stenosis) و خونریزی در نتیجه پیدایش عروق جدید (telangiectasia) ایجاد شوند. آسیب رکتوم (اختلال رکتوم حاصل از پرتودرمانی) از جمله عوارض دیررس پرتودرمانی لگن است که بیشتر مطالعه شده است. این عارضه در گروهی اندک اما مهم از افرادی بروز می‌کند که تحت پرتودرمانی لگن قرار می‌گیرند. رایج‌ترین علایم عبارتند از احساس فوریت، بی‌اختیاری، درد، خروج موکوز و خونریزی از رکتوم.

هدف مطالعه مروری
هدف این مطالعه مروری ارزیابی اثر مداخلات غیرجراحی بر آسیب‌های دیررس پرتودرمانی بر رکتوم بود.

یافته‌های اصلی
ما شانزده کارآزمایی (نیمه) تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم، که مجموعا 993 شرکت‌کننده داشته و به ارزیابی درمان‌های غیرجراحی برای اختلالات حاصل از پرتودرمانی در رکتوم می‌پرداختند. با وجود مطلوب به نظر رسیدن گروهی از مداخلات (نظیر استفاده از سوکلرالفات در رکتوم، اضافه کردن مترونیدازول به یک رژیم ضدالتهابی و درمان با اکسیژن فشار بالا)، کیفیت شواهد کم یا بسیار کم بود. به علاوه در این مطالعات عموما اشاره‌ای به پیامدهای مهم در افراد مبتلا به سرطان نظیر کیفیت زندگی و آثار طولانی‌مدت، نشده بود.

نتیجه‌گیری
با وجود آن که برخی از مداخلات برای آسیب‌های دیررس حاصل پرتودرمانی در رکتوم، مطلوب گزارش شدند، کیفیت کم شواهد ارائه شده، اجازه هرگونه نتیجه‌گیری قطعی را از ما سلب می‌کند. به علت تفاوت‌های طراحی و پیامدهای انتخاب شده در مطالعات، امکان ادغام داده‌های مطالعات مربوط به درمان‌های مختلف برای ما فراهم نشد. با توجه به ماهیت متنوع و مقطعی آسیب‌های دیررس حاصل از پرتودرمانی در رکتوم، برای اثبات اثربخشی درمان‌ها به کارآزمایی‌های بالینی با حجم شرکت‌کننده بیشتری احتیاج است. مطالعات آینده همچنین، باید به امکان آسیب به مجموعه ساختارهای موجود در لگن، که بیماری حاصل از پرتودرمانی لگن خوانده می‌شود، بپردازند. حالت ایده‌آل آن است که مطالعات مختلف پیامدهایی استاندارد را گزارش کنند، که ارزیابی کیفیت زندگی و هم چنین سایر پیامدهای مهم را در بیماران مبتلا به سرطان در برگیرد.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده پیرامون عمده پیامدها، کم یا بسیار کم بود که علت این امر، حجم پایین شرکت کنندگان هر مطالعه و محدودیت آن‌ها است.

(2478 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (64 دریافت)    

پذیرش: 1394/8/21 | انتشار: 1395/2/6