جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Madelaine Gimzewska, Alexander IR Jackson, Su Ern Yeoh, Mike Clarke. Totally percutaneous versus surgical cut-down femoral artery access for elective bifurcated abdominal endovascular aneurysm repair. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-2090-fa.html
پیشینه
آنوریسم آئورت شکمی (AAAs ؛abdominal aortic aneurysms) یک وضعیت عروقی است که با خطر قابل توجهی همراه است، به خصوص اگر آنها پاره شوند. بنابراین، برای شناسایی و ترمیم آنها به عنوان یک روش انتخابی قبل از پاره شدن و نیاز به جراحی اورژانس ضروری است. ترمیم به طور سنتی با یک روش جراحی باز انجام می‌شود که نیاز به برش بزرگ در سراسر شکم دارد. در حال حاضر ترمیم آندواسکولار آنوریسم آئورت شکمی (EVARs) در حال حاضر جایگزینی رایج است. در این روش، شریان فمورال مشترک از طریق روش کات‌دان (cut-down) دردسترس قرار گرفته و در این روش یک گرافت به آنوریسم معرفی می‌شود. این بررسی یک رویکرد کاملا پرکوتانئوس را به EVAR بررسی می‌کند. این روش رویکردی را با حداقل تهاجم برای دسترسی به شریان فمورال ارایه می‌دهد که ممکن است میزان عوارض زخم کشاله ران را کاهش دهد و زمان بهبودی را بهبود بخشد. اما این روش ممکن است مثلا در افراد مبتلا به زخم کشاله ران یا کلسیفیکاسیون شریانی کمتر کاربرد داشته باشد. این یک به‌روزرسانی مروری است که ابتدا در سال 2014 منتشر شد.
اهداف
این مرور با هدف مقایسه پیامدهای بالینی دسترسی به شریان فمورال از راه پرکوتانئوس و جراحی کات‌دان در ترمیم اندوواسکولار آنوریسم آئورت شکمی دوشاخه‌ شده (EVAR) انجام شده است.
روش های جستجو
برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات عروق در کاکرین (CIS ؛Cochrane Vascular Information Specialist) پایگاه ثبت تخصصی یا Specialised Register (آخرین جست‌وجو در اکتبر 2016) و پایگاه CENTRAL (سال 2016، شماره 9) را جست‌وجو کرد. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مقالات به دست آمده مرتبط را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را در نظر گرفتیم. مداخله اولیه ترمیم اندوواسکولار از طریق کاملا پرکوتانئوس بود. ما همه انواع وسایل را در نظر گرفتیم. ما این روش را با دسترسی از راه جراحی کات‌دان به شریان فمورال مقایسه کردیم. ما فقط مطالعاتی را در نظر گرفتیم که ترمیم‌های الکتیو را در نظر داشتند. ما مطالعاتی را که جراحی اورژانسی را برای آنوریسم آئورت شکمی پاره شده گزارش کرده بودند و مواردی را که ترمیم aorto-uni-iliac را در نظر گرفته بودند، خارج کردیم
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور مستقل از هم اطلاعات را گردآوری کردند. به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌هایی که شناسایی شدند، ما نتوانستیم هیچ‌گونه آنالیز حساسیت رسمی انجام دهیم. ناهمگونی برای هیچ پیامدی قابل توجه نبود.
نتایج اصلی
دو مطالعه با مجموع 181 شرکت‌کننده واجد شرایط بودند، برای دسترسی به شریان فمورال، 116 بیمار تحت روش پرکوتانئوس و 65 بیمار با دسترسی کات‌دان درمان شدند. یک مطالعه دارای حجم نمونه کوچکی بود و به اندازه کافی روش تصادفی‌سازی، پنهان کردن تخصیص یا پیامدهای از پیش انتخاب شده را گزارش نکرده بودند. مطالعه دوم، مطالعه‌ای بزرگتر با منابع سوگیری (bias) اندک و متودولوژی خوب بود.
ما هیچ اختلاف قابل‌توجهی را در مرگ‌ومیر بین گروه‌ها نیافتیم، با فقط یک مرگ‌ومیر که در مجموع در گروه پرکوتانئوس رخ داد (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 36.18؛ 181 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط). فقط یک مطالعه خارج کردن آنوریسم را گزارش کرد. در این مطالعه، ما فقط یک مورد شکست را در خروج آنوریسم در گروه دسترسی به شریان فمورال از راه جراحی کات‌دان مشاهده کردیم (RR: 0.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 4.02؛ 151 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط). هیچ موردی از عفونت زخم در دسترسی از طریق کات‌دان یا پرکوتانئوس گزارش نشد (کیفیت شواهد متوسط).
هیچ تفاوتی در نرخ عوارض عمده (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 1.68؛ 181 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط) یا در عوارض خونریزی و هماتوم (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 2.82؛ 181 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بالا) بین دو گروه دیده نشد.
فقط یک مطالعه نرخ عوارض طولانی‌مدت را در 6 ماه گزارش کرد و هیچ تفاوتی را بین دو گروه نیافت (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 3.15؛ 134 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط).
ما تفاوت‌هایی را در زمان جراحی، با رویکرد پرکوتانئوس یافتیم که به‌طور قابل توجهی سریع‌تر از دسترسی شریان فمورال به روش جراحی کات‌دان بود (میانگین تفاوت (MD): −31.46 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 47.51- تا 15.42- دقیقه؛ 181 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط). فقط یک مطالعه طول مدت بستری را در ITU (بخش درمان ویژه) و در بیمارستان گزارش کرد که تفاوتی میان دو گروه نیافتند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مرور شواهدی را با کیفیت متوسط از عدم تفاوت بین رویکرد پوستی در مقایسه با گروه دسترسی به شریان فمورال از راه جراحی کات‌دان از نظر مرگ‌و‌میر کوتاه‌مدت، خارج کردن آنوریسم، عوارض عمده، عفونت زخم و عوارض طولانی‌مدت (شش ماه) نشان می‌دهد. شواهد با کیفیت بالا تفاوتی را در عوارض خونریزی و هماتوم نشان نداد. تفاوت در زمان عمل وجود داشت و شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که رویکرد پوستی سریع‌تر از تکنیک دسترسی به شریان فمورال از راه جراحی کات‌دان انجام شد. ما کیفیت شواهد را به دلیل تعداد محدود مطالعات، تعداد کم رویدادها و عدم دقت، به درجه متوسط کاهش دادیم. همان‌طور که تعداد مطالعات گنجانده شده محدود بود، تحقیقات بیش‌تر در این روش سودمند خواهد بود. این جست‌وجو یک مطالعه در حال انجام را نشان داد که ممکن است در آینده پایه شواهد را بهبود دهد.
خلاصه به زبان ساده
دسترسی به شریان فمورال از راه سوراخ کردن پوست در مقابل روش جراحی برای ترمیم‌های با حداقل تهاجم برای آنوریسم‌های آئورت شکمی
پیشینه
آنوریسم آئورت شکمی بزرگ‌شدگی بالون‌مانند بزرگترین رگ خونی در شکم، آئورت شکمی، است که به علت ضعف دیواره رگ صورت می گیرد. این بالون‌مانند شدن ممکن است منجر به پارگی تهدید کننده زندگی شود. اگر خطر پاره شدن آنوریسم بیشتر از خطر جراحی محاسبه شود، ترمیم آن توصیه می‌شود. اکثر ترمیم‌ها شامل قرار دادن یک پیوند مصنوعی، یک لوله ساخته شده از پارچه، برای کمک به تقویت دیواره شریان است. دو روش اصلی برای تعمیر وجود دارد. یکی از آنها روش باز است که در آن کل شکم باز شده و گرافت به جای قسمت آسیب‌دیده رگ بیمار قرار می‌گیرد. یکی دیگر از روش‌ها، ترمیم آندوسکوپیک آنوریسم است. با استفاده از این تکنیک، گرافت از طریق یک شریان در کشاله ران (سرخرگ ران) به داخل آئورت شکم منتقل شده و از برش بزرگ شکم جلوگیری می‌شود. این مرور به روش جایگزین برای ورود گرافت به سرخرگ فمورال، دسترسی پوستی پرداخت. به جای برش در کشاله ران برای رسیدن به سرخرگ فمورال (یک کات‌دان)، یک سوزن به شریان فمورال وارد شده و سپس یک سیم هدایت‌کننده انعطاف‌پذیر از راه سوزن وارد می‌شود. سوزن برداشته می‌شود و با ایجاد برش کوچک در پوست برای عبور لوله پلاستیکی، این لوله از راه سیم هدایت‌کننده وارد شریان فمورال می‌شود (دسترسی از راه پوستی). پس از ورود، سیم هدایت‌کننده را می‌توان برداشت و لوله را در جای خود قرار داد. سپس گرافت و سایر مواد می‌توانند از طریق لوله پلاستیکی به شریان منتقل شوند. پس از تکمیل پروسه، لوله را می‌توان درآورد. برش سطح معمولا با یک کوک بسته می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
این به‌روزرسانی، دو مطالعه را یافت که به مقایسه دسترسی کات‌دان با روش پوستی (تا اکتبر 2016) پرداخته بودند. یکی از آنها، مطالعه‌ای کوچک با 30 نفر شرکت‌کننده بود، دیگری مطالعه جامع‌تر با 151 شرکت‌کننده. مطالعه بزرگ با کیفیت بالا و خطر کم سوگیری بود. مطالعه کوچکتر در مورد روش‌های تصادفی‌سازی، نحوه پنهان‌سازی تصادفی‌سازی و پیامدهای از پیش انتخاب شده گزارشی ارایه نکرد. در مجموع، مطالعات 181 شرکت کننده داشتند؛ 116 بیمار تحت تکنیک کات‌دان و 65 بیمار تحت روش پوستی قرار گرفتند.
هر دوی مطالعات نرخ مرگ‌ومیر، عوارض بزرگ، عفونت‌های زخم، عوارض خونریزی و طول مدت جراحی را مقایسه کردند. به طور کلی، ما هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌و‌میر (شواهد با کیفیت متوسط)، عوارض عمده (شواهد با کیفیت متوسط) یا عوارض خونریزی‌دهنده بین تکنیک‌های پوستی و کات‌دان (شواهد با کیفیت بالا) پیدا نکردیم. هیچ کس عفونت زخم (شواهد معتبر و معتبر) را ایجاد نکرده است. جراحی در گروه پوستی در مقایسه با گروه کات‌دان طول مدت کمتری داشت (شواهد با کیفیت متوسط).
فقط یک مطالعه گزارش کرد که اگر دیواره آنوریسم با موفقیت تقویت شود (بررسی‌شده توسط یک سی‌تی اسکن، شواهد با کیفیت متوسط)، در عوارض شش ماه (شواهد با کیفیت متوسط)، و در چگونگی گذراندن در واحد درمان ویژه (ITU) چه تفاوتی ایجاد می‌کند. ما بین گروه‌های کات‌دان و پوستی تفاوتی به دست نیاوردیم.

کیفیت شواهد
این مرور، شواهدی را با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی بین گروه‌های دسترسی به شریان ران فمورال با رویکرد پوستی در مقایسه با کات‌دان برای مرگ‌و‌میر کوتاه‌مدت، خارج کردن آنوریسم، عوارض عمده، عفونت زخم و عوارض طولانی‌مدت (شش ماه) و شواهد با کیفیت بالا برای هیچ تفاوتی در عوارض خونریزی‌دهنده وجود ندارد. در زمان عمل تفاوت معنی‌داری وجود داشت و شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که رویکرد پوستی سریع‌تر از تکنیک کات‌دان بود. با توجه به تعداد کم مطالعات، میزان رویدادهای کلی و عدم اطمینان (تفاوت در سطح اثر)، کیفیت شواهد ما را به متوسط کاهش دادیم.

(552 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (35 دریافت)    

پذیرش: 1395/7/10 | انتشار: 1395/12/3