جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

PMID: 26867004
PMCID: PMC5032146


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Elizabeth Clearfield, Valliammai Muthappan, Xue Wang, Irene C Kuo. Conjunctival autograft for pterygium. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-206-fa.html
پیشینه
تریژیوم (pterygium) یا ناخنک، ضایعه‌ای گوشتی و مثلثی‌شکل (wing-shaped) از ملتحمه است که از محل لیمبوس (limbus) تا قرنیه کشیده می‌شود. شواهد موجود حاکی از آن هستند که پرتوهای فرابنفش از مهم‌ترین عوامل مساعدکننده در تشکیل تریژیوم‌ها هستند. تریژیوم باعث اختلال بینایی و محدودیت حرکات چشم می‌شود و می‌تواند در چشم، آزردگی و احساس وجود جسم خارجی و خشکی ایجاد کند. در گروهی از بیماران مستعد، تریژیوم ممکن است با رشد و پوشاندن تمام قرنیه، محور بینایی را به کلی مسدود کند.
هر چند جراحی تنها درمان اثربخش برای تریژیوم است، موارد عود بعد ازعمل در بیماران به‌طور رایج دیده می‌شود. در بیمارانی که تحت عمل جراحی با تکنیک برداشت ساده (simple excision) قرار گرفته‌اند (در این نوع جراحی، بعد از خارج کردن تریژیوم، صلبیه (sclera) بدون پوشش (bare) رها می‌شود)، موارد عود 80% گزارش شده، اما موارد عود در جراحی‌هایی که در آن‌ها برداشت ضایعه همراه با استفاده از بافت پیوندی یا گرافت (graft) است، کمتر هستند. درجراحی اتوگرافت (autograft) ملتحمه، برای پوشش ناحیه‌ای که تریژیوم از روی آن برداشته شده، از بافت ملتحمه ناحیه دیگری از چشم خود فرد که همراه با بافت لیمبوس در قالب یک قطعه جدا (resect) شده، استفاده می‌شود. نمونه دیگر از جراحی تریژیوم، با استفاده از گرافتی انجام می‌شود، که از بافت پرده آمنیوتیک (amniotic membrane) تهیه شده است. در این روش گرافت نامبرده در ناحیه‌ای که بعد از برداشتن تریژیوم بدون پوشش مانده به باقیمانده بافت لیمبوس متصل می‌شود.
اهداف
هدف از این مطالعه مروری، ارزیابی اثربخشی و عوارض پیوند اتوگرافت ملتحمه (با یا بدون درمان کمکی (adjunctive)) در مقایسه با پیوند پرده آمنیوتیک (با یا بدون درمان کمکی) در جراحی تریژیوم است. از اهداف دیگر این مطالعه همچنین، تعیین تأثیر احتمالی استفاده از MMC در بهبود نتایج جراحی و ارزیابی هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم این روش‌هاست.
روش های جستجو
جست‌وجوی خود را در منابع زیر انجام دادیم: پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شامل مرکز ثبت تخصصی گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register)) (شماره 10، 2015)؛ OvidMEDLINE DAILY؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citation؛ OvidOLDMEDLINE (از ژانویه 1946 تا نوامبر 2015)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا نوامبر 2015)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) (از 1982 تا نوامبر2015)، PubMed (از 1948 تا نوامبر 2015)؛ metaRegister کارآزمایی‌های کنترل شده www.controlled-trials.com (آخرین جست‌وجو در 21 نوامبر 2014)؛ Clincaltrials.gov (در www.Clincaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform). هیچ گونه محدودیت زبان یا انتشاراتی اعمال نشد و آخرین جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی در تاریخ 23 نوامبر 2015 انجام شد.
معیارهای انتخاب
موارد کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT)، که در آن‌ها جراحی پیوند اتوگرافت ملتحمه (با یا بدون درمان کمکی) با جراحی پیوند پرده آمنیوتیک (با یا بدون درمان کمکی) در بیماران دارای موارد اولیه یا عود کرده تریژیوم مقایسه شده بود، انتخاب شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده این مطالعه مروری، به طور مستقل نتایج جست‌وجو را بررسی و متن کامل مطالعاتی را که بالقوه دارای شرایط مد نظر این مطالعه مروری بودند، ارزیابی کردند. دو نویسنده این مطالعه به طور مستقل داده‌ها را از مقالات انتخاب شده استخراج و ویژگی‌ها و احتمال وجود سوگیری (bias) را در آن‌ها ارزیابی کردند. پیامد اولیه، خطر (risk) عود تریژیوم در سه ماه و شش ماه بعد از جراحی انتخاب شد. داده‌های مطالعات مستقل، در قالب مدل تاثیر تصادفی (random-effect) در متاآنالیز ادغام شدند و در نهایت احتمال عود تریژیوم با معیار خطر نسبی (risk ratio) برای مقایسه اتوگرافت ملتحمه و پیوند پرده آمنیوتیک بیان شد.
نتایج اصلی
در بیست مطالعه شناسایی شده، در مجموع 1947 چشم از 1866 شرکت‌کننده بررسی شده بود (دامنه تعداد این شرکت‌کنندگان، که با روش تصادفی‌سازی (randomization) مطالعه شده بودند، از 8 تا 336 نفر در هر مطالعه بود). این بیست مطالعه در هشت کشور مختلف طراحی و اجرا شده بودند: یک مورد در برزیل، سه مورد در چین، سه مورد در کوبا، یک مورد در مصر، دو مورد در تایلند، هفت مورد در ترکیه و سه مورد در ونزوئلا. به دلیل فراهم نبودن اطلاعات مرتبط با روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی (randomization and masking) در بسیاری از این مطالعات، میزان تورش کلی روشن و مشخص نبود.
خطر نسبی (RR) برای عود تریژیوم در جراحی اتوگرافت ملتحمه، در مقابل جراحی پیوند پرده آمنیو تیک، برای سه ماه و شش ماه بعد از عمل جراحی به ترتیب 0.87 (با 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 1.77) و 0.53 (با 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.85) محاسبه شد. در ادامه تحلیل داده‌ها، برای دو زیرگروه از شرکت‌کنندگان دارای تریژیوم اولیه و شرکت‌کنندگان دارای تریژیوم عودکننده انجام شد.
در شرکت‌کنندگان مبتلا به تریژیوم اولیه، RR برای سه ماه و شش ماه به ترتیب 0.92 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 2.30) و 0.58 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 1.27) محاسبه شد. برای شرکت کنندگان دارای تریژیوم عودکننده، RR جراحی با اتوگرافت ملتحمه در مقابل پیوند پرده آمنیوتیک فقط برای شش ماه بعد از جراحی محاسبه شد که برابر 0.45 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.99) بود.
با توجه به آن‌که یکی از مطالعات، تز دکترا بوده و از مخفی‌سازی تخصیص (allocation concealment) بهره نمی‌برد، بعد از کنارگذاری این مطالعه در فرایند تحلیل حساسیت (sensitivity Analysis)، RR عود تریژیوم بعد از شش ماه، دوباره برای شرکت‌کنندگان هر دو زیر گروه تریژیوم اولیه و عودکننده محاسبه شد که برابر 0.43 (95% فاصله اطمینمان (CI): 0.30 تا 0.62) بود.
از پیامدهای ثانویه مد نظر، نسبت (proportion) شرکت‌کنندگانی بود که دارای علایم بالینی بهبود یافته بودند و این پیامد فقط در یکی از مطالعات بررسی شد. در این مطالعه، پیامد بالینی به صورت خطر عدم عود گزارش شده بود که تا سه ماه بعد از جراحی برای شرکت‌کنندگان، در جراحی اتو گرافت ملتحمه و لیمبوس برابر 93.8% و در جراحی پیوند پرده آمنیوتیک برابر 93.3% بود.
اطلاعات در رابطه با نیاز به جراحی مجدد، کیفیت زندگی متاثر بینایی، و هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم جراحی، در تعداد کافی از مطالعات وجود نداشت و در نتیجه تحلیل و بررسی نشد.
در 13 مطالعه عوارض جانبی جراحی‌های اتوگرافت ملتحمه و جراحی پیوند پرده آمنیوتیک گزارش شده بود. عوارض جانبی که در بیش از یک مطالعه گزارش شدند شامل گرانولوم (granuloma) گرانولوم چرکی و افزایش فشار داخل کره چشم (IOP) بودند. هیچ کدام از مطالعات، گزارشی از آستیگماتیسم القایی (induced astigmatism) نداشتند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در جراحی برداشتن تریژیوم، جراحی اتوگرافت ملتحمه خطر عود کمتری تا شش ماه بعد از جراحی، در مقابل جراحی پیوند پرده آمنیوتیک دارد. این کاهش خطر عود، خصوصا در آن دسته از شرکت‌کنندگان در مطالعه برجسته است، که مبتلا به تریژیوم عود کننده هستند. تعداد کمی از مطالعات هستند که این دو تکنیک جراحی را از منظر پیامد حدت بینایی مقایسه می‌کنند. و در این مرور هیچ مطالعه‌ای که گزارشی از کیفیت زندگی متأثر از بینایی مطلوب و هم چنین هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم داشته باشد، وجود نداشت و مقایسه این دو تکنیک از منظر این پیامدها تحقیقات بیشتری را می‌طلبد. تعداد مطالعاتی که تأثیر این میتومایسین سی (mitomycin c) را به عنوان درمان کمکی به دنبال هر یک از این دو تکنیک سنجیده بودند، برای بررسی کافی نبودند.
خلاصه به زبان ساده
عمل جراحی پیوند بافت برای درمان رشد مثلثی‌شکل (تریژیوم) در چشم
سوال مطالعه مروری
ما در این مطالعه شواهد حاصل از مطالعات قبلی را برای یافتن اینکه کدام روش جراحی در درمان تریژیوم یا ناخنک (که یک ضایعه در ملتحمه چشم است) کم‌عارضه‌تر و بهتر است، مرور کردیم. ما می‌خواستیم بدانیم کدام جراحی، بهتر از رشد دوباره تریژیوم جلوگیری می‌کند.

پیشینه
تریژیوم یا ناخنک یک ضایعه مثلثی شکل در بیرونی‌ترین لایه کره چشم است که از گوشه چشم، تا مرز بین سفیدی و ناحیه رنگی چشم (عنبیه) کشیده می‌شود. علت آن را در معرض بودن با پرتوهای فرابنفش نور خورشید می‌دانند. این ضایعه در مردان و افراد مسن شایع‌تر است. تریژیوم‌های بزرگ، دید را با مشکل مواجه کرده و چشم بیمار را آزار می‌دهند و با خشکی چشم باعث می‌شوند که فرد احساس کند چیزی در چشمش رفته است. هم چنین از نظر زیبایی هم می‌توانند مشکل‌ساز باشند. در بعضی افراد، تریژیوم آنقدر رشد می‌کند که با پوشاندن تمام سطح جلوی چشم، دید بیمار را بسیار کم می‌کند.
درمان تریژیوم با جراحی است، اما حتی بعد از جراحی هم امکان بازگشت آن وجود دارد. وقتی پزشک فقط خود ضایعه را برداشته و سطح زیر آن را بدون پوشش رها می‌کند، در 80% بیماران ضایعه برمی‌گردد. در تکنیکی جدید، بعد از برداشتن ضایعه سطح زیر آن را با بافتی می‌پوشانند که بافت پیوندی یا گرافت خوانده می‌شود. وقتی این سطح با گرافت پوشانده می‌شود، بازگشت تریژیوم به اندازه زمانی نیست که سطح، بدون پوشش باقی بماند.
دو روش برای جراحی با بافت پیوندی وچود دارد: جراحی اتوگرافت (پیوند از خود) ملتحمه (CAG)، و جراحی پیوند از پرده آمنیوتیک (AMT). هدف از این مطالعه مروری مقایسه عود تریژیوم بعد از انجام عمل جراحی با هر یک از این دو روش بود. در روش اول، «CAG»، بافت از ناحیه دیگری ازچشم خود بیمار جدا شده و در ناحیه بدون پوشش حاصل از برداشتن تریژیوم قرار داده می‌شود. اما در روش دوم، «AMT»، از بافت جفت تازه متولد شده (placenta) که پزشک آن را از بانک پیوند (tissue bank) تهیه می‌کند، استفاده می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه
روش جراحی را بهتر در نظر گرفتیم که در آن تریژیوم بعد از سه و شش ماه بعد از جراحی بازگشت کمتری در بیماران داشته باشد.
در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی برای یافتن مطالعاتی که در آن‌ها شرکت‌کنندگان تحت این روش‌ها قرار گرفته بودند، جست‌وجو کردیم و در نهایت تنها مواردی را برای مرور انتخاب کردیم که قرارگیری شرکت‌کنندگان در هر یک از این دو گروه جراحی، به طور تصادفی (random) انجام شده بود. به این ترتیب شرکت‌کنندگان در هر یک از این مطالعات از شانس مساوی برای قرارگیری در هر یک از گروه‌ها برخوردار بودند. شرکت‌کنندگان در مطالعات، ممکن بود برای اولین بارتحت عمل جراحی برای تریژیوم قرار گرفته باشند (موارد تریژیوم اولیه) یا به علت عود ضایعه به جراحی مجدد نیاز پیدا کرده باشند. از مطالعاتی که تا نوامبر 2015 ثبت شده بودند برای انجام این مطالعه مروری استفاده شد.

نتایج اصلی
بیست مطالعه پیدا شد، که در مجموع این دو روش جراحی در 1947 چشم مقایسه شده بود. ما برای تعیین روش جراحی بهتر، اطلاعات این مطالعات را ادغام کردیم. بازگشت تریژیوم شش ماه بعد از جراحی در بیمارانی که تحت جراحی اتوگرافت ملتحمه قرار گرفته بودند (CAG) نسبت به بیماران تحت جراحی پیوند از پرده آمنیوتیک (AMT)، به اندازه یک سوم تا نصف بود. این تفاوت را نمی‌شود فقط با شانس توجیه کرد. مطالعات تحت بررسی، به همه سؤالات ما پاسخ ندادند. ما هنوز هم می‌خواهیم تأثیر و تفاوت این دو روش را در مسائلی نظیر شفافیت و کیفیت بینایی و کیفیت زندگی بعد از عمل جراحی و همچنین در مورد هزینه‌های آن‌ها بدانیم، از این رو تحقیقات بیشتری لازم است تا به این سؤالات پاسخ داده شود.

کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد به دست آمده را که به نفع روش جراحی اتوگرافت ملتحمه (CAG) بودند، می‌توان کم تا متوسط ارزیابی کرد. علت این موضوع، تفاوت و ناهمگونی‌هایی است که گاهی بین اجرا و نتایج مطالعات تحت بررسی وجود داشت. تحقیقات بیشتری که در این زمینه در آینده منتشر خواهند شد، ممکن است بر نتیجه‌گیری‌های انجام شده در این مرور تأثیر بگذارند.

(2496 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (66 دریافت)    

پذیرش: 1394/9/2 | انتشار: 1394/11/22