جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


پیشینه
آنوریسم آئورت شکمی (AAA ؛abdominal aortic aneurysm) یک دیلاتاسیون غیرطبیعی از آئورت اینفرادیافراگماتیک برابر یا بیشتر از 30 میلی‌متر یا برابر یا بیشتر از 50% نسبت به قطر طبیعی مورد انتظار شریان است. AAA به ندرت در افراد زیر 50 سال رخ می‌دهد، اما بعد از آن، شیوع آن با افزایش سن به طور چشم‌گیری افزایش می‌یابد، در حالی که مردان نسبت به زنان 6 برابر بیشتر در معرض خطر رشد AAA قرار دارند. گزارش شده که شیوع AAA در زنان 65 تا 80 ساله از 1.3% تا بین 4 و 7.7 درصد در مردان 65 تا 80 ساله است.
شواهدی وجود دارد که با افزایش قطر آنوریسم از 50 میلی‌متر تا 60 میلی‌متر، خطر پارگی نیز افزایش می‌یابد، بنابراین افرادی که دارای AAA با قطر بیش از 55 میلی‌متر هستند، به طور کلی برای بررسی ترمیم مراجعه می‌کنند، زیرا خطر پارگی بیش از خطر ترمیم می‌شود. درمان مرسوم برای AAA ترمیم جراحی باز (OSR ؛open surgical repair ) است که شامل برش بزرگ شکمی بوده و با خطر قابل توجهی از عوارض همراه است. دو روش کمتر تهاجمی به تازگی به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته‌اند: ترمیم اندواسکولار آنوریسم (EVAR ؛endovascular aneurysm repair) و ترمیم لاپاروسکوپیک. EVAR از طریق شیت‌های قرار داده شده در سرخرگ فمورال در کشاله ران انجام می‌شود: پس از آن یک گرافت استنت در داخل کیسه آنوریسم تحت هدایت تصاویر رادیولوژیکی قرار می‌گیرد و در جای خود محکم می‌شود تا یک کانال جدید برای جریان خون ایجاد کند. ترمیم لاپاروسکوپی شامل استفاده از لاپاراسکوپ است که از طریق برش‌های کوچک در شکم قرار داده می‌شود و پیوند مصنوعی به جای ناحیه ضعیف آئورت جایگزینی می‌شود. ترمیم لاپاروسکوپیک AAA به دو دسته تقسیم می‌شود: جراحی لاپاروسکوپیک با کمک دست (HALS ؛hand-assisted laparoscopic surgery)، که در آن برشی ساخته می‌شود تا اجازه دهد دست جراح برای کمک به ترمیم داخل شود؛ و کل جراحی لاپاروسکوپیک (TLS). هر دو ترمیم EVAR و لاپاروسکوپیک نسبت به OSR مطلوب‌تر هستند زیرا با حداقل تهاجم همراه هستند، کم‌تر دردناک هستند، همراه با عوارض و مرگ‌و‌میر کمتری هستند و مدت اقامت در بیمارستان نیز کمتر است.
شواهد موجود نشان می‌دهد که ترمیم انتخابی لاپاروسکوپیک AAA مشخصات ایمنی مطلوبی را در مقایسه با EVAR نشان می‌دهد، با نرخ کم تبدیل و هم‌چنین نرخ مرگ‌و‌میر و موربیدیتی مشابهی دارد. در نتیجه، پیشنهاد شده که ترمیم انتخابی لاپاروسکوپیک AAA ممکن است در درمان کسانی که EVAR برای آنها نامناسب هستند، نقش داشته باشد.
اهداف
ارزیابی اثرات جراحی لاپاروسکوپیک برای ترمیم انتخابی آنوریسم آئورت شکمی.
هدف اولیه این مرور، ارزیابی مرگ‌و‌میر حول عمل جراحی و طول مدت ترمیم جراحی لاپاروسکوپیک (کامل و با کمک دست) آنوریسم‌های آئورت شکمی (AAA) در مقایسه با ترمیم جراحی باز مرسوم یا EVAR است. هدف دوم، بررسی میزان عوارض، مرگ‌و‌میر به هر علتی (> 30 روز)، طول مدت بستری در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، میزان تبدیل و مداخله دوباره و کیفیت زندگی مرتبط با ترمیم جراحی لاپاروسکوپیک (کامل و با کمک دست) در مقایسه با ترمیم جراحی باز مرسوم یا EVAR است.
روش های جستجو
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در آگوست 2016) و CENTRAL (2016، شماره 7) را بررسی کرد. علاوه براین، CIS پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای جزئیات مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرد. ما فهرست منابع مقالات مرتبط را که در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن استنادهای اضافی به دست آمده بودند، جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده که در آنها بیماران مبتلا به AAA تحت ترمیم انتخابی لاپاروسکوپیک (ترمیم لاپاروسکوپیک کامل یا ترمیم لاپاروسکوپیک با کمک دست) در مقایسه با ترمیم جراحی باز یا EVAR قرار گرفته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
مطالعات شناسایی شده برای ورود بالقوه به طور مستقل توسط حداقل دو نویسنده مرور مورد بررسی قرار گرفتند.
نتایج اصلی
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با مجموع 100 شرکت‌کننده مرد در این مرور وارد شد. این کارآزمایی ترمیم لاپاروسکوپیک را با کمک دست، با EVARمقایسه کرده و نتایج را برای مرگ‌ومیر درون بیمارستانی، طول مدت جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و ایسکمی اندام تحتانی فراهم کردند. مطالعه وارد شده هیچ گزارشی از دیگر پیامدهای پیش‌برنامه‌ریزی شده این مرور ارایه نکرد. در طول مطالعه، هیچ موردی از مرگ درون بیمارستانی گزارش نشد. ترمیم لاپاروسکوپیک با کمک دست با طول مدت بیشتر زمان جراحی (minutes 53.00 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 36.49 تا 69.51) در مقایسه با EVAR همراه بود. میزان بروز ایسکمی اندام تحتانی میان دو گروه درمانی مشابه بود (خطر نسبی (RR): 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 5.34). میانگین طول مدت اقامت در بیمارستان در گروه ترمیم لاپاروسکوپیک با کمک دست، 4.2 روز و در گروه EVAR، 3.4 روز بود، اما انحراف معیار گزارش نشده بود و بنابراین، تست معناداری آماری برای این نتیجه به‌طور مستقل امکان‌پذیر نبود. کیفیت شواهد به دلیل عدم دقت برای معیارهای ورود یک مطالعه کوچک، و فواصل اطمینان گسترده و غیرمستقیم بودن به دلیل اینکه فقط مردان را وارد کرده بودند، به سطح پائینی تقلیل یافت. هیچ مطالعه‌ای ترمیم لاپاروسکوپیک (کل یا با کمک دست) را با ترمیم باز جراحی یا ترمیم توتال جراحی لاپاروسکوپیک با EVAR مقایسه نکرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد کافی برای به دست آوردن هرگونه نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی و ایمنی از ترمیم جراحی لاپاراسکوپیک (کل و با کمک دست) AAA در مقابل ترمیم جراحی باز یا EVAR وجود ندارد، چرا که فقط یک کارآزمایی کوچک تصادفی‌سازی شده برای ورود به این مرور در دست بود. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با کیفیت بالا مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
جراحی لاپاروسکوپیک برای آنوریسم آئورت شکمی
پیشینه
آنوریسم آئورت شکمی (AAA ؛abdominal aortic aneurysm) یک پهن‌شدگی غیرطبیعی آئورت شکم است، یعنی آئورت اصلی که خون را به اندام‌های شکمی و قسمت پایین بدن منتقل می‌کند. بین 4 تا 7 درصد مردان بالای 65 سال یک AAA دارند، اما در زنان کمتر شایع است. آنوریسم بیش از 55 میلی‌متر در قطر، خطر بالائی را از پارگی دارد که می‌تواند منجر به مرگ شود. تقریبا 60% از افراد مبتلا به AAA پاره شده قبل از رسیدن به بیمارستان فوت می‌کنند. افرادی که دارای AAA بیش از 55 میلی‌متر هستند به طور کلی برای ترمیم مراجعه می‌کنند، زیرا خطر پارگی بیش از خطر ترمیم است. سه روش ترمیم AAA وجود دارد: جراحی، ترمیم داخل عروقی آنوریسم (EVAR ؛endovascular aneurysm repair) و ترمیم لاپاروسکوپیک. جراحی شامل ایجاد یک برش بزرگ در شکم است، بعد از آن آئورت شکم در معرض قرار گرفته و باز می‌شود و یک گرافت مصنوعی (لوله) به جای ناحیه ضعیف آئورت قرار داده می‌شود. EVAR شامل ایجاد شکاف در ناحیه کشاله ران می‌شود، پس از آن یک گرافت استنت به شکل کلاپس‌شده وارد می‌شود و در داخل آنوریسم تحت هدایت اشعه ایکس باز می‌شود و استنت در محل قرار می‌گیرد. ترمیم لاپاراسکوپیک یا «سوراخ کلید» جراحی AAA با استفاده از برش بسیار کوچک در شکم بیمار انجام می‌شود و پس از آن یک تلسکوپ نازک (یک لاپاروسکوپ) از طریق این برش‌ها وارد می‌شود و گرافت مصنوعی در محل قرار می‌گیرد. مزایای استفاده از EVAR و ترمیم لاپاروسکوپیک در مقایسه با جراحی این است که آنها نیازمند برش‌های کوچکتر هستند، کمتر دردناک هستند، عوارض کمتری دارند، مرگ‌و‌میر کمتری دارند و طول مدت بستری شدن در بیمارستان کمتر است. شواهد موجود نشان می‌دهد که EVAR روش ترجیحی برای ترمیم AAA است. با این حال ترمیم لاپاروسکوپیک AAA به عنوان یک جایگزین امن و موثر در درمان کسانی که EVAR برای آنها نامناسب هستند، پیشنهاد شده است. این مرور با هدف بررسی اثرات جراحی لاپاروسکوپیک برای آنوریسم‌های آئورت شکمی انجام شد.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (به‌روز شده تا آگوست 2016)، که به مطالعه 100 نفر از شرکت‌کنندگان مرد پرداخته و ترمیم لاپاروسکوپیک با کمک دست را با EVAR مقایسه کرده بود، در این مرور گنجانده شده است. در طول مطالعه هیچ مرگ‌و‌میری در بیمارستان رخ نداد. این کارآزمایی نشان داد که ترمیم لاپاروسکوپیک با کمک دست بیشتر از EVAR طول می‌کشد، اما در تعداد بیماران با کاهش جریان خون به پا، به دنبال هر دو درمان، تفاوتی وجود نداشت.

کیفیت شواهد
 
در حال حاضر کمبود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده وجود دارد که به مقایسه اثربخشی و ایمنی ترمیم لاپاراسکوپیک AAA بپردازند. کیفیت شواهد موجود به دلیل ورود یک مطالعه کوچک و فواصل اطمینان وسیع، نامشخص و کم‌دقت بود؛ و غیرمستقیم بود، زیرا این مطالعه فقط شرکت‌کنندگان مرد را دخیل کرده بود.

نتیجه‌گیری‌ها
قبل از نتیجه‌گیری، تحقیقات بیشتری لازم است انجام شوند.

(635 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (36 دریافت)    

پذیرش: 1395/5/11 | انتشار: 1396/2/14