جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Lise J Estcourt, Reem Malouf, Sally Hopewell, Marialena Trivella, Carolyn Doree, Simon J Stanworth et al . Pathogen-reduced platelets for the prevention of bleeding. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1998-fa.html
پیشینه
برای پیشگیری و درمان خونریزی در افرادی که ترومبوسیتوپنیک هستند، از تزریق پلاکت استفاده می‌شود. علی‌رغم پیشرفت‌هایی که در غربالگری اهداکنندگان و تست‌های آزمایشگاهی بوجود آمده، هنوز خطر کمی از آلودگی ویروسی، باکتریایی یا انگلی در پلاکت‌ها باقی می‌ماند. همچنین خطر ابتلا به عفونت‌های خونی تازه ظهور پیدا کرده نیز وجود دارد که ممکن است در زمان شروع شیوع آن‌ها تست‌های آزمایشگاهی در دسترس نباشد.
یک راه‌حل برای کاهش خطر ابتلا به عفونت‌های منتقله از خون ناشی از تزریق پلاکت، کاهش پاتوژن‌ها از راه فتوشیمیایی است، که در آن عوامل بیماری‌زا یا غیرفعال شده یا تعداد آن‌ها به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد، در نتیجه احتمال انتقال کاهش پیدا می‌کند. این فرآیند ممکن است مزایای دیگری از جمله افزایش طول عمر پلاکت و عدم نیاز به تاباندن اشعه گاما به پلاکت‌ها را نیز دربر داشته‌باشد. اگرچه ثابت شده تکنولوژی‌های فعلی به منظور کاهش پاتوژن منجر به کاهش بار پاتوژن در واحدهای پلاکتی می‌شود، یک سری مطالعات بالینی منتشرشده نگرانی‌ها را در مورد اثربخشی پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته از نظر بهبود تعداد پلاکت‌ها پس از انتقال و پیشگیری از خونریزی، در مقایسه با پلاکت‌های استاندارد، افزایش داده‌اند.
این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که ابتدا در سال 2013 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته از نظر پیشگیری از خونریزی در افراد با هر رده سنی که نیاز به تزریق پلاکت دارند.
روش های جستجو
ما برای دست‌یابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trials) در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)(Cochrane Library، شماره 9، 2016)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ EMBASE (از سال 1974)؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture (از سال 1937)؛ کتابخانه شواهد مربوط به انتقال‌خون (Transfusion Evidence Library) (از سال 1950) و پایگاه‌های داده‌های مربوط به کارآزمایی‌های درحال انجام تا 24 اکتبر 2016.
معیارهای انتخاب
همه RCTهایی که به مقایسه تزریق پلاکت‌های با پاتوژن کاهش یافته با پلاکت‌های استاندارد، یا مقایسه انواع مختلف پلاکت‌های با پاتوژن کاهش یافته پرداخته باشند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از شیوه‌های روش‌شناسی استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما در این به‌روزرسانی پنج کارآزمایی جدید را شناسایی کردیم. در مجموع 15 کارآزمایی، 12 کارآزمایی تکمیل شده (2075 شرکت‌کننده) و سه کارآزمایی درحال انجام، معیارهای لازم را برای ورود به این مرور داشتند. ده مورد از 12 کارآزمایی تکمیل شده در مرور اولیه وارد شده بودند. ما هیچ RCTای را که به مقایسه انواع پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته با یکدیگر پرداخته ‌باشد، نیافتیم.
در 9 کارآزمایی، پلاکت‌های با پاتوژن کاهش یافته اینترسپت (Intercept®) با پلاکت‌های استاندارد مقایسه شده ‌بود. در دو کارآزمایی، پلاکت‌های با پاتوژن کاهش یافته میرازول (Mirasol®) با پلاکت‌های استاندارد مقایسه شد و یک کارآزمایی، انواع پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته را با پلاکت‌های استاندارد مقایسه کرده ‌بود. سه RCT شامل کارآزمایی‌های متقاطع تصادفی‌سازی شده و 9 مورد شامل کارآزمایی‌های با گروه‌های موازی بود. از میان 2075 شرکت‌کننده در این کارآزمایی‌ها، 1981 شرکت‌کننده حداقل یک تزریق پلاکتی دریافت کرده ‌بودند (1662 شرکت‌کننده در کارآزمایی‌های مربوط به پلاکت اینترسپت® و 319 نفر در کارآزمایی‌های مربوط به میرازول®).
یک کارآزمایی شامل کودکان نیازمند به جراحی قلب (16 شرکت‌کننده) یا بزرگسالان نیازمند به پیوند کبد (28 شرکت‌کننده) بود. مابقی شرکت‌کنندگان، افراد ترومبوسیتوپنیکی بودند که تشخیص هماتولوژیک یا انکولوژیک داشتند. هشت کارآزمایی فقط شامل بزرگسالان بود.
خطر سوگیری (bias) در چهار مورد از این کارآزمایی‌ها در همه حوزه‌ها پایین بود، درحالی‌که در هشت مورد باقی‌مانده یکسری نقایص برای اعتبار آ‌ن‌ها وجود داشت.
به طورکلی، کیفیت شواهد، طبق روش‌شناسی سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها)، برای پیامدهای مختلف از پایین تا بالا متغیر بود.
ما در رابطه با تاثیر پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته در افزایش خطر هرگونه خونریزی بسیار نامطمئن هستیم (درجه سازمان جهانی بهداشت (WHO ؛World Health Organization): 1 تا 4) (5 کارآزمایی؛ 1085 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR) اثر ثابت: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 15.1؛ I2 =% 59؛ RR اثر تصادفی: 14.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.38؛ I2 = %59؛ شواهد با کیفیت پایین).
شواهدی مبنی‌بر وجود اختلاف بین پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز عوارض خونریزی قابل‌توجه از نظر بالینی وجود نداشت (درجه WHO: 2 یا بالاتر) (5 کارآزمایی؛ 1392 شرکت کننده؛ RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.25؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط) و احتمالا در مورد خطر خونریزی شدید نیز تفاوتی وجود ندارد (درجه WHO: 3 یا بالاتر) (6 کارآزمایی؛ 1495 نفر؛ RR: 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 2.02؛ I2 = %32؛ شواهد با کیفیت متوسط)
احتمالا تفاوتی بین پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته و پلاکت‌های استاندارد در تمامی موارد مرگ‌ومیر به هر علتی، طی 4 تا 12 هفته وجود ندارد (6 کارآزمایی؛ 1509 نفر؛ RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 50.0 تا 1.29؛ I2 = %26؛ شواهد با کیفیت متوسط).
احتمالا تفاوتی بین پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته و پلاکت‌های استاندارد در بروز عوارض جانبی جدی وجود ندارد (7 کارآزمایی؛ 1340 شرکت‌کننده؛ RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.35؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این‌وجود، در 6 کارآزمایی که این پیامد را گزارش کرده ‌بودند، هیچ عفونت باکتریایی ناشی از انتقال رخ نداد.
خطر ابتلا به مقاومت پلاکتی در شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته دریافت کرده ‌بودند، بیشتر بود (7 کارآزمایی؛ 1525 شرکت‌کننده؛ RR: 2.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.08 تا 4.16؛ I2 = %0؛ شواهد با کیفیت بالا)، هر چند تعریف مقاومت پلاکتی بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود.
نیاز به تزریق پلاکت در شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته دریافت کرده‌ بودند، بیشتر بود (6 کارآزمایی؛ 1509 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.61؛ I2 = %27؛ شواهد با کیفیت بالا) و احتمالا در آن‌ها فواصل بین تزریق‌ها کوتاه‌تر بود (6 کارآزمایی؛ 1489 شرکت‌کننده؛ MD: 0.42-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53- تا 0.32-؛ I2 = %29؛ شواهد با کیفیت متوسط). شرکت‌کنندگانی که پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته دریافت کرده‌ بودند، افزایش 24 ساعته اصلاح شده شمارش (corrected‐count increment) کم‌تری داشتند (7 کارآزمایی؛ 1681 شرکت‌کننده؛ MD: 3.02-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.57- تا 2.48-؛ I2 = %15؛ شواهد با کیفیت بالا).
هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکرده ‌بودند.
ما هیچ‌گونه پیامد اقتصادی را ارزیابی نکردیم.
شواهدی از تفاوت‌های زیرگروهی در کارآزمایی‌های مختلف مربوط به انتقال خون بین دو تکنولوژی پلاکت‌های با پاتوژن کاهش یافته، که در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفته (اینترسپت® ومیرازول®)، برای تمامی موارد مرگ‌و‌میر و فواصل بین انتقال پلاکت‌ها وجود داشت (بویژه اینترسپت®).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
یافته‌های این مرور براساس 12 کارآزمایی بود و از میان 1981 شرکت‌کننده که پلاکت دریافت کرده‌بودند، فقط 44 نفر تشخیص هماتولوژیک (خونی) یا انکولوژیک داشتند.
ما شواهدی را با کیفیت بالا پیداکردبم که نشان می‌داد در افراد مبتلا به اختلالات هماتولوژیک یا انکولوژیک که به علت بیماری‌شان یا درمان آن ترومبوسیتوپنیک هستند، تزریق پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته باعث افزایش مقاومت پلاکتی و نیاز به تزریق پلاکت می‌شود. هم‌چنین شواهدی با کیفیت متوسط یافتیم که تزریق پلاکت‌های با پاتوژن کاهش یافته تاثیری بر مرگ‌ومیر به هر علتی (تمامی موارد مرگ‌ومیر)، خطر خونریزی شدید یا قابل‌توجه بالینی، یا خطر عوارض جانبی جدی ندارد. شواهد کافی برای افراد مبتلا به تشخیص‌های دیگر وجود نداشت.
هر سه کارآزمایی درحال انجام در بزرگسالان با تشخیص هماتولوژی یا انکولوژیک (طبق برنامه‌ریزی انجام‌شده 1375 شرکت کننده) انجام شده است.
خلاصه به زبان ساده
تاثیر تزریق پلاکت‌های تصحیح‌شده برای کاهش عفونت‌های ناشی از انتقال، در پیشگیری از خونریزی در افرادی که تعداد پلاکت آن‌ها کم است
سوال مطالعه مروری
 
هدف از این مرور، ارزیابی این بود که آیا پلاکت‌هایی که به‌طور خاص پاتوژن آن‌ها کاهش یافته، پس از تزریق همانند پلاکت‌های طبیعی کار می‌کنند. به‌طور خاص، آیا آن‌ها همانند پلاکت‌های طبیعی باعث توقف یا پیشگیری از خونریزی می‌شوند؛ آیا آن‌ها افزایش مشابهی را در تعداد پلاکت‌ها ایجاد می‌کنند و آیا استفاده از آن‌ها بر نیاز بیش‌تر به تزریق تاثیر می‌گذارد؟ در این مرور هم‌چنین بررسی شد که آیا پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته همانند پلاکت طبیعی بی‌خطر هستند، به عنوان مثال آیا هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر پس از تزریق با آن‌ها وجود دارد و آیا استفاده از این محصولات با هیچ‌گونه عوارض جانبی همراه است.
جمعیت هدف ما افرادی با هر سنی بود که شمارش پلاکتی پایین داشته و معمولا با تزریق پلاکت درمان می‌شده‌اند.

پیشینه
خون برای انتقال خون از اهداکنندگان جمع‌آوری می‌شود و سپس فرآوری شده و اجزای مختلف خون به صورت کیسه‌ای ذخیره می‌شوند. یکی از این اجزا پلاکت است. پلاکت‌ها سلول‌هایی هستند که به بدن برای تشکیل لخته و پیشگیری از خونریزی کمک می‌کنند. وقتی که تعداد پلاکت‌ها زیر یک مقدار آستانه پلاکتی ازپیش تعیین‌شده (به‌عنوان مثال 10 x 109/L) کاهش می‌یابد، برای پیشگیری از خونریزی، یا گاهی برای درمان خونریزی (مانند خونریزی طولانی‌مدت بینی یا کبودی‌های متعدد) پلاکت تزریق شود. همانند همه موارد انتقال خون، خطراتی نیز در رابطه با انتقال پلاکت‌ها، از جمله خطر ابتلا به عفونت منتقل‌شده ناشی از تزریق، وجود دارد. برای به‌حداقل رساندن خطر ابتلا به عفونت‌های ناشی از انتقال از روش‌های مختلفی استفاده می‌شود، از جمله انتخاب دقیق افرادی که خون اهدا می‌کنند و آزمایش دقیق خون اهدا شده. یکی از روش‌های پیشگیری از عفونت کاهش میزان پاتوژن‌ها است که برای این منظور، طی فرآیند اضافه کردن مواد شیمیایی به پلاکت‌های اهدا شده و قرار دادن آن‌ها در طول موجی از اشعه ماوراء بنفش، می‌توان تعداد ارگانیسم‌های آلوده‌کننده را کاهش داد. ما در این مرور، دو روش کاهش پاتوژن‌ها، یعنی اینترسپت® و میرازول® را مورد بررسی قرار داده‌ایم.

ویژگی‌های مطالعه
 
این شواهد تا اکتبر 2016 به‌روز هستند. ما در این به‌روزرسانی مرور پنج مطالعه جدید پیدا کردیم که سه مورد از آن‌ها هنوز درحال انجام هستند. این مرور شامل 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده است؛ در 10 کارآزمایی، روش کاهش پاتوژن اینترسپت® با پلاکت‌های استاندارد مقایسه شده و در دو کارآزمایی، روش کاهش پاتوژن میرازول® با پلاکت‌های استاندارد مقایسه شده‌ بود. تمامی کارآزمایی‌ها بین سال‌های 2003 تا 2016 انجام شده و در مجموع شامل 2075 شرکت‌کننده بودند. منابع مالی در 12 مطالعه گزارش شده بود. اکثر مطالعات انتخاب شده روی بزرگسالان مبتلا به سرطان خون به انجام رسیده بود.

نتایج اصلی
ما متوجه شدیم در افراد مبتلا به سرطان که تعداد پلاکت‌های آن‌ها به‌دلیل بیماری یا درمان آن پایین است، تزریق پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته منجر به افزایش دفعات نیاز به تزریق پلاکت و افزایش خطر عدم بالارفتن شمار پلاکت‌ها پس از تزریق می‌شود (مقاومت پلاکتی). تزریق پلاکت‌های با پاتوژن کاهش‌یافته احتمالا تاثیری بر خطر مرگ‌ومیر، خونریزی یا عوارض جانبی جدی ندارد. هیچ‌یک از مطالعات در مورد کیفیت زندگی گزارشی ارائه نکرده بود. هیچ موردی از ابتلا به عفونت‌های باکتریایی ناشی از انتقال در شش کارآزمایی که این پیامد را گزارش کرده‌بودند، رخ نداده‌ بود.
شواهد کافی برای افراد مبتلا به تشخیص‌های دیگر وجود نداشت.
هر سه مطالعه در حال انجام در بزرگسالان مبتلا به اختلالات خونی انجام شده‌بود (طبق برنامه‌ریزی انجام‌شده 1375 شرکت‌کننده)، هیچ مطالعه در حال انجامی در کودکان یا بزرگسالان با تشخیص‌های دیگر وجود ندارد.
یافته‌های این مرور بر اساس 12 مطالعه و 1981 شرکت‌کننده بود که پلاکت دریافت کرده‌بودند.
ما هیچ‌گونه پیامد اقتصادی را ارزیابی نکردیم.

کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد از کم تا زیاد بود، زیرا برآرودها غیردقیق و نامشخص بود (خطر مرگ یا یک عارضه جانبی جدی)، و در برآورد خطر خونریزی بین مطالعات تفاوت وجود داشت.

(501 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (36 دریافت)    

پذیرش: 1395/8/3 | انتشار: 1396/5/8